D димер d dimer

D-димер — это продукт распада фибрина, небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разрушения тромба (процесс фибринолиза). Он называется «димер», так как содержит два соединяющихся D фрагмента белка фибриногена. [1]

Для диагностики тромбоза можно определить концентрацию D-димеров в крови — тест на D-димеры. С момента своего появления в 1990-х годах тест на D-димеры стал важным исследованием для пациентов с подозрением на тромботические нарушения. В то время как отрицательный результат практически исключает тромбоз, положительный результат может быть вызван как тромбозом, так и другими возможными причинами. Его главная польза, таким образом, — исключение тромбоэмболии. Кроме того, он используется в диагностике такого нарушения, как ДВС-синдром (синдром внутрисосудистого свертывания). [1]

Содержание

Принципы [ править | править код ]

Коагуляция — образование свёртка крови или тромба — начинается при активации белков свертывания: либо при контакте с поврежденной стенкой кровеносного сосуда («внешний путь» свертывания), либо под влиянием факторов свертывания, содержащихся в плазме крови («внутренний путь» свертывания). Оба пути активации приводят к генерации тромбина — фермента, который преобразует растворимый белок крови фибриноген в фибрин, в свою очередь фибрин образует фибриновое волокно. Другой фермент, генерируемый тромбином, фактор XIII, затем сшивает фибриновое волокно поперечными соединениями, что приводит к образованию нерастворимого геля, служащего каркасом для образования сгустка крови. [1]

Циркулирующий в крови энзим плазмин, основной фермент фибринолиза, расщепляет фибриновый гель в нескольких местах. Полученные фрагменты «высокомолекулярных полимеров» расщепляются плазмином в несколько раз дольше и оставляют после себя промежуточные, а затем малые полимеры (продукты распада фибрина). Однако, поперечные связи между двумя D фрагментами остаются неизменными. Типичный фрагмент, содержащий D-димер, состоит из двух доменов D и одного домена E от оригинальной молекулы фибриногена. [1]

D-димеры обычно не присутствуют в плазме крови человека, кроме случаев, когда свертывающая система была активирована, например в случае состоявшегося тромбоза или ДВС-синдрома. Анализ на D-димеры зависит от связывания моноклональных антител с конкретным эпитопом на фрагменте D-димера. Для коммерческого использования существует несколько различных анализаторов на D-димеры, использующих различные моноклональные антитела к D-димеру. Для некоторых из них расстояние до D-димера, на котором возможно связывание с моноклональным антителом, известно. Связывание антитела затем измеряется количественно с помощью одной из различных лабораторных методик. [1]

Показания [ править | править код ]

Анализ на D-димеры показан при подозрениях на тромбоз глубоких вен (ТГВ), легочную эмболию (ТЭЛА) или ДВС-синдром. [2] Изучается возможность диагностики расслоения аорты. [3] [4] Для ТГВ и ТЭЛА существуют различные системы расчета, которые используются для определения «априорной» клинической вероятности этих заболеваний; самые известные были введены Wells и другими (2003).

• при наличии или вероятности серьезных клинических показаний, уровень D-димеров будет иметь незначительное влияние, и начинать антикоагулянтную терапию надо независимо от результатов теста. В случае тромбоза глубоких вен или ТЭЛА могут быть выполнены дополнительные исследования.
• при невысоких и средних клинических показаниях или вероятности: [5]

• отрицательный уровень D-димера в крови практически исключает тромбоэмболию: уровень, до которого тест на D-димеры уменьшает вероятность тромботических нарушений, зависит от особенностей конкретного теста, использовавшегося в клинических условиях: самый распространенный тест на D-димеры при отрицательном результате говорит о вероятности тромбоэмболии менее 1 %, тогда как вероятность предварительной оценки составляет меньше 15-20 %.
• Если D-димеры показывают высокий результат, то дальше для подтверждения наличия тромба проводят ультразвуковые исследования вен ног (ультрасонография) или легких (сцинтиграфия). В зависимости от клинической ситуации, антикоагулянтную терапию можно начать сразу или же после проведения дополнительных исследований.

В некоторых клиниках лабораторные исследования проводят после того, как будет заполнена форма, показывающая оценочную величину, и только в том случае, если эта оценочная величина низкая или средняя. Это уменьшает количество ненужных исследований для пациентов с высокой вероятностью ТГВ и ТЭЛА. [6] Выполнение теста на D-димеры в первую очередь позволяет избежать большого числа визуальных исследований, а также является менее инвазивным. Поэтому тест на D-димеры рекомендуется в качестве первоначальной диагностики. [7] [8] [9] [10]

Характеристики теста [ править | править код ]

Различные лабораторные анализаторы имеют чувствительность в диапазоне 93-95 % и специфичность приблизительно 50 % при диагностике тромботических заболеваний. [11]

• Ложноположительный результат возможен в следующих случаях: болезни печени, высокий ревматоидный фактор, воспаление, онкологическое заболевание, травма, беременность, недавно перенесенное хирургическое вмешательство.
• Ложноотрицательный результат встречается в случаях, если анализ взят слишком быстро после формирования тромба, либо наоборот, по прошествии нескольких дней. Кроме того, присутствие антикоагулянтов может приводить к отрицательному результату, так как они препятствуют росту тромба.
• Ложные показания могут наблюдаться в случаях, если объём образца для анализа меньше или больше требуемого. Это наблюдается вследствие дилюционного эффекта антикоагулянтов (образец крови необходимо разбавлять антикоагулянтом в соотношении 9:1)
• Отношение правдоподобия определяется чувствительностью и специфичностью, соотнесенными с предварительной вероятностью.

При интерпретации теста на D-димеры для пациентов старше 50 лет величина, равная возрасту x10, является патологической. [12] [13]

История [ править | править код ]

D-димер был впервые описан в 70-е годы, а его диагностическое применение было найдено в 1990-е. [1]

Синонимы: Фрагмент расщепления фибрина, D-dimer, Fragment D-dimer, Fibrin degradation fragment.

Научный редактор: М. Меркушева, ПСПбГМУ им. акад. Павлова, лечебное дело.

D-димер – это белковая фракция, результат распада фибрина в процессе растворения кровяных сгустков (фибринолиза). D-димер считается достаточно информативным показателем тромбообразования, поскольку механизм его выработки запускается одновременно с процессом формирования тромба.

Анализ на D-димер позволяет в комплексе оценить сразу 2 фактора: коагуляцию (свертывание крови) и фибринолиз (растворение сгустков). Маркер дает возможность своевременно обнаружить дисбаланс между ними в случае заболеваний кровеносной системы (варикоз, тромбофилия, легочная эмболия и т.д.).

Общие сведения

Нарушение целостности кровеносных сосудов обычно сопровождается кровотечением, для остановки которого необходим фибрин. Этот белок участвует в образовании кровяных сгустков (тромбов), а те, в свою очередь, закупоривают кровоточащие бреши.

Повышение концентрации фибрина в крови провоцирует образование большего, чем нужно, количества тромбов. Подобное состояние чревато развитием тромбоза вен и артерий. Чтобы урегулировать процесс, в организме вырабатывается специальный фермент плазмин, который растворяет излишки фибрина. Результатом этой химической реакции является D-димер. Его уровень должен быть прямо пропорционален степени интенсивности фибринолиза.

На образование D-димера могут повлиять следующие факторы:

• объем растворяемого тромба;
• период от начала заболевания до момента приема антикоагулянтов (D-димер на фоне лечения начинает снижаться);
• назначение терапии тромболитиками (D-димер повышается).

У здорового человека концентрация D-димера стабильна (не выше 243 нг/мл). Повышение значений может отражать начало коагуляции. Также патологии этого процесса возможны при ДВС-синдроме, легочной эмболии, тромбозе вен, заболеваниях сердца, массовых ожогах, серьезных хирургических вмешательствах и пр.

D-димер повышается у беременных, пожилых людей, онкопациентов, а также у лежачих больных (при продолжительной иммобилизации), а также у пациентов с высоким уровнем ревматоидного фактора при ревматоидном артрите.

Хотя D-димер является важнейшим маркером тромбоза и связанных состояний, он только недавно стал входить в комплексный анализ крови – коагулогармму. А поскольку данный тест показателен на более чем 98%, то D-димер часто определяют в отделении экстренной помощи с целью исключения тромбоэмболии (острая закупорка сосудов тромбами) у «тяжелых» больных.

В процессе интерпретации результатов исследования анализируется не только концентрация D-димера в крови, но и его динамика, что позволяет оценивать эффективность проводимой терапии, а также прогнозировать риск развития острых осложнений тромбоза.

Показания для анализа

Исследование на D-димер проводится в рамках коагулограммы, которая предполагает забор крови из вены.

Основными показаниями для анализа служат следующие:

• Возраст старше 80 лет;
• Общая диагностика тромботических состояний;
• Диагностика связанных заболеваний:

• ДВС-синдром;
• тромбоз глубоких вен;
• легочная тромбоэмболия;
• нарушения мозгового кровообращения (инсульт);
• инфаркт и т.д.;

О необходимости проведения исследования могут свидетельствовать следующие симптомы:

Симптомы тромбоза глубоких вен:

• отек, боль и онемение в области одной или двух нижних конечностей, возрастающие при физической нагрузке;
• бледность или синюшность кожных покровов в зоне тромбоза.

Симптомы тромбоэмболии легочных сосудов

• внезапно возникшая одышка,
• затруднение дыхания,
• кровохарканье,
• сдавливание грудной клетки;
• резкая боль в грудной клетке.

И другие симптомы:

• тахикардия, аритмия и боли в области сердца;
• кровотечения не ясной этиологии;
• сильные боли в мышцах и животе;
• нарушения мочеиспускания (сниженное мочеиспускание)и т.д.
• синюшность кожных покровов.

Какой врач дает направление

Направляют на анализ и занимаются интерпретацией результатов теста следующие врачи:

• врач-флеболог,
• гематолог,
• кардиолог,
• реаниматолог,
• инфекционист
• терапевт.

Нормы D-димера

Стандартные референсные значения:

Общепринятая единица измерения – мкг FEU/мл

• В норме D-димер не должен превышать 0,55 мкг FEU/мл.

Референсные значения при беременности:

Неделя беременности	Референсные значения
До 13-й	0 – 0,55 мкг FEU /мл
13-21-я	0,2 – 1,4 мкг FEU /мл
21-29-я	0,3 – 1,7 мкг FEU /мл
29-35-я	0,3 – 3 мкг FEU /мл
Больше 35-й	0,4 – 3,1 мкг FEU /мл

Нормы лаборатории Инвитро 1
значения Инвитро несколько отличаются от стандартных, поскольку более современное оборудование этой лаборатории позволяет проводить замеры с большей точностью.

Единицей измерения в Инвитро является нг/мл.

• Норма D-димера – менее 243 нг/мл.

Пороговые значения для беременных в Инвитро:

1-й до 286 2-й до 457 3-й до 644

Примечание: если анализ демонстрирует резкое повышение уровня D-димера, то необходимо исключить значительное количество тромбов в кровотоке. Такое состояние возникает при венозной тромбоэмболии (закупорка тромбами вен), ДВС-синдроме (тромбообразование в мелких сосудах). Однако необходимо понимать, что тест на D-димер не позволяет определить местоположение тромбов, их размер и количество.

Повышение значений

• Наличие артериальных и венозных тромбов;
• Острый воспалительный или инфекционный процесс;
• Сепсис (тяжелое инфицирование организма);
• Заболевания печени и почек;
• Онкологические процессы;
• Обширные гематомы (например, в результате падения, сдавливания и пр.).

Физиологическое увеличение концентрации D-димера:

• нормальная беременность (умеренное повышение с 1-го триместра);
• патологическая беременность (критический уровень показателя);
• пожилой возраст (от 80 лет);
• недавнее хирургическое вмешательство;
• лечение тромболитиками.

Определение D-димера у беременных

Коагулограмма является обязательным скрининговым исследованием во время беременности (проводят каждый триместр). В его рамках определяют D-димер, уровень которого варьируется в зависимости от сроков беременности и общего состояния здоровья женщины. В случае повышения концентрации компонента в крови врач назначает контрольное УЗИ и внеплановые анализы крови (коагулограмму), чтобы отследить изменения в динамике.

На заметку: у беременных D-димер начинает повышаться на ранних сроках и к концу 3 триместра может превышать норму в 3-4 раза. В случае осложненной беременности (преэклампсия, гестоз, диабет, поражения почек и т.д.) его концентрация достигает критических значений.

Высокий D-димер у беременных может указывать на:

• сахарный диабет (нарушение обмена глюкозы);
• гестоз (поздний токсикоз);
• эклампсию и преэклампсию;
• варикозное расширение вен;
• патологии печени и почек;
• развитие острого инфекционного процесса.

Все эти состояния опасны для здоровья будущей мамы и ребенка, поскольку могут вызвать серьезные осложнения: угрозу выкидыша, преждевременные роды, отслойку плаценты и т.д. Если D-димер при беременности превышает предельно допустимые нормы в течение длительного времени, то женщину госпитализируют в стационар, чтобы предотвратить развитие тромбоза.

Подготовка к анализу

• Кровь на D-димер предпочтительно сдавать утром натощак, (последний прием пищи – накануне за 8-10часов), перед анализом можно пить воду без газа.
• Также допустимо сдать кровь днем, но не ранее, чем через 4 часа после легкого приема пищи.
• За сутки до взятия крови необходимо исключить повышенные психоэмоциональные и физические нагрузки, прием алкоголя.
• Не курить за 30 минут до исследования, в т.ч. электронные сигареты.

• 1. Данные независимой лаборатории Инвитро и Хеликс
• Jeffrey I. Weitz; James C. Fredenburgh; John W. Eikelboom «A Test in Context: D-dimer» Journal of the American College of Cardiology 2017;70(19):2411-2420.

Подробнее о показателях свертываемости крови

Взятие крови проводится натощак (не менее 8 и не более 14 ч голодания). Можно пить воду без газа. Если исследование назначается на фоне приема препаратов, влияющих на свертывание крови, необходимо отметить это в направлении.

Метод исследования: иммунотурбодиметрический

D-димеры – специфические продукты деградации фибрина, входящие в состав тромба; образуются в процессе лизиса сгустка крови. Определение D-димера позволяет судить об интенсивности образования и разрушения фибриновых сгустков.

D-димер – тест с обратной предсказательной значимостью: если результат не выходит за пределы референсных значений, то вероятность тромбоза низкая, при повышенных значениях D-димера требуется дальнейшее обследование.

ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ:

• Диагностика системы свёртывания крови;
• Диагностика тромбозов, ДВС-синдрома;
• Тромбоэмболия легочной артерии;
• Беременность.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ:

Референсные значения (вариант нормы):

Параметр Референнсые значения Единицы измерения Д-димер

Мужчины и небеременные женщины: string(4) "1360" ["cito_price"]=> string(4) "2720" ["parent"]=> string(2) "20" [10]=> string(1) "1" ["limit"]=> NULL ["bmats"]=> array(1) < [0]=>array(3) < ["cito"]=>string(1) "Y" ["own_bmat"]=> string(2) "12" ["name"]=> string(43) "Кровь с цитратом натрия" > > ["add"]=> array(33) < [0]=>array(2) < ["url"]=>string(84) "virus-krasnuhi-rubella-virus-kolichestvennoje-opredelenije-antitel-klassa-igg_040901" ["name"]=> string(128) "Вирус краснухи (Rubella Virus), количественное определение антител класса IgG" > [1]=> array(2) < ["url"]=>string(52) "luteinizirujushhij-gormon-luteinizing-hormone_060001" ["name"]=> string(65) "Лютеинизирующий гормон (Luteinizing hormone)" > [2]=> array(2) < ["url"]=>string(39) "follikulostimulirujushhij-gormon_060002" ["name"]=> string(88) "Фолликулостимулирующий гормон (Follicle stimulating hormone)" > [3]=> array(2) < ["url"]=>string(26) "estradiol-estradiol_060003" ["name"]=> string(30) "Эстрадиол (Estradiol)" > [4]=> array(2) < ["url"]=>string(16) "prolaktin_060004" ["name"]=> string(30) "Пролактин (Prolactin)" > [5]=> array(2) < ["url"]=>string(26) "testosteron-obshhij_060202" ["name"]=> string(37) "Тестостерон (Testosterone)" > [6]=> array(2) < ["url"]=>string(54) "tireotropnyj-gormon-thyroid-stimulating-hormone_060305" ["name"]=> string(67) "Тиреотропный гормон (Thyroid Stimulating Hormone)" > [7]=> array(2) < ["url"]=>string(53) "prostaticheskij-specificheskij-antigen-obshhij_070001" ["name"]=> string(115) "Простатический специфический антиген общий (Prostate-Specific Antigen total)" > [8]=> array(2) < ["url"]=>string(62) "prostaticheskij-specificheskij-antigen-obshhijsvobodnyj_070002" ["name"]=> string(178) "Простатический специфический антиген общий / свободный (Prostate-Specific Antigen total/free). Расчет соотношения" > [9]=> array(2) < ["url"]=>string(45) "rakovyj-antigen-125-cancer-antigen-125_070006" ["name"]=> string(62) "CA 125 (Раковый антиген 125, Cancer Antigen 125)" > [10]=> array(2) < ["url"]=>string(52) "sekretornyj-belok-4-epididimisa-cheloveka-he4_070014" ["name"]=> string(110) "HE 4 (Секреторный белок эпидидимиса человека 4, Human epididymis protein 4)" > [11]=> array(2) < ["url"]=>string(93) "25-oh-vitamin-d-25-gidroksivitamin-d-25-gidroskikalciferol-25-hydroxyvitamin-d-25-on-d_080006" ["name"]=> string(44) "25-OH витамин D (25-hydroxyvitamin D)" > [12]=> array(2) < ["url"]=>string(43) "holesterin-obshhij-cholesterol-total_090009" ["name"]=> string(51) "Холестерин общий (Cholesterol total)" > [13]=> array(2) < ["url"]=>string(91) "holesterin-lipoproteidov-vysokoj-plotnosti-lpvp-high-density-lipoprotein-cholesterol_090010" ["name"]=> string(120) "Холестерин липопротеинов высокой плотности (High-density lipoprotein cholesterol)" > [14]=> array(2) < ["url"]=>string(21) "zhelezo-ferrum_090027" ["name"]=> string(21) "Железо (Ferrum)" > [15]=> array(2) < ["url"]=>string(75) "glikozilirovannyj-glikirovannyj-gemoglobin-glycated-hemoglobin-hba1c_090042" ["name"]=> string(77) "Гликозилированный гемоглобин (Glycated Hemoglobin)" > [16]=> array(2) < ["url"]=>string(28) "fibrinogen-fibrinogen_100001" ["name"]=> string(33) "Фибриноген (Fibrinogen)" > [17]=> array(2) < ["url"]=>string(106) "protrombin-prothrombin–mezhdunarodnoje-normalizovannoje-otnoshenije-international-normalized-ratio_100002" ["name"]=> string(158) "Протромбин (Prothrombin), Международное нормализованное отношение, МНО (International Normalized Ratio, INR)" > [18]=> array(2) < ["url"]=>string(116) "aktivirovannoje-chastichnoje-parcialnoje-tromboplastinovoje-vrema-achtv-activated-partial-thromboplastin-time_100004" ["name"]=> string(133) "Активированное частичное тромбопластиновое время (Activated Partial Thromboplastin Time)" > [19]=> array(2) < ["url"]=>string(53) "klinicheskij-analiz-krovi-complete-blood-count_110006" ["name"]=> string(237) "Общий анализ крови + СОЭ с лейкоцитарной формулой (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов), венозная кровь" > [20]=> array(2) < ["url"]=>string(74) "serologicheskaja-diagnostika-infekcij-pri-planirovanii-beremennosti_300004" ["name"]=> string(125) "Серологическая диагностика инфекций при планировании беременности" > [21]=> array(2) < ["url"]=>string(61) "diagnostika-funkcii-shhitovidnoj-zhelezy-rasshirennaja_300005" ["name"]=> string(96) "Диагностика функции щитовидной железы (расширенная)" > [22]=> array(2) < ["url"]=>string(33) "sistema-gemostaza-skrining_300006" ["name"]=> string(52) "Система гемостаза (скрининг)" > [23]=> array(2) < ["url"]=>string(41) "biohimicheskaja-diagnostika-anemij_300008" ["name"]=> string(62) "Биохимическая диагностика анемий" > [24]=> array(2) < ["url"]=>string(34) "gormonalnyj-status-muzhskoj_300013" ["name"]=> string(54) "Гормональный статус (мужской)" > [25]=> array(2) < ["url"]=>string(30) "diagnostika-osteoporoza_300029" ["name"]=> string(45) "Диагностика остеопороза" > [26]=> array(2) < ["url"]=>string(32) "zdorovyj-rebenok-skrining_300035" ["name"]=> string(50) "Здоровый ребенок (скрининг)" > [27]=> array(2) < ["url"]=>string(47) "zdorovyj-rebenok-rasshirennaja-programma_300036" ["name"]=> string(75) "Здоровый ребенок (расширенная программа)" > [28]=> array(2) < ["url"]=>string(74) "risk-obnaruzhenija-epitelialnoj-karcinomy-jaichnikov-v-premenopauze_300062" ["name"]=> string(122) "Риск обнаружения эпителиальной карциномы яичников в пременопаузе" > [29]=> array(2) < ["url"]=>string(75) "risk-obnaruzhenija-epitelialnoj-karcinomy-jaichnikov-v-postmenopauze_300063" ["name"]=> string(124) "Риск обнаружения эпителиальной карциномы яичников в постменопаузе" > [30]=> array(2) < ["url"]=>string(60) "serologicheskaja-diagnostika-parazitarnyh-zabolevanij_300069" ["name"]=> string(99) "Серологическая диагностика паразитарных заболеваний" > [31]=> array(2) < ["url"]=>string(37) "gormonalnyj-status-v-menopauze_300105" ["name"]=> string(61) "Гормональный статус (в менопаузе)" > [32]=> array(2) < ["url"]=>string(34) "gormonalnyj-status-zhenskij_300132" ["name"]=> string(94) "Гормональный статус женский (включает прогестерон)" > > >

Взятие крови проводится натощак (не менее 8 и не более 14 ч голодания). Можно пить воду без газа. Если исследование назначается на фоне приема препаратов, влияющих на свертывание крови, необходимо отметить это в направлении.

Метод исследования: иммунотурбодиметрический

D-димеры – специфические продукты деградации фибрина, входящие в состав тромба; образуются в процессе лизиса сгустка крови. Определение D-димера позволяет судить об интенсивности образования и разрушения фибриновых сгустков.

D-димер – тест с обратной предсказательной значимостью: если результат не выходит за пределы референсных значений, то вероятность тромбоза низкая, при повышенных значениях D-димера требуется дальнейшее обследование.

ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ:

• Диагностика системы свёртывания крови;
• Диагностика тромбозов, ДВС-синдрома;
• Тромбоэмболия легочной артерии;
• Беременность.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ:

Референсные значения (вариант нормы):

Параметр Референнсые значения Единицы измерения Д-димер

Мужчины и небеременные женщины:

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

Copyright ФБУН Центральный НИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, 1998 – 2019

Центральный офис: 111123, Россия, Москва, ул. Новогиреевская, д.3а, метро "Шоссе Энтузиастов", "Перово"
+7 (495) 788-000-1, info@cmd-online.ru

! Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.