• Нормальная ЭКГ состоит в основном из зубцов Р, Q, R, S и T.
• Между отдельными зубцами располагаются сегменты PQ, ST и QT, которые имеют важное клиническое значение.
• Зубец R всегда положительный, а зубцы Q и S всегда отрицательные. Зубцы Р и Т в норме положительные.
• Распространение возбуждения в желудочке на ЭКГ соответствует комплексу QRS.
• Когда говорят о восстановлении возбудимости миокарда, имеют в виду сегмент ST и зубец Т.
Нормальная ЭКГ обычно состоит из зубцов Р, Q, R, S, Т и иногда U. Эти обозначения ввел Эйнтховен, основатель электрокардиографии. Он выбрал эти буквенные обозначения произвольно из середины алфавита. Зубцы Q, R, S вместе образуют комплекс QRS. Однако в зависимости от отведения, в котором регистрируется ЭКГ, зубцы Q, R или S могут отсутствовать. Различают также интервалы PQ и QT и сегменты PQ и ST, соединяющие отдельные зубцы и имеющие определенное значение.
Одна и та же часть кривой ЭКГ может называться по-разному, например предсердный зубец может называться зубцом или волной Р. Можно Q, R и S называть зубцом Q, зубцом R и зубцом S, а Р, Т и U волной Р, волной Т и волной U. В данной книге для удобства Р, Q, R, S и Т, за исключением U, мы будем называть зубцами.
Положительные зубцы располагаются выше изоэлектрической линии (нулевой линии), а отрицательные – ниже изоэлектрической линии. Положительными являются зубцы Р, Т и волна U. Эти три зубца в норме положительные, но при патологии они могут быть и отрицательными.
Зубцы Q и S всегда отрицательные, а зубец R всегда положительный. Если на ЭКГ регистрируются второй зубец R или S, его обозначают как R’ и S’.
Комплекс QRS начинается зубцом Q и длится до окончания зубца S. Этот комплекс обычно бывает расщеплен. В комплексе QRS высокие зубцы обозначают прописной буквой, а низкие – строчной, например qrS или qRs.
Момент окончания комплекса QRS обозначают точкой J.
Для начинающего точное распознавание зубцов и сегментов имеет очень важное значение, поэтому мы подробно останавливаемся на их рассмотрении. Каждый из зубцов и комплексов показан на отдельном рисунке. Для лучшего понимания рядом с рисунками приведены основные особенности этих зубцов и их клиническое значение.
После описания отдельных зубцов и сегментов ЭКГ и соответствующих пояснений ознакомимся с количественной оценкой этих электрокардиографических показателей, в частности высотой, глубиной и шириной зубцов и основными их отклонениями от нормальных значений.
Зубец Р в норме
Зубец Р, представляющий собой волну возбуждения предсердий, в норме имеет ширину до 0,11 с. Высота зубца Р меняется с возрастом, но в норме не должна превышать 0,2 мВ (2 мм). Обычно при отклонении этих параметров зубца Р от нормы речь идет о гипертрофии предсердий.
Интервал PQ в норме
Интервал PQ, характеризующий время проведения возбуждения до желудочков, равен в норме 0,12 мс, но не должен превышать 0,21 с. Этот интервал удлиняется при АВ-блокадах и укорачивается при синдроме WPW.
Зубец Q в норме
Зубец Q во всех отведениях узкий и ширина его не превышает 0,04 с. Абсолютное значение его глубины не нормируется, но максимальное составляет 1/4 соответствующего зубца R. Иногда, например, при ожирении, в III отведении регистрируется относительно глубокий зубец Q.
Глубокий зубец Q вызывает прежде всего подозрение на ИМ.
Зубец R в норме
Зубец R среди всех зубцов ЭКГ имеет наибольшую амплитуду. Высокий зубец R в норме регистрируется в левых грудных отведениях V5 и V6, но его высота в этих отведениях не должна превышать 2,6 мВ. Более высокий зубец R указывает на гипертрофию ЛЖ. В норме высота зубца R должна увеличиваться при переходе от отведения V5 к отведению V6. При резком снижении высоты зубца R следует исключить ИМ.
Иногда зубец R бывает расщеплен. В этих случаях его обозначают прописными или строчными буквами (например, зубец R или r). Добавочный зубец R или r обозначают, как уже говорилось, как R’ или r’ (например, в отведении V1.
Зубец S в норме
Зубец S по своей глубине отличается значительной вариабельностью в зависимости от отведения, положения тела пациента и его возраста. При гипертрофии желудочков зубец S бывает необычно глубоким, например, при гипертрофии ЛЖ – в отведениях V1 и V2.
Комплекс QRS в норме
Комплекс QRS соответствует распространению возбуждения по желудочкам и в норме не должен превышать 0,07-0,11 с. Патологическим считают расширение комплекса QRS (но не снижение его амплитуды). Оно наблюдается, прежде всего, при блокадах ножек ПГ.
Точка J в норме
Точка J соответствует точке, в которой оканчивается комплекс QRS.
Зубец Р. Особенности: первый невысокий зубец полукруглой формы, который появляется после изоэлектрической линии. Значение: возбуждение предсердий.
Зубец Q. Особенности: первый отрицательный маленький зубец, следующий после зубца Р и окончания сегмента PQ. Значение: начало возбуждения желудочков.
Зубец R. Особенности: Первый положительный зубец после зубца Q или первый положительный зубец после зубца Р если зубец Q отсутствует. Значение: возбуждение желудочков.
Зубец S. Особенности: Первый отрицательный маленький зубец после зубца R. Значение: возбуждение желудочков.
Комплекс QRS. Особенности: Обычно расщепленный комплекс, следующий после зубца Р и интервала PQ. Значение: Распространение возбуждения по желудочкам.
Точка J. Соответствует точке, в которой заканчивается комплекс QRS и начинается сегмент ST. Зубец Т. Особенности: Первый положительный полукруглый зубец, появляющийся после комплекса QRS. Значение: Восстановление возбудимости желудочков.
Волна U. Особенности: Положительный маленький зубец, появляющийся сразу после зубца Т. Значение: Потенциал последействия (после восстановления возбудимости желудочков).
Нулевая (изоэлектрическая) линия. Особенности: расстояние между отдельными зубцами, например между окончанием зубца Т и началом следующего зубца R. Значение: базовая линия, относительно которой измеряют глубину и высоту зубцов ЭКГ.
Интервал PQ. Особенности: время от начала зубца Р до начала зубца Q. Значение: время проведения возбуждения из предсердий в АВ-узел и далее через ПГ и его ножки. Сегмент PQ. Особенности: время от момента окончания зубца Р до начала зубца Q. Значение: клинического значения не имеет Сегмент ST. Особенности: время от момента окончания зубца S до начала зубца Т. Значение: время от момента окончания распространения возбуждения по желудочкам до начала восстановления возбудимости желудочков. Интервал QT. Особенности: время от начала зубца Q до окончания зубца Т. Значение: время от начала распространения возбуждения до окончания восстановления возбудимости миокарда желудочков (электрическая систола желудочков).
Сегмент ST в норме
В норме сегмент ST располагается на изоэлектрической линии, во всяком случае, он от нее существенно не отклоняется. Только в отведениях V1 и V2 он может оказаться выше изоэлектрической линии. При значительном подъеме сегмента ST следует исключить свежий ИМ, в то время как снижение его говорит об ИБС.
Зубец Т в норме
Зубец Т имеет важное клиническое значение. Он соответствует восстановлению возбудимости миокарда и обычно бывает положительным. Его амплитуда не должна быть меньше 1/7 зубца R в соответствующем отведении (например, в отведениях I, V5 и V6). При явно отрицательных зубцах Т, сочетающихся со снижением сегмента ST, следует исключить ИМ и ИБС.
Интервал QT в норме
Ширина интервала QT зависит от ЧСС, постоянных абсолютных значений он не имеет. Удлинение интервала QT наблюдается при гипокальциемии и синдроме удлиненного интервала QT.
Волна U в норме
Волна U также не имеет нормативного значения. При гипокалиемии наблюдается значительное увеличение высоты волны U.
Нормальные показатели элементов электрокардиограммы.
Зубец P
-
Продолжительность в норме: Интервал PR
- Продолжительность в норме (от начала зубца Р до первого зубца комплекса QRS):
- У детей – 100-120 мс
- У подростков – 120-160 мс
- У взрослых – 140-210 мс
- В среднем – 120-200 мс, 200 мс – при ЧСС 40-50`, 150 мс при ЧСС 80`
- Зубец Q: любое начальное отрицательное отклонение
- Зубец R: любое позитивное отклонение
- Зубец S: любое отрицательное отклонение после зубца R
- Продолжительность комплекса: 40-100 мс, у самого широкого комплекса не должна превышать 100 мс. Если более 100 мс – синдром WPW или блокада ножек п.Гиса.
- Амплитуда комплекса QRS: MIN: в стандартных отведениях > 0,5 mV (0,5 см), в V1-V6 > 1 mV (1 см).
- Комплексы преимущественно положительные в I, II, aVF.
- Зубцы обозначают заглавными (Q, R, S) при амплитуде более 3 мм.
- В грудных отведениях морфология комплекса QRS зависит от проекции вектора ЭДС на электрод.
- Время внутреннеобразного отклонения: Расстояние от первого зубца Q или R до вершины зубца R в нескольких прекордиальных отведениях. Окончание внутреннеобразного отклонения представляет собой момент достижения электрического импульса эпикардиальной поверхности. Для правого желудочка измеряется в отведениях V1 и V2 (верхний предел 0,035), для левого желудочка – в отведениях V5 и V6 (верхний предел 0,045).
Положение ЭОС
- От +90 до +180° – отклонение ЭОС вправо.
- От -30 до -90° – отклонение ЭОС влево.
- От -90 до ±180° – крайнее отклонение ЭОС или отклонение «вправо вверх».
Варианты нормы:
- У новорожденных – отклонение вправо
- В детстве – вертикальное положение ЭОС.
- В возрасте 40 лет – от -30° до +90°.
Зубец Q
Продолжительность не более 40 мс, глубина не более 2 мм и менее 25% от последующего зубца R. Непатологические зубцы Q часто наблюдаются в отведениях I, III, aVL, небольшие зубцы q всегда должны присутствовать в V5 и V6.
Отведение | Верхний предел | Примечание | |
Ширина | Глубина | ||
I | ≤ 1,5 мм | В возрасте > 30 лет | |
II | ≤ 4 мм | Узкие | |
III | ≤ 40 мс | ≤ 7 мм | Может зубец Q, иногда QS (при горизонтальном положении ЭОС), при этом в II и aVF патологический зубец Q должен отсутствовать |
aVL | Редко в возрасте старше 30 лет. Может зубец QS (при вертикальном горизонтальном положении ЭОС). | ||
У детей | |||
aVF | ≤ 4 мм | Узкие | |
aVR | ≤ 40 мс | В виде комплекса QS или Qr | |
V1 | Любой q | иногда QS | |
V2 | Любой q | редко QS | |
V3 | Любой q | ||
V4 | ≤ 4 мм | В возрасте до 30 лет | |
V5 | Всегда наблюдаются в норме | ||
V6 | Всегда наблюдаются в норме |
- В отведениях V2-V4 зубец Q шириной 2 мм считается патологическим, если в отведении V1 наблюдается начальный зубец r (R) и отсутствует заметный сдвиг переходной зоны вправо или влево.
- В отведениях V2-V6 небольшие зубцы Q могут встречаться при крайней степени поворота пртив часовой стрелки (комплексы qR)
- В возрасте Высота зубца R
- В норме отмечается постепенное увеличение от V1 к V5 («прогресс зубца R»). Max R в V5, реже в V4.
- I отведение ≤ 15 мм (1,5 mV).
- II, III, aVF ≤ 19 мм (1,9 mV)
- V1: 12-20 лет – 0-15 мм, 20-30 лет – 0-8 мм, более 30 лет – 0-6 мм
- V2 – 0,3-12 мм (возрасте > 30 лет);
- V3 – 3-24 мм (возрасте > 30 лет)
- V4-V5 ≤ 25-27 мм (2,5 mV). R в V6 чаще меньше, чем в V5.
Переходная зона
Смещение переходной зоны в V5 может быть обусловлено поворотом сердца правым желудочком вперед или дилатацией правого желудочка. Смещение переходной зоны в V1 может быть вызвано ротационными сдвигами (поворот левым желудочком вперед или патологией сердца).
Типичная морфология комплекса QRS в грудных отведениях
Зубец S
Является самим глубоким отрицательным зубцом на ЭКГ. Постепенно уменьшается от V1 к V6, в отведениях V5, V6 может в норме отсутствовать.
- I, II, aVF ≤ 5 мм (0,5 mV)
- В V3 мax – 20 мм (2,0 mV).
- V1 ≥ 3 мм. Глубина не должна превышать 30 мм, в редких случаях глубина более 30 мм наблюдается у молодых мужчин.
Сегмент ST
Комплекс QRS заканчивается точкой J (ST junction), точкой соединения сегмента ST. Сегмент ST располагается между точкой J началом волны Т и представляет период между окончанием деполяризации и началом реполяризации желудочков. Должен находиться на изолинии, т.е. на одном уровне с сегментом ТР.
Элевация сегмента в норме:
- отведения от конечностей до 1 мм,
- V1-V2 до 3 мм,
- V5-V6 до 2 мм.
Депрессия сегмента ST:
- В норме в отведениях от конечностей до 0,5 мм
- V1-V2 ≥ 0,5 мм – отклонение от нормы
В отведениях от V1 к V3 быстрое возрастание зубца S приводит к слиянию с волной Т, что делает точку J и сегмент ST трудными для определения. Это проявляется элевацией сегмента ST, известной как «высокий взлет». Непатологическая элевация сегмента ST также ассоциируется с ранней реполяризацией, которая особенно распространена у молодых мужчин, атлетов и темнокожих. Любая элевация или депрессия сегмента ST должны быть объяснены прежде, чем будут отклонены.
Зубец T
Конкордантны QRS, кроме V1-V2
Всегда положительный в отведениях с мах зубцом R (обычно I, II, V5-V6).
Всегда отрицательный в aVR; часто отрицательный V1.
Изменчивый: в V1-V2. В переходных отведениях III, aVL, aVF – изменчивый, может быть двухфазный. В III отведении может быть отрицательным при любом QRS.
В V3-V4 всегда положительный, независимо от направления мах зубца в комплексе QRS.
Амплитуда должна быть не менее 1/8 и не более 2/3 амплитуды предыдущего зубца R (не более 5 мм у мужчин и 3 мм – у женщин в отведениях от конечностей; в грудных отведениях у мужчин не более 15 мм, у пожилых и женщин – не более 10 мм). Разница в амплитуде зубца Т не должна превышать 5 мм между aVL и III, 3 мм между V1 и V6.
Интервал QT
Продолжительность не более 50% от предыдущего интервала RR
ЧСС | Мужчины | Женщины |
45-65 в мин | 460 мс | 470 мс |
66-100 в мин | 410 мс | 430 мс |
>100 в мин | 360 мс | 370 мс |
Корригированное значение QT:
- Формула Bazett QTc=QT/√RR интервал (с)
- Формула Bazett в модификации Hodges QTc=QT+0,00175 (частота желудочкового ритма-60)
Корригированный QT Зубец U
Обычно в отведении II, V2, V3.
Всегда положительный, даже при отрицательном Т.
Всегда меньше зубца Т, не более 10% от последнего.
В отличие от расщепления зубца Т, расстояние между вершинами Т и U более 450 мс. Лучше заметен при брадикардии.
Для расчет нижеуказанных параметров, заполните все поля:
Важная информация:
- Формула Базетта (Bazett’s formula) может быть использована у пациентов с ЧСС от 60 до 100 ударов в минуту. При тахикардии или брадикардии значения могут быть искажены.
- Для ЧСС ниже 60 или выше 100 ударов в минуту определение корригированного значения интервала QT должно быть подсчитано по формуле Framingham.
- Нормальные значения корригированного QT: 320-430 для мужчин и 320-450 для женщин.
P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
P.S. Я тоже из города ))