Острый лейкоз терапия лекция

Острые лейкозы – опухолевые заболевание системы крови (гемобластозы) которые характеризуются первичным поражением костного мозга незрелыми кроветворными клетками (бластами) с вытеснением ими нормальных клеток и инфильтрацией различных тканей и органов, т.е. отличительной чертой опухолей кроветворной ткани является их системный характер роста. Все острые лейкозы клональны, т.е. возникают из одной мутировавшей кроветворной клетки. Принадлежность бластных клеток к той или иной линии кроветворения, степень их дифференцировки обусловливают клиническое течение острого лейкоза, терапию, эффективность лечения и прогноз заболевания. В отличие от хронических лейкозов, при которых опухолевые клетки сохраняют способность к дифференцировке и созреванию, при острых лейкозах бласты утрачивают эту способность. До появления современных препаратов и программ лечения ОЛ был быстро прогрессирующим и фатальным во всех случаях заболеванием со средней продолжительностью жизни 2,5-3 месяца.. Лейкоз является одним из главных убийц детей и уступает только несчастным случаям как причина смерти детей в возрасте от 1 года до 14 лет. На сегодняшний день ремиссии при ОЛЛ достигаются у 95% больных, при ОМЛ – у 90%. У 70-75% детей с ОЛЛ удается получить столь длительные ремиссии, что они могут считаться излеченными.

Патогенез.Основными этиологическими факторами лейкозов

считают канцерогены, вирусы, ионизирующую радиацию, патологию иммунной системы и наследственные дефекты хромосомного аппарата. Основное положение теории канцерогенной этиологии развития лейкозов сводится к тому, что различные вещества, употребляемые в дозах, превышающих терапевтические, могут приводить к развитию лейкозов.

В результате этого на молекулярном уровне происходят события приводящие к нарушению контроля за клеточным циклом, изменению процесса транскрипции и продукции ряда ключевых белков. Озлокачествование нормальной клетки есть результат каскадного накопления определенных изменений в ее геноме. В канцерогенез могут вовлекаться:

1)протоонкогены- нормальные клеточные гены, участвующие в ключевых процессах жизнедеятельности клетки: регуляции транскрипции, роста, клеточного цикла, предаче сигнала и т.д. В случае структурных изменений или повышении уровня экспрессии этих генов нарушается контроль нормального клеточного роста и дифференцировки, что приводит к трансформации клетки. Такие активированные протоонкогены принято называть онкогенами,

2) гены-супрессоры (антионкогены) – гены кодирующие ключевые регуляторные белки, потеря которых влечет за собой нарушения контроля пролиферации.

Продуктами большинства генов, состовляющих обе группы, являются так называемые факторы транскрипции – белки, связывающиеся с ДНК, и влияющие на ее транскрипцию. Доказано, что нарушения факторов транскрипции, происходящии в результате хромосомных перестроек, играет важнейшую роль в лейкозогенезе.

Процесс лейкогенеза упрощенно можно представить следующим образом: под влиянием канцерогенных факторов в геноме клетки происходят мутации ведущии к возникновению активно функционирующих онкогенов, начинается выработка онкобелков, которые нарушают механизмы пролиферации, дифференцировки и апоптоза изменившейся клетки. Возникает клон изменившихся клеток. В таких клеткох легко возникают повторные мутации, появляются более автономные и агрессивные субклоны, которые являются причиной нарастающей прогрессии опухолевого процесса. Распространение опухоли по органам и тканям происходит путем метастазирования.

Классификация. Острые лейкозы делят на 2 большие группы: острые миелоидные, и острые лимфобластные (ОЛЛ). Определение типа лейкемических бластов имеет решающее значение при выборе терапии и определении прогноза заболевания. Основой современной диагностики послужила FAB-классификация, предложенная в 1976 г. группой французских, американских и британских гематологов. Классификация базировалась на морфо­логических и цитохимических параметрах характе­ристики бластных клеток костного мозга и крови.

К морфологическим критериям были отнесены следующие признаки бластов: размер (соотноше­ние макро-, мезо- и микроформ), форма ядер (округлая, складчатая, моноцитоидная), наличие зер­нистости и/или палочек Ауэра, ядерно-цитоплазматическое отношение (высокое, умеренное или низкое). На основании морфологической характе­ристики лейкемические миелобласты и монобласты были разделены на клетки с наличием или от­сутствием признаков созревания. Согласно классификации выделено 8 типов миелоидных бластов (М0-М7) и 3 типов (Л1-Л2) В- и Т-лимфобластов.

М0 – миелобластный с минимальной дифферинцировкой; М1- миелобластный без созревания; М2 – миелобластный с созреванием (М2баз – базофильно-клеточный); М3 – промиелоцитарный; М4 – миеломонобластный; М5а – монобластный без созревания, М5б – монобластный с созреванием, М6 – эритромиелоз, М7 – мегакариобластный; Л1 – В- и Т-линеный; Л2 – В- и Т- линейный; Л3 – В-линейный типа лимфомы Беркита.

Клиническая характеристика. Клинические проявления ОЛ неспецифичны. Но при клинической диагностике наблюдаются три главных синдрома: пролиферативный – проявляется в связи с инфильтрацией лейкозными клетками различных органов и тканей. Проявляется увеличением л.узлов, селезенки, печени, поражением кожи, легких, мозговых оболочек, миндалин и т.д.. 2) Синдром миелодепрессии выражается в развитии анемии, нейтропении, тромбоцитопении. 3) Синдром интоксикации связан с распадом опухолевых клеток.

Начало заболевания нередко протекает без выраженных клинических симптомов. Больные отмечают общую слабость, утомляемость, боль в костях, субфебрильную температуру. Однако у некоторых больных можно выявить небольшое увеличение периферических лимфоузлов, селезенки, при исследовании крови обнаруживается немотивированное повышение или снижение количества лейкоцитов, лимфоцитоз, моноцитоз, тенденция к анемии и тромбоцитопении. В других случаях больные обращаются к врачу в связи с симптомами ОРЗ, ангины, стоматита, кровоточивостью, что указывает на стадию уже развернутой клинической картины заболевания. Для нее характерны выраженная интоксикация, температура, язвенно-некротические поражения миндалин и слизистой. Геморрагический синдром обусловлен тромбоцитопенией, дефицитами 5, 8 факторов свертывания, протромбина, фибриногенна. В дальнейшем у ряда больных наблюдается гиперплазия лимфоузлов, селезенки и печени, обусловленные лейкозной инфильтрацией. У больных возникает иммунодефицитное состояние. Поэтому заболевание часто осложняется сепсисом, пневмонией. У больных может возникать нейролейкоз, проявляющийся симтомами менингита, менингоэнцефалита, локального поражения вещества головного мозга, черепных и периферических нервов.

Для постановки диагноза лейкоза необходима пункция костного мозга. Диагноз ставится если количество бластных клеток в мазке к.мозга составляет 30% и более. В пунктате обнаруживается высокое содержание бластных клеток, угнетение эритроидного, мегакариоцитарного и гранулоцитарного ростка. В периферической крови – анемия, тромбоцитопения, количество лейкоцитов может быть повышенным. Характерен лейкемический провал (зияние), выражающийся в отсутствии промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми нейтрофилами. Эозинофилы и базофилы как правило отсутствуют.

Различают следующие стадии острого лейкоза:

разгар – первые клинико-лабораторные проявления, установление диагноза, начало лечения до эффекта лечения; Основными целями лечения ОЛ является элиминация лейкемического клона, восстановление нормального кроветворения и в результате этого, достижение длительной безрецидивной выживаемости больных. Это достигается за счет использования цитостатиков (миелотоксических противоопухолевых химиопрепаратов), которые быстро уменьшают обьем опухолевой массы, вызывая глубокую аплазию костного мозга. Именно в период аплазии возникает так называемое состояние клональной конкуренции, когда пролиферативное преимущество получают клетки нормального кроветворного клона, которые восстанавливают здоровое поликлональное кроветворение.

полная ремиссия – состояние кроветворение, когда в к.мозге обнаруживается не более 5% бластных клеток при нормальном соотношении др. ростков.

выздоровление – полная ремиссия более 5 лет;

частичная ремиссия – достигнуто значительное уменьшение (более 50%) опухолевой массы и нормализация показателей периферической крови;

В настоящее время стало возможным исследовать лейкемические клетки каждого пациента с помощью иммунофенотипирования, цитогенетического, молекулярно-биологических методов. Эти методы обладают высокой разрешающей возможностью (обнаруживается 1 лейкозная клетка на 10 5-6 нормальных клеток). В связи с этим появились понятия минимальная остаточная или резидуальная болезнь. Минимальной остаточной болезнью принято называть остаточную популяцию лейкемических клеток, которая может быть выявлена лишь с помощью новых высокочувствительных методов при условии, что в световой микроскоп в костном мозге у пациента определяется не более 5% бластных клеток. По данным современных исследований, в большинстве случаев, когда в период ремиссии острого лейкоза удается обнаружить в костном мозге минимальную популяцию лейкемических клеток (минимальную резидуальную болезнь) наступает рецидив болезни.

рецидив (1, 2, 3 и тд.) – возврат болезни. Диагностируется при появлении более 5% бластных клеток в пунктате костного мозга независимо от изменений в переферической крови. Рецидивом является также внекостномозговое поражение (нейролейкоз, увеличение селезенки и тд.) даже в отсутствии изменений крови и костного мозга. Рецидив ОЛ принципиально отличается от начала заболевания и должен рассматриваться как появление и пролиферация нового, чаще устойчивого к проводимой терапии клона лейкемических клеток;

Алгоритм диагностики ОЛ. Современный алгоритм диагностики вариантов ОЛ включает морфоцитохимический и иммунологические подходы, при этом диагностическая ценность каждого метода для разных вариантов различна. Морфоцитохимически можно типировать бласты в 90% случаев ОНЛЛ (М1-М5), с помощью иммунофенотипирования в 10% ОНЛЛ (М0, М6, М7) и все ОЛЛ.

К морфологическим критериям относят: размер клеток, форма ядер, наличие зернистости и/или палочек Ауэра, ядерно-цитоплазмотичесое отношение. Именно на основании морфологических признаков лейкемичесие миелобласты и монобласты разделяются на клетки с наличием или отсутствием признаков созревания.

Применение иммунофенотипирования для диагностики ОЛ с помощью панели МКА позволяет определить линейную направленность и этап дифференцировки бластов, начиная с уровня стволовых предшественников до зрелых форм. Оно производится с помощью проточных анализаторов.

Дифферинциальная диагностика проводится с апластической анемией (когда ол протекает с панцитопенией). При апл. Анемии не бывает увеличения лимфоузлов, селезенки, в крови отсутствуют бласты, наблюдается гранулоцитопения.

ОЛ необходимо дифференцировать также с инфекционным мононуклеозом. При инфекционном мононуклеозе в крови отсутствуют бласты, наряду с лимфоцитозом и моноцитозом определяются мононуклеары. Анемия и тромбоцитопения не характерны.

Терапия. Основным методом лечения острого лейкоза является использование цитостатических средств – химиотерапия направленная на полное уничтожение лейкозного клона. Большинство цитостатиков действует на делящиеся клетки и не влияет на элементы находящиеся в фазе митотического покоя. Митотический цикл состоит из 4 фаз: пресинтетический (G1), фазы синтеза ДНК (S), премитотический (G2) и митоза (M). После окончания митоза часть клеток сразу входит в клеточный цикл, а другая остается в состоянии покоя (G0).

Монотерапия одним препаратом имеет ограниченое применение. Широко применяется полихимиотерапия – схемы, из нескольких цитостатиков с учетом их различного действия на разные опухолевые клетки и фазы клеточного цикла. Прием препарата назначается курсами 3-14 дней с перерывами 10-11 дней. Перерыв необходим для того, чтобы покоящаяся популяция бластов перешла в митотический цикл.

При химиотерапии, наряду со злокачественными, могут поражаться и нормальные клетки и ткани, что ведет к развитию, так называемой цитостатической болезни, которая представляет собой комплекс синдромов, главный из которых связан с возникновением дефицита клеток крови. Наиболее частые проявления цитостатической болезни – миелотоксический агранулоцитоз, некротическая энтеропатия, мукозит, рвота.

Существует несколько направлений использования цитокинов в медицинской практике. Наибольшее клиническое применение получили цитокины способствующие более быстрому преодолению повреждения костного мозга, связанного с цитостатической терапией.Большинство химиопрепаратов, воздействуя в основном на быстро делящиеся клетки, повреждают и предшественники гемопоэза. Наиболее опасным при этом является развитие нейтропении. От степени и тяжести нейтропении в значительной степени зависит количество инфекционных осложнений и летальность. Для борьбы с миелотоксичностью химиотерапии предложено использовать цитокины, вызывающее увеличение продукции зрелых клеток. Это в первую очередь Г-КСФ и ГМ-КСФ, а также эритропоэтин и тромбопоэтин. Г-КСФ и ГМ-КСФ могут также применяться для стимуляции противоинфекционных свойств фагоцитов у больных с тяжелой инфекцией. Из цитокинов, действующих на ранние предшественники гемопоэза, в клинике, в той или иной мере нашли применение ИЛ-3 и фактор стволовых клеток. Доказано, что применение этих факторов не влияет на пролиферацию лейкемических клеток. Помимо этого, ростовые факторы применяют в качестве прайминга – усиления чувствительности лейкемических клеток к последующему цитостатическому воздействию.

Читайте также:

1. II. Вопросы лекции
2. II. Вопросы лекции
3. III.Текст лекции
4. IV. Дополнительный материал для самостоятельного изучения к лекции №6.
5. V. Текст лекции
6. V. Текст лекции
7. V. Текст лекции
8. V. Текст лекции
9. VI. Текст лекции
10. Y. Текст лекции
11. Y. Текст лекции
12. Y. Текст лекции

Гемобластоз – группа опухолей, возникших из кроветворных клеток.

1. Лейкемия – острые и хронические.
2. Лимфомы – Ходжкина и не Ходжкина (Т, В, гистиоцитомы).
3. Миелопролиферативные синдромы (MPS).
4. Миелодисплатические (MDS) лейкозы – опухоли из кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. Опухолевые клетки легко выходят в периферическую кровь.
5. Гематосаркомы.

Заболеваемость – 2-5 на 100000 детей.

• Первое событие злокачественного роста – образование мутантных трансформированных клеток (которые либо уничтожаются, либо их рост сдерживается защитными силами организма);
• Второе событие – вторая мутация в трансформированном клоне, либо ослабление защитных сил.

Причины острых лейкемий:

• Идиопатические (в основном);
• Предшествующие гематологические нарушения;
• Химические вещества, лекарства;
• Радиация;
• Вирусы (HTLV II);
• Наследственные генетические болезни (синдром Дауна).

• Острый и хронический;
• Лимфолейкоз;
• Миелолейкоз;
• Недифференцированный.

Лимфолейкоз 3-х типов острых лимфоидых лейкозов: L1, L2, L3.

• Миелоидная – М0-7 (0-недифференцированный).
• Лимфоидная – L1-3

• Лимфоидная – CML
• Миелоидная – CLL.

Для возникновения клинических проявлений лейкоза необходимо, чтобы в состав клона вошло не менее 10-12 клеток.

1. Симптомы, связанные с угнетением бластных нормальных ростков кроветворения.

• Анемия нормохромная, гипорегенераторная;
• Тромбоцитопения (синяки, петехии, кровотечения);
• Лейкопения (рецидивирующие инфекции).

1. Метастатический синдром – инфильтрация органов или тканей.

• «Отстрел» бластов может быть куда угодно;
• Лимфопролиферативный синдром;
• Гепатолиенальный синдром;
• Болевой – абдоминальный, оссалгический синдром;
• Нейролейкоз;
• Там где есть бласт нарушается функция того органа или системы
• Поражение кожи – лейкемиды; миокард, легкие, желудок, периодонт;ъ
• Синдром Микулича – поражение слюнных желез.

1. Синдром опухолевой интоксикации:

• Слабость, потливость, снижение массы тела, лихорадка – субфебрилитет или умеренный фебрилитет (продукция эндогенных пирогенов, бактериемия, вирусемия).

• Лейкоцитоз;
• Бластоз;
• Лейкемическое зияние;
• Нормохромная, гипорегенераторная, нормоцитарная анемия;
• Тромбоцитопения.

Стернальная пункция – золотой стандарт (> 30% бластов в миелограмме – лейкоз, норма до 5%; 12% – предлейкоз, малопроцентный лейкоз, миелодиспластический синдром).

Критерии классификации лейкозов:

1. Морфологический:

• Лимфолейкоз, миелолейкоз, недифференцированный
• М0 – недифференцированный
• М1 – малодифференцированный миелобластный
• М2 – высокодифференцированный миелобластный
• М3 – промиелоцитарный
• М4 – миеломонобластный
• М5 – монобластный
• М6 – эритроцитарный
• М7 – мегакариоцитарный

1. Цитохимический – отражает химизм клетки

• При лимфолейкозе (+) все реакции, которые выявляют гликоген.
• При миелолейкозе – пероксидаза.

1. Генетический:

• Проточная цитофлоуметрия.
• Иммуноцитохимия.

1. Начальная – может быть оценена только ретроспективно.
2. Развернутая – с клиническими и гематологическими проявлениями болезни:

• Первая атака
• Ремиссия
• Рецидив болезни
• Второй рецидив и т.д.

1. Терминальная – отсутствие эффекта от цитостатиков, угнетение нормального кроветворения.

Дифференциальный диагноз: необходим в основном в начальной стадии – ревматизм, остеомиелит, ЮХА, ЮГА, инфекционный мононуклеоз.

1. Антинеопластическая ХТ.
2. Лучевая терапия.
3. Пересадка костного мозга.
4. Биологическаятерапия.

Психосоциальная поддержка пациента и семья.

• Трансфузии
• Противогрибковая терапия
• Антибиотики
• Симптоматическая терапия (противорвотные)

Химиотерапия – используются препараты в разных комбинациях (полиХТ) для воздействия на бластные клетки в разных стадиях митотического цикла.

• Алкалоиды барвинок (винкристин, винбластин).
• Антиметаболиты (метатрексат, меркаптопурин).
• Алкилирующие (циклофосфан, хлорбутин).
• Противоопухолевые антибиотики (рубомицин).
• Антиферментативные (L-аспарагиназа, лиолаза).

Цель – эрадикация клона лейкозных клеток.

1. Индукция ремиссии.
2. Консолидация ремиссии.
3. Профилактика нейролейкемии (эндолюмбальное введение метатрексата).
4. Лечение в ремиссию.
5. Постиндукционная поддержка.

Современные тенденции в лечении гемобластозов:

• «Точечная» терапия.
• Препараты с антитирозинкиназной активностью (Гливек).
• Иммунотерапия (Мабтера).
• Трансплантация стволовых клеток.

Дата добавления: 2014-01-11 ; Просмотров: 1512 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Острый лейкоз – заболевание, в основе которого лежит образование клона злокачественных (бластных) клеток, имеющих общую клетку-предшественницу. Бласты инфильтрируют костный мозг, вытесняя постепенно нормальные гемопоэтические клетки, что приводит к резкому угнетению кроветворения. Для многих типов лейкозов характерна также бластная инфильтрация внутренних органов.

Острый лейкоз подразделяют на лимфобластный (ОЛЛ) и миелобластный (ОМЛ). Считается, что возникновение острого лейкоза могут обусловить следующие факторы:

• неустановленные (чаще всего);
• наследственные:

1. синдром Дауна
2. синдром Блума
3. анемия Фанкони
4. атаксия-телеангиэктазия
5. синдром Клайнфелтера
6. несовершенный остеогенез
7. синдром Вискотта – Олдрича
8. лейкоз у близнецов

• химические:

1. бензол
2. алкилирующие агенты (хлорамбуцил, мельфалан)

• радиоактивное облучение

• предрасполагающие гематологические расстройства (миелодисплазия, апластическая анемия)
• вирусы HTLV-I, вызывающие Т-клеточный лейкоз и лимфому у взрослых.

В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении острых лейкозов. Пятилетняя выживаемость зависит от типа лейкоза и возраста пациентов:

• ОЛЛ у детей – 65 – 75%;
• ОЛЛ у взрослых – 20 – 35%;
• ОМЛ у пациентов моложе 55 лет – 40 – 60%;
• ОМЛ у пациентов старше 55 лет – 20%.

Различия между ОЛЛ и ОМЛ базируются на морфологических, цитохимических и иммунологических особенностях названных типов лейкозов. Точное определение типа лейкоза имеет первостепенное значение для терапии и прогноза.
Как ОЛЛ, так и ОМЛ в свою очередь подразделяются на несколько вариантов согласно FAB- классификации (French-American-British). Так, существуют три варианта ОЛЛ – L1, L2, L3 и семь вариантов ОМЛ:

• М0 – недифференцированный ОМЛ;
• М1 – миелобластный лейкоз без созревания клеток;
• М2 – миелобластный лейкоз с неполным созреванием клеток;
• М3 – промиелоцитарный лейкоз;
• М4 – миеломоноцитарный лейкоз;
• М5 – монобластный лейкоз;
• М6 – эритролейкоз;
• М7 – мегакариобластный лейкоз.

В соответствии с экспрессируемыми антигенами ОЛЛ делится на Т-клеточный и В-клеточный типы, включающие в себя в зависимости от степени зрелости несколько подтипов (пре-Т-клеточный, Т-клеточный, ранний пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный). Четкая корреляция между морфологическими и иммунофенотипическими вариантами отсутствует, за исключением того, что морфология L3 характерна для В-клеточного лейкоза.
Что касается ОМЛ, иммунофенотипирование (т.е. определение экспрессируемых антигенов) не всегда помогает различить варианты М0 – М5. С этой целью дополнительно используют специальное цитохимическое окрашивание. Для постановки диагноза эритролейкоза (М6) и мегакариобластного лейкоза (М7) бывает достаточно иммунофенотипирования.

ОЛЛ наиболее часто возникает в возрасте 2 – 10 лет (пик в 3 – 4 года), затем распространенность заболевания снижается, однако после 40 лет отмечается повторный подъем. ОЛЛ составляет около 85% лейкозов, встречающихся у детей. ОМЛ, напротив, наиболее часто встречается у взрослых, причем частота его увеличивается с возрастом.

Клинические проявления при лейкозах обусловлены бластной инфильтрацией костного мозга и внутренних органов. Анемия проявляется бледностью, вялостью, одышкой. Нейтропения приводит к различным инфекционным осложнениям. Основные проявления тромбоцитопении – спонтанное образование гематом, кровотечения из носа, матки, мест инъекций, десен. Характерны также боли в костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Возможны затруднение дыхания в связи с наличием медиастинальных масс, увеличение яичек, менингеальные симптомы. При ОМЛ встречается гипертрофия десен.

Общий анализ крови: возможно снижение уровня гемоглобина и числа тромбоцитов; содержание лейкоцитов – от менее 1,0 • 10 9 /л до 200 • 10 9 /л, дифференцировка их нарушена, присутствуют бласты.
Коагулограмма может быть изменена, особенно при промиелоцитарном лейкозе, когда в бластных клетках имеются гранулы, содержащие прокоагулянты.
Биохимический анализ крови при высоком лейкоцитозе может свидетельствовать о почечной недостаточности.
Рентгенограмма органов грудной клетки позволяет выявить медиастинальные массы, которые встречаются у 70% больных с Т-клеточным лейкозом.
Костномозговая пункция: гиперклеточность с преобладанием бластов.
Иммунофенотипирование – определяющий метод в разграничении ОЛЛ и ОМЛ.
Цитогенетические и молекулярные исследования позволяют выявлять хромосомные аномалии, например филадельфийскую хромосому (продукт транслокации части 9-й хромосомы на 22-ю; определяет плохой прогноз при ОЛЛ).
Люмбальная пункция используется для выявления поражения центральной нервной системы (нейролейкоз).

Все пациенты с подозреваемым или установленным лейкозом должны быть как можно быстрее направлены для обследования и лечения в специализированные стационары.
Поддерживающая терапия предусматривает трансфузии тромбоцитов, эритроцитов, свежезамороженной плазмы, антибиотикотерапию инфекционных осложнений.

Факторы	ОЛЛ	ОМЛ
Возраст	Менее 1 года или более10 лет	Более 60 лет
Пол	Мужской	Мужской или женский
Лейкоцитоз	Более 50 • 10 9 /л	Более 50 • 10 9 /л
Поражение ЦНС	Бласты в ликворе	Бласты в ликворе
Ремиссия	Не достигнута после индукционной терапии	Более 20% бластов в костном мозге после 1-го курса лечения
Цитогенетика	Филадельфийская хромосома	Делеции или моносомия по 5 или 7 хромосомам; множественные хромосомные аномалии

Цель химиотерапии – индукция ремиссии (менее 5% бластов в костном мозге) и последующая элиминация резидуальных бластных клеток посредством консолидирующей терапии. Химиопрепараты нарушают способность злокачественных клеток к делению, а комбинирование двух или трех препаратов повышает эффективность терапии и снижает риск развития резистентности бластов к терапии. Для профилактики и лечения нейролейкоза используются эндолюмбальные введения метотрексата и краниальное облучение.
Трансплантация костного мозга (ТКМ). Аллогенная ТКМ может применяться в случае плохого прогноза при ОЛЛ, при ОМЛ в первую ремиссию, при рецидивах лейкозов. Однако в связи с дефицитом совместимых доноров эта возможность доступна далеко не всем пациентам.
Факторы,обусловливающие плохой прогноз при острых лейкозах, представлены в таблице.

Ранняя токсичность включает тошноту, рвоту, мукозиты, выпадение волос, нейропатии, печеночную и почечную недостаточность, выраженное угнетение кроветворения.
Поздняя токсичность может проявляться поражениями различных органов:

• сердце – аритмии, кардиомиопатии;
• легкие – фиброз;
• эндокринная система – задержка роста, гипотиреоидизм, бесплодие;
• почки – снижение гломерулярной фильтрации;
• психика – эмоциональные и интеллектуальные нарушения;
• вторичные опухоли;
• катаракта.

Все пациенты с острым лейкозом должны наблюдаться не менее 10 лет по завершении лечения. Особого внимания требуют к себе такие проблемы, как задержка роста и эндокринные дисфункции у детей.

Liesner RJ, Goldstone AH. The acute leukaemias. BMJ 1997;314:733-6.