Как выглядит сухая гангрена

Гангрена – это патологический процесс, при котором происходит омертвение участков тела или органов, признаком чего является изменение цвета некротизированных тканей от синеватого до темно-коричневого или черного. Гангреной могут поражаться любые органы и ткани, однако чаще всего патологический процесс возникает в дистальных областях. Изменение окраса пораженных областей обусловлено сульфидом железа, который образуется вследствие разрушения гемоглобина. Гангрена – крайне тяжелое заболевание, при котором высока вероятность потери пораженной части тела, а в случае недостаточно быстрого и эффективного лечения и наступления летального исхода.

Причины гангрены и факторы риска

Все причины гангрены можно разделить на следующие группы:

• физические и химические факторы (пролежни, обширные травмы, воздействие температур выше 60 ˚С или ниже -15 ˚С, поражение электрическим током, ожог кислотой или щелочью и пр.);
• инфекционное поражение (инфицирование кишечной палочкой, стрептококками, клостридиями, протеем и т. п., которое может происходить при ножевых или огнестрельных ранениях, раздавливании тканей, а также при небольших повреждениях на фоне сопутствующего дефицита питания тканей);
• нарушение кровообращения (при сердечно-сосудистых заболеваниях, продолжительном спазме или закупорке кровеносных сосудов, склерозе сосудов, эмболии, облитерирующем эндартериите нижних конечностей, слишком длительном наложении жгута, отравлениях спорыньей и т. д.).

К факторам, которые могут оказывать влияние на скорость развития гангрены и распространение патологического процесса, относятся анатомические и физиологические особенности организма пациента, а также воздействие окружающей среды. При этом более тяжелое и быстрое течение заболевания наблюдается при истощении организма, интоксикации, анемиях, дефиците витаминов, острых и хронических инфекционных болезнях, переохлаждении, нарушениях метаболизма. На развитие гангрены влияет состояние стенок кровеносных сосудов (изменения, произошедшие вследствие эндартериита или склероза), анатомические особенности сосудистой системы, наличие либо отсутствие инфекции в пораженной области. Прогрессированию некроза может способствовать пониженная или повышенная температура окружающей среды.

Газовая гангрена развивается при инфицировании бактериями рода клостридий. Эти микроорганизмы обитают в уличной пыли, почве, воде, сточных водах. Риск развития газовой гангрены повышается при заражении ран, имеющих карманы и участки некротизированной ткани, а также недостаточно снабжаемых кровью тканей. Эндотоксины, выделяемые клостридиями, способствуют более быстрому распространению инфекции в тканях.

К факторам риска развития гангрены относятся: пожилой возраст, оперативные вмешательства, роды, ущемление грыжевого мешка, аллергические процессы, табакокурение, ношение узких колец и тесной обуви (особенно на фоне сахарного диабета), длительно протекающие хронические воспалительные процессы с нарушением трофики тканей.

Формы заболевания

В зависимости от консистенции некротических участков гангрена бывает сухой и влажной.

Газовая гангрена, в свою очередь, подразделяется на эмфизематозную, отечно-токсическую и смешанную формы.

Гангрена может осложняться вторичной бактериальной инфекцией, развитием гемолитической анемии, сепсиса, почечной недостаточности, кишечной непроходимости, перитонита и других жизнеугрожающих состояний с последующим летальным исходом.

В зависимости от причины выделяют инфекционную, аллергическую, токсическую, ишемическую гангрену.

В зависимости от локализации патологического процесса бывает гангрена:

• нижних конечностей (ногтя, пальца, стопы, ноги);
• верхних конечностей (ногтя, пальца, кисти, руки);
• внутренних органов (легкого, кишечника, желчного пузыря, аппендикса и пр.);
• половых органов (промежности, мошонки, пениса, половых губ);
• области лица (нома);
• кожи (пролежни);
• плода.

Симптомы гангрены

Проявление тех или иных признаков гангрены зависит от формы заболевания.

Сухая гангрена

Сухая гангрена, как правило, возникает у пациентов с обезвоживанием организма, а также у истощенных больных. Она развивается медленно, иногда несколько лет. В первую очередь поражаются дистально расположенные участки (пальцы рук или ног, ступни).

Первым признаком развивающейся гангрены является боль. На начальных этапах болевые ощущения терпимы, однако постепенно интенсивность боли усиливается, обычными анальгетиками она не купируется. Боль усугубляется в ночное время, пациент при этом принимает вынужденное положение, в котором интенсивность боли несколько меньше. Обычно это приподнятое или, напротив, опущенное положение пораженной конечности. С развитием патологического процесса из-за утраты чувствительности в области омертвения болевые ощущения исчезают, но у некоторых пациентов могут появиться фантомные боли. Кожные покровы в пораженной области бледнеют, становятся холодными на ощупь, пораженная конечность немеет, пульс на периферических артериях не определяется. Некротизированный участок уменьшается в объеме и темнеет, приобретая мумифицированный вид. Здоровые ткани имеют четкую границу с некротизированными (демаркационный вал). Неприятный запах этому виду болезни не свойственен. Сухая гангрена ограничена и не распространяется на здоровые участки с нормальным кровообращением. Состояние больного обычно стабильно, исключение составляют случаи, когда гангрена переходит во влажную форму.

Влажная гангрена

Влажная гангрена развивается быстро, из-за резко прекратившегося кровоснабжения в определенном участке, часто в результате тромбоза или тромбоэмболии. Больше других этой форме заболевания подвержены пациенты с избыточным весом.

На начальных этапах кожные покровы в пораженной области бледнеют, приобретают мраморность, на них четко выражена сеть кровеносных сосудов. Зона поражения отекает, теряет чувствительность, пульс на периферических артериях пропадает. В последующем пораженная область приобретает сине-фиолетовый или зеленый оттенок, увеличивается в объеме. Вид пораженного участка напоминает трупное разложение. Возможна крепитация при надавливании на пораженную область, обусловленная скоплением продуктов жизнедеятельности гнилостных микроорганизмов (в частности, сероводорода). Продукты распада, попадая в общий кровоток из зоны поражения, вызывают тяжелую интоксикацию организма. Общее состояние пациента с влажной формой гангрены, как правило, является среднетяжелым или тяжелым. Температура тела повышается до фебрильных значений, у пациента отмечаются сухость во рту, тахикардия, учащенное поверхностное дыхание, вялость, заторможенность. Влажная гангрена склонна распространяться на соседние ткани, демаркационный вал не формируется.

Внимание! Фотография шокирующего содержания.
Для просмотра нажмите на ссылку.

Газовая гангрена

Газовая гангрена развивается стремительно. Рана становится резко болезненной, кожа приобретает синевато-серый цвет, края раны бледные, дно сухое. При давлении на края раны появляются пузырьки газа с характерным гнилостным запахом. При пальпации определяется крепитация. Общее состояние страдает значительно, выражены симптомы интоксикации, и они быстро нарастают, вплоть до шока.

Гангреной могут поражаться любые органы и ткани, однако чаще всего патологический процесс возникает в дистальных областях.

Существуют специфические симптомы газовой гангрены:

• симптом лигатуры – при наложении лигатуры на пораженную конечность спустя 15-20 минут нить начинает врезаться в кожу из-за быстрого распухания;
• симптом пробки от шампанского – при извлечении салфетки или тампона из раневого хода при газовой гангрене слышен хлопок;
• симптом шпателя – при постукивании медицинским шпателем в области поражения появляется характерный хрустящий звук.

Гангрена внутренних органов

Клиническая картина гангрены внутренних органов зависит от локализации процесса.

При гангрене органов брюшной полости у пациентов возникают клинические проявления перитонита. Повышается температура тела, появляется выраженная боль в области живота, мышцы живота становятся напряженными, появляется тошнота и рвота, которая не приносит облегчения. При пальпации пораженного участка возникает резкая боль.

Гангрена легкого проявляется лихорадкой, выраженной слабостью, вялостью, повышенным потоотделением, учащенным пульсом, снижением артериального давления. В легких прослушиваются влажные хрипы. Общее состояние пациента резко ухудшается, появляется кашель с отделением зловонной мокроты, которая при отстаивании разделяется на три части.

Диагностика

Диагноз обычно не вызывает трудностей из-за характерных визуальных признаков заболевания. С целью его подтверждения применяются следующие методы:

• общий анализ крови (отмечается повышение количества лейкоцитов, снижение эритроцитов и гемоглобина, отсутствие эозинофилов);
• биохимический анализ крови;
• микроскопическое исследование отделяемого из раны;
• культуральное исследование патологического отделяемого из зоны поражения;
• ультразвуковое дуплексное сканирование кровеносных сосудов;
• рентгенологическое исследование (при газовой гангрене межмышечные скопления газа на снимке имеют вид «елочек», это явление называется симптомом Краузе).

Дифференциальная диагностика проводится с путридной инфекцией и фасциальной газообразующей флегмоной.

Лечение гангрены

Лечение гангрены проводится в условиях стационара и включает в себя как общие, так и местные мероприятия. Поскольку гангрена представляет собой отмирание тканей, основной целью лечения является их сохранение и недопущение дальнейшего развития некроза.

Пациентам с гангреной показан постельный режим. Консервативное лечение направлено на стимулирование кровообращения, улучшение трофики тканей, а также на устранение симптомов. Из-за сильного болевого синдрома прием анальгетических препаратов (ненаркотических или наркотических) показан при любой форме заболевания. Если диагностирован тромбоз, назначают тромболитики. Может потребоваться проведение новокаиновых блокад, что позволяет устранить спазм коллатеральных сосудов, в ряде случаев требуется переливание крови. При необходимости проводятся шунтирование и стентирование закупоренных кровеносных сосудов, а также протезирование сосудов.

Активные меры по нормализации кровообращения в пораженном участке дают возможность сохранить его при ишемической форме гангрены.

При сухой гангрене может наступать самоампутация пораженного участка, в остальных случаях ампутация проводится хирургическим путем после формирования демаркационного вала. Уровень ампутации выбирается таким образом, чтобы обеспечить оптимальные условия для заживления культи при максимально возможном сохранении функции пораженной конечности. Заживление раны происходит первичным натяжением. После полного формирования культи возможно протезирование конечности.

Прогноз при сухой гангрене благоприятен в отношении жизни пациента, однако неблагоприятен в отношении сохранения пораженного участка. Влажная и газовая формы гангрены часто имеют молниеносное течение, при котором требуется срочное хирургическое лечение.

При влажной гангрене показано иссечение некротизированных тканей (некрэктомия) или ампутация пораженной конечности, которые проводятся в экстренном порядке. После очищения раны формируют культю. Основное лечение может дополняться курсом антибиотикотерапии с целью устранения инфекционного агента.

Гангрена внутренних органов является показанием к экстренному оперативному вмешательству с удалением некротизированного участка или органа.

При газовой гангрене пораженную конечность помещают в барокамеру с высоким давлением кислорода (метод гипербарической оксигенации), который оказывает пагубное воздействие на анаэробных возбудителей заболевания.

При гангрене легкого обычно в бронхи вводят антибиотики и антисептики при помощи бронхоскопа. Также применяются препараты, расширяющие бронхи (ингаляционно или парентерально), иммуномодуляторы, общеукрепляющие средства. Резекция части легкого или его ампутация показаны, если положительный эффект от медикаментозной терапии отсутствует.

Возможные осложнения и последствия

Гангрена, особенно влажная и газовая, может распространяться на большие участки тела. Главным осложнением в таких случаях является утрата пораженного участка или органа, с соответствующей утратой функций. Кроме того, гангрена может осложняться вторичной бактериальной инфекцией, развитием гемолитической анемии, сепсиса, почечной недостаточности, кишечной непроходимости, перитонита и других жизнеугрожающих состояний с последующим летальным исходом.

Прогноз

В отсутствие лечения прогноз при гангрене негативный.

Своевременная диагностика и лечение ишемической гангрены нижних конечностей в большинстве случаев позволяют сохранить конечность.

При адекватном лечении гангрены аппендикса и желчного пузыря прогноз благоприятный. При гангрене легкого летальность составляет 25-30%.

Прогноз при сухой гангрене благоприятен в отношении жизни пациента, однако неблагоприятен в отношении сохранения пораженного участка. Влажная и газовая формы гангрены часто имеют молниеносное течение, при котором требуется срочное хирургическое лечение. Прогноз для жизни зависит от того, насколько своевременно оно будет осуществлено.

У пациентов с сахарным диабетом прогноз снижен.

Профилактика

Специфическая профилактика гангрены не разработана.

Мерами неспецифической профилактики гангрены являются:

• тщательный уход за раной, профилактика раневой инфекции;
• компенсация сахарного диабета;
• избегание опасных температурных воздействий;
• своевременное лечение заболеваний внутренних органов, способных привести к их гангрене;
• укрепление иммунитета (отказ от вредных привычек, рациональное питание, достаточная физическая нагрузка и т. д.).

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование: 2004-2007 "Первый Киевский медицинский колледж" специальность "Лабораторная диагностика".

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Сухая гангрена – это отмирание тканей под действием разрушающих факторов или вследствие прекращения кровоснабжения. Сопровождается потемнением, уменьшением объема сегмента, сморщиванием и потерей влаги. Может развиваться в результате температурных, радиационных и химических воздействий, атеросклероза, а также постепенного нарушения или прекращения кровоснабжения, возникшего вследствие других причин. Сопровождается резкой болью с последующей потерей чувствительности. Диагноз выставляется на основании симптомов, для выяснения причин сухой гангрены может потребоваться допплерография, ангиография, флебография, МРТ, КТ и другие исследования. Лечение хирургическое – некрэктомия или ампутация.

МКБ-10

Общие сведения

Сухая гангрена – некроз тканей, возникший под влиянием внешних разрушающих воздействий или нарушения кровоснабжения. Характерными признаками являются мумификация тканей и продвижение зоны некроза от периферии к центру. В отличие от влажной гангрены не сопровождается поступлением в организм большого количества токсинов и не склонна к распространению на здоровые ткани. При присоединении инфекции может переходить во влажную гангрену.

Обычно возникает в области конечностей, но может развиваться и во внутренних органах. В первом случае исходом становится отторжение омертвевшего участка, во втором – замещение зоны некроза соединительной тканью. Не относится к категории самостоятельных заболеваний, всегда является следствием травмы или какого-то патологического процесса. Лечение данной патологии в зависимости от причины ее возникновения могут осуществлять травматологи-ортопеды, комбустиологи (врачи, оказывающие помощь в сфере ожоговой медицины), флебологи, сосудистые хирурги и другие специалисты.

Причины

Непосредственной причиной сухой гангрены является воздействие на ткани различных термических, механических, химических, электрических, лучевых, токсических и других факторов. В результате этого воздействия клетки или органы разрушаются и отторгаются. Предрасполагающим фактором возникновения сухой гангрены является малое количество жидкости в тканях пораженного отдела, что создает неблагоприятные условия для развития инфекции и обеспечивает предпосылки для мумификации.

Чаще всего сухая гангрена развивается при отморожениях (воздействии на ткани температуры ниже -15 градусов), однако при такой травме может формироваться и влажная гангрена – характер некроза в каждом конкретном случае зависит от количества влаги в тканях и наличия или отсутствия инфекции. Мумификация тканей также может наблюдаться после воздействия электротоком высокого напряжения. В этом случае участки некроза образуются в местах входа и выхода тока, в зоне сожженных тканей.

Еще одна возможная причина развития сухого некроза – воздействие крепких кислот, ведущее к свертыванию белков клеток и образованию зоны сухого коагуляционного некроза. Кроме того, сухая гангрена может возникать в результате постепенных нарушений кровоснабжения при сахарном диабете, атеросклерозе или облитерирующем эндартериите. Для тромбоза, эмболии или повреждения магистрального сосуда более характерна влажная гангрена, однако у истощенных больных в отдельных случаях может наблюдаться формирование сухого некроза.

К числу факторов, способствующих развитию сухой гангрены, относят общие и местные анатомо-физиологические особенности, параметры внешней среды (физические влияния) и отсутствие инфекции в области поражения. Общие анатомо-физиологические особенности, способствующие развитию любой гангрены (как сухой, так и влажной) – ухудшение общего состояния организма, обусловленное интоксикацией, острой или хронической инфекцией, нарушениями состава крови и обмена веществ, голодом, холодом, сердечной слабостью или анемией. При этом вероятность возникновения сухой, а не влажной гангрены повышается при обезвоживании и общем истощении пациента.

Местные предрасполагающие факторы – особенности сосудистой системы (рассыпной или магистральный тип ветвления артерий), степень развития коллатералей и сосудистых анастомозов, отсутствие или наличие сдавливающей сосуды гематомы, состояние сосудистой стенки (эндартериит, склероз) и скорость развития нарушений кровообращения. При внезапных нарушениях кровообращения чаще развивается влажная гангрена, при постепенных – сухая. Высокодифференцированные ткани при сухом некрозе гибнут быстрее менее дифференцированных.

Внешние факторы, провоцирующие развитие сухого некроза – перепады температур. Охлаждение поврежденной области способствует усилению спазма сосудов, а, следовательно, еще больше ухудшает условия кровообращения. Чрезмерное согревание очага поражения провоцирует ускорение обмена веществ, что на фоне недостаточного снабжения тканей кровью в ряде случаев также приводит к образованию некротических очагов. При этом обязательным условием развития сухой, а не влажной гангрены является отсутствие инфекции, так как после инфицирования сухой некроз быстро переходит во влажный.

Симптомы сухой гангрены

В основе данной патологии лежит коагуляционный некроз тканей с распадом форменных элементов крови и свертыванием белков плазмы. На начальной стадии появляются резкие ишемические боли в пораженном сегменте. Кожа бледнеет, а затем приобретает мраморную окраску. Пациент жалуется на ощущение онемения. При осмотре конечность холодная, пульс на артериях не прощупывается. Наблюдаются нарушения функции. Степень нарушений чувствительности зависит от особенностей и степени повреждения, а также от характера травматического воздействия. Возможно как легкое снижение чувствительности, так и ее полное отсутствие.

Ткани постепенно сморщиваются, высыхают и мумифицируются. Они уменьшаются в объеме и уплотняются, становятся темно-коричневыми или черными с синеватым оттенком, что обусловлено распадом кровяного пигмента. Эта стадия сопровождается полной потерей чувствительности при длительном сохранении болевых ощущений (последнее объясняется наличием «живых» нервных клеток в массиве мертвых тканей и реактивным отеком выше зоны некроза). Вне зависимости от стадии процесса некротические ткани не издают неприятного запаха. Характерной особенностью является распространение некроза от периферии к центру, до места закупорки сосуда либо до уровня, на котором существуют достаточно развитые коллатеральные артерии.

На границе между омертвевшими и здоровыми тканями постепенно формируется демаркационный вал. Сухие мертвые ткани – неблагоприятная среда для развития инфекции, поэтому наибольшая вероятность инфицирования и перехода сухого некроза во влажный существует на начальных стадиях гангрены, когда ткани еще недостаточно высохли. Распад омертвевших тканей при сухой гангрене слабо выражен, всасывания токсических продуктов практически не происходит, поэтому состояние пациента остается удовлетворительным или близким к удовлетворительному.

Диагностика

Диагноз сухая гангрена выставляется на основании анамнеза и характерных клинических проявлений. В некоторых случаях необходимы дополнительные исследования для уточнения причины развития некроза, оценки состояния сосудов пострадавшей области и определения тактики лечения. Больному может быть назначена флебография, ангиография, допплерография, КТ-артериография, МРА и т. д.

Лечение сухой гангрены

Отсутствие выраженной интоксикации и склонности к распространению процесса на здоровые ткани позволяет не проводить срочное удаление очагов некроза. На начальных стадиях пациента госпитализируют в отделение травматологии и ортопедии, сосудистой или гнойной хирургии, обеспечивают покой конечности и осуществляют перевязки с тщательным соблюдением правил асептики, чтобы исключить инфицирование пораженной зоны и переход сухой гангрены во влажную. Для устранения рефлекторного спазма коллатеральных сосудов проводят циркулярные новокаиновые блокады конечности.

Применяют средства, способствующие улучшению питания тканей. После формирования демаркационного вала омертвевшие участки удаляют. Самостоятельного отторжения некротизированных тканей не дожидаются, поскольку этот процесс может занимать несколько месяцев. В последующем по показаниям осуществляют пластические и реконструктивные операции для восстановления внешнего вида и функции пострадавшей конечности.

Прогноз и профилактика

Прогноз при сухой гангрене благоприятный для жизни, но неблагоприятный для сохранения поврежденного сегмента. При переходе сухого некроза во влажный прогноз для жизни резко ухудшается, необходима немедленная ампутация или некрэктомия. Основным средством профилактики является предупреждение травматизма (в первую очередь – отморожений), а также ранняя диагностика и адекватное лечение заболеваний, следствием или осложнением которых может стать сухой некроз тканей.

Что такое сухая гангрена? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Манасян К. В., флеболога со стажем в 5 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Гангрена — это некроз (омертвление) тканей живого организма, связанных с внешней средой, например, кожи, лёгких, кишечника и других. С древнегреческого данный термин переводится как "разъедающая язва".

Сухая гангрена — это опасное заболевание, требующее незамедлительного лечения. При этой патологии отмирание ткани происходит без выраженного инфекционного и воспалительного процесса. Иначе такой характер течения заболевания называют мумификацией, т. е. отсыханием органа.

Механизмы возникновения гангрены бывают двух типов:

• прямыми (травматическими и токсическими) — появляются по причине непосредственного повреждения, иногда даже незначительного;
• непрямыми (ишемическими, аллергическими, трофоневрологическими) — происходит опосредованное отмирание тканей через анатомические каналы, в частности, при поражении сосудистой системы.

Исходя из этого факторы риска развития сухой гангрены можно также разделить на две группы:

1. Внешние (экзогенные):
2. переохлаждение (обмоорожение);
3. химический ожог;
4. удар током высокого напряжения.
5. Внутренние (эндогенные):
6. атеросклероз артерий нижних конечностей;
7. сахарный диабет;
8. курение;
9. воспалительные заболевания артерий (васкулиты, в частности тромбангиит). [4][5][6]

Зачастую гангрена возникает при совокупности факторов, например, в результате механического повреждения кожи пациента с сахарным диабетом. По статистике, доля людей с мумификацией, развившейся на фоне подобных факторов и приведшей к ампутации конечности, составляет 4,2-6,4 на одну тысячу человек в год. В связи с этим люди с диабетической стопой относятся к группе риска развития гангрены. [10]

Симптомы сухой гангрены

К симптомам сухой гангрены относятся:

• потемнение кожного покрова (вначале кожа бледнеет, приобретает синюшный оттенок, затем постепенно становится чёрной);

• уменьшение кожи в объёме, её высыхание, сморщивание и уплотнение;
• отслаивание эпидермального слоя кожи;
• снижение температуры конечности (зависимость от температуры окружающей среды);
• снижение чувствительности поражённых тканей (онемение);
• наличие специфического запаха отмирающего участка (хоть и не столь сильного);
• ощущение боли (простреливающие, жгучие и ноющие болевые ощущения, которые могут носить постоянный характер, а также усиливаться при минимальной нагрузке);
• покалывание, жжение или зуд в области поражения;
• нарушение функционирования конечности.

Болевой синдром отражает то, насколько сильно страдают окружающие ткани: чем сильнее боль в зоне некроза, тем больше в этой области живых клеток. Ослабление болезненных ощущений или их исчезновение указывает на прогрессирование заболевания, так как чувствительность отмирающей ткани пропадает в результате гибели нервных окончаний. В это время анатомические области, граничащие с сухой гангреной, остро нуждаются в артериальном кровотоке, которого им не хватает. В итоге в этих тканях вырабатываются продукты метаболизма и болевые импульсы.

Сухая гангрена начинается с появления небольшого очага на конечности (как правило, расположенного на пальце). Далее она распространяется на прилегающие пальцы, подошвенную и тыльную поверхность стопы, захватывая всё больше тканей конечности.

Изменения цвета отмирающих участков кожи связано с накоплением в них гемоглобина и выделением эритроцитарного железа, которое в результате соединения с сероводородом воздуха превращается в сульфид железа.

Зона, которая находится на границе гангрены и здоровой ткани называется демаркацией. Обычно она не оформлена. В исключительно редких случаях при естественном течении болезни она может самостоятельно ограничиться, что приведёт к самоампутации отмирающей конечности. [3] [5] [6]

К первым признакам сухой гангрены относятся следующие состояния:

• замерзание конечности даже в тепле;
• боль в ногах и утомляемость после длительной ходьбы;
• наличие долго не заживающих ран и язв на коже конечности.

ВАЖНО: Возникновение одного из этих проявлений при наличии таких предрасполагающих факторов, как сахарный диабет или атеросклероз, — веский повод для скорейшего обращения к врачу-флебологу или хирургу. Промедление как минимум может обернуться для пациента утратой конечности.

Патогенез сухой гангрены

Процесс возникновения и развития сухой гангрены конечностей можно условно разделить на семь этапов:

1. Кровоток в ткани постепенно, но критично уменьшается, в результате чего снижается поступление кислорода и питательных веществ, что приводит к ишемии (малокровию).
2. Нарушаются энергетические процессы в клетках.
3. Компенсаторно для уменьшения скорости кровотока в тканях возникает паралич венозных сосудов.
4. Развивается венозная гиперемия — избыточное скопление крови в венозной системе.
5. Постепенно разрушаются клеточные структуры — клеточные стенки, митохондрии, ядерный аппарат.
6. Отмирает участок органа или области тела, который питается от одной артериальной ветви. Причём отмирание распространяется до закупорки сосуда или до участка с обходными артериями (например, от кончиков пальцев до ладони). На здоровые участки данный вид гангрены не распространятся.
7. Омертвевшие ткани отделяются от здоровых, на границе демаркации образуется рубцовая ткань (самоампутация). Этот этап возможен только при удовлетворительном общем состоянии организма: когда он способен справиться с интоксикацией и имеет резервы для организации зоны демаркации и рубцевания тканей.

При естественном течении сухой гангрены признаков инфекции не наблюдается (в отличие от влажной гангрены), однако в омертвевших тканях не исключено наличие возбудителей условно-патогенной инфекции. При этом в зонах некроза не происходит бурного развития инфекции.

Процесс развития сухой гангрены ног и рук может длится от нескольких дней до нескольких месяцев в зависимости от уровня поражения артерий и компенсаторных механизмов саморегуляции. [3] [4] [5] [6] Если некроз уже развился, то заживление без удаления некоторой части конечности невозможно.

Классификация и стадии развития сухой гангрены

В зависимости от распространения некроза на конечности можно выделить следующие виды заболевания:

• гангрена пальцев;
• гангрена дистального сегмента стопы (кисти);
• гангрена пяточной области;
• тотальная гангрена стопы (кисти) или голени (предплечья);
• гангрена бедра (встречается крайне редко, так как пациенты просто не доживают до столь массивного гангренозного поражения). [3][5][6]

По механизму развития различают два вида гангрены:

• Первичная гангрена — это некроз, развившийся в результате ишемии тканей. Иначе говоря, она связана с нарушением проходимости артериального сосуда, кровоснабжающего определённый участок организма.
• Вторичная гангрена — это некроз тканей, возникающий в результате острого гнойного воспаления клетчаточных пространств и фасциальных футляров. Чаще всего развивается при флегмоне стопы, затрагивая пальцы, а также при или глубоком абсцессе на фоне нейроптической формы синдрома сахарного диабета.

По распространённости выделяют три степени гангрены:

• поверхностную — поражается лишь дерма;
• глубокую — проникает в сухожилия, полости суставов, фасции и кости;
• тотальную — затрагивает все отделы органа или конечности.

Помимо сухой гангрены существует ещё влажная и газовая.

Влажная гангрена протекает с преобладанием инфекционного компонента, т. е. гнилостного расплавления. В процесс вовлекаются все без исключения ткани — кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасции, связки, мышцы, сухожилия и кости. Кожные покровы местами приобретают багрово-синюшный, чёрный или серо-зелёный цвет. Характерно появление эпидермальный пузырей, наполненных вначале бурым, а затем зеленоватым содержимым с выраженным неприятным гнилостным запахом.

В отличие от сухой гангрены при влажной ткани не уплотняются, а распадаются, становятся рыхлыми и разжижаются. Отёк и гиперемия кожи быстро распространяются. Кожа голени может быть напряжена, лосниться. Без активного лечения демаркационная линия не появляется, так как процесс стремится к генерализации.

Газовая гангрена отличается возникновением вокруг очага некроза лёгкой крепитации газа под кожей, т. е. ощущением хруста, которое появляется из-за лопающихся пузырьков газа в тканях. Крепитация не слышна, но осязается пальцами как "скрип" крахмала или снега под ногами. Объективно газ в мягких тканях может быть обнаружен при рентгенографии конечности на достаточно "мягких" снимках. [11]

Осложнения сухой гангрены

Само по себе наличие гангрены указывает на полную нежизнеспособность и омертвление тканей, предполагая крайнюю степень патологического процесса. Поэтому отсутствие своевременного лечения может привести к потере поражённой конечности.

Сухая гангрена не может перерасти во влажную или газовую гангрену, как ошибочно утверждают многие источники, потому что изначально при возникновении некроза становится очевиден механизм развития гангрены. [1] [2] [3] [4] [7]

Редкими осложнениями сухой гангрены являются сепсис и септический шок. Они возникают в связи с токсическим действием продуктов распада при проникновении их в системный кровоток. Данные осложнения способны привести к полиорганной недостаточности и, как следствие, летальному исходу.

К проявлениям сепсиса относятся:

• ознобы;
• высокая или очень низкая температура тела (больше 38°C или меньше 36°C);
• одышка (частота дыхания более 20 в минуту);
• артериальная гипотензия (пульс более 90 ударов в минуту);
• аритмия;
• олигурия (объём мочи менее 0,5 мл/кг/ч);
• вялость, заторможенность;
• наличие различных лабораторные показания, не поддающаяся коррекции — низкий уровень белка, тромбоцитов и красных кровяных телец, а также высокий уровень билирубина, остаточного азота, мочевины, сахара в крови и ацетона в моче.

В случае септического шока давление становится крайне низким, даже на фоне интенсивного вливания внутривенных растворов. В связи с этим около 30-40 % пациентов умирает несмотря на оказываемое лечение. [12]

Диагностика сухой гангрены

Диагностика сухой гангрены достаточно проста, так как на некроз указывает внешний вид поражённого органа:

• его сухость;
• уменьшение участка кожи в объёме;
• тёмный, вплоть до чёрного, цвет кожи;
• наличие слабого неприятного запаха и болей непосредственно в мёртвом участке;
• наличие прохладных на ощупь окружающих тканей с выраженным болевым синдромом в них. [1][2][3][4][7]

При осмотре необходимо диагностировать причину сухой гангрены (например, атеросклероз артерий и тромбангиит). Для этого нужно проверить пульсацию артерий как поражённой, так и здоровой ноги на уровне паховых и подколенных областей, позади медиальной лодыжки и на тыле стопы. В дальнейшем необходимо подтвердить причинный диагноз с помощью ультразвукового исследования.

В качестве предоперационной подготовки для определения вида оперативного лечения выполняется ангиография нижних конечностей:

• при протяжённых поражениях артерий выполняется хирургическая операция — аутовенозное шунтирование;
• при коротких поражениях более предпочтительно выполнить эндоваскулярную операцию (наименее травматичное лечение). [1][2]

Для предоперационной подготовки нужно сдавать общий и биохимический анализ крови, а также бактериальный посев. Эти лабораторные исследования помогут выяснить, не является ли причиной сухой гангрены сахарный диабет.

Лечение сухой гангрены

С целью предотвращения гангрены и максимально возможного сохранения конечности требуется восстановить кровоток в тканях, окружающих гангренозный участок.

Нормализовать кровообращение в органе можно при помощи оперативного вмешательства:

1. Реконструктивные операции на артериях конечности (как правило, руки):
2. аутовенозное шунтирование;
3. эндартерэктомия (удаление закупорки артерии) с аутовенозной пластикой;
4. шунтирование артерий аорто-подвздошно-бедренного сегмента синтетичсекими протезами.
5. Рентгенэндоваскулярные операции (не показаны пациентам с тромбангиитом):
6. стентирование;
7. баллонная ангиопластика артерий.

Только эти хирургические методы лечения позволяют улучшить поступление артериальной крови в ишемизированную конечность, исправить дисбаланс кровотока в сторону выздоровления и дать возможность излечиться.

Паллиативные операции (поясничная симпатэктомия и остеотрепанация), проводящиеся для улучшения качества жизни, и другие нехирургические методы лечения (генная и физиотерапия) не способны предотвратить прогрессирование сухой гангрены.

Саму гангренозную ткань необходимо убрать. Для этого проводят:

• малые ампутации — удаление пальцев или части стопы с некрозом;
• некрэктомию — поверхностное удаление некротического струпа до пределов тканей с удовлетворительным кровотоком.

В случаях обширного гангренозного поражения с потерей опороспособной стопы прибегают к ампутации голени либо бедра. Чтобы избежать подобного печального исхода, важно при первых же признаках гангрены без промедления обратиться к врачу: потерять конечность куда страшнее, чем её лечить. Особенно это относится к людям с сахарным диабетом и атеросклерозом: нельзя ждать, когда гангрена начнёт прогрессировать, иначе удаление поражённой конечности будет неизбежным.

Если всё же обширная гангрена стопы привела к потере её опороспособности, то в таких случаях целесообразно выполнение ампутации голени на уровне границы средней и верхней трети. В дальнейшем это позволит подобрать и использовать удобный протез.

Даже после ампутации гангрены, возникшей из-за закупорки артерий ноги, необходимо выполнить реконструктивную (шунтирующую) или рентгенэндоваскулярную операцию на артериях нижней конечности. Делается это с целью обеспечения кровотока для успешного заживления постампутационной культи голени.

При физических причинах гангрены (отморожение) или химических (внутриартериальное введение синтетичсеких наркотиков) лечение заключается в нормализации вязкости крови. Для этого проводится:

• антикоагулянтная и инфузионная терапия;
• профилактика синдрома полиорганной недостаточности;
• хирургическое удаление участка, поражённого сухой гангреной. [1][2][3]

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от степени гангренозного поражения:

• при гангрене пальцев или небольших участков стопы конечность можно восстановить при реставрации кровотока, удалении омертвевших тканей и создании благоприятных условий для заживления;
• при тотальной сухой гангрене стопы показана ампутация на уровне голени, но с условием, что кровоток в голени достаточен для заживления постампутационной культи;
• при обширной гангрене голени пациенту показана ампутация ноги на уровне бедра.

Пятилетняя выживаемость при сухой гангрене сравнима с выживаемостью при злокачественных новообразованиях (например, раковой опухолью кишечника): к концу первого года после подтверждения диагноза "Критическая ишемия" (критическое снижение кровоснабжения) лишь 45 % пациентов имеют шанс сохранения конечности, а около 30 % продолжают жить после ампутации бедра или голени, а 25 % — умирают.

Тем не менее число больших ампутаций остаётся высоким, а их исходы — крайне тяжёлыми. Риск смертности в течение 30 дней после таких ампутаций составляет 4-30 %, а риск развития осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт, инфекция, — 20-37 %. [1] [7] [10]

Реабилитация и протезирование

Трудности в реабилитации пациентов после ампутаций и протезирования у многих пожилых пациентов отрицательно влияют на отдалённые результаты и качество их жизни.

Период реабилитации зависит от объёма гангренозного поражения, качества заживления дефекта, сопутствующих соматических заболеваний, возраста пациента и его желания вернуться к полноценной жизни. Как правило, при успешном лечении и соблюдении всех рекомендаций врача длительность реабилитации составляет 3-6 месяцев.

На качество реабилитации также влияет питание. Поэтому в период восстановления рацион должен состоять из белковой и калорийной (но не жирной) пищи: из мяса индейки, рыбы, фасоли, творога и яиц. От жирной пищи во время реабилитации лучше отказаться.

Первичный протез подбирается после заживления раны культи. Затем, когда сформирована мышца культи, пациенту подбирают вторичный протез. Этим занимается врач-реабилитолог совместно с протезистом. [7] [8] [9]

Профилактика

Для предупреждения развития гангрены у предрасположенных к этому людей (например, лиц с сахарным диабетом, атеросклерозом), важно соблюдать меры профилактики:

• отказ от курения — эта пагубная привычка может привести к ухудшению кровообращения и закупорке сосудов;
• контроль уровня сахара в крови;
• проверка тела на наличие повреждений, их лечение и ежедневное наблюдение за их заживлением;
• незлоупотребление алкоголем.

Также для профилактики гангрены нужно избегать обморожений и иных внешних причин образования некроза.