Средство для лечения ибс

Ишемическая болезнь сердца – это поражение сердечной мышцы, которое возникает в результате нарушения кровоснабжения миокарда артериальной кровью. Сужается просвет коронарных сосудов, на их стенках оседают атеросклеротические бляшки, как следствие, сердце страдает от гипоксии (кислородного голодания). Ишемия требует грамотного лечения, в противном случае повышается вероятность летального исхода.

Лечение ишемии должно быть комплексным, одним из наиболее важных пунктов является применение медикаментов. Решение о выборе лекарственных средств принимает врач на основе обследования. Возможно домашнее лечение, но пациент должен принимать препараты для лечения ишемической болезни сердца пожизненно. Если состояние больного ухудшается, то его транспортируют в больницу и назначают дополнительные медикаменты.

Ишемия сердца – основные сведения

Медики выделяют следующие формы ишемии:

• Безболевая ишемия миокарда (БИМ) возникает у пациентов с высоким болевым порогом. Она развивается вследствие тяжелой физической работы, чрезмерного употребления спиртных напитков. Недуг не сопровождается болью. Характерные симптомы: дискомфорт в груди, учащение сердцебиения, гипотония, слабость левой руки, одышка и т. д.
• Внезапная коронарная смерть . Сердце останавливается после приступа или через несколько часов после него. После коронарной смерти следует успешная реанимация или летальный исход. Сердце останавливается вследствие ожирения, курения, артериальной гипертензии. Основная причина – мерцание желудочков.
• Стенокардия – это форма ИБС (ишемическая болезнь сердца), которая проявляется сжимающей болью в груди, дискомфортом, изжогой, кишечными спазмами, тошнотой. Боль из груди иррадиирует в шею, левую верхнюю конечность, а иногда в челюсть или спину с той же стороны. Эти симптомы проявляются после физической нагрузки, еды или повышении давления. Приступ возникает на фоне стресса или переохлаждения. Для купирования приступа, который длится около 15 минут, отказываются от физических нагрузок или принимают нитратсодержащие препараты кроткого действия (нитроглицерин).
• Инфаркт миокарда возникает на фоне сильного эмоционального переживания или физического перенапряжения вследствие прекращения поступления крови к отделу сердца. Приступ может длиться несколько часов. Холестериновые бляшки на стенках сосуда разрушаются, формируют сгусток, который закупоривает просвет сосуда и провоцирует гипоксию. Характерный симптом – боль в груди, которая не исчезает после приёма нитроглицерина, сопровождается тошнотой, приступами рвоты, затруднением дыхания, спазмами в животе. Полностью отсутствовать признаки могут у диабетиков.
• При кардиосклерозе кардиомиоциты (клетки сердца) отмирают и замещаются рубцовой тканью, которая не участвует в сокращении сердца. Как следствие, участки сердца увеличиваются, клапаны деформируются, кровообращение нарушается и возникает функциональная недостаточность сердца.

Таким образом, заболевание сопровождается болью в груди, одышкой, перебоями сердцебиения, недомоганием (слабость, вертиго, предобморочное состояние, избыточное отделение пота, тошнота со рвотой). Кроме того, во время приступа пациент ощущает сильное давление или жжение в области груди, тревожность, панику.

Схема медикаментозного лечения

Схему лечения ИБС подбирают в зависимости от клинической картины для каждого пациента индивидуально. Комплексная терапия состоит из следующих пунктов:

• лечение без применения медикаментов;
• медикаментозная терапия;
• эндоваскулярная коронароангиопластика (малоинвазивная процедура в область сосудов миокарда);
• другие способы терапии.

Вопрос о том, какие меры принимать в каждом отдельном случае, решает кардиолог.

Комплексная терапия останавливает развитие заболевания, смягчает негативные симптомы, увеличивает продолжительность и качество жизни пациента.

Врачи выделяют лекарства от ишемической болезни сердца, которые улучшают прогноз:

• Антиагреганты – это лекарственные средства, которые уменьшают тромбообразование за счёт угнетения агрегации (склеивания) тромбоцитов.
• Статины снижают выработку холестерина в печени, благодаря чему уменьшается его концентрация в кровотоке.
• Антогонисты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы предупреждают артериальную гипертензию.

Для симптоматического лечения используют β-адреноблокаторы, ингибиторы if-каналов синусового узла, блокаторы медленных кальциевых каналов, открыватели калиевых каналов. Кроме того, для устранения симптомов активно применяют нитраты и гипотензивные средства.

Антитромбоцитные лекарства

Медицинские препараты, которые разжижают кровь за счёт снижения её свёртываемости, называют антиагрегантами (антитромбоцитные препараты). Эти средства предупреждают склеивание (агрегация) тромбицитов и эритроцитов, уменьшают вероятность формирования сгустков крови в сосудах.

Антиагреганты применяют для комплексной терапии ишемии сердца:

• Ацетилсаллициловая кислота (Аспирин) – это основное средство для предупреждения тромбоза. Препарат противопоказан при язвенной болезни и заболеваниях кроветворных органов. Медикамент эффективен, относительно безопасен и недорого стоит. Во избежание побочных реакций следует соблюдать правила приёма препарата.
• Клопидогрел действует аналогично Аспирину, медикамент применяют при гиперчувствительности к компонентам ацетилсалициловой кислоты.
• Варфарин способствует разрушению сгустков крови, поддерживает уровень свёртываемости крови. Таблетки назначают только после полной диагностики и при систематическом исследовании крови на МНО (показатель, отражающий скорость формирования тромба). Это необходимо, так как лекарственное средство может спровоцировать кровоизлияние.

Антиагреганты применяют только по медицинским показаниям.

Липидоснижающие препараты

Больные должны контролировать уровень холестерина в крови, врачи относят к норме следующие цифры:

• Общий холестерин – около 5 ммоль/л.
• Липопротеины низкой плотности (основные переносчики холестерина) – 3 ммоль/л.
• Липопротеины высокой плотности (соединения, которые переносят жиры в печень на переработку) – 1 ммоль/л.

Кроме того, стоит обращать внимание на коэффициент атерогенности (степень риска возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы) и уровень нейтральных жиров. В тяжёлых случаях, когда основное заболевание сопровождается сахарным диабетом, эти значения нужно постоянно контролировать.

Для уменьшения концентрации холестерина при ишемии применяют статины: Розувастатин, Аторвастатин, Симвастатин и т. д. Назначением лекарственных средств занимается лечащий врач.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

В список медикаментов при ишемии входят лекарственные средства, которые нормализуют кровяное давление. Артериальная гипертензия негативно сказывается на состоянии сосудов миокарда. При отсутствии лечения гипертонии повышается вероятность прогрессирования ишемии, развития инсульта, хронической функциональной недостаточности сердца.

Ингибиторы ангиотензиновых рецепторов – это медикаменты, которые блокируют рецепторы ангиотензин-2 (фермент, локализующийся в сердечных тканях), они снижают артериальное давление, предотвращают гипертрофию (увеличение объёма и массы органа) или уменьшение сердца. Подобные средства принимают на протяжении длительного времени под врачебным контролем.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) блокируют деятельность ангиотензин-II, из-за которого повышается давление. Фермент негативно влияет на мышечную ткань сердца и сосуды. Состояние пациента улучшается, когда он применяет следующие средства из группы АПФ:

Для лечения ишемии сердца применяют блокаторы рецепторов ангиотензина-II: Лозартан, Кандесартан, Телмисартан и т. д.

Применение β-адреноблокаторов

Бета-адреноблокаторы (БАБ) благотворно влияют на функциональность сердца. БАБ нормализуют сердечный ритм и стабилизируют кровяное давление. Их назначают при аритмии в качестве блокаторов гормона стресса. Препараты из этой группы устраняют признаки стенокардии. Врачи назначают β-адреноблокаторы пациентам после инфаркта.

Для лечения ишемии сердца применяют следующие БАБ:

• Окспренолол,
• Надолол,
• Пропранолол,
• Бисопролол,
• Метопролол,
• Карведилол,
• Небиволол и т. д.

Перед применением лекарственного средства стоит проконсультироваться с врачом.

Блокаторы кальциевых каналов

Медикаментозное лечение ишемии сердца проводят с применением средств, которые блокируют кальциевые каналы L-типа. Они предназначены для предупреждения приступов стенокардии. Антагонисты кальция купируют симптомы аритмии, снижая частоту сокращения миокарда. В большинстве случаев эти медикаменты применяют для предупреждения ишемии, а также при стенокардии покоя.

К наиболее эффективным препаратам относят следующие:

Во избежание побочных реакций медикаменты принимают только по медицинским показаниям.

Нитраты против ИБС

С помощью нитратов и нитратподобных средств устраняют симптомы стенокардии и предупреждают осложнения острой ишемической болезни сердца. Нитраты купируют боль, расширяют сосуды миокарда, уменьшают приток крови к сердцу, из-за чего орган меньше нуждается в кислороде.

При ИБС назначают следующие лекарства:

• Нитроглицерин в форме сублингвальных (под язык) таблеток и капель для проведения ингаляций.
• Мазь, диск или пластыри Нитроглицерина.
• Изосорбита динитрат.
• Изосорбита мононитрат.
• Мононитрат.

Молсидомин применяют при гиперчувствительности к нитратам.

Гипотензивные средства

Препараты из этой группы снижают повышенное кровяное давление. Таким эффектом обладают лекарственные средства из разных фармакологических классов с разным механизмом действия.

К гипотензивным препаратам при ишемии сердца относят мочегонные средства (диуретики). Эти медикаменты понижают давление и в более высокой дозировке выводят из организма лишние ткани. Эффективные диуретики – Фуросемид, Лазикс.

Как упоминалось ранее, гипотензивным эффектом обладают β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ИАПФ:

• Цилазоприл,
• Каптоприл,
• Коэксиприл,
• Квинаприл,
• Периндоприл,
• Цилазаприл.

Самостоятельно назначать препараты категорически не рекомендуется.

Другие медикаменты

Ингибитор if-каналов синусового узла под названием Ивабрадин снижает частоту сердцебиения, но не влияет на сократимость сердечной мышцы и кровяное давление. Препарат применяют для лечения стабильной стенокардии при гиперчувствительности к β-адреноблокаторам. Иногда эти медикаменты назначают совместно, чтобы улучшить прогноз заболевания.

Открыватель калиевых каналов Никорандил способствует расширению сосудов миокарда, предотвращает формирование холестериновых бляшек. Препарат не влияет на сердечный ритм и артериальное давление. Применяют его при кардиальном синдроме Х (микроваскулярная стенокардия). Никорандил предупреждает и устраняет симптомы болезни.

Лечение стенокардии Принцметала

Эта форма стенокардии проявляется болью, давлением, жжением в груди даже в состоянии покоя. Подобные симптомы возникают из-за спазма сосудов, которые транспортируют кровь к миокарду. Просвет коронарного сосуда сужается, и кровь с трудом поступает к сердцу.

Для предупреждения приступов принимают блокаторы кальциевых каналов. При обострении заболевания назначают Нитроглицерин и нитраты длительного действия. В некоторых случаях сочетают блокаторы кальциевых каналов и β-адреноблокаторы. Кроме приёма лекарственных средств, рекомендуется избегать курения, стрессовых состояний, переохлаждения.

Микрососудистая стенокардия

Заболевание проявляется болью в груди без структурных изменений сосудов миокарда. От микрососудистой стенокардии страдают диабетики или гипертоники. Если присутствуют патологические процессы в микрососудистой системе сердца, врачи назначают следующие препараты:

• Статины,
• Антиагреганты,
• Ингибиторы АПФ,
• Ранолазин.

Чтобы купировать болезненные ощущения, принимают β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты пролонгированного действия.

Медикаменты для экстренной помощи при ишемии сердца

При ИБС необходимо в первую очередь купировать болезненные ощущения, для этой цели используют следующие препараты:

• Нитроглицерин быстро устраняет боль в груди, по этой причине его часто назначают для оказания экстренной помощи. При необходимости препарат можно заменить Изокетом или Нитролингвалом, только используют единичную дозу медикамента. Во время приёма лекарства лучше присесть, в противном случае существует вероятность потери сознания на фоне резкого снижения давления.
• При первых симптомах приступа следует вызвать бригаду скорой помощи. Во время ожидания врачей пострадавший принимает Аспирин, Баралгин, Анальгин. Таблетку предварительно измельчают.
• Медикаменты рекомендуется принимать не чаще 3-х раз с небольшим промежутком. Это объясняется тем, что многие из них проявляют гипотонический эффект.

При возникновении симптомов ишемии сердца необходимо принять калийсодержащие препараты (например, Панангин).

Профилактические меры

Профилактика ишемической болезни заключается в соблюдении следующих правил:

• Пациент должен отказаться от сигарет и алкогольных напитков.
• Необходимо правильно питаться, в ежедневный рацион следует включить овощи, фрукты, злаки, постное мясо, морские продукты (в том числе рыбу).
• Нужно как можно чаще употреблять продукты, являющиеся источниками магния и калия.
• Важно исключить из рациона жирные, жареные блюда, копчёные изделия, маринады и употреблять минимальное количество соли.
• Следует отдавать предпочтение продуктам с минимальным количеством липопротеинов низкой плотности.
• Умеренные физические нагрузки улучшат общее состояние пациента. По этой причине рекомендуется ежедневно совершать пешие прогулки, делать зарядку. Можно заняться плаванием, бегом или ездой на велосипеде.
• Закаливание организма тоже не противопоказано. Главное, перед процедурой проконсультироваться с врачом, который расскажет о противопоказаниях и объяснит правила безопасного закаливания.
• Следует спать не менее 7 часов за сутки.

Соблюдая эти правила, вы улучшите качество жизни и минимизируете негативные факторы, которые провоцируют ишемию сердца.

Таким образом, лечение ишемической болезни должно быть комплексным. Медикаменты при ИБС назначает исключительно кардиолог и только после тщательной диагностики. Лекарственные средства при ишемии принимают пожизненно. Не стоит прекращать лечение даже при улучшении состояния, в противном случае повышается вероятность очередного приступа стенокардии, инфаркта или остановки сердца.

Дата публикации статьи: 01.05.2019

Дата обновления статьи: 8.05.2019

Автор: Дмитриева Юлия (Сыч) – практикующий врач-кардиолог

Диагноз ИБС требует постоянного фармакологического лечения. Без терапии качество жизни пациентов резко ухудшается, а риск летального исхода возрастает в десятки раз.

Достичь полного контроля над заболеванием можно при помощи систематического приема лекарств, обладающих противоишемическим и сосудорасширяющим действием.

Препараты, используемые для лечения ишемической болезни сердца (ИБС) делятся на две большие группы: базисные и вспомогательные. Первая группа лекарств назначается во всех случаях ИБС, а вспомогательная терапия проводится по желанию пациента.

Базисная терапия

Базисные (основные) лекарства при ИБС составляют терапию первой линии и показаны всем пациентам без исключения. Они позволяют исключить риск инфаркта на фоне ИБС, а также снизить частоту возникновения стенокардитических приступов. Базисная терапия препятствует увеличению очага ишемии и гипоксии сердца за счет расширения коронарных артерий и уменьшения нагрузки на сердечно-сосудистую систему.

Нитраты

Основной группой медикаментозной профилактики и лечения приступов стабильной стенокардии напряжения являются нитрат-содержащие лекарства.

В фармакологии, по клиническому эффекту, они делятся на две большие группы:

• нитраты быстрого действия, используемые только для купирования уже наступившего приступа стенокардии (в т. ч. нестабильной) – нитроглицерин в таблетках;
• нитраты длительного действия, применяемые исключительно для профилактики возникновения приступов и неэффективные для купирования начавшегося приступа – пролонгированные формы нитроглицерина, изосорбида динитрата и изосорбида мононитрата (пластыри, пленки на десну, аэрозоли, депо-таблетки).

Сводная таблица продолжительности действия и показаний для приема нитрат-содержащих медикаментов:

Препарат и способ введения	Начало проявления эффекта	Средняя продолжительность действия	Возможность применения для купирования приступа стенокардии	Пригодность для профилактики стенокардитических приступов
Нитроглицерин в таблетках, внутривенно или в виде аэрозоля в полость рта	30 сек – 5 мин	до получаса	Да	Нет
Нитроглицерин в форме пластыря на слизистую рта	30 сек – 5 мин	2-7 часов	Да	Да
Нитроглицерин в депо-таблетках и в виде мази	20-50 мин	2-7 часов	Нет	Нет
Нитроглицерин, накожные пластыри или пленки	30-70 мин	18-24 часа	Нет	Нет
Изосорбида динитрат, таблетка под язык или аэрозоль в полость рта	3-15 мин	45-90 мин	Да	Да
Изосорбида динитрат капсулы или депо-таблетки, мази, пластыри и пленки	20-50 мин	12-24 часа	Нет	Да
Изосорбида мононитрат в таблетках	25-40 мин	12-24 часа	Нет	Да
Изосорбида мононитрат в капсулах	60-80 минут	12-24 часа	Нет	Да

Нитроглицерин – старейший и недорогой препарат для лечения ИБС, не утративший своего значения с советских времен. Препарат снижает спазм сосудов и расширяет их благодаря воздействию на рецепторы мышечных клеток. Его особенностью считается направленность действия – чем сильнее спазм коронарных артерий, тем эффективнее действует препарат. Лекарство является препаратом выбора для экстренного устранения внезапной ишемии сердца. Для этого, непосредственно в момент приступа, больной принимает одну таблетку под язык и ждет 2-3 минуты.

Препараты продолжительного действия не подходят для купирования приступа, но применяются для его профилактики. Проблемой всех нитратов является возникновение толерантности – появление нечувствительности к эффектам лекарства через несколько месяцев после назначения медикаментов. Чтобы избежать таких последствий, прием лекарственного средства осуществляется прерывисто.

Правильная схема лечения должна быть сформирована таким образом, чтобы между первым и последующим приемом нитрата прошло не менее 8-10 часов. Один или два раза в неделю нитрат-содержащие лекарства не следует пить вообще. В эти дни они заменяются антиишемическими препаратами других групп (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов). Такая тактика преимущественно подходит для пациентов со стенокардией ФК 1-2, но применяется с осторожностью при ФК 3-4 из-за высокого риска развития нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда.

Лечение нитратами считается эффективным в том случае, если при анализе истории болезни прослеживается положительная динамика в виде:

1. уменьшения частоты приступов в сутки;
2. повышения выносливости при физических нагрузках;
3. уменьшения признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН).

При адекватно подобранном лечении пациенту становится легче дышать при нагрузках, а приступы возникают только на фоне сильного эмоционального или физического напряжения. Однако, многие пациенты отказываются от терапии нитратами из-за появления головокружения и сильных головных болей давящего или распирающего характера.

Все медикаменты из группы нитратов находится в перечнях жизненно необходимых препаратов (список ЖНВЛП) и льготных лекарств. Они могут быть выписаны на льготных рецептах по сниженной цене или на бесплатной основе при соблюдении соответствующих условий (инвалидность или другие обстоятельства).

Современным аналогом нитроглицерина является Молсидомин. Он оказывает аналогичное сосудорасширяющее и противоишемическое действие, но реже вызывает побочные симптомы (головные боли и головокружение). Основной механизм действия реализуется через уменьшение высокого венозного давления и нагрузки на сердце, что приводит к снижению потребности сердечной мышцы в кислороде.

Препарат используется как для профилактики, так и для купирования приступов. Молсидомин является лекарственным средством второй линии для фармакотерапии заболевания. Обычно он применяется при непереносимости или недостаточном эффекте Нитроглицерина.

Антиишемические препараты

К антиангинальным препаратам, которые обладают сосудорасширяющим эффектом, относятся три группы медикаментов:

• бета-блокаторы;
• ингибиторы АПФ (ИАПФ);
• антагонисты кальция или блокаторы медленных кальциевых каналов (АК или БМКК).

Бета-блокаторы являются препаратами первого ряда для пожилых пациентов с ИБС, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда и сердечную недостаточность. Действие этой группы основано на уменьшении активности сердечной мышцы и расширении сосудов. При воздействии лекарств на бета-рецепторы миокарда происходит уменьшение частоты сердечного ритма, следовательно, снижается потребность в кислороде и в питательных веществах.

Современная классификация бета-адреноблокаторов подразумевает деление на поколения по избирательности действия. Второе и третье поколения обладают самой большой избирательностью действия на сердце и практически не оказывают системного влияния.

К ним относятся:

С осторожностью препараты назначаются при тенденции к низкому давлению, а сопутствующая бронхиальная астма является абсолютным медицинским противопоказанием к их применению.

Реализация эффектов БМКК (нифедипин, дилтиазем, верапамил) осуществляется за счет блокады кальциевых каналов в кровеносных сосудах. Блокирование каналов приводит к расширению сосудистой стенки и улучшению кровотока в артериях. Помимо этого, лекарства уменьшают сопротивление сосудов току крови и снижают давление.

Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл) блокируют фермент АПФ, который участвует в образовании биологически активных веществ, сужающих сосуды и поднимающих давление. У препаратов этой группы отмечается высокая совместимость с нитратами. При сочетании с нитратосодержащими лекарствами противоишемический эффект обоих групп длится дольше, а толерантность к нитратам развивается медленнее.

Антиагреганты

Препараты, уменьшающие риск формирования тромбов в просвете сосудов, называются антиагрегантами (дезагрегантами). Механизм их действия связан с угнетающим влиянием на особые клетки крови – тромбоциты. Тромб в просвете сосуда всегда образуется при слипании (агрегации) тромбоцитов друг с другом, а дезагреганты блокируют этот процесс.

Основным препаратом, препятствующим избыточной свертываемости крови, является ацетилсалициловая кислота (аспирин). Оптимальной считается суточная дозировка в 75 мг. Принимают препарат один раз в день.

Для профилактики тромбозов рекомендуется отдать предпочтение специальным кишечнорастворимым формам ацетилсалициловой кислоты. Это связано с тем, что аспирин относится к группе нестероидных противовоспалительных средств неизбирательного действия. При его длительном приеме происходит изъязвление слизистой оболочки желудка из-за того, что аспирин блокирует синтез защитных ферментов. Избежать этих неблагоприятных последствий позволяют кишечнорастворимые формы, не контактирующие со стенкой желудка.

Приводим список названий самых популярных кишечнорастворимых аналогов аспирина:

Препараты содержат дозировку действующего вещества от 50 до 100 мг, а антиагрегантный эффект не уступает традиционному аспирину. Одна или две таблетки (в зависимости от дозы купленного антитромбоцитарного препарата, максимально – 100 мг в сутки) принимаются пациентом один раз в день на ночь.

При нестабильной стенокардии и подозрении на инфаркт миокарда стандартная дозировка составляет 325 мг. Эти состояния требуют неотложной помощи, поэтому в домашних условиях можно не тратить время на расчёты, а просто дать выпить половину таблетки обычного аспирина (в целой содержится 500 мг).

При других обстоятельствах повышать дозировку препарата нельзя. Дело в том, что превышение рекомендуемой дозы может привести к обратному эффекту: агрегация тромбоцитов между собой усилится, а риск тромбозов возрастет. Следует также помнить, что взаимодействие Молсидомина с препаратами ацетилсалицилового ряда усиливает антиагрегантный эффект.

При индивидуальной непереносимости к аспирину назначаются клопидогрел или тиклопидин. Их антиагрегантный эффект выражен лучше, чем у ацетилсалициловой кислоты. Принцип действия препаратов связан с блокадой рецепторов тромбоцитов, из-за чего они становятся функционально неактивными. Стандартная дозировка клопидогрела такая же, как у аспирина, и составляет 75 мг.

Статины

Первичной причиной появления ИБС является разрастание атеросклеротических бляшек в просвете сосудов, в том числе сердечных. Для коррекции уровня холестерина и других нарушений в жировом балансе используются статины (гиполипидемические средства). После установленного диагноза «атеросклеротический кардиосклероз» препараты нужно принимать пожизненно. Полностью излечить атеросклероз статинами нельзя, но можно контролировать течение заболевания и не допустить дальнейшего прогрессирования. При выраженном атеросклерозе сосудов сердца методом выбора остаются операции на коронарных артериях (стентирование, шунтирование).

К корректорам липидного обмена относятся:

• аторвастатин;
• розувастатин;
• симвастатин;
• правастатин.

Аторвастатин и розувастатин сохраняют свой эффект до 12 часов, поэтому являются препаратами первой линии для коррекции липидного дисбаланса. По инструкции принять таблетку можно в удобное для пациента время, но врачи рекомендуют пить лекарство через полчаса после ужина. Это связано с физиологическим усилением синтеза холестерина вечером и повышением его концентрации в крови.

Вспомогательная терапия

К лекарствам второй линии относятся препараты, не оказывающие непосредственное сосудорасширяющее действие на сосуды и не обладающие прямым антиишемическим действием. К вспомогательной терапии относятся лекарства, оказывающие защитное действие на сердце и сосуды, а также улучшающие обменные процессы в кардиомиоцитах (сердечных клетках).

Такая терапия назначается не для постоянного приема, а 1-3 раза в год. Курсовое лечение может быть проведено в стационарных условиях. Направление на плановую госпитализацию следует получить у лечащего врача.

Витамины

Витаминные комплексы способствуют нормализации метаболизма, препятствуют прогрессированию атеросклероза и укрепляют стенки сосудов. Наиболее полезными для сердца являются: А, Е, РР и группа В1-В6. Вместе с витаминными комплексами рекомендуется принимать минеральные соединения: кальций, калий и магний.

Эти химические элементы участвуют в сокращении мышечных волокон сердца и распространении электрического импульса по миокарду. Современная фармацевтическая промышленность выпускает комбинированные лекарства, содержащих в упаковке как витамины, так и минералы.

Ангиопротекторы

Медикаменты этой группы защищают сосуды от образования микротромбов, улучшают эластичность стенок и препятствуют их повреждению. К дополнительным эффектам можно отнести улучшение микроциркуляции, восстановление нормальных реологических свойств крови и повышение активности естественных антиоксидантных ферментов.

Ангиопротекторами являются следующие лекарственные вещества:

• аскорбиновая кислота в ампулах (витамин С) – для коррекции ИБС применяется короткий курс уколов;
• мемоплант – растительный препарат в таблетках;
• кардиоксипин – используется в виде капельниц, в т. ч. после нестабильной стенокардии;
• дипиридамол (курантил) – может применяться в таблетках или в виде внутривенных капельниц.

Средства, улучшающие метаболизм миокарда

Препараты, улучшающие функциональную активность сердца, называются кардиопротекторами или метаболическими средствами. Они слабо влияют на пораженные атеросклерозом и ИБС очаги миокарда, но активируют компенсаторные силы сердца. Это проявляется активным синтезом богатых энергией молекул, нормализацией обменных реакций и повышением уровня кислорода в миокарде.

Триметазидин (Предуктал) и Милдронат имеют лучшие отзывы среди пациентов и медицинского персонала. По многочисленным клиническим исследованиям они являются одними из немногих препаратов, способных оказывать метаболическое действие на миокард. Средства нормализуют обменные процессы в кардиомиоцитах (сердечных клетках) и оказывают небольшое противоишемическое действие. Предуктал также является антигипоксантом, улучшая процессы усвоения кислорода сердечными клетками, а Милдронат повышает сократимость мышечных волокон миокарда.

Еще одним кардиопротектором считается рибоксин. Метаболические эффекты выражены слабее, однако, препарат обладает антиаритмическим действием. За счет улучшения микроциркуляции он уменьшает очаги ишемии, а также активирует восстановление поврежденных участков.

Лечение пациентов с ИБС в сочетании с артериальной гипертензией или аритмией

Варианты стенокардии, протекающие с различными аритмическими нарушениями, лечатся комбинацией базисной терапии с антиаритмическими препаратами. Выбор конкретного лекарства зависит от типа аритмии (ускорение или замедление пульса, желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий и т. д.).

Перечень самых распространенных антиаритмиков:

• пропафенон;
• этацизин;
• антигипертензивные препараты из группы бета-блокаторов – пропранолол, метопролол, бисопролол, атенолол;
• амиодарон;
• соталол;
• блокаторы каналов кальция – верапамил и дилтиазем;
• сердечные гликозиды.

Универсальным антиаритмическим средством, способным блокировать любые типы аритмий, является амиодарон (импортное название – Кордарон). Он используется как препарат для постоянного приема или для оказания экстренной помощи, например, при фибрилляции желудочков.

Стенокардия, ассоциированная с гипертонической болезнью (ГБ), требует постоянного контроля артериального давления. Гипотензивные медикаменты состоят из 5 основных групп:

• бета-антиадренергические средства (бета-блокаторы);
• ингибиторы АПФ;
• диуретики (мочегонные);
• блокаторы кальциевых каналов;
• блокаторы рецепторов ангиотензина.

Выбор конкретного препарата осуществляется лечащим врачом и зависит от общего состояния, наличия хронических заболеваний и степени тяжести гипертензии.

В соответствии с последними рекомендациями лечебную схему лучше составить из комбинации нескольких групп лекарств:

• ИАПФ + мочегонное;
• антагонист кальция + блокатор ангиотензиновых рецепторов;
• бета-блокатор +диуретик и другие комбинации.

Комбинированные средства позволяют одновременно воздействовать на несколько звеньев механизма развития болезни, что обуславливает большую эффективность лечения. Обособленно от других гипотензивных препаратов находится каптоприл (белые или светло-желтые таблетки). Он плохо подходит для постоянного поддержания нормального уровня давления, но эффективно снижает резкий скачок давления, поэтому используется вместе со спазмолитиками (папаверин, дротаверин) для устранения гипертонических кризов.

При установленном диагнозе гипертонии большое значение следует отводить немедикаментозным методам терапии: отказ от вредных привычек, ограничение соли в пищевом рационе, употребление зеленых овощей и фруктов, богатых клетчаткой и полезных для кишечника. Людям с лишним весом также рекомендуется снизить массу тела. Новейшие исследования в области кардиологии доказали, что каждые 10 килограмм избыточного веса приводят к повышению артериального давления на 10 мм. рт. ст.

В настоящее время не существует методов, позволяющих повернуть развитие ИБС вспять, и полное излечение от нее невозможно.

Лечение

Однако при своевременном и активном начале лечебных мероприятий можно затормозить развитие болезни, значительно увеличить продолжительность и качество жизни пациента.

Факторы риска

Ключевым моментом успешного лечения ИБС является устранение всех факторов риска:

• изменение образа жизни,
• снижение артериального давления,
• здоровое питание и сон,
• нормализация сахара крови, холестерина,
• прекращение курения,
• физическая активность и т.д.

Медикаментозное лечение ИБС

Более половины успеха можно достичь, не прибегая к лекарствам. Но для наибольшего эффекта необходимо принимать медикаменты, поддерживающие нормальное давление, холестерин и вязкость крови. Принимать лекарства надо постоянно, на протяжении всей жизни. От этого зависит успех лечения.

При резком ухудшении самочувствия (декомпенсации) бывает необходимо лечение в больнице и прием дополнительных лекарств. Особенно это касается больных в далеко зашедшей стадии болезни и страдающих сердечной недостаточностью. С помощью правильно подобранного лечения эти случаи можно свести к минимуму. Чем меньше пациент вызывает скорую помощь, и реже появляется необходимость лечения в больнице, тем лучше качество контроля над болезнью.

Хирургическое вмешательство при ИБС

Хирургические методы применяются в случае выраженного атеросклероза коронарных артерий, поскольку ни одно лекарство не может уменьшить размер холестериновой бляшки или расширить просвет артерии, кроме хирургического вмешательства. В тяжелых случаях застойной сердечной недостаточности единственным эффективным средством остается пересадка сердца.

Показания для госпитализации

• Впервые появившиеся боли за грудиной (стенокардия)
• Впервые возникший или тяжелый приступ аритмии
• Прогрессирующая стенокардия
• Декомпенсация сердечной недостаточности (резкое ухудшение самочувствия, сопровождаемое увеличением отеков, одышки, изменениями на ЭКГ)
• Подозрения на инфаркт миокарда и другие острые состояния
• Подготовка для оперативного лечения

В остальных случаях ИБС успешно лечится в домашних условиях.

Какие лекарства применяют для лечения ИБС

Препараты, снижающие артериальное давление

Повышенное артериальное давление негативно воздействует на сосуды сердца и других органов, в результате чего они еще больше сжимаются и получают меньше кислорода. Снижение и постоянное поддержание нормального АД – ключевой фактор в лечении ИБС. Целевым уровнем АД при ИБС является 140/90 мм.рт.ст. и менее для большинства больных, или 130/90 для больных с сахарным диабетом или заболеваниями почек. Для тяжелых больных рекомендованы еще более низкие цифры. В подавляющем большинстве случаев для достижения такого уровня АД требуется постоянный прием гипотензивных препаратов.

Ингибиторы АПФ

Это класс лекарств, блокирующих фермент ангиотензин-2, который вызывает повышение давления и другие отрицательные эффекты на сердце, почки и сосуды. В последнее время доказано множество положительных эффектов ингибиторов АПФ на прогноз у больных ИБС, поэтому они назначаются как можно шире, при отсутствии противопоказаний. К ним относятся, например, эналаприл, лизиноприл периндоприл и другие. При длительном применении могут вызывать кашель, подходят не всем больным. Применяются по назначению врача.

Блокаторы рецепторов ангиотензина

Эти средства позволяют блокировать не сам ангиотензин-2, а рецепторы к нему, находящиеся в различных органах, в том числе в сердце. В ряде случаев это гораздо эффективнее. БРА снижают давление менее эффективно, чем иАПФ, но зато они имеют несколько дополнительных полезных эффектов на сердце и сосуды. В частности, некоторые из них способны останавливать разрастание сердечной мышцы (гипертрофию) и даже уменьшать ее на несколько процентов. Применяются у всех групп пациентов, а особенно у тех, кто не переносит иАПФ.

Применение длительное, пожизненное, по назначению врача. Примеры препаратов: лозартан («Козаар», «Лозап», «Лориста»), валсартан («Валз», «Диован», «Вальсакор»), кандесартан («Атаканд»), телмисартан («Микардис») и другие.

Выбор конкретного препарата, схемы его применения и дозы относится к компетенции врача, так как при этом необходимо учитывать индивидуальные особенности течения болезни и сопутствующие заболевания.

Препараты, улучшающие работу сердца

Бета-блокаторы

Блокируют рецепторы адреналина и других стрессовых гормонов в сердце. Уменьшают частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Благоприятно действуют на сердце при аритмии и могут устранять ее.

Рекомендованы для постоянного применения у всех больных после инфаркта миокарда и предынфарктного состояния, а также с дисфункцией левого желудочка независимо от наличия сердечной недостаточности, при отсутствии противопоказаний. Применение может быть длительным или краткосрочным, только по назначению врача. Большинство из них противопоказаны при бронхиальной астме, многие повышают сахар крови и не применяются при диабете.

Примеры препаратов: анаприлин, метопролол («Эгилок»), бисопролол («Конкор») и др.

Нитраты

Основные лекарства для купирования (устранения) приступа. К ним относятся такие средства, как нитроглицерин ("Нитроминт"), изосорбида динитрат ("Изокет") и мононитрат ("Моночинкве") и др. Они действуют непосредственно на коронарные сосуды и приводят к их быстрому расширению, а также снижают приток крови к сердцу за счет расширения глубоких вен, которые могут запасать кровь. Все это облегчает работу сердца и снижает его потребность в кислороде, а значит уменьшает кислородное голодание и боль.

В настоящее время нитраты применяются в основном для купирования приступов стенокардии, а для постоянного применения – у тяжелых больных с хронической сердечной недостаточностью. Ко всем нитратам развивается привыкание, и их эффект со временем уменьшается, но после кратковременной отмены он вновь восстанавливается.

Сердечные гликозиды

Дигоксин, коргликон и др. Усиливают сокращения сердечной мышцы и замедляют их частоту. В настоящее время применяются в лечении ИБС нечасто, в основном при мерцательной аритмии и выраженных отеках. Оказывают множество побочных эффектов, особенно в сочетании с мочегонными, в связи с чем должны назначаться врачом только после тщательного обследования.

Препараты, снижающие уровень холестерина

Для большинства больных рекомендуются следующие цифры:

• уровень общего холестерина должен быть не более 5 ммоль/л,
• уровень холестерина липопротеинов низкой плотности («плохого») – не более 3 ммоль/л,
• уровень холестерина липопротеинов высокой плотности («хорошего») не менее 1,0 ммоль/л.

Также играет роль индекс атерогенности и уровень триглицеридов. У тяжелых больных (например с сопутствующим сахарным диабетом) эти показатели рекомендуется контролировать еще строже.

Целевые уровни холестерина достигаются с помощью специальной диеты и лекарственных препаратов. В большинстве случаев одной диеты недостаточно, но без нее прием лекарств не будет столь эффективным. Современные препараты могут значительно снизить уровень холестерина, но их необходимо принимать постоянно. В основном для этого используются лекарства группы статинов (аторвастатин, симвастатин и другие). Конкретный препарат назначает врач.

Препараты, уменьшающие вязкость крови

Чем более вязкая кровь, тем больше вероятность образования тромбов в коронарных артериях и хуже кровоснабжение сердечной мышцы. Для уменьшения вязкости крови используются лекарства двух групп: антиагреганты и антикоагулянты.

Наиболее распространенный антиагрегант – аспирин. Его рекомендуется принимать ежедневно всем больным ИБС всю жизнь в дозе 70 – 150 мг в день (при отсутствии противопоказаний, таких как язва желудка). Больным после операций на сердце и сосудах доза может быть повышена по назначению врача, а также добавлен клопидогрель в дозе 75 мг в день.

У больных с постоянной формой мерцательной аритмии врач может назначить прием более сильного лекарства – антикоагулянта варфарина, в дозировке, обеспечивающей поддержание величины МНО (показатель свертываемости крови) на уровне 2,0 – 3,0. Варфарин растворяет тромбы более активно, чем аспирин, но может вызвать кровотечение. Применяется только по назначению врача после тщательного обследования и под контролем анализов крови.

Препараты, контролирующие уровень сахара (глюкозы) крови

Современный критерий контроля сахарного диабета – уровень гликированного гемоглобина (HbA1c). Он отражает концентрацию сахара крови за последнюю неделю и не должен превышать 7%. Однократный анализ крови на сахар не отражает истинную картину течения диабета.

Для достижения целевого уровня сахара должны использоваться все нелекарственные меры (диета, физнагрузки, снижение веса), а в случае их недостаточности – специфическая лекарственная терапия по назначению врача эндокринолога.

Другие препараты

Диуретики (мочегонные)

Имеют две сферы применения: в низких дозах для понижения артериального давления (чаще всего в комбинации с другими средствами), в высоких дозах – для выведения жидкости из организма при застойной сердечной недостаточности. Имеют свойство повышать сахар крови, поэтому при диабете применяются в крайних случаях.

Антигипоксанты

Антигипоксанты – это препараты, которые уменьшают кислородное голодание сердечной мышцы на молекулярном уровне. Одним из таких препаратов является триметазидин. Он не входит в стандартные схемы лечения ИБС, может использоваться как дополнительное средство. Не зарегистрирован в фармакопее США.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Широкомасшабное исследование в США выявило вредное действие этого класса лекарств на прогноз пациентов перенесших инфаркт миокарда. В связи с этим такие лекарства, как диклофенак, ибупрофен не рекомендуются к применению у людей после инфаркта и равноценных ему состояний.

Вакцинация от гриппа

Рекомендована всем людям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Наблюдение

Сроки лечения

Лечение ишемической болезни длится всю жизнь и должно быть тщательно спланированным. В периоде наблюдения необходимо неукоснительно придерживаться разработанной схемы лечения, а в случае появления побочных эффектов или ухудшения состояния немедленно обращаться к лечащему врачу.

Многие лекарственные препараты необходимо принимать пожизненно. К ним относятся аспирин (или аналоги), препараты против давления, препараты для нормализации сахара крови и холестерина, а в некоторых случаях и другие лекарственные средства. Внезапная отмена лекарства по собственному желанию или даже уменьшение дозы может привести к резкому ухудшению самочувствия и декомпенсации, а это увеличивает вероятность смертельно опасных осложнений (инфаркт, остановка сердца и др.).

Изменения, касающиеся образа жизни и режима, должны быть решительными и безоговорочными. Зачастую небольшие огрехи в диете, как например лишняя съеденная селедка, могут привести к резкому скачку давления и ухудшению болезни.

Визиты к врачу

Обычно врач сам назначает дату следующего визита. Если он этого не сделал, спросите его об этом. Тщательный врачебный контроль и регулярные проверки – необходимая и важная составляющая лечения. Если вы не уверены или сомневаетесь в адекватности назначений своего лечащего врача, или хотите получить дополнительную консультацию, обратитесь в специализированный консультативный или диагностический кардиологический центр.

Профилактические госпитализации

В бывшем СССР было распространено такое явление, как госпитализация в больницу для профилактики. В случае ИБС такая стратегия терапии не является оптимальной ни с точки зрения качества контроля болезни, ни с точки зрения приверженности больного к лечению, и ее необходимо избегать.

Лечение с перерывами, время от времени, не обеспечивает при ИБС необходимого контроля над факторами риска и течением болезни. Пациенты начинают склоняться к мысли, что их «подлечат», после чего они снова займутся прежней жизнью, и все будет как прежде. Это большое заблуждение, которое приводит к отказу от постоянного приема лекарств, большим колебаниям показателей крови и давления, отсутствию контроля над болезнью.

За одну или две недели, проведенные в больнице раз в пол года, невозможно достичь реального изменения в ходе болезни, кроме некоторого симптоматического улучшения. Многие пациенты воспринимают это улучшение как маленькую победу над болезнью, и продолжают жить прежней жизнью. Однако это совсем не так: ишемическая болезнь без изменения образа жизни и поддерживающего приема лекарств продолжает прогрессировать, заканчиваясь внезапной смертью или инфарктом. Снизить свой риск и продлить жизнь можно только длительным, а не периодическим лечебным воздействием.