Ишемический инфаркт мозжечка

В последние годы все больше укрепляется мнение, что острый инфаркт мозжечка может привести к развитию опасного объемно­го субтенториального поражения, клинически напоминающего 1 кровоизлияние в мозжечок. Мы обладаем меньшим опытом в от­ношении этой патологии по сравнению с другими авторами [29_Г 49, 57], но очевидно, что окклюзия позвоночной или мозжечковой артерии может повести к появлению клинических синдромов, раз­личия которых зависят частично от уровня закупорки, а частич­но от неизвестных факторов, имеющих отношение главным обра­зом к коллатеральному кровоснабжению. Из 52 случаев инфарк­тов мозжечка, исследованных на вскрытии, Supert, Alvord в 12 случаях не обнаружили в анамнезе неврологических нарушений,. в 12 случаях отметили давний неврологический инсульт и в 28 случаях смертельному исходу непосредственно предшествовало подострое заболевание с прогрессированием нарушений вплоть до наступления комы и смерти. В последней группе подострых нару­шений постинфарктный отек мозжечка сдавливал ствол головного мозга, что и явилось причиной смерти.

У большинства больных с острым инфарктом мозжечка, вызы­вающим нарушение сознания, имеется умеренная степень арте­риальной гипертензии, а возраст подавляющего большинства больных колеблется в пределах 34—69 лет. У большинства боль­ных была закупорка позвоночной и/или нижней мозжечковой ар­терии. Клиническая картина болезни напоминала таковую при кровоизлиянии в мозжечок, но темп развития был несколько бо­лее медленным и имелись другие важные отличия. Начало забо­левания характеризовалось острым или подострым несистемным или системным головокружением, неустойчивостью и, реже, ту­пой головной болью. У большинства больных, обследованных в первые часы после начала болезни, были выявлены атаксия по­ходки, нистагм при взгляде в любом направлении, но преимуще­ственно в сторону инфаркта, и дисметрия на стороне инфаркта. Имевшиеся у некоторых больных дизартрия и затруднение гло­тания главным образом отражали сопутствующий инфаркт лате­ральной области продолговатого мозга. В большинстве случаев дальнейшее прогрессирование задерживалось до 24—96 ч после

сначала, когда появлялась большая часть тревожных симптомов, включая переходящую в ступор сонливость, узкие и плохо реа­гирующие зрачки, содружественный паралич взора в сторону по­ражения, ипсилатеральный периферический паралич лицевого нерва, более интенсивную дисметршо на ипсилатеральной стороне и разгибательные подошвенные реакции. Если при появлении этих симптомов не проводилась срочная хирургическая декомпрессия, болезнь быстро прогрессировала вплоть до развития комы, тетраплегии и наступления смерти в течение 2—4 дней.

У больных с распространенным инфарктом мозжечка диагноз зависит от клинического опыта и проницательности врача, допол­ненных результатами адекватно выбранных лабораторных иссле-. довании. Как и при кровоизлияниях в мозжечок, благоприятный исход зависит от быстроты действий в случае угрозы нарушений сознания. В большинстве случаев отмечается повышенное давле­ние спинномозговой жидкости, в которой часто обнаруживается микроскопическая примесь крови (геморрагический инфаркт). Ди­агноз ставится на основании результатов клинических исследова­ний и КТ, одновременно определяется, не приводит ли объемное поражение к гидроцефалии. Определить, уменьшается ли набуха­ние или следует предпринять хирургическое лечение увеличива­ющегося очага поражения (вентрикулярный шунт или удаление омертвевшей ткани), позволяет только оценка клинической симп­томатики [18]. Быстрое хирургическое вмешательство сохраняет жизнь, но, как следует из приводимого ниже наблюдения, у боль­ных может остаться существенный неврологический дефект.

Н а б л то д е ни е 3—0. Больная — женщина атлетического сложения, 32 лет, была здорова, если не учитывать нестойкую артериальную гипертензию еще за 5 дней до поступления в Нью-Йоркский госпиталь, когда она отметила появление головной боли в теменной области. Больная связала эту боль с падением, имевшим место накануне, при попытке сделать стойку на голове. Тупая п диффузная головная боль усиливалась при любом дви­жении головы. В остальном она чувствовала себя хорошо и продолжала работать, но по поводу постоянной головной боли обратилась к врачу. Неврологическое исследование патологических изменений не обнаружило. Давление спинномозговой жидкости при поясничном проколе было нор­мальным, клеток не обнаружено. КТ-сканирование не проводилось. В тече­ние последующих 3 дней больная оставалась дома, жалуясь на усиливаю­щуюся головную боль и легкое головокружение, затем поступила в клини­ку для динамического наблюдения.

Общее обследование показало нормальное физическое п неврологиче­ское состояние, за исключением легкого ограничения сгибания шел. При поясничных проколах, которые делали в первые 2 дня после госпитализа­ции, в спинномозговой жидкости были обнаружены 300—800 эритроцитов и содержание белка 42 п 111 мг/100 мл. Больную продолжала беспокоить головная боль без признаков латерализации. и для облегчения этой боли потребовалось применение наркотических анальгетиков. На 3-й день пре­бывания в клинике у больной появился горизонтальный нистагм и легкий содружественный паралич взора, оба на левой стороне. Левый зрачок был •па 1 мм уже, чем правый, отмечен легкий левосторонний птоз. При пробе на диадохокинез в левой руке была выявлена дисметрия. Возникло легкое уплощение нижних отделов лица слева без слабости мимической мускула­туры и некоторое угнетение глоточного рефлекса слева. Левосторонняя

позвоночная и правосторонняя плечевая артериограммы выявили сужение экстракраниальных отделов левой позвоночной артерии в сочетании с признаками обширного очага в левом полушарии мозжечка. Задние нижние мозжечковые артерии были изогнуты вперед и сдавлены, а верхние мозжеч­ковые артерии — вытянуты вверх. Правый боковой желудочек минимально расширен. Спустя 12 ч у больной развился паралич левой боковой прямой мышцы и было произведено диагностическое хирургическое исследование задней черепной ямки. При операции обнаружено, что задняя боковая об­ласть левого полушария мозжечка размягчена, а левая миндалина мозжеч­ка расширена, изменена по цвету и смещена значительно ниже края боль­шого затылочного отверстия. Проведено иссечение патологических тканей, макро- п микроскопические изменения которых соответствовали картине геморрагического инфаркта. Больная стала постепенно выздоравливать.

Ангиомы ствола головного мозга

Артериовенозные мальформации и гемангиомы могут развить­ся на любом уровне ствола головного мозга [50]. При небольших размерах эти патологические образования существуют иногда бес­симптомно до тех пор, пока не начинают кровоточить; более крупные могут вызвать прогрессирующие изменения черепных нервов и выпадение двигательных функций, но в обоих случаях коматозное состояние развивается только при их разрыве, при­водящем к возникновению характерной картины кровоизлияния в ствол головного мозга [31]. Образования, непосредственно связан­ные с латеральным синусом, иногда вызывают в момент разрыва появление ипсилатерального птоза.

Артериальные вертебрально-базилярные аневризмы

В качестве причин комы особенно внимательно рассматрива­ют разрыв аневризм позвоночной и базилярной артерий, потому что некоторые из них, очевидно, могут быть удалены хирургиче­ски без слишком высокой платы, связанной с обусловленным им неврологическим поражением [13, 56]. Неразорвавшиеся аневриз­мы базилярной п позвоночной артерий иногда увеличиваются в размере до нескольких сантиметров и действуют подобно экстра­медуллярной опухоли задней черепной ямки [6, 15, 36]. Они не вызывают состояния комы до тех пор, пока не разорвутся.

Для разрыва вертебрально-базилярной аневризмы характерно острое развитие событий, часто проявляющееся внезапной слабо­стью ног, коллапсом или комой. У большинства больных неожи­данно возникает также головная боль. В отличие от аневризм пе­редней черепной ямки, при которых кома, если она имеется, обыч­но четко выражена, при разрыве вертебральной базилярной анев­ризмы иногда трудно определить, была ли у больного кратковре­менная потеря сознания или просто падение вследствие паралича нижних конечностей. Часто указывается, что при разрывах вер-тебрально-базилярных аневризм клиническая симптоматика скудна, и это не позволяет четко локализовать источник субарахноидального кровоизлияния в задней черепной ямке. Из 12 боль-

ных, описанных Loguo [31], у 4 была односторонняя слабость VI нерва (которая может возникнуть при любом субарахноидальном кровоизлиянии), у одного больного — двусторонняя слабость VI нерва, и только у 2 были другие нарушения черепных нервов, свидетельствовавшие о локализации процесса в задней черепной ямке. Duvoisin, Jahr [15] сообщают, что только у половины их больных с разорвавшимися аневризмами задней черепной ямки имелись симптомы, позволявшие сделать предположение о лока­лизации источника кровотечения. Jamieson [24] описал 19 слу­чаев с еще меньшим числом симптомов, имевших топическое зна­чение: у 5 больных отмечалась только слабость III нерва и у 2 развился паралич VI нерва.

Наши наблюдения до некоторой степени отличаются от опи­санных выше. Мы обследовали 8 больных с разорвавшимися вер-тебрально-базилярными аневризмами, обнаруженными при арте-риографии или на вскрытии, и у 6 из них имелись признаки рес­пираторных, зрачковых или глазодвигательных нарушений, ука­зывающие на первичное поражение задней черепной ямки (табл. 10). Однако, несмотря на эти клинические признаки, для диаг-

Таблица 10. Топические признаки в 6 случаях разорвавшихся вертебрально-базилярных аневризм

Головная боль в затылочной области 5

Отклонение оптических осей глазных яблок 3

Паралич III нерва 2

Мозжечковая симптоматика 3

Острая параплегия, предшествующая потере сознания 2

ностики вертебрально-базилярной аневризмы обязательно следо­вало провести ангиографию задней черепной ямки, и ее необходи­мо без колебаний применять всякий раз, когда острое субарахноидальное кровоизлияние сопровождается признаками первич­ной дисфункции ствола головного мозга или не может быть объ­яснено данными каротидной ангиографии.

Закупорка или разрыв артерии, питающей мозжечок, приводит к некрозу этой части головного мозга. Инсульты такой локализации редко встречаются, но представляют собой угрозу для жизни, так как вблизи расположена стволовая часть мозга с жизненно важными центрами. Мозжечок в организме контролирует движения и часть интеллектуальных функций.

Лечение проводится при помощи медикаментов, операция показана при угрожающем жизни вклинивании мозга в затылочное отверстие или кровоизлиянии.

Читайте в этой статье

Инсульт мозжечка — что это?

Под инсультом понимают внезапное нарушение гемодинамики в области головного мозга, продолжающееся более суток или приводящее к летальному исходу. Область мозга, которая расположена под затылочными долями полушарий, называется мозжечком. При инсульте происходит утрата основных функций органа. К ним относятся:

• поддержание положения тела, равновесия;
• координация движений;
• регуляция мышечного тонуса;
• запоминание мышцами последовательности действий (обучаемость, мышечная память).

Это объясняется большим количеством нейронных связей с корой мозга, центрами высшей нервной деятельности. Поэтому инсульт приводит к расстройствам речи, поведения, влияет на интеллект пациентов, затрудняет их трудовую и социальную реабилитацию.

Рекомендуем прочитать статью о тромбозе сосудов головного мозга. Из нее вы узнаете о причинах и симптомах развития патологии, проведении диагностики и лечения, мерах профилактики.

А здесь подробнее о субарахноидальном кровотечении.

Разбираемся с терминами: что значит ишемический, геморрагический, стволовой

По механизму развития инсульт может быть ишемическим (инфаркт мозга) и возникшим из-за кровоизлияния – геморрагическим. На долю первых приходится более 75% всех случаев.

Развитие ишемии мозжечка происходит из-за нарушения питания кровью по системе позвоночных (вертебробазилярных) артерий. В зависимости от калибра, закупоренного или спазмированного, сосуда область поражения может быть:

• территориальной (поражены основные мозжечковые артерии);
• пограничной (между двух крупных ветвей);
• множественной (глубокие лакунарные при закупорке мелких ветвей).

Геморрагический инсульт формируется при разрыве сосуда. Его проявления отличаются от подобных патологий другой локализации. Это связано с непосредственной близостью мозжечка с продолговатым мозгом, большим затылочным отверстием.

При кровоизлиянии синдром сдавления мозговой ткани возникает гораздо раньше, чем успевают разрушиться клетки, поэтому такие поражения сопровождаются тяжелыми дыхательными и сосудистыми нарушениями. При вклинивании миндалин мозжечка в затылочное отверстие необратимо повреждается ствол мозга с фатальными последствиями.

К стволовой части головного мозга относится продолговатый и средний мозг, мост между ними, мозжечок, зрительные бугры и промежуточная зона. Стволовой инсульт – не тождественное понятие мозжечковому, но их расположение и взаимное влияние бесспорны. Хотя сосудодвигательный и дыхательный центры не затрагиваются непосредственно при повреждении мозжечка, но смертельные исходы из-за остановки их деятельности происходят при инсульте довольно часто.

Причины инсульта мозжечка головного мозга

Непосредственными факторами, приводящими к инфаркту мозга, являются закупорка сосуда тромбом, эмболом. В их возникновении принимают участие:

• повышенная свертывающая активность крови,
• атеросклероз,
• нарушение гемодинамики внутри полостей сердца при пороках, аритмии, протезах клапанов, эндокардите.

Основная причина кровоизлияния – разрыв сосуда при высоком артериальном давлении. Кроме этого геморрагия возникает при врожденных аномалиях строения сосудов (мальформациях), аневризме.

К группе высокого риска инсульта относятся пациенты, страдающие такими патологиями:

• первым и вторым типом сахарного диабета;
• гипертонической болезнью или вторичной гипертонией;
• повышенным уровнем холестерина в крови, дислипидемией;
• мерцательной аритмией, фибрилляцией предсердий;
• воспалением сосудистых стенок, в том числе и при аутоиммунных болезнях;
• излишней массой тела;
• алкоголизмом,
• никотиновой зависимостью.

Чаще всего болеют мужчины в пожилом возрасте, а также пациенты с недостаточной физической активностью, перенесшие ранее инфаркт миокарда, черепно-мозговую травму, операции на головном мозге, испытывающие постоянные стрессы.

Симптомы, которые должны насторожить

Особенностью этого инсульта является большое количество атипичных случаев, которые сопровождаются стертой клинической картиной. Основным признаком может быть головокружение и неустойчивость походки без других проявлений. Поэтому часто первую стадию, когда можно восстановить функцию мозга, пропускают, а нарушения деятельности мозжечка прогрессируют.

В развернутой стадии отмечают такие симптомы:

• боли в затылке;
• нарушение равновесия при ходьбе, походка пьяного человека;
• речевые изменения (неправильные интервалы, ударения, артикуляция);
• невозможность поддержания положения тела даже в покое;
• непроизвольные движения глазами – нистагм;
• дрожание рук;
• затруднение при глотании;
• понижение слуха.

При обширных поражениях на первый план выходят не очаговые, а общемозговые признаки. Пациенты жалуются на сильную головную боль с тошнотой и неукротимой рвотой, нарушается двигательная функция конечностей, координация движений, речи, затрудняется дыхание, отмечаются резкие колебания давления и частоты пульса.

Большая зона некроза приводит к мозговому отеку, сдавлению тканей вблизи затылочного отверстия. Смертность в таких случаях высокая.

Смотрите на видео об инсульте, его видах и проявлениях:

Первая помощь

Если есть подозрение на развитие инсульта, то самое главное – сразу же вызывать скорую помощь. Затем нужно проверить, может ли человек дышать, помочь ему, освободив полость рта в положении лежа на боку. Если есть возможность, то зафиксировать показания артериального давления и пульса.

Если пациент находится на полу, то уложить его на спину, подложив под голову полотенце, сложенное в несколько слоев. Очень важно установить, когда случился приступ, это поможет правильному назначению терапии. Нельзя самостоятельно понижать давление крови, поить, а особенно кормить больного.

Методы диагностики состояния

Для определения дальнейшей тактики лечения нужно правильно установить природу (инфаркт или кровоизлияние), локализацию и размер поражения мозжечка. Для этого используется сбор анамнеза (чаще у близких, так как речь нарушена), осмотр пациента. Если он находится в сознании, то врач просит его выполнить пробы на координацию движений. Единственным достоверным методом, позволяющим провести дифференциальную диагностику, является томография.

Нужно учитывать, что первые 8 — 10 часов при КТ выявить изменения сложно, так как зоны низкого кровотока еще не определяются. Поэтому преимущественное использование МРТ позволяет установить точный диагноз и начать раннее лечение инсульта мозжечка. Это определяет исход болезни.

В стационаре также используют анализы крови для исследования липидного спектра и углеводного обмена, коагулограмму, УЗИ сосудов головы и шеи с целью выявления атеросклероза, ЭКГ при подозрении на аритмию и гипертоническую болезнь.

Лечение инсульта

При ишемическом инсульте есть единственный способ остановить разрушение мозговой ткани – разрушение тромба. Для этого может быть использована Стрептокиназа, Актилизе.

При нарушении кровотока в вертебробазилярном бассейне тромболитическая терапия может дать результат даже после 3 часового интервала от начала инсульта. Проводится внутриартериальное введение Проурокиназы на протяжении 2 часов. В дальнейшем используют такие препараты:

• для разжижения крови – Ацетилсалициловая кислота, Дипиридамол, Гепарин (Фраксипарин), Варфарин;
• для понижения давления – Капотен, Клонидин, Лабеталол. Низкое давление или колебания уровня недопустимы, поэтому не рекомендуется понижать ниже 160/100 мм рт. ст.;
• при гипотонии – инфузии плазмозаменителей, Преднизолон, Допамин;
• для ликвидации отека мозга – Маннитол, Лазикс;
• при сильной головной боли – Кеторолак, Ларфикс;
• нейропротекторы – Актовегин, Цераксон, Сермион, Глицин;
• гиполипидемические – Аторис, Симгал;
• при выраженном головокружении – Бетагис.

Оперативное лечение назначается при угрозе вклинивания мозга в затылочное отверстие, геморрагическом инсульте, проводится трепанация черепа с последующей установкой дренажей.

Восстановление после

Для организации правильного ухода за пациентом необходимо обеспечить гигиенические мероприятия, профилактику пролежней (переворачивание, обработку спины и крестца специальными мазями). Для кормления часто приходится использовать зонд, так как глотание нарушено. Рекомендуется готовить пищу в протертом виде или с помощью блендера. Режим кормления должен быть частым (7 — 8 раз в день), а порции маленькими.

В дальнейшем назначается массаж и лечебная гимнастика, обучение ходьбе, самообслуживанию, восстановление речи с участием логопеда. В позднем реабилитационном периоде применяют физиотерапию и иглоукалывание, пешие прогулки с возрастающей длительностью.

Последствия

Благоприятным считается исход, при котором после перенесенного инсульта больной ощущает незначительную шаткость при ходьбе, периодическое головокружение. При этом восстановились движения и речь, основные жизненные функции.

Чаще всего после инсульта останется такой неврологический синдром, как мозжечковая атаксия. Она проявляется в виде нарушения движения, трудности с координацией движений и удержания равновесия. Поэтому пациенты вынуждены использовать опору в виде трости или ходунков.

Устойчивыми к терапии также являются зрительные и речевые отклонения от нормы. Формируется астенический синдром в виде постоянной слабости, раздражительности, депрессии.

Профилактика

Для предотвращения инсульта нужно своевременно обращаться к врачу при повышенном артериальном давлении, исследовать содержание глюкозы и холестерина в крови. При обнаружении отклонений требуется практически пожизненная терапия. Повышенная активность свертывающей системы также требует лечения под контролем коагулограммы.

Обязательным условием является коррекция поведения – требуется устранить никотиновую и алкогольную зависимость, понизить вес тела при его избытке, перейти на рекомендованное диетическое питание и поддерживать достаточный уровень физической активности.

Рекомендуем прочитать статью о тромбозе синуса головного мозга. Из нее вы узнаете об особенностях болезни, причинах и симптомах тромбоза, методах диагностики и лечения.

А здесь подробнее об артериовенозное мальформации.

Инсульт мозжечка относится к тяжелым формам болезни, так как вблизи него расположены жизненно важные центры головного мозга. Кроме этого, при отеке тканей или кровоизлиянии может произойти вклинивание продолговатого мозга в затылочное отверстие. Такое состояние чаще всего является смертельным.

Клиническими проявлениями являются головокружение, дискоординированность движений, нарушение походки, речи, мыслительных процессов. Для лечения проводится комплексная медикаментозная терапия с учетом этиологического фактора и данных МРТ-диагностики. После ликвидации острых проявлений пациентам требуется довольно длительная реабилитация.

Когда случается ишемический инсульт, восстановление занимает довольно длительный период. Возможно ли полное восстановление? Да, если пройти полный курс реабилитации, в т.ч. на восстановление речи. Какие сроки? Что нужно после обширного, инсульта мозжечка, левой стороны?

Возникает ишемический инсульт из-за различных нарушений, причины кроются и в неправильном образе жизни. Симптомы зависят от вида поражения – левого, правого полушария, лобной доли. Бывает несколько степеней, а также выделяют лакунарный, обширный. Опасное последствие – отек головного мозга.

Проводится операция при инсульте далеко не в каждом случае. При геморрагическом инсульте головного мозга делают несколько вариантов вмешательства. Прогноз после немного улучшается. Однако могут возникнуть непредвиденные последствия.

Реальная угроза жизни – стволовой инсульт. Он может быть геморрагический, ишемический. Симптомы напоминают инфаркт, а также схожи с другими заболеваниями. Лечение длительное, полное восстановление после инсульта стволового мозга практически невозможно.

Проводится МРТ при инсульте не всегда, иногда предпочтение отдается КТ, а вот после гемморагического и другого стоит пройти обследование обязательно. Как выглядит инсульт на МРТ? Что увидит врач при подозрении на проблемы с сердцем? Почему нужно проходить обследование после инсульта?

Довольно опасный геморрагический инсульт может развиться даже от теплового удара. Причины обширного, левого полушария кроются в стабильной артериальной гипертензии. Кома может случиться мгновенно, с нарастанием симптомов. Лечение может оказаться безрезультативным.

Своевременно оказанная первая помощь при инсульте способна спасти жизнь и предотвратить последствия. В домашних условиях до приезда скорой при подозрении на инсульт можно дать Глицин из медикаментов, замерять давление и следить за больным.

Если был ишемический инсульт головного мозга, последствия остаются достаточно тяжелыми. Они отличаются в зависимости от пораженной зоны – левой и правой стороны, ствола головного мозга. Симптомы последствий ярко выражены, лечение занимает более года.

Опасный инсульт спинного мозга может привезти к параличу. Причины могут быть как врожденные, так и приобретенные. Симптомы ишемического инсульта можно спутать с другими заболеваниями. Лечение заключается в приеме таблеток, физиопроцедур и иногда операции. Последствия без лечения плачевные.

Все материалы публикуются под авторством, либо редакцией профессиональных медиков ( об авторах ), но не являются предписанием к лечению. Обращайтесь к специалистам!

При использовании материалов ссылка или указание названия источника обязательны.

Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа

Инсульт мозжечка встречается реже других форм цереброваскулярной патологии, но представляет существенную проблему ввиду недостаточной изученности и сложностей диагностики. Близость расположения ствола мозга и жизненно важных нервных центров делают эту локализацию инсультов очень опасной и требующей быстрой квалифицированной помощи.

Острые нарушения кровообращения в мозжечке составляют инфаркты (некроз) либо кровоизлияния, которые имеют схожие механизмы развития с другими формами внутримозговых инсультов, поэтому факторы риска и основные причины будут совпадать. Патология встречается у людей среднего и пожилого возраста, чаще обнаруживается среди мужчин.

На долю инфаркта мозжечка приходится около 1,5% всех внутримозговых некрозов, в то время как кровоизлияния составляют десятую часть всех гематом. Среди инсультов именно мозжечковой локализации примерно ¾ приходится на инфаркты. Смертность высока и в иных случаях превышает 30%.

Причины инсульта мозжечка и его разновидности

Мозжечок, как один из отделов головного мозга, нуждается в хорошем кровотоке, который обеспечивают позвоночные артерии и их ветви. Функции этого участка нервной системы сводятся к координации движений, обеспечению мелкой моторики, равновесия, способности к письму и правильной ориентации в пространстве.

В мозжечке возможны:

• Инфаркт (некроз);
• Кровоизлияние (образование гематомы).

Нарушение кровотока по сосудам мозжечка влечет либо их закупорка, что случается значительно чаще, либо разрыв, тогда результатом станет гематома. Особенностями последней считают не пропитывание кровью нервной ткани, а нарастание объема свертков, раздвигающих паренхиму мозжечка. Однако, не стоит думать, что такое развитие событий менее опасно, нежели гематомы мозга, разрушающие целый участок. Нужно помнить, что даже при сохранности части нейронов, увеличение объема ткани в задней черепной ямке способно привести к смерти из-за сдавления ствола мозга. Часто именно этот механизм и становится решающим в прогнозе и исходе заболевания.

виды инсультов

Ишемический инсульт мозжечка, или инфаркт, возникает по причине тромбоза или эмболии сосудов, питающих орган. Эмболия наиболее распространена у больных, страдающих сердечной патологией. Так, высок риск закупорки тромбоэмболом мозжечковых артерий при фибрилляции предсердий, недавно перенесенных или острых инфарктах миокарда. Внутрисердечные тромбы с током артериальной крови попадают в сосуды мозга и вызывают их закупорку.

Тромбоз артерий мозжечка чаще всего связан с атеросклерозом, когда происходит разрастание жировых отложений с высокой вероятностью разрыва бляшки. При артериальной гипертензии во время криза возможны так называемые фибриноидные некрозы стенок артерий, которые тоже чреваты тромбозами.

Кровоизлияние в мозжечок, хоть и встречается реже инфаркта, но приносит больше проблем ввиду смещения тканей и сдавления окружающих структур излишком крови. Обычно гематомы происходят по вине артериальной гипертонии, когда на фоне высоких цифр давления сосуд «лопается», и кровь устремляется в паренхиму мозжечка.

Среди других причин возможны артериовенозные мальформации, аневризмы, формирующиеся еще в период внутриутробного развития и долгое время остающиеся незамеченными, так как протекают бессимптомно. Отмечаются случаи мозжечкового инсульта у более молодых пациентов, связанные с расслоением участка позвоночной артерии.

Выделены и основные факторы риска мозжечковых инсультов:

1. Сахарный диабет;
2. Артериальная гипертензия;
3. Нарушения липидного спектра;
4. Пожилой возраст и мужской пол;
5. Гиподинамия, ожирение, обменные нарушения;
6. Врожденная патология сосудистых стенок;
7. Васкулиты;
8. Патология гемостаза;
9. Заболевания сердца с высоким риском тромбообразования (инфаркт, эндокардит, протезированный клапан).

Как проявляется инсульт мозжечка

Проявления инсульта мозжечка зависят о его масштаба, поэтому в клинике выделяют:

• Обширный инсульт;
• Изолированный в зоне конкретной артерии.

Изолированный инсульт мозжечка

Изолированный инсульт участка гемисферы мозжечка, когда затронуто кровоснабжение из задней нижней мозжечковой артерии, проявляется комплексом вестибулярных расстройств, самым частым их которых является головокружение. Кроме того, больные испытывают боли в затылочной области, жалуются на тошноту и нарушение походки, страдает речь.

Инфаркты в зоне передней нижней мозжечковой артерии тоже сопровождаются расстройствами координации и походки, мелкой моторики, речи, но среди симптомов появляются нарушения слуха. При поражении правого полушария мозжечка слух нарушается справа, при левосторонней локализации – слева.

Если поражена верхняя мозжечковая артерия, то среди симптомов будут преобладать расстройства координации, пациенту сложно удерживать равновесие и выполнять точные целенаправленные движения, изменяется походка, беспокоит головокружение и тошнота, возникают сложности в произношении звуков и слов.

При крупных размерах очага повреждения нервной ткани яркая симптоматика расстройств координации и моторики сразу же наталкивает врача на мысль об инсульте мозжечка, но случается, что больного беспокоит лишь головокружение, и тогда в диагнозе фигурирует лабиринтит или другие заболевания вестибулярного аппарата внутреннего уха, а значит, правильное лечение не будет начато вовремя. При совсем небольших очажках некроза клиники может не быть вовсе, так как функции органа быстро восстанавливаются, но примерно четверти случаев обширных инфарктов предшествуют транзиторные изменения или «малые» инсульты.

Обширный инсульт мозжечка

Обширный инсульт с поражением правого или левого полушария считается чрезвычайно серьезной патологией с высоким риском летального исхода. Он наблюдается в зоне кровоснабжения верхней мозжечковой артерии или задней нижней при закрытии просвета позвоночной артерии. Поскольку мозжечок снабжен хорошей сетью коллатералей, и все три основные его артерии связаны между собой, то изолированно мозжечковая симптоматика практически никогда не возникает, и к ней добавляются стволовые и общемозговые симптомы.

Обширный инсульт мозжечка сопровождается острым началом с общемозговой симптоматикой (головная боль, тошнота, рвота), расстройствами координации и моторики, речи, равновесия, в ряде случаев возникают нарушения дыхания и сердечной деятельности, глотания вследствие поражения ствола мозга.

При повреждении трети и более объема полушарий мозжечка течение инсульта может стать злокачественным, что обусловлено сильным отеком зоны некроза. Увеличенный объем ткани в задней черепной ямке приводит к сдавливанию путей циркуляции ликвора, наступает острая гидроцефалия, а затем – сдавление ствола мозга и гибель больного. Вероятность смерти достигает 80% при консервативной терапии, поэтому такая форма инсульта требует экстренной нейрохирургической операции, но и в этом случае треть пациентов погибает.

Нередко случается, что после кратковременного улучшения состояние пациента вновь становится тяжелым, нарастает очаговая и общемозговая симптоматика, повышается температура тела, возможна кома, что связано с увеличением очага некроза ткани мозжечка и вовлечением структур ствола мозга. Прогноз при этом неблагоприятный даже при условии хирургической помощи.

Лечение и последствия инсульта мозжечка

Лечение инсульта мозжечка предполагает проведение общих мероприятий и целенаправленной терапии в отношении ишемического или геморрагического типа повреждения.

Общие мероприятия включают:

• Поддержание дыхания и при необходимости – искусственная вентиляция легких;
• Гипотензивная терапия с помощью бета-блокаторов (лабеталол, пропранолол), ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл) показана гипертоникам, рекомендуемая цифра АД – 180/100 мм рт. ст., так как снижение давления может вызвать дефицит кровотока в головном мозге;
• Гипотоникам нужна инфузионная терапия (раствор натрия хлорида, альбумина и др.), возможно введение вазопрессорных препаратов – допамин, мезатон, норадреналин;
• При лихорадке показан парацетамол, диклофенак, магнезия;
• Для борьбы с отеком мозга необходимы диуретики – маннитол, фуросемид, глицерол;
• Противосудорожная терапия включает реланиум, оксибутират натрия, при неэффективности которых анестезиолог вынужден ввести пациента в наркоз при помощи закиси азота, иногда требуется введение миорелаксантов при сильном и продолжительном судорожном синдроме;
• Психомоторное возбуждение требует назначения реланиума, фентанила, дроперидола (особенно, если пациента необходимо транспортировать).

Одновременно с медикаментозной терапией налаживается питание, которое в случае тяжелых инсультов целесообразнее проводить через зонд, позволяющий не только обеспечить больного необходимыми питательными веществами, но и избежать попадания пищи в дыхательные пути. При риске инфекционных осложнений показаны антибиотики. Персонал клиники следит за состояние кожи и предупреждает появление пролежней.

Специфическая терапия ишемических инсультов направлена на восстановление кровотока с помощью антикоагулянтов, тромболитиков и посредством хирургического удаления тромбов из артерии. Для тромболизиса применяют урокиназу, альтеплазу, среди антиагрегантов наиболее популярна ацетилсалициловая кислота (тромбоАСС, кардиомагнил), используемые антикоагулянты – фраксипарин, гепарин, сулодексид.

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия способствуют не только восстановлению кровотока по пораженному сосуду, но и профилактике последующих инсультов, поэтому некоторые препараты назначаются на длительный срок. Тромболитическая терапия показана в самые ранние сроки от момента окклюзии сосуда, тогда эффект ее будет максимален.

При кровоизлияниях перечисленные выше препараты вводить нельзя, так как они только усилят кровотечение, а специфическая терапия подразумевает поддержание приемлемых цифр артериального давления и назначение нейропротекторной терапии.

Сложно представить себе лечение инсульта без нейропротекторного и сосудистого компонентов. Пациентам назначаются ноотропил, кавинтон, циннаризин, эуфиллин, церебролизин, глицин, эмоксипин и многие другие препараты, показаны витамины группы В.

Вопросы хирургического лечения и его эффективности продолжают обсуждаться. Несомненной является необходимость декомпрессии при угрозе дислокационного синдрома со сдавлением ствола мозга. При обширных некрозах проводят трепанацию и удаление некротических масс из задней черепной ямки, при гематомах – извлекают сгустки крови как при открытых операциях, так и посредством эндоскопической техники, возможно также дренирование желудочков при скоплении в них крови. Для удаления тромбов из сосудов проводят внутриартериальные вмешательства, а для обеспечения кровотока в дальнейшем – стентирование.

Восстановление после инсульта мозжечка должно быть начато как можно раньше, то есть тогда, когда состояние пациента стабилизируется, угрозы отека мозга и повторных некрозов уже не будет. Оно включает медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры, массаж, выполнение специальных упражнений. Во многих случаях больные нуждаются в помощи психолога или психотерапевта, важна поддержка семьи и близких.

Восстановительный период требует усердия, терпения и усилий, ведь он может растянуться на месяцы и годы, но некоторым пациентам удается вернуть утраченные способности даже спустя несколько лет. Для тренировки мелкой моторики могут быть полезны упражнения по завязыванию шнурка, нитки в узел, вращения небольших шариков пальцами, вязание крючком или спицами.

Последствия мозжечковых инсультов очень серьезны. На первой неделе после инсульта высока вероятность отека мозга и дислокации его отделов, что чаще всего становится причиной ранней гибели и определяет плохой прогноз. В первый месяц среди осложнений фигурируют тромбоэмболия сосудов легких, пневмонии, сердечная патология.

Если удается избежать самых опасных последствий в острую фазу инсульта, то далее большинство пациентов сталкиваются с такими проблемами, как стойкое нарушение координации, парезы, параличи, нарушения речи, которые могут сохраняться годами. В редких случаях речь все же восстанавливается в течение нескольких лет, но двигательная функция, которую не удалось вернуть в первый год заболевания, скорее всего, уже не восстановится.

Реабилитация после мозжечковых инсультов включает не только прием медикаментов, улучшающих трофику нервной ткани и процессы репарации, но и ЛФК, массаж, занятия по тренировке речи. Хорошо, если есть возможность в постоянном участии грамотных специалистов, а еще лучше, если реабилитация будет проводиться в специальном центре или санатории, где работает опытный персонал и есть соответствующее оборудование.