Тромболизис на скорой помощи

При раннем (до 3 ч) проведении тромболизиса отмечена похожая эффективность внутрикоронарного метода (делают только в специализированных кардиологических отделениях) и внутривенного системного (проводят в машине «скорой помощи» в период транспортировки, в любом отделении стационарного медучреждения или на дому). Последний обладает меньшими побочными эффектами (менее часто вызывает КШ и опасные аритмии). Так, в Англии 50% всех тромбонизисов проводится на дому (в 2/3 случаев — в первые 2 ч).

В Западной Европе в настоящее время для тромболизиса при инфаркте миокарда используются два временных промежутка «звонок—игла» (не должен превышать 90 мин) и «дверь—игла» (не должен превышать 30 мин). Тромболизис не показан, если не известно точно время начала ИМ или если тромболизис не может быть проведен в первые 12-24 ч.

При состоявшейся диагностике инфаркта миокарда больному в течение первых 6 ч целесообразно назначить тромболизис, так как ИМ любого типа в большинстве случаев обусловлен развитием тромбоза. Развивающийся некроз миокарда сопровождается большим выходом факторов (адреналина, АДФ, кусков базальной мембраны), вызывающих начало свертывания Обычно для тромболизиса применяют проактиваторы фибринолизина стрептокиназу, урокиназу, образующие комплекс с плазминогеном и переводящие его в активную форму – плазмин — с последующим расщеплением фибринового компонента тромба

Показания к проведению тромболизиса

Показания к проведению тромболизиса (пожилой возраст — не противопоказание):
• на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм,

• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ

Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано

Противопоказания к проведению тромболизиса

Противопоказания к проведению тромболизиса (обычно связаны с риском кровотечений):
• абсолютные:
– активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе);
– крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях;

• относительные:
– предполагаемое расслоение аорты;
– внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту);
– свежая травма;
– крупная операция давностью менее 3 недель;
– внутреннее кровотечение; множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в фазе обострения;
– тяжелые болезни печени (цирроз печени — ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью;
– тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.);
– СД с тяжелой ангиоретинопатией; возможная беременность; лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах;
– пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером;
– травматическая или длительная реанимация (более 10 мин);
– аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года).
В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.

Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокарда

– Вернуться в оглавление раздела "Кардиология."

Тромболизисом называется процесс рассасывания (растворения) тромба в сосуде. Естественный тромболизис осуществляется системой ферментов, находящихся в крови. Они способны справиться только с маленькими единичными тромбами. Крупные образования закупоривают просвет, сужают его до полной непроходимости. Лучшее, что можно ожидать от организма, — это построение реканализации. Так именуется прокладывание пути для кровотока через «окно» в самом тромбе.

Ожидать, насколько хватит самостоятельных возможностей у больного, нельзя, поскольку за каждым тромбом стоит прекращение кровотока в русле питающего сосуда. Через небольшой срок в тканях возникает необратимый некроз. Потеря функций участками головного мозга, сердца и других органов приводит к инвалидизации человека, порой изменяет его личность или заканчивается смертью.

Поэтому так важна своевременная помощь в виде введения лекарственных препаратов, способных растворять тромбы.

Как все начиналось?

В начале XIX века ученые убедились в антисвертывающих свойствах крови и растворении мелких сгустков. ХХ век стал мощным испытанием для экспериментальных методик тромболитической терапии, создания специальных средств. Доказана способность восстановления ишемизированных клеток, уменьшения зоны повреждения миокарда и головного мозга.

Исследования на животных позволили:

• установить оптимальные сроки для введения лизирующих препаратов;
• сопоставить эффективность метода с проведением антикоагулянтной терапии;
• выявить побочные реакции;
• разработать схему лечения;
• синтезировать новые препараты и уточнить наиболее работающие дозировки для человека.

Введение тромболизиса в практику началось в 1995 году в США с института Неврологических болезней и инсульта.

В Москве метод впервые использован при остром инфаркте миокарда в 2005 г. в клинической больнице № 31, с 2006 года применяется в больницах Санкт-Петербурга и Казани.

Какие требования сложились к организации в учреждениях здравоохранения полноценного использования методики?

Накопленный опыт и проведенные исследования показали оптимальную результативность метода в первые 3 часа после перекрытия сосудистого русла, меньший эффект может наступить, если лечение использовать в течение шести часов.

В более поздние сроки тромболизис мало эффективен. Это возлагает главную ответственность на догоспитальный этап лечения с использованием бригады «Скорой помощи».

Сложнее обстоит дело с пациентами, у которых предполагается острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Для диагностики ишемии и выяснения отличий от кровоизлияния недостаточно одного анамнеза и клиники. Необходим осмотр специалиста врача-невролога, проведение УЗИ-исследования, магниторезонансной или компьютерной томографии.

Подобная круглосуточная база имеется только в крупных центрах. А практическим указанием для «Скорой помощи» является как можно более быстрая доставка пациента по назначению. Решение о целесообразности применения тромболитической терапии принимается уже на стационарном этапе.

Появилось экономическое обоснование затрат средств на внедрение метода. Так, тромболизис при ишемическом инсульте:

• сокращает среднее пребывание пациента в стационаре с 12,4 дней до 10,9;
• снижает затраты на реабилитацию и потерю трудоспособности;
• значительно увеличивается вероятность возврата к труду работающих пациентов.

Виды и способы тромболизиса

В зависимости от времени начала тромболитической терапии метод делится на:

• селективный — выполняется в течение первых шести часов;
• неселективный — должен проводиться обязательно в первые три часа после наступления нарушения гемодинамики.

В зависимости от доступности к непосредственному месту локализации тромба различают 2 способа:

• системный — препараты тромболитического действия вводятся внутривенно без точных данных о месте тромба;
• локальный — лекарственные средства подводятся максимально близко к кровяному сгустку.

Препараты с тромболитическим действием

Тромболитики, применяемые в медицине, постоянно совершенствуются. Принято их деление по механизму действия на 4 класса (их еще называют «поколениями»):

• Природные естественные ферменты — «системные» тромболитики — применяются при этом виде терапии. К ним относятся Стрептокиназа, Стрептодеказа, Урокиназа, Фибринолизин. Оказывают действие путем активации процесса фибринолиза, превращают плазминоген в плазмин. Важно то, что их воздействие не ограничивается только тромбом. Поэтому возможны кровотечения. Кроме того, поскольку исходным материалом служит, например, для Стрептокиназы гемолитический стрептококк, то случаются аллергические реакции. Это ограничивает применение препаратов.
• Препараты, полученные с помощью генной инженерии и биотехнологий — фибринселективные. Включают Альтеплазу, Проурокиназу, Актилизе. Они избирательно активируют фибриноген в тканях тромба. Не оказывают общего действия.
• Усовершенствованная группа для более избирательного и удлиненного действия — Тенектеплаза (Метализе), Ретеплаза, Ланотелеплпза.
• Комбинированные препараты — пример — Урокиназа-Плазминоген.

Установить, какие лекарства лучше, невозможно. Наиболее изучена вторая группа. Остальные имеют свое назначение. Хотя по скорости лизиса они опережают первые группы, но пока дают осложнения, поэтому с ними врачи работают с осторожностью.

Кому и когда показана тромболитическая терапия?

Общие показания к тромболизису объединяют разную сосудистую патологию с тромбообразованием, которая ведет к органным изменениям. Наиболее значимы для сохранения жизни пациента:

• острый инфаркт миокарда;
• тромбоз и эмболия легочной артерии (ТЭЛА);
• ишемический инсульт;
• закупорка установленного шунта или периферических артерий.

Для начала тромболизиса на догоспитальном этапе существует единственное верное решение — предстоящая длительная транспортировка пациента (по стандартному подходу — более 30 минут).

При инфаркте миокарда:

• болевой синдром, длящийся дольше получаса;
• выявленная впервые блокада левой ножки пучка Гиса;
• ЭКГ-признаки инфаркта;
• нестабильное артериальное давление.

При ишемическом инсульте учитываются:

• клинические симптомы (внезапные парезы, параличи, нарушение зрения, затрудненная речь);
• неврологические симптомы, подтвержденные врачом-неврологом;
• отсутствие реакции на введение сосудорасширяющих средств.

При тромбоэмболии легочной артерии, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов от 2008 года, назначая тромболизис, следует учитывать риск смертельного исхода. Предложено проводить тромболизис только у пациентов высокого риска и в некоторых случаях при умеренном риске. Это связано с отсутствием доказательной базы о преимуществах тромболизиса по сравнению с антикоагулянтной терапией.

Какие существуют противопоказания?

Растворение тромбов может вызвать возобновление кровотечений желудка, кишечника, матки, в легких, почках, если они перенесены в последние 6 месяцев. Поэтому основное противопоказание:

• недавнее обострение хронических заболеваний, сопровождавшихся внутренним кровотечением;
• перенесенные операции, последствия реанимационных мероприятий в течение полугода (некоторые авторы ограничиваются двумя неделями);
• черепно-мозговая травма в последние 2 недели;
• нарушение свертываемости крови при тромбоцитопении, геморрагическом диатезе;
• артериальная гипертония с уровнем систолического давления 200 мм рт. ст. и более;
• прием непрямых антикоагулянтов;
• наличие активной язвы желудка;
• хронические заболевания, влияющие на развитие кровоизлияний (острый панкреатит, аневризма аорты при ее расслоении, перикардит, злокачественные опухоли).

Возраст для тромболизиса не является противопоказанием. Хотя практически верхний предел ограничен 75 годами. Аллергическая реакция к имеющимся препаратам — абсолютное противопоказание к терапии.

Относительными противопоказаниями к тромболизису считаются:

• операции и травмы давностью более двух недель;
• геморрагический диатез, как реакция на начало тромболизиса;
• злокачественные новообразования;
• сахарный диабет;
• активное инфекционное заболевание;
• имеющиеся признаки недостаточности почек или печени;
• лечение антикоагулянтами в последние полгода.

При инсульте ишемического происхождения к противопоказаниям добавляются:

• судорожный синдром;
• подозрение на субарахноидальное кровотечение, кровоизлияние с образованием внутричерепной гематомы;
• предыдущий инсульт 3 месяца назад;
• тромбоцитопения в крови;
• наличие геморрагической ретинопатии;
• беременность.

Как проводится процедура системной тромболитической терапии?

Международный стандарт времени от поступления в стационар до введения препарата («от двери до иглы») должен составлять 1 час. Это максимальный срок, который дается врачам на консультации, диагностику. Только при четкой организации помощи можно уложиться в этот период.

Существуют правила, которые соблюдаются медицинскими работниками:

1. если необходимо пациенту установить мочевой катетер или назогастральный зонд, следует этим заниматься до тромболизиса, поскольку впоследствии любые травмы слизистой могут способствовать кровотечениям;
2. не следует делать внутримышечных инъекций за сутки до процедуры и 24 часа после;
3. ставить катетер в крупные вены нельзя в первые сутки после терапии.

Никакие другие препараты одновременно вводить не рекомендуется. Показано дыхание увлажненной смесью кислорода.

Пациент находится под мониторным контролем 24 часа. У него проверяют:

• артериальное давление;
• частоту пульса и дыхания;
• измеряют температуру тела.

Какие возможны осложнения?

Тромболитическая терапия может дать осложнения в виде:

• Кровотечений как довольно интенсивных с падением гемоглобина, гематокрита, уровня тромбоцитов, так и незначительных в виде кровоточивости десен, из ранки в месте введения иглы. При этом прекращаются следующие введение тромболитиков, накладывают тугие повязки.
• Повышение температуры и озноб — зафиксированы у 5% пациентов.
• Гипотония — понижение артериального давления наблюдается в 10–15% случаев, чаще от действия Стрептокиназы.
• Кожная сыпь — возможна у 1/3 больных, пролеченных Стрептокиназой или Анистреплазой. При тяжелых случаях назначаются кортикостероиды.

Особенности применения метода при разных состояниях

Острый коронарный синдром (ОКС) включает клинические формы тяжелой нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда. Установлено, что кроме оптимальных сроков для спасения миокарда, нужно считаться с необходимостью тромболизиса даже после 6–12 часов. Особенно если не удается полностью купировать болевой синдром.

Поздний тромболизис при переднем инфаркте миокарда позволяет существенно снизить летальность, его нельзя считать бесполезным. Оказалось, метод:

• положительно влияет на функцию левого желудочка;
• улучшает заживление окружающих тканей;
• способствует развитию коллатерального кровоснабжения;
• предотвращает аритмии.

При тромбоэмболии легочной артерии используются 2 режима тромболизиса по ускоренной и обычной схеме: введение Стрептокиназы, Урокиназы, Альтеплазы.

• Обычная схема представляет большую «нагрузочную» дозу в первые полчаса, затем продолжение капельного введения в течение 12–24 часов.
• Ускоренный вид подразумевает быстрое капельное вливание всей дозировки за 2 часа.

Для Альтеплазы ускоренным методом вводится часть раствора за 15 минут, обычным — за 2 часа. Использование селективного метода подведения тромболитика прямо к тромбу не показало особой эффективности.

Геморрагические осложнения при лечении ТЭЛА остаются в пределах 13%. В 1,8% случаев образуются внутричерепные кровоизлияния.

Исследования показали вероятность сохранения благоприятного исхода тромболизиса в срок от 3 до 4,5 часов от начала симптоматики. Поэтому метод применим только у 30% пациентов, поступающих в оптимальные сроки.

Неврологи указывают на вынужденную ограниченность методики в РФ только для 3–5 % нуждающихся. Хотя специализированные центры в разных странах показывают до 27%.

Как оценивается эффективность терапии?

Эффект проведенной тромболитической терапии оценивается по МРТ и КТ головного мозга при ишемическом инсульте, коронарограмме после инфаркта миокарда, уменьшению болевого синдрома.

Коронарография после тромболизиса проводится спустя 1,5 часа от начала процедуры. Она показывает постепенное восстановление проходимости сосуда через тромб. При этом тромбообразование продолжается, но преобладает распад.

Для оценки разработана шкала степеней:

• 0 — контраст не проходит сквозь затромбированное место;
• 1 — контраст очень слабо проникает за тромб;
• 2 — обнаруживается хорошо видимый, но замедленный кровоток;
• 3 — полностью заполняется русло сосуда, проходимость восстанавливается.

Организация тромболитической терапии остается проблемой современной медицины. Но ее решение даже при ограниченных возможностях позволило снизить летальность от инфаркта миокарда среди получивших терапию в первый час на 51%, а в течение трех часов — на 25%. Поэтому ведущие институты мира трудятся над разработкой привычного для населения таблетированного препарата, который можно было бы применять сразу в домашних условиях.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Зиганшин М.М., Катунин А.Н.,

Текст научной работы на тему «Внедрение догоспитального тромболизиса на Станции скорой медпомощи г. Уфы»

Российский кардиологический журнал № 3 (83) / 2010

ВНЕДРЕНИЕ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ТРОМБОЛИЗИСА НА СТАНЦИИ СКОРОЙ

МЕДПОМОЩИ Г. УФЫ

Зиганшин М.М. , Катунин А.Н.

Станция скорой медицинской помощи, Башкортостан, Уфа

Догоспитальный тромболизис прочно вошел в практику уфимской скорой помощи. Оглядываясь в недавнее прошлое, многие кардиологи Станции с улыбкой вспоминают свои опасения по поводу того, что в их арсенале появился тромболитик. Как только ни убеждали они руководство не браться за слишком опасную процедуру! По мнению врачей скорой помощи, процедура тромболизиса доступна только многоопытным специалистам стационаров — как известно, осложнения тромболизиса страшны своей непредсказуемостью, и бороться с ними в условиях скорой помощи очень рискованно. Но тромболитик появился.

Около месяца врачи скорой не решались сделать первую процедуру. И вот, 29 ноября 2007 года мужчине 60 лет, заболевшему остро, на рабочем месте, была введена первая в Уфе доза Метализе и, несмотря на то, что доктор от волнения забыл, что необходимо добавить и гепарин, и аспирин [1], никаких осложнений не произошло. Но и выраженного эффекта не наблюдалось. Боль возобновилась после окончания действия наркотического анальгетика. Больной отказался от ЧКВ. Девять дней пробыл в реанимации, но сегмент БТ так и остался выше изолинии.

Это несколько озадачило кардиологов скорой. Возможно, проводить отбор больных надо иначе? В течение месяца врачи скорой снова скрупулезно изучали показания к ТЛТ, дискутировали, высказывались "за" и "против", и никто не решался повторить новый метод лечения.

Наконец был проведен тромболизис повторного инфаркта миокарда у женщины, которая через 4 часа скончалась в стационаре. В тот же день применили тромболитик у мужчины 59 лет, у которого уже в приемном покое районного кардиодиспансера обнаружилась кровоточивость десен — так называемая "кровавая роса", что врачом кардиоцентра было расценено

Распределение больных, получивших тромболитическую терапию на Станции скорой медпомощи г. Уфы, по полу и возрасту

Возраст (лет) Пол

как осложнение. Доктора СМП упрекнули за то, что он отважился на такую опасную процедуру. Эти неудачи еще больше насторожили наших врачей, и назначение тромболитика снова прервалось почти на 1,5 месяца.

Чтобы преодолеть психологический барьер кардиологов Станции к тромболизису, потребовалось немало усилий. Были проведены консультации и занятия с опытными врачами кардиодиспансера, разъясняю -щие возникшие вопросы и устраняющие сомнения и опасения. Например, выяснилось, что "кровавая роса" является внешним признаком системного действия тромболитика и сама по себе не страшна. Были обговорены вопросы показаний к ТЛТ, алгоритмы выбора метода реперфузии [2]. Врачи скорой узнали, что не всегда проявляется эффект от препарата.

Большую помощь оказал взятый из интернета опыт других регионов, где тромболизис бригады скорой помощи используют уже достаточное время. Правда, с тенектеплазой "работают" немногие. Но этот опыт говорил о нужности и, главное, безопасности применения тромболитика еще до доставки в стационар. Кстати пришлось и участие наших "продвинутых" кардиологов в дискуссиях на форумах кардиосайта по темам, вызывающим особую озабоченность. Например, "Назначать ли тромболитик старикам", "Геморрагические и др. осложнения при использовании тромболитической терапии" и некоторые методические нюансы.

Параллельно, на уровне администрации города и Горздрава, решались вопросы тактики, схемы госпитализации и финансирования на приобретение препарата Метализе.

После нескольких вновь предпринятых и успешных попыток тромболизиса у наших врачей появилась уверенность, система заработала, и был набран пока небольшой, но, как нам представляется, немаловажный материал для самоутверждения в этом направлении.

На момент подготовки статьи проведено уже 29 сеансов догоспитального тромболизиса. Догоспитальный тромболизис был проведен пациентам в возрасте от 39 до 87 лет (табл.).

• одна пациентка 67 лет умерла через 2 часа в стационаре по причине тяжести повторного инфаркта миокарда;

• у двух мужчин 54 и 49 лет уже в стационаре проявились признаки кровоточивости десен и места инъекции;

— Внедрение догоспитального тромболизиса на станции скорой медпомощи

• у одного пациента 59 лет в стационаре развился кардиогенный шок, связанный с обширным инфарктом. Есть основания полагать, что без тромболизиса этот больной не выжил бы;

• один 67-летний пациент умер дома от кардио-генного шока. Это был самый тяжелый из всех больных; применение тромболитика было вызвано наличием шока и нетранспортабельностью пациента;

• первым четырем больным коронарография (КГ) не проводилась — трое отказались, одному не назначили из-за опасения геморрагических осложнений (имела место "кровавая роса");

• 13 пациентам после догоспитальной ТЛТ установлены стенты, и все они выписаны с позитивным прогнозом;

• выраженное улучшение от тромболизиса на электрокардиограмме к моменту доставки больного в стационар было отмечено только у двух пациентов;

• время доставки всех больных в стационар от момента прибытия бригады скорой помощи к больному с учетом проведения ТЛТ и других стандартных назначений было не больше 25 минут.

1. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ ЭКГ // Рекомендации ВНОК.

"Кардиоваскулярная терапия и профилактика". 2007; 6(8),

Приложение 1, С. 439-442.

Практически только самый первый пациент (не считая умерших) не оправдал надежды на снижение сегмента БТ после тромболизиса, причина чего была выяснена через несколько месяцев, когда у него снова развился приступ стенокардии и по звонку на 03 прибыла другая кардиобригада. На ЭКГ другим кардиологом снова обнаружился подъем БТ, но к тому моменту больной нашел свои очень старые пленки, на которых такой же подъем имел место и ранее.

1. При внедрении тромболитической терапии у сотрудников Станции скорой помощи имели место психологические проблемы, которые оказались вполне преодолимыми.

2. Применение на догоспитальном этапе тромбо-лизиса препаратом Метализе показало безопасность, удобство и достаточную эффективность последнего.

3. Учитывая вышесказанное, можно констатировать, что догоспитальный тромболизис надолго вошел в практику Станции скорой медицинской помощи г. Уфы.

2. Руда М.Я. О системе лечения больных с острым коронарным синдромом // Кардиологический вестник, 2006, Том 01, № 2, С.3-7.

Поступила 18/05 — 2010

© Коллектив авторов, 2010 450106, г. Уфа, ул. Батырская 39/1 Тел.: (347)254-99-84 E-mail: ssmpufa@mail.ru

[Зиганшин М.М. (*контактное лицо) — главный врач, Катунин А.Н. — зав. подстанцией].