Препараты для лечения хсн

Сердечной недостаточностью называют патологическое состояние мышечного органа, сопровождающееся уменьшением частоты и силы его сокращений. Нормальное кровообращение при этом нарушается. Чтобы избежать осложнений, требуется своевременная диагностика и лечение симптомов таблетками.

Классификация и симптомы

Выделяют несколько вариантов течения заболевания в левых и правых камерах сердца в зависимости от скорости нарастания симптомов:

• острая сердечная недостаточность;
• хроническая сердечная недостаточность.

Симптомы в острой фазе болезни нарастают в короткий срок и достигают максимума за несколько часов, а иногда и минут. В процесс вовлекаются обе камеры сердца. При хроническом течении недостаточность развивается постепенно, в тяжелых случаях поражаются все органы.

Острая сердечная недостаточность в левом желудочке развивается по нескольким вариантам – это сердечная астма и отек легких. Первый имеет такие симптомы:

1. Одышка. Сначала она ощущается только при физической активности, а затем и в спокойном состоянии. В момент возникновения удушья затрудняется вдох (инспираторный характер). При прогрессировании состояния пациент ощущает это и в ночное время, часто просыпается.
2. Страх смерти.
3. Сердцебиение.
4. Потливость.
5. Кашель с трудно отделяемой мокротой.

При отеке легких пациенты ощущают то же самое, что и при сердечной астме, но присоединяются дополнительные симптомы. Кожа лица и тела становится синего оттенка, дыхание шумное, клокочущее, его слышно на расстоянии. При отеке легких изо рта выделяется розовая мокрота.

При острой недостаточности в правом желудочке возникают застойные явления (легочное сердце). Основной признак – появление вздутых вен на шее, которые становятся более заметными во время вдоха. Лицо и кончики пальцев пациента становятся синюшного оттенка. Одышка появляется на вдохе, нарастают отеки. Сначала они практически незаметные и временные. При прогрессировании заболевания отеки длительно сохраняются и распространяются на лицо, ноги и область живота.

Сердечная недостаточность – исходом хронических заболеваний. Она поражает камеры сердца по отдельности или обе одновременно. Признаки болезни связаны с недостаточным поступлением в ткани кислорода и нарушением питания органов. Симптомы хронического поражения правых камер:

1. Прогрессирующая одышка.
2. Вынужденное положение сидя с опорой на руки о край кровати.
3. Концы пальцев утолщаются и приобретают форму барабанных палочек.
4. Кожа становится синюшного цвета.

При правожелудочковой недостаточности появляются отеки, которые быстро нарастают. Пациенты отмечают, что стали реже мочиться, отмечают тяжесть в правом боку (увеличение печени). При нарушении кровообращения в головном мозге нарушается память, изменяется психика.

Группы препаратов

Лечить сердечную недостаточность необходимо комплексно. Для этого существует целый ряд препаратов, которые подбирают индивидуально каждому пациенту в зависимости от состояния. Препараты, эффективные от сердечной недостаточности, делят на такие группы:

• ингибиторы АПФ;
• бета-адреноблокаторы;
• мочегонные;
• антагонисты альдостерона;
• блокаторы рецепторов ангиотензина;
• сердечные гликозиды;
• нитраты;
• препараты калия;
• антикоагулянты.

Назначают не все средства сразу из числа перечисленных групп. При выборе лечащий врач учитывает состояние пациента и симптомы.

Ингибиторы АПФ. Лекарственные препараты, которые входят в группу ингибиторов АПФ («Каптоприл», «Лизиноприл», «Эналаприл»), направлены на облегчение тока крови. Это достигается путем расслабляющего воздействия на стенки кровеносных сосудов. В процессе лечения нормализуется артериальное давление и снижается нагрузка не сердечную мышцу. Ингибиторы АПФ в сочетании с мочегонными усиливают действие последних.

Задача препаратов состоит в ускорении выведения лишней жидкости. Лекарство уменьшает вероятность возникновения инсульта и инфаркта миокарда. У гипертоников препараты при сердечной недостаточности способны резко снижать давление, которое связано с наличием в крови большой концентрации ринина (почечный фермент, оказывающий сосудосуживающий эффект).

Бета-блокаторы. Любое средство из группы бета-блокаторов («Бисопролол», «Метопролол») способно не только снижать давление, но и замедлять пульс. Благодаря оказанию двойного эффекта, риск смерти от сердечной недостаточности уменьшается. Таблетки нельзя пить самостоятельно, ведь они имеют особенности, которые необходимо учитывать. Принимают их только после получения рецепта от врача.

Препараты для лечения сердечной недостаточности из числа бета-блокаторов способны частично восстанавливать мышечные волокна сердца.

Мочегонные средства. Чтобы уменьшить задержку лишней жидкости в тканях, пациенты принимают диуретики. К числу сильных средств относятся «Фуросемид» и «Этакриновая кислота». За короткое время они могут вывести несколько литров воды, а также уменьшить выраженность одышки. Чтобы не допустить расхода калия в организме и не нарушить работу сердца, одновременно назначают таблетки, сохраняющие важный микроэлемент («Триамтерен», «Спиронолактон»). Средней продолжительностью действия обладает «Индапамид» и «Гидрохлортиазид».

Антагонисты альдостерона. Лекарства при сердечной недостаточности из числа антагонистов («Верошпирон», «Альдактон») прописывают, когда сложно контролировать заболевание. В тяжелой стадии необходимо продлить жизнь пациента и уменьшить выраженность симптомов. Лечение сердечной недостаточности должно включать дополнительный прием калия. Это связано с вероятностью уменьшения его концентрации, что может повлечь за собой нарушение работы сердечной мышцы и закончиться смертью. Дабы поддержать ее работу, нередко антагонисты сочетают с диуретиками, сохраняющими калий.

Блокаторы рецепторов ангиотензина. По механизму действия они напоминают ингибиторы АПФ, только у них отсутствует побочный эффект, проявляющийся сухим кашлем. Блокаторы «Валсартан», «Лозартан» улучшают функцию почек, состояние сердечной мышцы при недостаточности и гипертрофии.

Лечащий врач назначает таблетки из группы блокаторов рецепторов ангиотензина при непереносимости ингибиторов АПФ.

Сердечные гликозиды. Таблетки не только улучшают работу сердца и способствуют лучшей переносимости физических нагрузок, но дополнительно усиливают мочевыделительную функцию. К сердечным гликозидам относятся «Дигоксин», «Дигитоксин».

Нитраты. Таблетки из группы нитратов («Нитроглицерин», «Сустак») устраняют застойные явления в венах, расширяют артерии сердца, чем устраняют дефицит крови, которая питает ткани.

Препараты калия. Медикаментозное лечение сердечной недостаточности должно включать препараты калия. Микроэлемент помогает в работе проводящей системы, регулирует артериальное давление. Чаще всего для лечения заболевания используют «Панангин», «Аспаркам» и «Калия оротат».

Антикоагулянты. При нарушении работы сердца повышается вероятность тромбообразования в его камерах. Некоторые таблетки из этой группы пациентам противопоказаны в связи с особенностями заболевания. Обычно назначают непрямые антикоагулянты, но больной обязан контролировать показатели свертывания крови. При превышении дозы или наличии противопоказаний эти средства могут вызвать появление кровотечений.

Принцип медикаментозной терапии

Лечение сердечной недостаточной – сложный процесс. Необходимо учитывать принципы, принятые в основе назначения таблеток. Они включают:

1. Улучшение качества жизни пациента благодаря воздействию на ведущие симптомы болезни.
2. Защиту органов, которые будут поражаться при сердечной недостаточности.
3. Сокращение срока пребывания в стационаре.
4. Удлинение продолжительности жизни.

Чтобы этого добиться, пациенту необходимо быть готовым пожизненно и ежедневно принимать таблетки, строго следуя рекомендациям лечащего врача.

Лечение симптомов сердечной недостаточности таблетками – процесс, требующий дисциплины от самого пациента. Часто препараты нужно принимать строго в назначенное время, не пропуская. Лекарства облегчают состояние больного и значительно улучшают качество его жизни. Основные симптомы, которые нарушают самочувствие и усугубляют прогноз:

Если препарат подобрали правильно, с учетом особенностей больного, то продолжительность жизни увеличится, а также уменьшится риск возникновения осложнений.

Лечащий врач подбирает таблетки, которые воздействуют не на одышку, а на ее причину – сердечную недостаточность. Эффективность в уменьшении проявления оказывают такие средства:

1. Ингибиторы АПФ, которые расширяют кровеносные сосуды, облегчают продвижение по ним тока крови.
2. Бета-блокаторы, обогащающие ткани кислородом. Это позволяет значительно снизить нагрузку на сердце, уменьшить частоту его сокращений.
3. Мочегонные препараты используют, чтобы вывести лишнюю воду из организма, также они предупредят риск отека легких.

Препараты этих групп назначают в соответствии с тяжестью заболевания, с учетом противопоказаний.

Появление кашля при болезнях сердца и органов дыхания связано с разными механизмами. Поэтому и препараты для лечения отличаются. Основная задача терапии – уменьшить застойные явления. Медикаментозное лечение включает в себя:

1. Мочегонные средства, которые выведут лишнюю воду и уменьшат застой крови.
2. Противокашлевые средства («Глауцин», «Кодеин»), но их назначают не во всех случаях.
3. Вазодилататоры, которые расширяют сосуды и снижают в них давление («Атаканд», «Лозартан»).

При появлении кашля, а тем более – кровохарканья, заниматься самолечением не рекомендуется. Пациент должен пройти дополнительное обследование для уточнения места разрыва сосудов.

Для лечения тахикардии как основные средства применяют сердечные гликозиды. Они увеличивают выброс крови сердцем и замедляют его ритм. При неэффективности таблеток их меняют на те, которые больше подходят пациенту. Дополнительно назначают препараты калия, бета-блокаторы.

Прогноз

Прогноз для жизни зависит от тяжести состояния. Чаще всего пациенты обращаются за помощью уже в запущенной стадии заболевания. При своевременном визите к врачу и выполнении всех рекомендаций, риск смерти уменьшается до 30% из всего числа больных. Если больной начинает лечиться на первой стадии, то состояние удается стабилизировать медикаментозным способом. Как и при любом заболевании, в случае с сердечной недостаточностью важно своевременное назначение препаратов и точность следования всем рекомендациям лечащего врача.

При выявлении того или иного обособленного симптома, не следует делать поспешные выводы и принимать серьезные сердечные препараты, не посоветовавшись с кардиологом. Действительно, процесс сдачи анализов и постановки диагноза может затянуться, но это время стоит того, чтобы не экспериментировать со своим здоровьем.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Из этой статьи вы узнаете: общую схему лечения сердечной недостаточности медикаментами, на что направлено действие препаратов, названия эффективных таблеток и уколов, практические рекомендации по их применению.

Автор статьи: Нивеличук Тарас , заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности "Лечебное дело".

Главный принцип, на котором базируется лечение сердечной недостаточности – она не является отдельным заболеванием. Этим синдромом обозначают невозможность сердца перекачивать кровь по сосудам (неспособность выполнять свою функцию). Ею осложняются все тяжелые сердечные болезни.

Консервативное медикаментозное лечение (препараты, таблетки, уколы) – единственный эффективный способ помочь больному. Вылечить сердечную недостаточность без медикаментозных препаратов невозможно. Но безграмотный их прием также не эффективен!

Результаты лечения сердечной недостаточности при помощи медикаментов зависят от нескольких факторов:

• От выраженности симптомов этого состояния (степень сердечной недостаточности) – чем они сильнее выражены, тем тяжелее вылечиться (при 1–2 степени это возможно, при 3–4 – можно уменьшить симптомы, улучшить состояние больного, но полное излечение невозможно).
• От соблюдения всех рекомендаций по лечению (постоянный или систематический прием препаратов) – если пренебрегать ими, даже легкая сердечная недостаточность неизбежно будет утяжеляться.
• От основного заболевания сердца – если его не лечить, или оно тяжело протекает – избавиться от сердечной недостаточности невозможно.

Составлением лечебной программы, подбором препаратов и их дозировки занимается врач-кардиолог или терапевт.

Общая схема лечения сердечной недостаточности препаратами

Восстановление нарушенных функций сердца происходит путем влияния на основные механизмы запуска болезни и устранение симптомов. Направления лечения и соответствующие группы препаратов описаны в таблице.

Цель и направление лечения	Группы и виды препаратов
Улучшение силы и сократительной способности сердечной мышцы (миокарда)	Средства из группы сердечных гликозидов
Уменьшение нагрузки на сердце в фазе сокращения – расслабление артериальных сосудов, в которые сердце выбрасывает кровь, устранение сопротивления	Препараты, расширяющие артерии: ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, блокаторы каналов кальция
Уменьшение нагрузки на миокард в фазе расслабления – расслабление венозных сосудов, из которых кровь притекает к сердцу, устранение избыточного давления крови	Препараты, расширяющие вены и артерии: группа нитратов, бета-блокаторы
Устранение отечного синдрома	Средства с мочегонным эффектом
Нормализация обмена веществ, улучшение питания, микроциркуляции, восстановление миокарда	Антиоксиданты, метаболические препараты, витамины

Названия и виды применяемых препаратов

Наиболее часто используемые лекарства для лечения сердечной недостаточности с учетом формы выпуска описаны в таблице.

Группа лекарственных средств	Названия инъекционных форм (уколы)	Названия форм для приема внутрь (таблетки, капсулы)
Сердечные гликозиды	Коргликон, Строфантин, Дигоксин	Дигоксин
Ингибиторы АПФ	Не используются	Лизиноприл, Эналаприл, Берлиприл, Энап, Периндоприл, Престариум
Мочегонные (диуретики)	Лазикс, Фуросемид, Трифас	Лазикс, Фуросемид, Трифас, Индапамид, Гипотиазид, Верошпирон
Комбинация ингибиторов АПФ и мочегонных	Не выпускаются	Берлиприл плюс, Энап Н, Эналозид, Липразид
Бета-блокаторы	Не используются	Метопролол, Анаприлин, Бисопролол, Небилет, Конкор, Кориол
Блокаторы каналов кальция	Не используются	Кордипин, Коринфар, Амлодак
Нитраты	Нитро-мик, Нитроглицерин, Изокет	Нитроглицерин, Изосорбид, Кардикет
Метаболические средства	Милдронат, Рибоксин, Метамакс, Тивомакс	Предуктал, Тридуктан, Милдронат, Метамакс
Витамины, антиоксиданты	Кокарбоксилаза, Витамины В1 и В6, Мильгама, Аспаркам	Витамин Е, Омега-3, Аспаркам, Мильгама, Магне В6

Особенности лечения сердечными гликозидами

Как действуют

• улучшают транспорт ионов натрия, кальция и калия между клетками;
• замедляют ускоренную частоту сокращений сердца;
• увеличивают силу сердечной мышцы.

Режим приема

• Внутривенное введение в виде уколов или капельниц – показан при резком ухудшении состояния больного в результате усугубления симптомов (сильная одышка, частый пульс.
• Прием таблеток – базовое лечение 3–4 степени болезни. Стандартная схема предполагает 5-дневное использование дигоксина с двухдневным перерывом.
• Режим дозировки – постепенное наращивание для создания депо препарата в организме с дальнейшим переходом на поддерживающую дозу.
• Легкие степени болезни не требуют назначения гликозидов.

Побочные эффекты

1. замедление сердечного ритма;
2. нарушение обмена калия в организме;
3. передозировка и отравление гликозидами;
4. общие побочные реакции: головная боль, тошнота, аллергия (бывают редко).

Применение мочегонных средств

Сердечную недостаточность нельзя вылечить без диуретиков.

Какие эффекты вызывают диуретики

• усиленное образование мочи;
• снижение объема жидкости в сосудистом пространстве, что уменьшает нагрузку на сердце;
• уменьшение отеков, как основного симптома застоя крови в сосудах;

Рекомендации по использованию диуретиков

• При выраженном отечном синдроме при декомпенсированной сердечной недостаточности 3–4 степени – применяют внутримышечные уколы сильных мочегонных в высоких дозах (Трифас, Лазикс, Фуросемид). По мере уменьшения отеков снижается доза, можно переходить на таблетки.

При умеренных или легких отеках – применяют таблетки (Лазикс, Фуросемид) 2 раза в неделю, постоянно или периодически ежедневно принимают Индапамид, Гипотиазид, Верошпирон.

Основные побочные симптомы

1. нарушение обмена калия (снижение количества);
2. сухость во рту, головная боль;
3. при передозировке существует риск нарушения структуры и работы почек.

Ингибиторы АПФ

Полное название ингибиторов АПФ – ингибиторы ангиотензин превращающего фермента.

Ингибиторы АПФ

Основное действие

Основное действие направлено на снижение уровня артериального давления за счет расслабления мелких сосудов. Установлено, что при длительном приеме (несколько месяцев) способствуют восстановлению структуры миокарда.

Особенности применения

• Пьют однократно в сутки (утром);
• нужно контролировать артериальное давление;
• эти средства очень хорошо сочетаются с мочегонными, поэтому выпускаются в виде готовых комбинированных препаратов;
• выраженный лечебный эффект наступает не раньше, чем через 2–3 месяца после начала лечения.

Побочные эффекты

Ингибиторы АПФ 90–92% больных переносят хорошо даже принимая их годами. Побочные симптомы возникают редко (резкое снижение давления, сухой кашель, головная боль).

Бета-блокаторы

Положительное влияние бета-блокаторов на сердце

• Блокируют возбуждающее действие адреналина;
• уменьшают частоту сердечных сокращений;
• расширяют артериальные сосуды, что уменьшает сопротивление выбросу крови при сокращениях;
• накапливают кровь в венах за счет их расширения, что уменьшает нагрузку на сердце в фазе расслабления;
• помогают клеткам миокарда сокращаться синхронно, что увеличивает силу каждого сокращения.

Показания

Не все больные сердечной недостаточностью требуют назначения бета-блокаторов. Основные показания:

• частый пульс;
• аритмия (мерцательная, фибриляции, экстрасистолы);
• высокое артериальное давление;
• наличие ишемической болезни.

Доза подбирается постепенно. Если препарат переносится хорошо, минимальную дозу либо не изменяют (если уменьшился пульс и нормализовалось давление), либо повышают до тех пор, пока эффекты не будут достигнуты. В процессе приема бета-блокаторов обязательно нужно контролировать пульс и давление. Если эти параметры снижаются менее 60 уд/мин и 110–120/60 мм рт. ст. – дозу уменьшают в два раза или вовсе отменяют препарат.

Побочные симптомы

Побочные симптомы в основном связаны с передозировкой:

1. общая слабость;
2. боль в сердце;
3. снижение артериального давления;
4. брадикардия (редкий пульс);
5. головная боль, головокружение;
6. снижение уровня сахара крови (актуально для больных сахарным диабетом, особенно при лечении инсулином).

Блокаторы кальциевых каналов

Принцип действия

Как и бета-блокаторы, блокаторы каналов кальция не являются основными препаратами для лечения сердечной недостаточности. В целом их лечебные эффекты сходны, хотя механизм действия абсолютно разный. Отличие в том, что кальциевые блокаторы не уменьшают частоту сокращений сердца, а даже способны увеличивать ее. Поэтому целесообразно назначать больным:

• с высоким давлением;
• с нормальным или замедленным пульсом (60–90 уд/мин и меньше);
• при хронической ишемической болезни без предшествующего инфаркта миокарда.

Побочные эффекты

Это частое сердцебиение, дрожь по телу, покраснение лица и чувство прилива, головная боль.

Применение нитратов

Механизм действия

Нитраты при сердечной недостаточности уменьшают нагрузку в фазу расслабления миокарда. Их расслабляющее действие на мышцы венозных и артериальных сосудов самое сильное из всех других средств.

• снижение артериального давления;
• расширение коронарных артерий (главных сосудов сердца);
• улучшение доставки крови к миокарду;
• снижение застойных явлений в сосудах легких;

Они не влияют на частоту сердечных сокращений.

Показания

Целесообразность в их назначении при сердечной недостаточности:

• 3–4 степень сердечной недостаточности;
• преобладание застойных явлений в малом круге кровообращения (в легких) – выраженная одышка, синюшность лица;
• нормальное или повышенное давление;
• наличие любых форм ишемической болезни.

Для лечение острой сердечной недостаточности (отека легких) можно использовать препараты нитроглицерина в виде внутривенные уколы-капельницы. В дальнейшем целесообразен переход на прием короткодействующих или пролонгированных (длительно действующих) таблеток.

Основные побочные симптомы

Это головная боль (снимается Валидолом), снижение давления.

Метаболические препараты

Улучшение питания миокарда – обязательный элемент лечения любой сердечной недостаточности. Эффект метаболических препаратов выше при 1–2 степени болезни, а при 3–4 очень слабый. Их особенность, а также витаминов и антиоксидантов – медленное наступление лечебного действия – через 2–3 месяца после начала приема.

Целесообразная схема лечения – первичное введение уколов и капельниц для создания высокой концентрации в крови с переходом на прием поддерживающей дозы таблеток.

Основное побочное действие – различные проявления аллергии (зуд, высыпания, покраснение, одышка).

Практические советы по использованию лекарств

Чтобы добиться максимально возможного положительного эффекта в процессе лечения сердечной недостаточности – мало просто знать названия препаратов. Обязательно учитывать все тонкости, которые способны повлиять на исход медикаментозной терапии (насколько выражены симптомы, особенности действия и индивидуальную переносимость конкретных лекарственных форм).

Общие советы по медикаментозному лечению для всех больных сердечной недостаточностью такие:

Читайте также:

1. B) Неписаные основные права
2. B. Основные принципы исследования истории этических учений
3. C. Сокращающие препараты
4. D. ОСНОВНЫЕ ПРАВА И СВОБОДЫ В СФЕРЕ ФОРМИРОВАНИЯ
5. I. ОСНОВНЫЕ БОГОСЛОВСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
6. I. Основные линии связи педагогики с социологией. Микро- и макроанализ 1 страница
7. I. Основные линии связи педагогики с социологией. Микро- и макроанализ 2 страница
8. I. Основные линии связи педагогики с социологией. Микро- и макроанализ 3 страница
9. I. Основные линии связи педагогики с социологией. Микро- и макроанализ 4 страница
10. I. Основные понятия и формулы.
11. I. Основные понятия.
12. I. Основные понятия.

Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы.

Принципы медикаментозной терапии любого заболева­ния и ХСН, в частности, в первой декаде XXI века строятся на основе «медицины доказательств».

Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории, соответственно степени доказанности (схема 4-2).

Схема 4-2. Препараты для лечения ХСН (Национальные клинические рекомендации ВНОК,2010.).

Примечание:иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, БАБ – b-адреноблокаторы, АРА – антагонисты к рецепторам ангиотензина II, ПВД – периферические вазодилататоры, БМК – блокаторы медленных кальциевых каналов.

Основные средства – это лекарства, эффект которых дока­зан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):

1.Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

2.Антагонисты рецепторов к АII, которые применяются в основ­ном в случаях непереносимости иАПФ в качестве средства пер­вой линии для блокады РААС убольных с клинически выра­женной декомпенсацией, а также плюс к иАПФ; у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних иАПФ недостаточна.

3. β-адреноблокаторы (β – АБ) -нейрогормональные модуля­торы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.

4.Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые
вместе с иАПФ и β-АБ у больных с выраженной ХСН (III-
IV ФК) и пациентов, перенесших в прошлом ОИМ.

5.Диуретики – показаны всем больным при клинических сим­птомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия
и воды в организме.

6.Сердечные гликозиды – в малых дозах. При мерцательной
аритмии они остаются средством «первой линии», а при
синусовом ритме и ишемической этиологии ХСН применение требует осторожности и контроля.

7.Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот
(эйкозопентанаиковой и доксозогексаноиковой) (Омакор).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (препараты первой линии в лечении ХСН. Уровень доказанности – А.)

Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН:

– иАПФ показаны всем больным ХСН (при любой этиологии и стадии процесса);

– иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни (КЖ), замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН;

– препараты эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации;

– чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов;

– иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказанности В);

– неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных;

– иАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией ЛЖ (SAVE, SOLVD, CONSENSUS и др.);

– иАПФ, доказавшие способность предотвращать развитие ХСН и/или успешно лечить ХСН: эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл.

Примечание. Максимальная степень доказанности в лечении ХСН всех стадий имеет только «классические» иАПФ – эналаприл и каптоприл (уровень рекомендаций 1, степень доказанности А). Доказана лечебная эффективность и возможность профилактики ХСН при применении фозиноприла, периндоприла и лизиноприла (уровень рекомендаций 1, степень доказанности В). Таким образом, только пять иАПФ (эналаприл, каптоприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл) могут быть, в первую очередь, рекомендованы для профилактики и лечения ХСН, хотя это не исключает возможности применения и других представителей этого класса.

Для профилактики ХСН у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, могут применяться каптоприл, рамиприл, трандолоприл, фозиноприл, зофеноприл (уровеньрекомендаций 1, степень доказанности А).

Для профилактики ХСН у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в частности, ИБС) – периндоприл, рамиприл, зофеноприл (класс рекомендаций 1, степень доказанности А).

Побочные эффекты иАПФ (редко): сухой кашель, симптомная гипотония (3-4%), повышение уровня креатинина (5-15%).

Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (ангионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность.

Правила безопасного лечения иАПФ больных ХСН.Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2-3 дня, а при системной гипотонии еще реже – не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз (табл. 4-19).

Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне САД выше 85 мм рт. ст. При исходно низком АД (85-100 мм.рт.ст.) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех иАПФ).

Таблица 4-19 Дозировки иАПФ для лечения ХСН (в мг × кратность приема)
Препарат	Стартовая доза	Терапевтическая доза	Максимальная доза	Стартовая доза (при гипотонии)
Эналаприл	2,5×2	10×2	20×2	1,25×2 при гипотонии
Каптоприл	6,25×3(2)**	25×3(2)	50×3(2)	3,125×3(2)
Фозиноприл	5×1(2)	10-20×1(2)	20×1(2)	2,5×1(2)
Периндоприл	2×1	4×1	8×1	1×1
Лизиноприл	2,5×1	10×1	20×1*	1,25×1
Рамиприл	2,5×2	5×2	5×2	1,25×2
Спираприл	3×1	3×1	6×1	1,5×1
Трандолаприл	1×1	2×1	4×1	0,5×1
Зофеноприл	17,5×1(2)	15×1(2)	30×1(2)	3,75×1(2)
Хинаприл	5×1(2)	10-20×1(2)	40×1(2)	2,5×1(2)
* В исседовании ATLAS лизиноприл назначался в дозах до 35 мг, но дополнительный эффект был минимальным и такие дозы не могут быть рекомендованы; ** цифры в скобках показывают возможность различной кратности назначения иАПФ при ХСН.

Блокаторы β-адренергических рецепторов (β-АБ).

Рациональным обоснованием к применению β-АБ в лечении ХСН является блокада симпатико-адреналовой системы (САС), которая находится в состоянии хронической гиперактивации у больных с декомпенсацией и определяет плохой прогноз (высо­кую смертность) этих пациентов. Активность САС прогрес­сивно нарастает параллельно увеличению тяжести ХСН, причем, начиная со II стадии болезни или со II ФК, начинают преобладать негативные дезадаптивные свойства катехоламинов. В связи с этим применение β-АБ становится наиболее целесооб­разным и эффективным у пациентов с клинически выраженной тяжелой ХСН II—IV ФК. Доказано, что гиперактивация САС спо­собствует достоверному увеличению как риска внезапной смер­ти, так и смерти от прогрессирования декомпенсации. Поэтому основная идея применения b-АБ в лечении больных ХСН – это улучшение прогноза и снижение смертности.

В настоящее время доказано, что β-АБ оказывают блокиру­ющее действие и на некоторые другие нейрогормональные сис­темы, ответственные за прогрессирование ХСН-РААС, эндотелиновую, систему цитокинов.

К положительным свойствам β-АБ при ХСН относится спо­собность:

– уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем
некроза, так и апоптоза;

– уменьшать число гибернирующих (находящихся в «спячке») кардиомиоцитов;

– при длительном применении за счет увеличения зон сокра­щающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики;

– повышать плотность и аффинность b-адренорецепторов,которая резко снижена у больных ХСН;

– уменьшать гипертрофию миокарда;

– снижать ЧСС, что является «зеркалом» успешного приме­нения β-АБ у больных ХСН. Уменьшение ЧСС минимумна 15 % от исходной величины характеризует правильноелечение β -АБ больных ХСН;

– уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно
при физической активности;

– несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий;

– оказывать антифибрилляторное действие, что снижаетриск внезапной смерти.

Таким образом, наряду с улучшением прогноза β -АБ умень­шают степень ремоделирования сердца, т. е. оказывают кардиопротекторное действие, позволяющее замедлять прогрессиро­вание декомпенсации и число госпитализаций.

Основные положения по лечению ХСН β-АБ.

По крайней мере, два типа β-АБ – β1-селективные(кардиоселективные):бисопролол и метопролол сукцинатс замедленным высвобождением препарата, а также некардиоселективныйβ1- и β2-блокатор с дополнительнымисвойствами α1-блокатора, антиоксиданта и антипролиферативногосредства – карведилол доказали эффективностьи безопасность, способность улучшать прогноз больныхХСН и уменьшать число госпитализаций (класс рекомендацийI, степень доказанности А).Другие β-АБ, включая атенолол, метопролол тартрати небиволол, не показали способности улучшать прогнозбольных ХСН. Применение атенолола и метопролола тартрата для лечения больных ХСН противопоказано (степеньдоказанности А).

Кроме трех рекомендованных β-АБ, в лечении пожилыхбольных ХСН (старше 70 лет) может применяться небиволол,который достоверно не снижает общую смертность, но уменьшаетзаболеваемость пациентов и число повторных госпитализаций,а также риск внезапных смертей (степень доказанностиВ).

Правила безопасного лечения β-АБ больных ХСН.

1. Пациенты должны находиться на терапии иАПФ (при отсутствии противопоказаний), то есть должны применяться только «сверху» (дополнительно к иАПФ), или на лечении АРА (первый выбор – кандесартан).

2. Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений на подобранных дозах диуретиков.

3. Лечение следует начинать с небольших доз (табл. 4-20) с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. При условии хорошей переносимости терапии β-блокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели. Большинство пациентов, получающих β-АБ, могут начинать лечение и наблюдаться в амбулаторных условиях.

4. В начале терапии и в процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и / или ухудшение СН, что требует своевременного их выявления и устранения. С этой целью целесообразно придерживаться следующей тактики:

– контроль за симптомами СН, признаками застоя жидкости, уровнем АД, ЧСС;

– при нарастании симптомов СН в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и иАПФ; при неэффективности этой меры – временное снижение дозы β-адреноблокатора. После стабилизации состояния терапия β-АБ возобновляется, вновь начиная со стартовой дозы;

– при развитии гипотонии следует уменьшить дозу вазодилататоров; только при неэффективности этой меры показано временное снижение дозы β-АБ (до стабилизации АД );

– при возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при необходимости возможно временное снижение дозы β-АБ либо их полная отмена в случае крайней необходимости;

– по достижении стабильного состояния всегда старайтесь возобновить лечение и / или продолжить титрование дозы β-блокаторов.

5. Если при декомпенсации СН пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора следует считать сенситизаторы кальция (левосимендан), поскольку их гемодинамические эффекты не зависят от степени блокады β-адренорецепторов.

Таблица 4-20 Дозы β-АБ для лечения больных ХСН
Препарат	Стартовая доза	Терапевтичевская доза	Максималь-ная доза
Бисопролол	1,25 мг×1	10мг×1	10 мг×1
Метопролол сукцинат	12,5 мг×1	100мг×1	200мг×1
Карведилол	3,125 мг×2	25 мг×2	25мг×2
Небиволол *	1,25 мг×1	10 мг×1	10 мг×1
* – у больных старше 70 лет

Лечение β-АБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с 1/8 терапевтической дозы, которая показана в таблице 4-20 как стартовая. Дозы увеличиваются медленно (не чаще раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД – раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая. У каждого больного – своя оптимальная дозировка β-АБ.

В первые две недели лечения β-АБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля. В этих случаях рекомендуется:

– некоторое увеличение дозы диуретиков;

– увеличение (если возможно) дозы иАПФ;

– применение положительных инотропных препаратов (малых доз сердечных гликозидов или сенситизаторов кальция – левосимендана);

– более медленное титрование дозы β-АБ.

Противопоказания к назначению β-блокаторов при СН:

– бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов;

Дата добавления: 2014-12-16 ; Просмотров: 369 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет