Показания к проведению экг

Электрокардиогра́фия — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца. Электрокардиография представляет собой относительно недорогой, но ценный метод электрофизиологической инструментальной диагностики в кардиологии.

Прямым результатом электрокардиографии является получение электрокардиограммы (ЭКГ).

Содержание

История [ править | править код ]

В XIX веке стало ясно, что сердце во время своей работы производит некоторое количество электричества. Первые электрокардиограммы были записаны Габриелем Липпманом с использованием ртутного электрометра. Кривые Липпмана имели монофазный характер, лишь отдалённо напоминая современные ЭКГ.

Опыты продолжил Виллем Эйнтховен, сконструировавший прибор (струнный гальванометр), позволявший регистрировать истинную ЭКГ. Он же ввел современное обозначение зубцов ЭКГ и описал некоторые нарушения в работе сердца. В 1924 году ему присудили Нобелевскую премию по медицине [1] .

Первая отечественная книга по электрокардиографии вышла под авторством русского физиолога А. Самойлова в 1909 г. (Электрокардиограмма. Йенна, изд-во Фишер).

Применение [ править | править код ]

• Определение частоты (см. также пульс) и регулярности сердечных сокращений (например, экстрасистолы (внеочередные сокращения), или выпадения отдельных сокращений — аритмии).
• Показывает острое или хроническое повреждение миокарда (инфаркт миокарда, ишемиямиокарда).
• Может быть использована для выявления нарушений обмена калия, кальция, магния и других электролитов.
• Выявление нарушений внутрисердечной проводимости (различные блокады).
• Метод скрининга при ишемической болезни сердца, в том числе и при нагрузочных пробах.
• Даёт понятие о физическом состоянии сердца (гипертрофия левого желудочка).
• Может дать информацию о внесердечных заболеваниях, таких, как тромбоэмболия лёгочной артерии.
• Позволяет удалённо диагностировать острую сердечную патологию (инфаркт миокарда, ишемиямиокарда) с помощью кардиофона.
• Обязательно применяется при прохождении диспансеризации.

Прибор [ править | править код ]

Первые электрокардиографы вели запись на фотоплёнке, затем появились чернильные самописцы, теперь, как правило, электрокардиограмма записывается на термобумаге. Скорость движения бумаги составляет обычно 50 мм/с. В некоторых случаях скорость движения бумаги устанавливают на 12,5 мм/с, 25 мм/с или 100 мм/с. В начале каждой записи регистрируется контрольный милливольт. Обычно его амплитуда составляет 10 или, реже, 20 мм/мВ. Медицинские приборы имеют определённые метрологические характеристики, обеспечивающие воспроизводимость и сопоставимость измерений электрической активности сердца [2] . Полностью электронные приборы позволяют сохранять ЭКГ в компьютере.

Электроды [ править | править код ]

Для измерения разности потенциалов на различные участки тела накладываются электроды. Так как плохой электрический контакт между кожей и электродами создает помехи, то для обеспечения проводимости на участки кожи в местах контакта наносят токопроводящий гель. Ранее использовались марлевые салфетки, смоченные солевым раствором.

Фильтры [ править | править код ]

Применяемые в современных электрокардиографах фильтры сигнала позволяют получать более высокое качество электрокардиограммы, внося при этом некоторые искажения в форму полученного сигнала. Низкочастотные фильтры 0,5—1 Гц позволяют уменьшать эффект плавающей изолинии, внося при этом искажения в форму сегмента ST. Режекторный фильтр 50—60 Гц нивелирует сетевые наводки. Антитреморный фильтр низкой частоты (35 Гц) подавляет артефакты, связанные с активностью мышц.

Нормальная ЭКГ [ править | править код ]

Обычно на ЭКГ можно выделить 5 зубцов: P, Q, R, S, T. Иногда можно увидеть малозаметную волну U. Зубец P отображает процесс деполяризации миокарда предсердий, комплекс QRS — деполяризации желудочков, сегмент ST и зубец T отражают процессы реполяризации миокарда желудочков. Мнения исследователей относительно природы возникновения зубца U различаются. Одни считают, что он обусловлен реполяризацией папиллярных мышц или волокон Пуркинье; другие — что связан с вхождением ионов калия в клетки миокарда во время диастолы.

Процесс реполяризации (Repolarization) — фаза, во время которой восстанавливается исходный потенциал покоя мембраны клетки после прохождения через неё потенциала действия. Во время прохождения импульса происходит временное изменение молекулярной структуры мембраны, в результате которого ионы могут свободно проходить через неё. Во время реполяризации ионы диффундируют в обратном направлении для восстановления прежнего электрического заряда мембраны, после чего клетка оказывается готова к дальнейшей электрической активности.

Отведения [ править | править код ]

Каждая из измеряемых разностей потенциалов в электрокардиографии называется отведением.

Отведения I, II и III накладываются на конечности: I — правая рука (-, красный электрод) — левая рука (+, желтый электрод), II — правая рука (-) — левая нога (+, зеленый электрод), III — левая рука (-) — левая нога (+). С электрода на правой ноге показания не регистрируются, его потенциал близок к условному нулю, и он используется только для заземления пациента.

Регистрируют также усиленные отведения от конечностей: aVR, aVL, aVF — однополюсные отведения, они измеряются относительно усреднённого потенциала всех трёх электродов (система Вильсона) или относительно усредненного потенциала двух других электродов (система Гольдбергера, дает амплитуду примерно на 50 % большие). Следует заметить, что среди шести сигналов I, II, III, aVR, aVL, aVF только два являются линейно независимыми, то есть, зная сигналы только в каких-либо двух отведениях, можно, путём сложения/вычитания, найти сигналы в остальных четырех отведениях.

При так называемом однополюсном отведении регистрирующий (или активный) электрод определяет разность потенциалов между точкой электрического поля, к которой он подведён, и условным электрическим нулём (например, по системе Вильсона).

Однополюсные грудные отведения обозначаются буквой V.

В основном регистрируют 6 грудных отведений: с V₁ по V₆. Отведения V₇-V₈-V₉ незаслуженно редко используются в клинической практике, хотя они дают более полную информацию о патологических процессах в миокарде задней (задне-базальной) стенки левого желудочка.

Для поиска и регистрации патологических феноменов в «немых» участках (см. невидимые зоны) миокарда применяют дополнительные отведения (не входящие в общепринятую систему):

• Дополнительные задние отведения Вилсона, расположение электродов и соответственно нумерация, по аналогии с грудными отведениями Вилсона, продолжается в левую подмышечную область и заднюю поверхность левой половины грудной клетки. Специфичны для задней стенки левого желудочка.
• Дополнительные высокие грудные отведения Вилсона, расположение отведений согласно нумерации, по аналогии с грудными отведениями Вилсона, на 1—2 межреберья выше стандартной позиции. Специфичны для базальных отделов передней стенки левого желудочка.
• Брюшные отведения предложены в 1954 году J. Lamber. Специфичны для переднеперегородочного отдела левого желудочка, нижней и нижнебоковой стенок левого желудочка. В настоящее время практически не используются.
• Отведения по Небу — Гуревичу. Предложены в 1938 году немецким учёным W. Nebh. Три электрода образуют приблизительно равносторонний треугольник, стороны которого соответствуют трём областям — задней стенке сердца, передней и прилегающей к перегородке. При регистрации электрокардиограммы в системе отведений по Небу при переключении регистратора в позицию aVL можно получить дополнительное отведение aVL-Neb, высокоспецифичное в отношении заднего инфаркта миокарда.

Правильное понимание нормальных и патологических векторов деполяризации и реполяризации клеток миокарда позволяют получить большое количество важной клинической информации. Правый желудочек обладает малой массой, оставляя лишь незначительные изменения на ЭКГ, что приводит к затруднениям в диагностике его патологии, по сравнению с левым желудочком.

Электрическая ось сердца (ЭОС) [ править | править код ]

Электрическая ось сердца — проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости (проекция на ось I стандартного электрокардиографического отведения). Обычно она направлена вниз и вправо (нормальные значения: 30°…70°), но может и выходить за эти пределы у высоких людей, лиц с повышенной массой тела, детей (вертикальная ЭОС с углом 70°…90°, или горизонтальная — с углом 0°…30°). Отклонение от нормы может означать как наличие каких-либо патологий (аритмии, блокады, тромбоэмболия), так и нетипичное расположение сердца (встречается крайне редко). Нормальная электрическая ось называется нормограммой. Отклонения её от нормы влево или вправо — соответственно левограммой или правограммой.

Другие методы [ править | править код ]

Внутрипищеводная электрокардиография [ править | править код ]

Активный электрод вводится в просвет пищевода. Метод позволяет детально оценивать электрическую активность предсердий и атриовентрикулярного соединения. Важен при диагностике некоторых видов блокад сердца.

Векторкардиография [ править | править код ]

Регистрируется изменение электрического вектора работы сердца в виде проекции объемной фигуры на плоскости отведений.

Прекардиальное картирование [ править | править код ]

На грудную клетку пациента закрепляются электроды (обычно матрица 6х6), сигналы от которых обрабатываются компьютером. Используется в частности, как один из методов определения объёма повреждения миокарда при остром инфаркте миокарда. К текущему моменту расценивается как устаревший.

Пробы с нагрузкой [ править | править код ]

Велоэргометрия используется для диагностики ИБС.

Холтеровское мониторирование [ править | править код ]

Синоним — суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

На теле пациента, который ведет обычный образ жизни, закрепляется регистрирующий блок, записывающий электрокардиографический сигнал от одного, двух, трёх или более отведений в течение суток или более. Дополнительно регистратор может иметь функции мониторирования артериального давления (СМАД). Одновременная регистрация нескольких параметров является перспективной в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Стоит упомянуть о семисуточном мониторировании ЭКГ по Холтеру, которое даёт исчерпывающую информацию об электрической деятельности сердца.

Результаты записи передаются в компьютер и обрабатываются врачом при помощи специального программного обеспечения.

Гастрокардиомониторирование [ править | править код ]

Одновременная запись электрокардиограммы и гастрограммы в течение суток. Технология и прибор для гастрокардиомониторирования аналогичны технологии и прибору для холтеровского мониторирования, только, кроме записи ЭКГ по трём отведениям, дополнительно записываются значения кислотности в пищеводе и (или) желудке, для чего используется рН-зонд, введённый пациенту трансназально. Применяется для дифференциальной диагностики кардио- и гастрозаболеваний.

Электрокардиография высокого разрешения [ править | править код ]

Метод регистрации ЭКГ и её высокочастотных, низкоамплитудных потенциалов, с амплитудой порядка 1—10 мкВ и с применением многоразрядных АЦП (16—24 бита).

Электрокардиография (ЭКГ) используется для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. От типа исследования зависит, как делают ЭКГ. Схема наложения и маркировка электродов будет отличаться при разных методиках.

Причины пройти обследование

Какой врач делает?

Подготовка к обследованию

Общий алгоритм действий при снятии ЭКГ

Как правильно снять ЭКГ

Маркировка наконечников и электродов

Особенности проведения ЭКГ по Слопаку

Снятие ЭКГ детям

Как делают ЭКГ женщинам

Есть ли особенности проведения при беременности?

Можно ли сделать ЭКГ дома?

Распространенные ошибки при регистрации ЭКГ

Комментарии и Отзывы

Что такое ЭКГ?

Электрокардиогра́фия — неинвазивная технология графической регистрации разности потенциалов электрического поля, образующихся при работе сердца. Проводится с помощью электрокардиографа.

Прибор имеет электроды, которые крепятся на определенные точки на теле пациента. Они улавливают электрические импульсы сердца, которые после усиления фиксируются гальванометром и регистрируются на бумаге с помощью кривых линий. В результате получается кардиограмма, которая подлежит дальнейшей расшифровке врачом-кардиологом или терапевтом.

Цель и задачи

Снятие электрокардиограммы необходимо для диагностики нарушений в работе сердца, а также является обязательным элементом ежегодной диспансеризации населения. Кардиологи рекомендуют делать ЭКГ каждый год всем людям после 40 лет.

Глядя на кардиограмму, врач оценит:

1. Частоту (пульс), ритмичность и регулярность сердечных сокращений.
2. Физическое состояние сердца.
3. Наличие нарушений электролитного обмена (калий, кальций, магний и другие).
4. Проводящую систему сердца (различные блокады и аритмии).
5. Эффективность лечения при острых и хронических заболеваниях.
6. Локализацию, размеры и степень поражения при ишемии и инфаркте миокарда.
7. Присутствие сердечных осложнений при заболеваниях других органов и систем (тромбоэмболия легочной артерии).

Причины пройти обследование

Кардиограмма делается при малейших жалобах:

• на перебои в работе сердца;
• одышку;
• тяжесть и боли за грудиной;
• слабость, головокружение;
• повышенное давление;
• боли в спине, груди и шее.

• перед операциями;
• на профосмотрах;
• при беременности;
• если есть риск развития сердечных заболеваний;
• для получения медицинской книжки при устройстве на работу.

Для полноценной диагностики одной кардиограммы недостаточно. Выводы о вашем здоровье врач сможет сделать на основе комплексного обследования, учитывая результаты других обследований, анализов, ваши жалобы и историю болезни.

Какой врач делает?

В поликлинике направление на кардиографию дает терапевт. А врач, который её расшифровывает, называется кардиолог.

Также сделать заключение также может:

• врач функциональной диагностики;
• врач скорой помощи;
• семейный доктор;
• педиатр.

Саму процедуру проводят медсестры в специально оборудованном кабинете.

После получения результатов исследования необходимо записаться на прием к врачу, который назначил ЭКГ, чтобы получить рекомендации или назначения по лечению.

Длительность процедуры

Сколько будет длиться исследование зависит от вида ЭКГ.

Тип исследования	Время
Стандартная ЭКГ	5–10 минут
ЭКГ с нагрузкой	10–15 минут

Подготовка к обследованию

Правила подготовки к ЭКГ:

1. В день проведения процедуры стоит воздержаться от употребления кофе, чая и энергетических напитков.
2. Не есть тяжелую пищу за 2 часа до исследования.
3. Не принимать седативные медикаменты. Если вы регулярно пьёте кардиологические препараты (антиаритмические, бета-блокаторы, сердечные гликозиды) — обязательно сообщите об этом врачу.
4. Курильщикам за час до ЭКГ отказаться от сигарет.
5. Не подвергать себя физическим нагрузкам. Желательно прийти за 10–15 минут до обследования и отдохнуть на кушетке.
6. Не использовать жирный крем и лосьон в области груди.
7. Одежда должна быть удобной, чтобы можно было быстро оголить запястья, голени и грудь. А также придется снять все металлические украшения и часы.
8. Обязательно возьмите с собой предыдущие кардиограммы и результаты анализов.

Общий алгоритм действий при снятии ЭКГ

1. Медработник записывает все данные пациента в журнал.
2. Оголяются запястья, голени и грудная клетка.
3. В положении лежа прикрепляются электроды. Перед этим кожу обезжиривают спиртом, а для лучшего контакта с датчиками наносят специальный гель, или используют влажные марлевые салфетки.
4. Показатели записываются на бумаге, после этого клеммы снимаются, кожа протирается насухо.

Во время прохождения ЭКГ не нужно нервничать и разговаривать. Технология записи абсолютно безопасна и безболезненна. Продолжительность обследования — 10–15 минут.

Дыхание должно быть ровным и спокойным. Может понадобиться регистрация показателей на вдохе. В таком случае медсестра даст команду глубоко вдохнуть и задержать дыхание.

Манипуляция ЭКГ осуществляется в кабинете функциональной диагностики. Помещение должно быть теплым и изолированным от возможных источников электрических помех. Рекомендуется также выключить мобильный телефон.

Как правильно снять ЭКГ

Техника выполнения электрокардиографии имеет простой порядок действий и осуществляется поэтапно:

• подготовка пациента;
• наложение электродов;
• запись биоэлектрической активности на бумаге;
• расшифровка результатов.

Важно не перепутать электроды, а перед работой проверить прибор на исправность.

Видео о технике записи ЭКГ снято каналом — OFFICIAL TNU.

Наложение электродов

Для записи стандартных и усиленных отведений используются три электрода (красный, желтый и зеленый), которые накладываются на руки и левую ногу и образуют треугольник Эйнтховена. Черным электродом, который накладывается на правую ногу, система заземляется.

Ставить их нужно так:

• красный — правая рука;
• желтый — левая рука;
• зеленый — левая нога;
• черный — правая нога.

Для регистрации грудных отведений используют один или шесть электродов в виде груши (в зависимости от типа кардиографа).

Как ставить грудные электроды:

• отведение V1 — в IV межреберье по правому краю грудины;
• отведение V2 — в IV межреберье по левому краю грудины;
• отведение V3 — между второй и четвертой позицией;
• отведение V4 — в V межреберье по левой срединно-ключичной ли­нии;
• отведение V5 — на том же горизонтальном уровне, что и V4, по левой передней подмышечной линии;
• отведение V6 — по левой средней подмышечной линии на уровне V4.5.

Схема наложения грудных электродов

Маркировка наконечников и электродов

Для удобства все электроды имеют свой цвет.

Расположение четырёх основных легко запомнить по светофору или по смешной напоминалке «Каждая Женщина Злее Черта».

В одноканальном кардиографе для снятия грудных отведений на ЭКГ используется одна груша белого цвета.

• V1 — красного цвета;
• V2 — желтого;
• V3 — зеленого;
• V4 — коричневого;
• V5 — черного;
• V6 — синего.

Схема отведений

При регистрации ЭКГ в настоящее время используют 12 стандартных отведений: 6 от конечностей и 6 грудных.

Каждое из 6 отведений показывает ту или иную часть сердца.

На стандартных отведениях:

• I — передняя сердечная стенка;
• II — задняя сердечная стенка;
• III — их совокупность.

Схема стандартных отведений конечностей

На усиленных отведениях:

• aVR — боковая сердечная стенка справа;
• aVL — боковая сердечная стенка впереди слева;
• aVF — нижняя стенка сердца сзади.

Схема усиленных отведений конечностей

На грудных отведениях:

• V1 и V2 — правый желудочек;
• VЗ — перегородка между двумя желудочками;
• V4 — верхний сердечный отдел;
• V5 — боковая стенка левого желудочка спереди;
• V6 — левый желудочек.

Схема грудных отведений

Таким образом упрощается задача диагностики заболеваний. Изменения в каждом отведении характеризуют патологию в определенном участке миокарда.

Запись кардиограммы

На разных кардиографах порядок действий может отличаться. Рассмотрим алгоритм записи ЭКГ на примере аппарата ЭК1Т-03М2.

Фото электрокардиографа ЭК1Т-03М2

Если аппарат имеет питание от сети 220В, его обязательно заземляют. Для этого один конец заземляющего провода подключают к гнезду заземления, а другой подсоединяют к водопроводному крану или неокрашенному участку батареи центрального отопления. Приборы с аккумулятором заземления не требуют.

После наложения электродов и включения аппарата, записывается контрольный милливольт. Это масштаб записи, он важен для дальнейших измерений и для сравнения электрокардиограмм, записанных на разных аппаратах, между собой.

На примере аппарата ЭК1Т-03М2 это делается так:

1. Переключателем следует установить высоту мВ равной 10 мм, проверить, чтобы переключатель отведений был установлен в положение 1 мВ.
2. Включить движение ленты со скоростью 50 мм/сек. И сразу же 3–4 раза быстро нажать на кнопку записи милливольта, после чего движение ленты остановить.
3. На ленте запишутся несколько прямоугольных зубцов высотой 10 мм, при расшифровке ЭКГ их и называют милливольтом.

Далее происходит последовательная запись стандартных отведений:

1. Для этого переключают аппарат в режим записи I отведения.
2. Затем включить движение ленты, записать 4–5 комплексов и ленту остановить.
3. Переключить аппарат в режим записи II отведения и всю процедуру повторить.
4. После записи III отведения следует попросить больного сделать глубокий вдох, задержать дыхание, и в таком положении записать III отведение еще раз.
5. Затем записать усиленные отведения aVR, aVL и aVF.

Запись грудных отведений:

1. Для этого переключателем отведений устанавливают положение V.
2. Грудной электрод ставят на грудь больного в точку записи отведения V1 и включают успокоитель пера.
3. Выключают успокоитель. Записывают на скорости 50 мм/сек. 4–5 комплексов.
4. Включают успокоитель и переставляют электрод в точку V2.
5. Всю процедуру повторяют до записи отведения V6.

Снова записывают контрольный милливольт, ленту пропускают вперед и отрывают. Аппарат выключают.

На кардиограмме указывается:

• Ф. И. О. пациента;
• возраст;
• дата и время записи.

Особенности проведения ЭКГ по Слопаку

В медицине есть еще один способ проводить электрокардиографию — ЭКГ по Слопаку. Он отличается от стандартной процедуры. Применяется для диагностики задне-базальных инфарктов миокарда.

1. Зеленый — левая нога.
2. Черный — правая нога.
3. Желтый электрод помещают на пятое межреберье слева по заднеподмышечной линии (на уровне грудного V6).
4. Красный последовательно перемещается и используется, чтобы снимать грудные отведения.

Маркировка выглядит так:

• S1 — у левого края грудины;
• S2 — на середине расстояния между отведениями S1 и S3;
• S3 — второе межреберье слева по среднеключичной линии;
• S4 — второе межреберье слева по переднеподмышечной линии.

При этом переключатель контактов должен оставаться на I положении.

Снятие ЭКГ детям

Записывать ЭКГ можно не только взрослым, но и детям любого возраста, используя соответствующие по размеру электроды.

Родители должны успокоить ребенка, во время манипуляции он должен быть спокойным и неподвижным. Детям постарше можно объяснить, как будет проходить процедура и что от них требуется.

Как делают ЭКГ женщинам

ЭКГ женщинам делают точно так же, как и мужчинам. Единственной особенностью является то, что девушки снимают лифчик, так как импульс не проходит через ткань бюстгальтера. По той же причине не желательно надевать колготки или чулки.

Есть ли особенности проведения при беременности?

Противопоказаний для ЭКГ во время беременности нет. Это такой же этап наблюдения за здоровьем будущей мамы, как и УЗИ. Именно поэтому женщинам не стоит отказываться от выполнения такого исследования.

Во время вынашивания плода сердце испытывает повышенную нагрузку. На протяжении беременности ЭКГ назначается 2 раза. Кроме этого, электрокардиограмма выполняется не только женщине, но и плоду — такое исследование называется КТГ (кардиотокография).

При беременности на кардиограмме появляются следующие изменения:

• смещение электрической оси сердца влево;
• увеличение пульса, единичные экстрасистолы;
• отрицательный зубец Т в третьем и четвертом отведении;
• укороченный интервал PR;
• патологический зубец Q в третьем отведении и aVF (отведение от правой руки).

Можно ли сделать ЭКГ дома?

Преимуществом современных кардиографов является их компактность и мобильность. Переносные аппараты такие же точные, как и стационарные. Некоторые оснащены системой передачи данных, с её помощью врач может получать информацию о работе сердца на расстоянии в режиме реального времени. Эту функцию широко используют бригады скорой помощи.

При вызове врача на дом, вы можете не только сделать кардиограмму, но и сразу получить её расшифровку и рекомендации.

Расшифровка показателей

ЭКГ оценивают по нескольким признакам:

1. Ритм — правильный и регулярный. Без внеочередных сокращений (экстрасистол).
2. Частота сердечных сокращений. В норме — 60–80 уд./мин.
3. Электрическая ось — в норме R превышает S во всех отведениях, кроме aVR, V1 — V2, иногда V3.
4. Ширины желудочкового комплекса QRS. В норме не больше 120 мс.
5. QRST — комплекс.

QRST — комплекс в норме

Краткое обозначение основных элементов пленки:

• зубец P — показывает сокращение предсердий;
• интервал PQ — время достижения импульсом атриовентрикулярного узла;
• комплекс QRS — показывает возбуждение желудочков;
• зубец Т — обозначает деполяризацию (восстановление электрического потенциала).

Видео о нормах ЭКГ от канала Mass Medika.

Распространенные ошибки при регистрации ЭКГ

Наиболее распространёнными ошибками при проведении процедуры ЭКГ являются:

• неправильное наложение электродов;
• плохой контакт с кожей;
• пренебрежение пациентом правилами подготовки;
• неудобное положение пациента, дрожь в теле.

Видео

В небольшом ролике канала Neurosoft Russia рассказано, как правильно наложить электроды.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Электрокардиография – это исследование, которое остается вне конкуренции по своему клиническому значению. Оно выполняется обычно в динамике и является важным показателем состояния мышцы сердца.

ЭКГ представляет собой графическую запись электрической активности сердца, которая зарегистрирована с поверхности тела. Изменение электрической активности сердца тесно связано с суммацией электрических процессов в отдельных сердечных миоцитах (мышечные клетки сердца), происходящими в них процессами деполяризации и реполяризации.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Цель проведения ЭКГ

Определение электрической активности миокарда.

Показания к ЭКГ

Плановое исследование выполняют всем больным, госпитализируемым в инфекционный стационар. Внеплановое и экстренное исследование проводится при развитии или подозрении на поражение сердечной мышцы токсического, воспалительного или ишемического характера.

Подготовка к ЭКГ

Специальной подготовки не требуется. Пациента укладывают на кушетку на спину. Возможно сбривание волос при обильном волосяном покрове грудной клетки у мужчин для полноценного контакта электродов с кожей.

К кому обратиться?

Методика исследования ЭКГ

Используют электрокардиограф с электронными усилителями и осциллографами. Запись кривых производят на движущейся бумажной ленте. Для регистрации ЭКГ отводят потенциалы от конечностей и поверхности грудной клетки. Обычно используют три стандартных отведения от конечностей: I отведение – правая рука и левая рука, II отведение – правая рука и левая нога, III отведение – левая рука и левая нога. Для отведения потенциалов от грудной клетки накладывают электрод к одной из шести точек на грудной клетке по стандартной методике.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Противопоказания к ЭКГ

В остром периоде инфекционной болезни противопоказана электрокардиография с нагрузкой (стресс-ЭКГ).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Электрофизиологические основы ЭКГ

В состоянии покоя наружная поверхность клеточной мембраны заряжена положительно. Внутри мышечной клетки с помощью микроэлектрода можно зарегистрировать отрицательный заряд. При возбуждении клетки происходит деполяризация с появлением на поверхности отрицательного заряда. После некоторого периода возбуждения, во время которого на поверхности сохраняется отрицательный заряд, происходят изменение потенциала и реполяри-зация с восстановлением отрицательного потенциала внутри клетки. Эти изменения потенциала действия являются результатом перемещения через мембрану ионов, прежде всего Na. Ионы Na сначала проникают внутрь клетки, обусловливая положительный заряд внутренней поверхности мембраны, затем он возвращается во внеклеточное пространство. Процесс деполяризации быстро распространяется по мышечной ткани сердца. Во время возбуждения клетки происходит перемещение Са 2+ внутрь нее, и это рассматривают как вероятное связующее звено между электрическим возбуждением и последующим мышечным сокращением. В конце процесса реполяризации происходит выход ионов К из клетки, которые в самом конце обмениваются на ионы Na, активно извлекаемые из внеклеточного пространства. При этом на поверхности клетки, перешедшей в состояние покоя, вновь образуется положительный заряд.

Электрическая активность, регистрируемая на поверхности тела с помощью электродов, представляет собой по амплитуде и Направлению сумму (вектор) процессов деполяризации и реполяризации многочисленных сердечных миоцитов. Охват возбуждением, т. е. процессом деполяризации, отделов миокарда происходит последовательно, с помощью так называемой проводящей системы сердца. Существует как бы фронт волны возбуждения, который распространяется постепенно на все отделы миокарда. По одну сторону этого фронта поверхность клеток заряжена отрицательно, по другую – положительно. При этом изменения потенциала на поверхности тела в различных точках зависят от того, каким образом этот фронт возбуждения распространяется по миокарду и какая часть сердечной мышцы в большей степени проецируется на соответствующий участок тела.

Этот процесс распространения возбуждения, при котором в тканях существуют положительно и отрицательно заряженные участки, может быть представлен как единый диполь, состоящий из двух электрических полей: одно с положительным зарядом, другое – с отрицательным. Если к электроду на поверхности тела обращен отрицательный заряд диполя, кривая электрокардиограммы идет вниз. Когда вектор электрических сил меняет свое направление и к соответствующему электроду на поверхности тела обращен его положительный заряд, кривая электрокардиограммы идет в противоположном направлении. Направление и величина этого вектора электрических сил в миокарде зависят в первую очередь от состояния мышечной массы сердца, а также точек, с которых она регистрируется на поверхности тела. Наибольшее значение имеет сумма электрических сил, возникающих в процессе возбуждения, в результате чего образуется так называемый комплекс QRS. Именно по этим зубцам ЭКГ можно оценить направление электрической оси сердца, что имеет и клиническое значение. Понятно, что в более мощных отделах миокарда, например в левом желудочке, волна возбуждения распространяется более продолжительное время, чем в правом желудочке, и это влияет на величину основного зубца ЭКГ – зубца R в соответствующем участке тела, на который проецируется этот отдел миокарда. При формировании в миокарде электрически неактивных участков, состоящих из соединительной ткани или некротизированного миокарда, фронт волны возбуждения огибает эти участки, и при этом к соответствующему участку поверхности тела он может быть обращен то своим положительным, то отрицательным зарядом. Это влечет за собой быстрое появление разнонаправленных зубцов на ЭКГ с соответствующего участка тела. При нарушении проведения возбуждения по проводящей системе сердца, например по правой ножке пучка Гиса, возбуждение на правый желудочек распространяется с левого желудочка. Таким образом, фронт волны возбуждения, охватывающий правый желудочек, «наступает» в ином направлении по сравнению с обычным его ходом (т. е. когда волна возбуждения начинается с правой ножки пучка Гиса). Распространение возбуждения на правый желудочек происходит при этом в более поздние сроки. Это выражается в соответствующих изменениях зубца R в отведениях, на которые в большей степени проецируется электрическая активность правого желудочка.

Электрический импульс возбуждения возникает в синусно-предсердном узле, находящемся в стенке правого предсердия. Импульс распространяется на предсердия, вызывая их возбуждение и сокращение, и достигает предсердно-желудочкового узла. После некоторой задержки у этого узла импульс распространяется по пучку Гиса и его ветвям к миокарду желудочков. Электрическая активность миокарда и ее динамика, связанная с распространением возбуждения и его прекращением, может быть представлена в виде вектора, который по амплитуде и направлению изменяется во время всего сердечного цикла. Причем происходит более раннее возбуждение субэндокардиальных слоев миокарда желудочков с последующим распространением волны возбуждения в направлении к эпикарду.

Электрокардиограмма отражает последовательный охват возбуждением отделов миокарда. При определенной скорости движения ленты кардиографа по интервалам между отдельными комплексами можно оценивать частоту сердечного ритма, а по интервалам между зубцами – продолжительность отдельных фаз сердечной деятельности. По вольтажу, т. е. амплитуде отдельных зубцов ЭКГ, зарегистрированной на определенных участках тела, можно судить об электрической активности определенных отделов сердца и прежде всего о величине их мышечной массы.

На ЭКГ первая волна небольшой амплитуды называется зубцом Р и отражает деполяризацию и возбуждение предсердий. Следующий высокоаплитудный комплекс QRS отражает деполяризацию и возбуждение желудочков. Первый отрицательный зубец комплекса именуется зубцом Q. Следующий за ним, направленный вверх зубец R и следующий далее отрицательный зубец S. Если за зубцом 5 следует вновь зубец, направленный вверх, его именуют зубец R. Форма этого комплекса и величина отдельных его зубцов при регистрации с разных участков тела у одного и того же человека будет значительно отличаться. Однако следует помнить, что всегда зубец, направленный вверх, – это зубец R, если ему предшествует отрицательный зубец, то это зубец Q, и следующий за ним отрицательный зубец – это зубец S. Если имеется лишь один зубец, направленный вниз, его следует именовать зубцом QS. Чтобы отразить сравнительную величину отдельных зубцов, используют большие и малые буквы rRsS.

За комплексом QRS спустя небольшой отрезок времени следует зубец Т, который может быть направлен вверх, т. е. быть положительным (чаще всего), но может быть и отрицательным.

Появление этого зубца отражает реполяризацию желудочков, т. е. переход их из состояния возбуждения в невозбужденное. Таким образом, комплекс QRST (Q–Т) отражает электрическую систолу желудочков. Он зависит от частоты сердечных сокращений и в норме составляет 0,35-0,45 с. Его нормальная величина для соответствующей частоты определяется по специальной таблице.

Значительно большее значение имеет измерение двух других отрезков на ЭКГ. Первый – от начала зубца Р до начала комплекса QRS, т. е. желудочкового комплекса. Этот отрезок соответствует времени предсердно-желудочкового проведения возбуждения и составляет в норме 0,12-0,20 с. При его увеличении констатируют нарушение предсердно-желудочковой проводимости. Второй отрезок – продолжительность комплекса QRS, который соответствует времени распространения возбуждения по желудочкам и составляет в норме менее 0,10 с. При увеличении продолжительности этого комплекса говорят о нарушении внутрижелудочковой проводимости. Иногда после зубца Т отмечают положительную волну U, происхождение которой связывают с реполяризациеи проводящей системы. При регистрации ЭКГ записывается разность потенциалов между двумя точками тела, прежде всего это касается стандартных отведений от конечностей: отведение I – разность потенциалов между левой и правой руками; отведение II – разность потенциалов между правой рукой и левой ногой и отведение III – разность потенциалов между левой ногой и левой рукой. Кроме того, записываются усиленные отведения от конечностей: aVR, aVL, aVF соответственно от правой руки, левой руки, левой ноги. Это так называемые униполярные отведения, при которых второй электрод, неактивный, представляет собой соединение электродов от других конечностей. Таким образом, регистрируется изменение потенциала только в так называемом активном электроде. Помимо этого, в стандартных условиях регистрируется также ЭКГ в 6 грудных отведениях. При этом активный электрод накладывается на грудную клетку в следующих точках: отведение V1 – четвертое межреберье справа от грудины, отведение V2 – четвертое межреберье слева от грудины, отведение V4 – у верхушки сердца или пятое межреберье чуть кнутри от среднеключичной линии, отведение V3 – посредине расстояния между точками V2 и V4, отведение V5 – пятое межреберье по передней подмышечной линии, отведение V6 – в пятом межреберье по средней подмышечной линии.

Наиболее выраженная электрическая активность миокарда желудочков обнаруживается в период их возбуждения, т. е. деполяризации их миокарда – в период возникновения комплекса QRS. При этом равнодействующая возникающих электрических сил сердца, являющаяся вектором, занимает определенное положение во фронтальной плоскости тела относительно горизонтальной нулевой линии. Положение этой так называемой электрической оси сердца оценивается по величине зубцов комплекса QRS в различных отведениях от конечностей. Электрическая ось считается неотклоненной или занимает промежуточное положение при максимальном зубце R в I, II, III отведениях (т. е. зубец R существенно больше зубца S). Электрическая ось сердца считается отклоненной влево или расположенной горизонтально, если вольтаж комплекса QRS и величина зубца R максимальна в I отведении, а в III отведении зубец R минимальный при значительном увеличении зубца S. Электрическая ось сердца расположена вертикально или отклонена вправо при максимальном зубце R в III отведении и при наличии выраженного зубца S в I отведении. Положение электрической оси сердца зависит от внесердечных факторов. У людей с высоким стоянием диафрагмы, гиперстенической конституцией электрическая ось сердца отклонена влево. У высоких, худых людей с низким стоянием диафрагмы электрическая ось сердца в норме отклонена вправо, расположена более вертикально. Отклонение электрической оси сердца может быть также связано с патологическими процессами, преобладанием массы миокарда, т. е. гипертрофией соответственно левого желудочка (отклонение оси влево) или правого желудочка (отклонение оси вправо).

Среди грудных отведений V1 и V2 в большей степени регистрируют потенциалы правого желудочка и межжелудочковой перегородки. Поскольку правый желудочек относительно маломощен, толщина его миокарда невелика (2-3 мм), распространение возбуждения по нему происходит сравнительно быстро. В связи с этим в отведении V1 в норме регистрируется очень небольшой зубец R и последующий глубокий и широкий зубец S, связанный с распространением волны возбуждения по левому желудочку. Отведения V4-6 ближе к левому желудочку и отражают его потенциал в большей степени. Поэтому в отведениях V4-б регистрируют максимальный зубец R, особенно выраженный в отведении V4, т. е. в области верхушки сердца, поскольку именно здесь толщина миокарда наибольшая и, следовательно, распространение волны возбуждения требует больше времени. В этих же отведениях может появиться и небольшой зубец Q, связанный с более ранним распространением возбуждения по межжелудочковой перегородке. В средних прекардиальных отведениях V2, особенно V3, величина зубцов R и S приблизительно одинакова. Если в правых грудных отведениях V1-2 зубцы R и S приблизительно одинаковы, без других отклонений от нормы, имеет место поворот электрической оси сердца с отклонением ее вправо. Если в левых грудных отведениях зубец R и зубец S приблизительно одинаковы, имеет место отклонение электрической оси в противоположную сторону. Особо следует сказать о форме зубцов в отведении aVR. Учитывая обычное положение сердца, электрод с правой руки как бы обращен в полость желудочков. В связи с этим форма комплекса в этом отведении будет зеркально отражать нормальную ЭКГ с поверхности сердца.

При расшифровке ЭКГ большое внимание обращается на состояние изоэлектрического сегмента ST и зубца Т. В большинстве отведений зубец Т должен быть положительным, достигать амплитуды 2-3 мм. Этот зубец может быть отрицательным или сглаженным в отведении aVR (как правило), а также в отведениях III и V1. Сегмент ST, как правило, изоэлектричен, т. е. находится на уровне изоэлектрической линии между окончанием зубца Т и началом следующего зубца Р. Небольшой подъем сегмента ST может быть в правых грудных отведениях V1-2.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]