Тэла что это за диагноз

ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) – опасное и тяжелое заболевание, являющееся, отклонением в работе сердечно — сосудистой системы. Когда легочная артерия перекрывается тромбом, то это состояние и называют ТЭЛА. Легочная артерия с разветвлением мелких сосудов похожа на дерево, в любом из которых может произойти закупорка, и тогда кровообращение нарушается, что в 50 % случаев заканчивается смертью.
Заболевание опасно как высокой смертностью, так и тяжелыми состояниями в случае выживания после подострых течений болезни.

Распространение

Поражает ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) чаще всего людей пожилого возраста, но может развиться и у людей, имеющих сужение сосудов, проблемы с клапанами в сердце, повышенную свертываемость крови. Есть еще категории пациентов, у которых степень риска получить закупорку легочных сосудов достаточно высока, это пациенты перенесшие операции:

• В малом тазу (по поводу болезней женских и мужских органов);
• на кишечнике и других органах желудочно-кишечного тракта и др.

Эта болезнь возникает как осложнение после оперативных вмешательств, если в анамнезе больного есть тромбофлебит, тромбоз.

Женщины примерно вдвое чаще подвергаются этому смертельному недугу, причем первый всплеск заболеваемости у этой части больных приходится по статистике на возраст после 50 лет.

Интересный факт: наиболее часто подвергаются болезни пациенты, второй группы крови.

Происхождение

Своим возникновением ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) обязана сгусткам – эмболам, которые состоят из частиц крови, жира, новообразований, бактерий, коагулирующихся в плотные комочки. Эмболы могут накапливать в себе объем подобных частиц немалого размера, вполне способного заслонить просвет артериального русла в любом месте, даже самом широком.
Зарождение будущей эмболы может произойти в венах рук, ног, таза, в желудочке сердечной мышцы, правом предсердье. Тромбоэмбола прикрепляется к стенке вены, но постепенно током крови отсоединяется от сосуда и движется по сосудам организма.

Причины

Причиной ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) называют нарушение кровообращения. Если стенки сосудов повреждаются, то в этой зоне кровь начинает свертываться, густеть, чтобы «залатать» истончившееся место. Повреждаются же сосуды в таких случаях:

• При установке катетеров;
• во время операций на сердце;
• при протезировании вен;
• в процессе установки стентов;
• при шунтировании;
• после флеботромбоза;
• при варикозном расширении вен;
• в процессе передавливания сосудов новообразованиями, беременной маткой;
• в результате травм обломками костных фрагментов;
• при заболеваниях крови, когда повышается уровень фибриногена и увеличивается густота крови;
• при малоподвижном образе жизни;
• при ожирении;
• после диагностирования онкологии и др.

Курение и бесконтрольное применение мочегонных средств усугубляют положение, особенно при наличии хотя бы одного из вышеперечисленных факторов.

Симптомы (признаки) ТЭЛА

Признаки разнятся, в зависимости от формы болезни.
Основные:

• Артериальное давление снижено;
• появляется тахикардия и аритмия на фоне одышки в состоянии покоя;
• цианоз – результат нехватки дыхания, от бледно-синего до чугунно-серого цвета, начиная с лица, шеи и ногтей до всей верхней половины туловища.

При острейшем течении:

• Одышка;
• боль в сердце;
• состояние шока;
• замедление или остановка дыхания, вызванные – быстрой и резкой, закупоркой сосудов в легких, причем не на периферийных ответвлениях, а в главном стволе.

При подостром:
Когда перекрываются средние и крупные сосуды, болезнь продолжается месяц и более, при этом один за другим наблюдаются:

• Приступы нехватки кислорода, что ведет к неоднократным инфарктам легочных сосудов;
• возможны обморочные состояния;
• тахикардия;
• боль внутри груди;
• распирание в шейных венах, толчки в сердце.
• судороги, особенно у пожилых.

Хроническое течение:
Хроническая форма ТЭЛА наступает после неоднократной закупорки ответвлений артерии, проходящей через легкие. Запущенная болезнь, перешедшая в хроническую форму, имеет признаки:

• Постоянного ощущения нехватки воздуха;
• цианоза кожных покровов из-за систематических закупорок мелких и средних сосудов легких;
• кашель;
• боль в области грудной клетки.

Виды ТЭЛА

Существует несколько видов:

• Не массивная ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) – поражает мелкие вены. Из симптомов: нехватка дыхания,одышка.
• субмассивная – поражает артерию легких в ее сегментах, считается по тяжести протекания средней. Признаки: нехватка дыхания, сердечная недостаточность;
• массивная – когда перекрывается ствол или основные ветви артерии, питающей легкие. Это наиболее тяжелый вариант. Присутствуют шоковое состояние, одышка, посинение кожи, разбухание шейных сосудов. Протекает быстро, тяжесть состояния нарастает мгновенно и заканчивается смертью;

Диагностика

Распознать ТЭЛА (тромбоэмболию легочной артерии) не всегда удается, так как у 30% симптомы протекают в не типичной форме — иногда повышается температура, у других начинается кашель с выделением крови, бывает боль в животе, сопровождающаяся поносом. Осматривая больного, в первую очередь измеряют давление, слушают сердце, проводят внешний осмотр.
При массивной форме – давление не превышает 90 мм рт.ст., может быть шок, потеря сознания, появляется одышка. Цианоз может достигать половины кожных покровов тела. Присутствует сердечная недостаточность. Шейные вены раздуты. Состояние тяжелое, летальный исход возможен очень быстро.
Субмассивная ТЭЛА – правый желудочек сердца работает с нарушениями, поврежден миокард, а это свидетельствует о перекрытии легочной артерии.
Немассивная форма – поддается диагностике плохо. Должно насторожить то, что одышка не проходит в состоянии покоя, именно этот признак и наталкивает на мысль о тромбе в легких. Во время прослушивания тонов сердца в районе артерии легких слышны шумы.
Для диагностики ТЭЛА используют:

• Компьютерную томография – дает возможность найти тромбы в артериях легких и их ответвлениях;
• УЗИ вен ног – незаменимая диагностическая процедура, которая поможет установить наличие сгустков.
• допплерография – покажет скорость движения крови, если тромб перекрыл артерию хотя бы частично, по уменьшению скорости кровотока это будет видно;
• рентгенография – контрастное вещество помогает точно увидеть картину ТЭЛА и точное место нахождения сгустка. По рентгенограмме грудной клетки определяется: повышение давления в сосудах легких, повышенное расположение наивысшей точки диафрагмы, расширение правосторонних отделов сердца, неполный рисунок сосудов.
• Эхо КГ – наряду с расширением правого желудочка, выявляет наличие сгустков в сердце и других отклонений;
• ангиография – является точным методом для диагностики сосудов легких. На ангиограмме можно увидеть очертания и размеры тромба, а также место его нахождения, после которого не прослеживаются ветки артерии.
• ЭКГ – о том, что у больного тромбоэмболия легочной артерии, свидетельствует выявление синусовой аритмии, а также острого пика Р-зубца, являющегося симптомом чрезмерно нагруженной работы правого предсердия. У 25% пациентов на ЭКГ отслеживаются симптомы легочного сердца – электрическая ось отклонена в правую сторону, есть синдром Мак Гинна-Уайта, правая ножка пучка Гисса в состоянии блокады.

Критерии постановки диагноза:

После проведения всех возможных и необходимых, по мнению врача, методов исследования и анализов, врач дифференцирует все данные, соотносит с симптомами и устанавливает точный диагноз.

• Одышка, боль в груди, кровь при отхаркивании, отечность и синюшность кожи;
• ожирение, онкология, тромбофлебит ног;
• понижение АД, аритмия или тахикардия;
• сосуды легких наполнены неравномерно, несимметрично, есть место раздутия;
• на изображениях КТ, снимках виден тромб;
• нарушена работа правого желудочка, имеется его расширение.

Неотложная помощь при ТЭЛА

Главное – вызвать немедленно бригаду скорой помощи, а до ее прибытия нужно положить больного на ровную поверхность.

• Если медики наблюдают клиническую смерть, то будут предприняты меры по реанимации.
• Немедленно введут гепарин внутривенно, обезболят промедолом или анальгином.
• Далее действуют по обстановке: если остановилось дыхание, то проведут соответствующую терапию, если есть тахикардия, то нормализуют сердечный ритм.
• Для расширения сосудов введут эуфиллин. Поддержка пациента производится как на месте, так и в пути следования в реанимацию или отделение интенсивной терапии.

Лечение ТЭЛА

Госпитализация и лечение направлены на спасение жизни человека и восстановление кровотока.
Оперативный метод применяют на извлечение тромба из сосуда. Если операция противопоказана, то применяют лечение консервативное, направленное на рассасывание сгустка, для чего вводят фибринолитические лекарственные средства. Эффект может быть ощутим уже через несколько часов.

После гриппа или длительного насморка возможны осложнения. Узнайте об основных симптомах и течении синусита.

Из этой статьи вы узнаете: что такое тромбоэмболия легочной артерии (сокращенно ТЭЛА), какие причины приводят к ее развитию. Как проявляется и чем опасно это заболевание, как его лечить.

Автор статьи: Нивеличук Тарас , заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности "Лечебное дело".

При тромбоэмболии легочной артерии происходит перекрытие тромбом артерии, несущей венозную кровь из сердца в легкие для обогащения кислородом.

Эмболия бывает разной (например, газовой – когда сосуд закупоривается пузырьком воздуха, бактериальной – закрытие просвета сосуда сгустком микроорганизмов). Обычно просвет легочной артерии блокируется тромбом, сформировавшимся в венах ног, рук, таза или в сердце. С током крови этот сгусток (эмбол) переносится в малый круг кровообращения и блокирует легочную артерию или одну из ее веток. Это нарушает кровоток в части легкого, из-за чего страдает обмен кислорода на углекислый газ.

Если тромбоэмболия легочной артерии тяжелая, то организм человека получает мало кислорода, что и вызывает клинические симптомы болезни. При критической нехватке кислорода появляется непосредственная опасность для жизни человека.

Проблемой ТЭЛА занимаются врачи различных специальностей, включая кардиологов, кардиохирургов, анестезиологов.

Причины ТЭЛА

Патология развивается вследствие тромбоза глубоких вен (ТГВ) в ногах. Тромб в этих венах может оторваться, перенестись в легочную артерию и блокировать ее. Причины образования тромбоза в сосудах описывает триада Вирхова, к которой принадлежат:

1. Нарушение кровотока.
2. Повреждение сосудистой стенки.
3. Усиление свертываемости крови.

1. Нарушение кровотока

Основной причиной нарушений кровотока в венах ног является малоподвижность человека, которая приводит к застою крови в этих сосудах. Обычно это не является проблемой: как только человек начинает двигаться, кровоток усиливается, и тромбы не образуются. Однако длительная иммобилизация приводит к значительному ухудшению циркуляции крови и развитию тромбоза глубоких вен. Такие ситуации встречаются:

• после перенесенного инсульта;
• после операции или травмы;
• при других тяжелых заболеваниях, которые становятся причиной лежачего положения человека;
• при длительных перелетах в самолете, путешествиях в автомобиле или поезде.

2. Повреждение сосудистой стенки

При повреждении стенки сосуда его просвет может быть сужен или перекрыт, что приводит к формированию тромба. Кровеносные сосуды могут быть повреждены при травмах – при переломе костей, во время операций. Повреждать сосудистую стенку могут воспаление (васкулит) и определенные медикаменты (например, средства, применяемые для химиотерапии при раке).

3. Усиление свертываемости крови

Тромбоэмболия легочной артерии очень часто развивается у людей, имеющих заболевания, при которых кровь сворачивается легче, чем в норме. К таким болезням принадлежат:

• Злокачественные новообразования, применение химиотерапевтических препаратов, проведение лучевой терапии.
• Сердечная недостаточность.
• Тромбофилия – наследственное заболевание, при котором кровь человека имеет усиленную склонность к образованию тромбов.
• Антифосфолипидный синдром – заболевание иммунной системы, которое вызывает увеличение густоты крови, из-за чего легче образуются тромбы.

Другие факторы, увеличивающие риск ТЭЛА

Существуют другие факторы, повышающие риск развития ТЭЛА. К ним принадлежат:

1. Возраст старше 60 лет.
2. Ранее перенесенный тромбоз глубоких вен.
3. Наличие родственника, который в прошлом имел тромбоз глубоких вен.
4. Избыточный вес или ожирение.
5. Беременность: риск ТЭЛА увеличен до 6 недель после родов.
6. Курение.
7. Прием противозачаточных таблеток или проведение гормональной терапии.

Характерные симптомы

У тромбоэмболии легочной артерии симптомы следующие:

• Боль в груди, имеющая обычно острый характер и ухудшающаяся при глубоком дыхании.
• Кашель с кровянистой мокротой (кровохарканье).
• Одышка – человек может иметь затрудненное дыхание даже в состоянии покоя, а при физической нагрузке одышка ухудшается.
• Увеличение температуры тела.

В зависимости от величины перекрытой артерии и количества легочной ткани, в которой нарушен кровоток, жизненные показатели (артериальное давление, частота сердечных сокращений, насыщение крови кислородом и частота дыхания) могут быть нормальными или патологическими.

Классические признаки ТЭЛА включают:

• тахикардию – повышенная частота сердечных сокращений;
• тахипноэ – увеличенная частота дыхания;
• снижение насыщения крови кислородом, которое приводит к цианозу (изменению цвета кожи и слизистых оболочек на синий);
• гипотензия – падение артериального давления.

Дальнейшее развитие болезни:

1. Организм пытается компенсировать нехватку кислорода путем повышения частоты сердечных сокращений и дыхания.
2. Это может стать причиной слабости и головокружения, так как органам, особенно головному мозгу, недостаточно кислорода для нормального функционирования.
3. Тромб больших размеров может полностью перекрыть кровоток в легочной артерии, что приводит к немедленной смерти человека.

Так как большинство случаев легочной эмболии вызвано тромбозом сосудов в ногах, врачи обязательно обращают особое внимание на симптомы этого заболевания, к которым принадлежат:

• Боль, отек и повышенная чувствительность в одной из нижних конечностей.
• Горячая кожа и покраснение над местом тромбоза.

Диагностика

Диагноз тромбоэмболии устанавливают на основании жалоб пациента, врачебного осмотра и с помощью дополнительных методов обследования. Иногда легочную эмболию очень трудно диагностировать, так как ее клиническая картина может быть очень разнообразной и подобной другим заболеваниям.

Для уточнения диагноза проводят:

1. Электрокардиографию.
2. Анализ крови на Д-димер – вещество, уровень которого увеличивается при наличии тромбоза в организме. При нормальном уровне Д-димера тромбоэмболия легочной артерии отсутствует.
3. Определение уровня кислорода и углекислого газа в крови.
4. Рентгенографию органов грудной полости.
5. Вентиляционно-перфузионное сканирование – используется для изучения газообмена и кровотока в легких.
6. Ангиографию легочной артерии – рентгенологическое обследование сосудов легких с помощью контрастирования. С помощью этого обследования можно выявить эмболы в легочной артерии.
7. Ангиографию легочной артерии с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
8. Ультразвуковое обследование вен нижних конечностей.
9. Эхокардиоскопию – ультразвуковое исследование сердца.

Методы лечения

Выбор тактики лечения легочной эмболии осуществляет врач на основании наличия или отсутствия непосредственной опасности для жизни пациента.

При ТЭЛА лечение главным образом осуществляется с помощью антикоагулянтов – лекарственных средств, которые ослабляют сворачиваемость крови. Они предотвращают увеличение размеров тромба, благодаря чему организм медленно их рассасывает. Антикоагулянты также уменьшают риск дальнейшего образования тромбов.

В тяжелых случаях необходимо лечение, направленное на устранение тромба. Это можно сделать с помощью тромболитиков (препараты, расщепляющие тромбы) или хирургического вмешательства.

Антикоагулянты

Антикоагулянты часто называют кроверазжижающими препаратами, но они на самом деле не обладают способностью разжижать кровь. Они оказывают влияние на факторы свертываемости крови, благодаря чему предотвращают легкое образование тромбов.

Главными антикоагулянтами, которые применяются при легочной эмболии, являются гепарин и варфарин.

Гепарин вводится в организм с помощью внутривенных или подкожных инъекций. Этот препарат применяется в основном на начальных этапах лечения ТЭЛА, так как его действие развивается очень быстро. Гепарин может вызвать следующие побочные эффекты:

• повышение температуры тела;
• головные боли;
• кровотечения.

Большинству пациентов с легочной тромбоэмболией необходимо лечение гепарином в течение как минимум 5 дней. Затем им назначают пероральный прием таблеток варфарина. Действие этого препарата развивается медленнее, его назначают для длительного приема после прекращения введения гепарина. Этот препарат рекомендуют принимать не менее 3 месяцев, хотя некоторым пациентам нужно более длительное лечение.

Так как варфарин действует на сворачиваемость крови, пациентам нужно тщательно контролировать его действие с помощью регулярного определения коагулограммы (анализ крови на сворачиваемость). Эти анализы проводят амбулаторно.

В начале курса лечения варфарином может понадобиться 2–3 раза в неделю сдавать анализы, это помогает определить подходящую дозу препарата. После этого частота определения коагулограммы – примерно 1 раз в месяц.

На действие варфарина влияют различные факторы, включая питание, прием других лекарственных средств, функционирование печени.

Во время приема варфарина необходимо	Побочные эффекты этого препарата
Поддерживать постоянство своего рациона питания	Кровотечения
Ограничить употребление спиртных напитков	Головные боли
Принимать варфарин в одно и то же время суток	Диарея
Избегать приема любых препаратов без консультации врача	Тошнота и рвота
Избегать приема любых средств растительного происхождения	Желтуха

В настоящее время введены в клиническую практику более новые и безопасные пероральные антикоагулянты – ривароксабан, дабигатран, апиксабан. Эти препараты обладают большей безопасностью, по сравнению с варфарином, поэтому пациентам, которые их принимают, не нужно тщательно контролировать сворачиваемость крови. Их минусом является очень высокая стоимость.

Лечение, устраняющее тромб из легочной артерии

Тяжелая эмболия легочной артерии несет непосредственную опасность для жизни пациента. Поэтому в таких случаях лечение направлено на устранение тромба, перекрывающего просвет сосуда. Для этого можно использовать тромболизис или хирургические операции.

Тромболизис

Тромболизис – это расщепление тромбов с помощью определенных медикаментов. Чаще всего применяют альтеплазу, стрептокиназу или урокиназу. Однако при использовании тромболитиков существует достаточно высокий риск развития опасных кровотечений, включая кровоизлияние в мозг.

Операция

Иногда удается удалить тромб из легочной артерии хирургическим путем. Такая операция называется эмболэктомией. Это тяжелое хирургическое вмешательство, проводимое в грудной полости, около сердца. Ее выполняют кардиохирурги или торакальные хирурги только в специализированных лечебных учреждениях. Эмболэктомия считается последней надеждой для пациентов с критической легочной эмболией.

Новые методы лечения ТЭЛА

• Катетеро-направленный тромболизис – введение препарата, рассасывающего тромбы, непосредственно в блокированную легочную артерию.
• Катетерная эмболэктомия – удаление тромба или его фрагментация с помощью небольшого катетера, заведенного в легочную артерию через кровеносные сосуды.

Некоторым пациентам проводят имплантацию кава-фильтров – специальных фильтров, которые размещают в нижнюю полую вену для прекращения попадания новых тромбов из ног в легочную артерию.

Профилактика

Если у человека повышен риск появления тромбов, уменьшить его можно следующими способами:

1. Применение антикоагулянтов.
2. Ношение компрессионного трикотажа, который улучшает кровоток в ногах.
3. Увеличение подвижности и физической активности.
4. Отказ от курения.
5. Здоровое питание.
6. Поддержание нормального веса.

Прогноз при ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии – опасное для жизни заболевание. Прогноз у пациентов зависит от нескольких факторов – наличия сопутствующих заболеваний, своевременного установления диагноза и правильности лечения.

Примерно 10% больных с ТЭЛА умирает в течение часа от момента развития болезни, 30% – умирает позднее от повторной легочной эмболии.

Показатели смертности также зависят от типа ТЭЛА. При опасной для жизни легочной эмболии, которая характеризуется падением артериального давления, смертность достигает 30–60%.

Тромбоэмболия легочной артерии – это синдром, развивающийся вследствие окклюзии тромботическими массами ствола легочной артерии или ее разветвлений. Тэла является грозным, жизнеугрожающим состоянием.

Несмотря на улучшение диагностических и лечебных возможностей современной медицины, летальность от ТЭЛА остается высокой и составляет в среднем около 25% от общего числа зарегистрированных случаев, т.е. погибает каждый четвертый. Смертность от тромбоэмболии легочной артерии находится на третьем месте среди заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Причины ТЭЛА

Основная причина, приводящая к тромбоэмболии легочной артерии – тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Особую опасность представляют флотирующие тромбы, имеющие свободный, подвижный участок, который превышает по своим размерам диаметр основания. Гораздо реже источником эмболии могут оказаться другие венозные сосуды из системы нижней полой вены, вены верхних конечностей, правые отделы сердца.

По рекомендациям Европейского общества кардиологов, стратификация риска ТЭЛА подразделяется на группы высокого (риск ранней смерти в стационаре или в течение 30 дней после тромбоэмболии) – более 15%, умеренного (мене 15%) и низкого риска (менее 1%).

К факторам высокого риска тромбоэмболии легочной артерии по рекомендациям Европейского общества кардиологов относят:

• Флебиты, тромбозы и эмболии, варикозная болезнь вен в анамнезе;
• Пожилой и старческий возраст (>40 лет, каждые 10 лет удваивают риск);
• Гиподинамия, ожирение, длительное фиксированное неудобное положение ног;
• Перепады температур (переохлаждение, обезвоживание);
• Женский пол (в два раза чаще, чем у мужчин);
• Сердечно-сосудистые заболевания: фибрилляция предсердий, хроническая сердечная и дыхательная недостаточность, аневризма желудочка (парадоксальная эмболия через открытое овальное окно при наличии митральной регургитации или через дефект межжелудочковой перегородки);
• Злокачественные новообразования;
• Инфекционные болезни , хроническое воспаление тазовых органов;
• Периоперационный период;
• Травмы;
• Гормональная терапия (стероиды, гормональные контрацептивы), химиотерапия;
• Беременность и послеродовый период;
• Наследственные и приобретенные тромбофилии;
• Ятрогенная патология: неконтролируемое применение прокоагулянтов, мочегонных и слабительных средств; назначение антагонистов витамина К без предварительной терапии гепарином; осложнения катетеризации вен.

В клинической практике нередко используют пересмотренный, упрощенный вариант Женевской шкалы риска ТЭЛА:

Признаки	Баллы	Вероятность ТЭЛА
Возраст старше 65 лет	1	Низкая 11 баллов
Верифицированный тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе	3
Односторонняя боль в ноге	3
Боли при пальпации по ходу вен, асимметричный отек нижних конечностей	4
Хирургическое вмешательство или переломы костей в течение последнего месяца	2
Онкологические заболевания	2
Кровохарканье	2
ЧСС	3
ЧСС > 95 уд\мин	5

Патогенез ТЭЛА

При окклюзии тромбом легочной артерии возрастает давление в малом круге кровообращения, увеличивается нагрузка на правый желудочек. В связи с уменьшением преднагрузки снижается фракция выброса, падает артериальное давление, что наряду со значительным ухудшением вентиляционно-перфузионных отношений, увеличением мертвого пространства и объема шунтируемой крови в легких, приводит к гипоксии внутренних органов: головного мозга, миокарда, почек. Степень выраженности патофизиологических проявлений напрямую коррелирует с диаметром заблокированного кровеносного сосуда. При закупорке ствола легочной артерии смерть наступает практически моментально. Внезапное перекрытие просвета легочных артерий усугубляется развитием генерализованной вазоконстрикции в малом круге, рефлекторным бронхоспазмом. Достаточно длительная артериальная окклюзия приводит к геморрагическому инфаркту легких, сопровождающемуся перифокальной воспалительной реакцией. Серьезная перегрузка правых отделов сердца, в совокупности с ишемией миокарда, приводит к нарушению сердечного ритма и появлению жизнеугрожающих аритмий. Наиболее частая причина летальности при ТЭЛА – фибрилляция желудочков.

Классификация ТЭЛА

По объему артериального сосудистого русла, исключенного из кровотока при тромботической окклюзии, выделяют две основные формы: массивная (свыше 45%) и не массивная (менее 45%) ТЭЛА, выраженные в процентном состоянии, исходя из того, что бассейн правой легочной артерии составляет 55%, каждая из нижнедолевых ветвей – 20-25% малого круга кровообращения.

По течению (П. М. Злочевский, Тромбоэмболия легочной артерии, 1978 г):

• молниеносную ТЭЛА (или синкопальную);
• острую тромбоэмболию – смерть наступает в течение нескольких десятков минут;
• подострую – летальный исход через несколько часов или дней;
• хроническую форму ТЭЛА, с прогрессированием правожелудочковой недостаточности в течение нескольких месяцев или лет;
• рецидивирующую, с повторными тромбоэмболиями;
• стертую, латентно протекающую.

Симптомы ТЭЛА

Клиническая картина может быть различной, и в основном зависит от диаметра пораженной артерии и преморбидного фона. Наиболее характерной является триада симптомов: одышка, боль в грудной клетке, учащение пульса. Наиболее постоянный признак тромбоэмболии легочной артерии – остро возникшая одышка или ее значительное, внезапное усиление при состояниях, сопровождающихся тахипноэ. Одышка носит смешанный характер, дыхание поверхностное, с частотой 30 в минуту и более, нередко сопровождается кашлем и кровохарканьем.

Боли в грудной клетке частый, но непостоянный симптом тромбоэмболии, как правило, плеврального характера. Они также могут быть связаны с кардиальными причинами: ишемией миокарда и повышенной нагрузкой на правый желудочек с локализацией за грудиной. Боли в эпигастрии и правом подреберье появляются при реактивном плеврите с раздражением правого купола диафрагмы и при растяжении капсулы печени при острой правожелудочковой недостаточности.

Положение ортопноэ для тромбоэмболии легочной артерии не характерно. Уровень сознания от оглушения до комы, иногда – выраженное беспокойство, возбуждение. При осмотре может выявляться цианоз (синюшность) кожных покровов диффузного, распространенного характера, обусловленный гипоксемией или преимущественно верхнего плечевого пояса, шеи, лица, в результате венозного застоя. Бледные, влажные кожные покровы – один из симптомов обструктивного шока, проявляющегося спазмом периферического русла.

Положителен симптом Куссмауля – набухание вен шеи с усилением на вдохе, а также при осторожном надавливании на область печени (проба Плеша). Аускультация легких при ТЭЛА изменений может не выявить. Развитие бронхоспазма сопровождается жестким дыханием, сухими хрипами. Выслушивается шум трения плевры при плеврите. Могут отмечаться влажные хрипы в небольшом количестве, ослабление дыхания над зоной выключенного кровотока.

При аускультации сердца выслушивается акцент и расщепление II тона над ЛА, ритм галопа, аритмичность сердцебиений (ЭС, ФП). При пальпации живота в правом подреберье определяется увеличенная, болезненная печень. Измерение артериального давления может выявлять гипотонию различной степени выраженности.

Диагностика ТЭЛА

Лабораторные методы: с 90-х годов при подозрении на тромбоэмболию определяют наличие D-димера в крови пациента. D-димер – это фрагмент фибриногена, появляющегося в крови при разрушении тромба. При его отсутствии диагноз тромбоэмболии исключается. Обнаружение D-димера может быть показателем как тромбоза, в том числе и других локализаций, так и следствием других причин. Таким образом, выявление D-димеров фибриногена применяется для исключения тромбоэмболии, но не для подтверждения диагноза. При этом важно учитывать факторы, влияющие на появление ложноотрицательных и ложноположительных реакций.

При анализе ЭКГ при ТЭЛА могут обнаруживаться следующие признаки: синдром Мак-Джина-Уайта S_IQ_IIIT_III, нарушение проведения в системе правой ножки пучка Гисса (чаще НБПНПГ), смещение переходной зоны вправо с отрицательными T_V1-V4 , P- "pulmonale", снижение ST в I и aVL, различные нарушения сердечного ритма, чаще в виде экстрасистолии. При значительной нагрузке на ПЖ – фибрилляция желудочков.

В диагностике тромбоэмболии легочной артерии используются: рентгенография легких, КТ легких, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиопульмонография, ЭХО-КГ, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.