Признаки аневризмы на экг

Встречаются инфаркты глубокой перегородочной локализации не часто. Патологические векторы Q отклоняются вверх назад и влево — от некроза в МЖП. Это приводит к образованию на ЭКГ увеличенных зубцов QII,III,aVF и зубцов QSV1-V3 или QrSV1-V3. Отмечается также смещение сегмента RS – Т вверх от изолинии и образование отрицательного коронарного зубца Т одновременно в отведениях III,II,aVF, V1-V3 (иногда и V4).

Аневризма сердца обычно возникает в результате глубокого (трансмурального) инфаркта миокарда, так как оставшийся тонкий слой стенки желудочка в области инфаркта не в состоянии противостоять внутрижелудочковому давлению. Правильная и своевременная диагностика аневризмы имеет большое практическое значение.

На ЭКГ имеются два основных признака, сочетание которых позволяет заподозрить наличие аневризмы. Первым из этих признаков является зубец QS или глубокий зубец Q и маленький зубец r (тип Qr) в отведениях, где обычно регистрируется высокий зубец R, т.е. признак, указывающий на трансмуральный инфаркт. Вторым признаком является так называемая «застывшая» ЭКГ кривая, представляющая электрокардиографическую картину острой стадии инфаркта в его поздних (рубцовой и подострой) стадиях в течение многих месяцев и лет.

Для такой «застывшей кривой» в тех отведениях, где регистрируется глубокий зубец Q (QS), характерны смещенный вверх от изолинии куполообразный сегмент RS – Т и, необязательно, отрицательный коронарный зубец Т. При аневризме передней стенки левого желудочка зубец QS, приподнятый сегмент RS – Т и отрицательный зубец Т регистрируются в грудных отведениях (V2 – V6), при аневризме задненижней стенки — в отведениях III, II, aVF, при аневризме боковой стенки — в отведениях I, II, aVL и V6, при аневризме базальных отделов задней или боковой стенки — комплекс QRSV1 типа R и смещенный вниз RS – TV1,V2 в рубцовой стадии инфаркта. Однако диагноз аневризмы необходимо подтвердить данными эхокардиографического исследования.

Довольно часто при инфаркте миокарда на ЭКГ может отсутствовать патологический зубец Q и электрокардиографическая картина ограничивается смещениями сегмента RS – Т и изменением направления зубца Т. Чаще это происходит при мелкоочаговых инфарктах, но может быть и при крупноочаговом инфаркте. Поэтому только по ЭКГ при «инфаркте без зубца Q» нельзя решить вопрос о величине очага некроза в каждом конкретном случае: крупноочаговый или мелкоочаговый.

Для решения этого важного вопроса в таких случаях следует сопоставить изменения ЭКГ с тяжестью клинической картины острейшего периода инфаркта и последующих дней и недель (наличие или отсутствие острой сердечной недостаточности и др. проявлений несостоятельности ЛЖ), со степенью увеличения ферментов крови (ACT, АЛТ, КФК, МБ фракции КФК и др.) и лейкоцитоза в течение 1—3-х суток болезни, возрастания СОЭ и других лабораторных показателей воспалительного иммунного процесса, связанного с организацией инфарктного очага на 2—3-й неделе или с данными эхокардиографического или другого визуального исследования миокарда.

После обширных трансмуральных инфарктах миокарда зачастую происходит образование хронической аневризмы сердца. На передней грудной клетке наблюдается патологическая прекордиальная пульсация в результате выбухания истонченной стенки левого желудочка, которое усиливается при каждом его сокращении, вызывая растяжение соседних участков миокарда.

При хронической аневризме сердца на ЭКГ регистрируется QS (изредка Qr) зубец, характерный для обширного трансмурального ИМ. Но, в отличие от инфаркта миокарда, при хронической аневризме сердца наблюдается "застывшая" ЭКГ, которая не меняется стадийно, и сохраняется в течение многих лет неизменной. Такая ЭКГ имеет характерные черты первой и второй стадии ИМ – подъем сегмента ST выше изолинии в виде монофазной кривой, либо с отрицательным симметричным зубцом T.

При хронической аневризме сердца большую помощь оказывает ЭКГ, снятая с места патологической прекордиальной пульсации. Следует иметь ввиду, что прекордиальная пульсация может наблюдаться при динамической аневризме сердца, когда отсутствует анатомическое выбухание желудочка, а имеется выбухание в систоле и спадение в диастоле.

Поэтому диагноз хронической аневризмы сердца надо ставить на основании комплексного клинического обследования которое включает рентгенокимографическое, электрокимографическое исследование, данные ангиографии, вентрикулографии, эхокардиографии.

Следует иметь ввиду, что расположение сегмента ST на изолинии не исключает диагноз хронической аневризмы сердца. Такое положение вещей может быть связано с тромбированием полости аневризмы. При этом также отсутствует прекордиальная пульсация.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что для хронической аневризмы сердца и для острого ИМ характерны одни и те же изменения ЭКГ. Для проведения дифференциальной диагностики учитывают клиническую картину заболевания, данные предыдущих ЭКГ-исследований, результаты динамического ЭКГ наблюдения больного. При хронической аневризме сердца ЭКГ стабильна на протяжении длительного времени; при инфаркте миокарда – меняется стадийно.

Несмотря па убедительную аргументацию в пользу отсутствия характерных для аневризмы электрокардиографических признаков, среди многих клиницистов широко распространено противоположное мнение. Но так называемые «типичные» электрокардиографические признаки различными авторами понимаются по-разному. Считают, что для аневризмы сердца характерно расщепление зубца Р (во II и III стандартных и в левых грудных отведениях) и двухфазный зубец Р в I и II грудных отведениях. Эти изменения зубца Р авторы связывают с развитием «митрализации» сердца при его аневризме.

О. И. Глазова указывает, что для аневризмы сердца характерно наличие в анамнезе коронарного зубца Т, постепенно переходящего в изоэлектрический. Н. А. Долгоплоск (1954) считает патогномоничным для аневризмы передней стенки наличие глубокого Q при малом зубце R или отсутствие зубца R (появление QS) на кривой, записанной с места патологической пульсации. В подобных случаях, указывает автор, часто отмечается стойкий подъем отрезка S—Т в том же отведении. При этом глубокий зубец Q при малом зубце R и стойко приподнятом сегменте S—Т в CR3,4 также есть признак аневризмы передней стенки сердца.

East и Oram (1952) выделяют 4 признака, встречающихся при аневризмах передней стенки сердца:
1. Наличие глубокого зубца S во II и III стандартных отведениях и в униполярном отведении от левой ноги (avL).
2. Наличие зубца QS в одном или больше грудных отведениях (кроме VI).
3. Инверсия зубца Т в avL и I стандартном отведении.
4. Инверсия зубца Т или его объединение в приподнятый S—Т сегмент, по крайней мере в трех униполярных грудных отведениях.

Согласно наблюдениям Gross и Schwedel (1941), наиболее частым симптомом аневризмы сердца является правограмма. Такого же мнения придерживается Rowland (1943), указывающий, что, когда на электрокардиограмме имеется правограмма при увеличении левого желудочка (не могущем быть объясненным другой причиной), следует подумать о возможности наличия аневризмы левого желудочка.

Примерно такие же электрокардиографические изменения при аневризме задней стенки левого желудочка видели у части своих больных М. И. Додашвили и О. М. Колобутина. Slapak приводит в качестве характерных признаков аневризмы задней стенки сердца приподнятость S—Т2 и S—T3 сегментов, выраженный QS3 при глубоком Q2, отрицательные зубцы Т2-3. Такие же примерно изменения комплексов наблюдали Phares и Edwards (1953).

В последние годы для диагностики аневризм сердца стали применять униполярные отведения, которые, по мнению ряда авторов (И. С. Кун; Goldberger и Schwartz, 1948), дают более точные сведения для анализа электрокардиограммы.

Относительно теоретического обоснования изменений комплексов электрокардиограммы, наблюдающихся при аневризме сердца, существуют различные мнения, но до настоящего времени в этом вопросе нет ясности. Обычная электрокардиограмма не всегда выявляет и отражает все стороны электрической активности сердца.