Пульсация шейных вен причины

По своему значению для постановки диагноза .болезни сердца и оценки состояния больного физическое обследование уступает только расспросу.

Основными методами физического исследования сердечно-сосудистой системы в настоящее время являются осмотр, пальпация и аускультация.

Перкуторное определение размеров сердца имеет меньшее значение, так как многие распространенные патологические изменения грудной клет­ки и легких значительно ограничивают возможности этого метода. По своей информативности он значительно уступает обычному рентгеноло­ гическому исследованию.

Физическое исследование начинают с общего осмотра. Больной может выглядеть усталым вследствие низкого МОС при застойной сердечной недостаточности. Преждевременное старение, сопровождающееся атро­ фией кожи, сединой, полысением и полигландулярной недостаточнос­ тью (синдром Вернера), часто связано с ранним атеросклерозом. Сонли­ вость, плетора и диффузный цианоз у больного с ожирением могут соче­ таться с "необъяснимой" правожелудочковой недостаточностью, что ха­рактерно для синдрома Пиквика. У таких больных отмечается дыхатель­ ный ацидоз, проявляющийся резким поверхностным дыханием. Сонли­ вость и заторможенность наблюдаются у больных микседемой. Для них характерны замедленные движения и речь, грубый голос, грубые черты лица. Важным кардиальным проявлением этого заболевания является кар- диомегалия, обусловленная выпотом в перикард. Наоборот, больные ти­реотоксикозом отличаются быстротой движений и речи, мелким тремо­ром рук, блеском глаз, расширенной глазной щелью. Это заболевание является частой причиной мерцательной аритмии, стенокардии и зас­ тойной сердечной недостаточности . Лунообразное лицо, ожирение с от­ложением жира в области туловища с "горбом бизона" при худых конеч­ ностях, гирсутизм, акне, багровые полосы (стрии) внизу живота и на коже конечностей характерны для синдрома Иценко—Кушинга, при ко­ тором также наблюдается артериальная гипертензия.

Весьма своеобразен внешний вид больных с синдромом Марфана. Они высокие, худые, с длинными руками, длинными тонкими, паукообраз­ными пальцами (арахнодактилия). Часто отмечаются также сколиоз, ки­ фоз, pectus excavatum или pectus carinatum , genu recurvatum или genu valgum . Эти признаки сочетаются с врожденными аномалиями сердечно­сосудистой системы: аневризмой аорты, которая может расслаиваться, и недостаточностью аортальных клапанов. Напротив, больные с врожден­ным пороком сердца — коарктацией аорты — чаще невысокого роста, с хорошо развитыми мыщцами плечевого пояса и слабо развитыми тазо­ вым поясом и нижними конечностями.

Румянец щек с цианотичным оттенком ( facies mitralis ) часто бывает у больных с митральным стенозом, сопровождающимся высокой легочной артериальной гипертензией вследствие низкого МОС и значительно уве­ личенной артериовенозной разницы по кислороду. Эпизодические при­ливы крови к лицу позволяют заподозрить карциноидную опухоль ки­ шечника, которая может сопровождаться недостаточностью трехствор­чатого клапана, или феохромоцитому. Наконец, весьма характерен вне­ шний вид больного с нейроциркуляторной дистонией (неврозом сердца): больной напряжен, отмечаются тремор конечностей, дрожь в голосе, уча­ щение дыхания с периодическими "тоскливыми" вздохами. Такой харак­тер дыхания следует отличать от частого поверхностного вследствие ве­ нозного застоя в легких, которое еще более учащается при физической нагрузке (ходьбе, наклоне туловища и др.). При остром легочном сердце тахипноэ резко выражено и не соответствует скудным физикальным из­ менениям в легких. При хроническом легочном сердце у больных с дыха­ тельной недостаточностью вследствие заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом, выдох резко удлинен, сопровождает­ ся свистом, в дыхании принимают участие вспомогательные мышцы, что отличает таких больных от пациентов с левожелудочковой недоста­ точностью. Дыхание Чейна—Стокса часто возникает во время сна у боль­ ных пожилого возраста с церебральным атеросклерозом и застойной сер­ дечной недостаточностью.

Необходимо обратить внимание на положение тела больного. При при­ ступе сердечной или бронхиальной астмы пациент сидит, упираясь рука­ ми о спинку кровати или стула, что позволяет фиксировать плечевой пояс и лучше использовать дополнительные дыхательные мышцы. Боль­ной с тампонадой сердца вследствие экссудативного перикардита прини­ мает положение сидя с наклоном туловища кпереди. Одышка, которая возникает при определенном положении в постели или сидя, позволяет заподозрить шаровид] ый тромб или опухоль (миксому) предсердия. При- саживание на корточки характерно для больных с врожденным пороком сердца — тетрадой Фалло.

Важное диагностическое значение имеет осмотр кожи и видимых сли­ зистых оболочек. Диффузный цианоз, часто в сочетании с изменениями концевых фаланг пальцев кистей и стоп в виде барабанных палочек, ука-

зывает на шунтирование крови справа налево при врожденных пороках сердца или на недостаточную оксигенацию крови в легких. При этом, так называемом центральном цианозе, как правило, отмечается так­ же синюшность языка. Кожа часто теплая на ощупь вследствие гиперки­ нетического состояния — повышенного МОС. "Барабанные палочки" ха­ рактерны также для подострого (затяжного) инфекционного эндокарди­ та, но могут встречаться в некоторых семьях и у практически здоровых лиц. При врожденных пороках сердца они безболезненны, в отличие от некоторых заболеваний легких (бронхоэктазы, абсцесс).

Цианоз дистальных отделов конечностей, которые при этом холодные и влажные на ощупь, носит название периферического цианоза. Он обусловлен вазоконстрикцией при тяжелой сердечной недостаточно­ сти с низким МОС. У таких больных язык остается розовым.

Бледная кожа с желтушным оттенком ( cafe au lait , "кофе с молоком") вследствие анемии характерна для инфекционного эндокардита, а ее крас­ новатый оттенок – для артериальной гипертензии, синдрома Иценко— Кушинга и полицитемии. При гипотиреозе и уремии кожа желтовато-бледная. Желтуха при болезни сердца обусловлена инфарктом легкого, застойной печенью или ее кардиальным циррозом.

Ксантомы в области ладонных складок, на коже локтей и коленей и ксантелазмы на веках свойственны больным с нарушением жиро­ вого обмена, связанным с ранним и тяжелым атеросклерозом. Петехии на коже и конъюнктиве, болезненные красноватые узелки Ослера на по­ душечках пальцев, а также безболезненные красноватые узелки Джануэя на коже ладоней и подошв характерны для инфекционного эндокардита. Экхимозы часто встречаются при синдроме Иценко—Кушинга, а множе­ ственные нейрофибромы у больного с артериальной гипертензией по­ зволяют заподозрить феохромоцитому. Язвы на коже нижней трети голе­ней могут обнаруживаться при тяжелой эссенциальной артериальной ги­ пертензии, а также серповидноклеточной анемии.

Холодные влажные руки являются признаком невротических состо­ яний, а теплые влажные руки с бархатистой кожей — тиретоксикоза, которому свойственен повышенный МОС. Сухая грубая кожа отмечается при микседеме; вследствие низкого МОС она также холодная на ощупь. Истонченная, гладкая, блестящая и холодная кожа одной из конечнос­ тей характерна для синдрома плеча-руки.

При осмотре важно обратить внимание на нижние конечности: нали­чие отеков и их симметричности, варикозного расширения вен, призна­ ков тромбофлебита. Необходимо оценить характер пульсации артерий и вен шеи, а также видимой пульсации в прекардиальной области.

Видимая нормальная и патологическая пульсация. Осмотр шейных вен

позволяет получить представление о давлении крови в правом предсер­ дии и изменениях его объема в различные фазы сердечного цикла. В этих целях оценивают их наполнение и характер пульсации.

В норме яремные вены обычно хорошо определяются в горизонталь­ном положении и не видны при приподнимании головы и плеч под уг­лом 30-45°.

Набухание шейных вен, свидетельствующее о повышении ЦВД, харак­ терно для:

1) правожелудочковой недостаточности;

2) тампонады сердца и констриктивного перикардита. В обоих случаях отмечается также положительный гепатоюгулярный рефлюкс – повыше­ние уровня наполнения шейных вен на 1 см и более и усиление их пуль­ сации при надавливании на правый верхний квадрант живота в течение 30-60 с;

3) синдрома верхней полой вены в результате ее сдавления опухолью. При этом на коже верхней поверхности грудной клетки видны многочис­ ленные венозные коллатерали.

Набухание шейных вен с одной стороны (слева) обусловлено сдавлени- ем левой безымянной вены между расширенной аортой и грудиной при ате­ росклерозе или аневризме аорты.

Видимые изменения венного пульса оценивают при осмотре правых ярем­ ных вен (лучше внутренней яремной) одновременно с пальпацией сон­ной артерии с противоположной стороны. Уточнить его характер позво­ ляет регистрация флебограммы (рис. 17).

Диагностическое значение имеют следующие изменения: 1) увеличение выраженности пульсовой волны, которая оп­ределяется непосредственно перед пульсацией сонной артерии и I тоном сердца, так называемой волны "а" (рис. 17,Б). Обусловлено мощным сокращением правого предсердия при нарушении его опорожнения. Оно отмечается в следующих случаях: а) при стенозе трехстворчатого клапана; б) при высокой легочной гипертензии; в) при выраженном стенозе устья легочной артерии (в последних двух случаях из-за снижения диастоли- ческой податливости гипертрофированного правого желудочка); г) при

ритме атриовентрикулярного соединения или значительном удлинении атриовентрикулярной проводимости, когда правое предсердие сокраща­ется при закрытом трехстворчатом клапане;

2) нерегулярные высокоамплитудные волны "а" ("пу­шечные" волны) являются одним из наиболее распространенных и на­дежных признаков полной атриовентрикулярной блокады. Отмечаются в тех случаях, когда систола правого предсердия совпадает с систолой же­лудочков, во время которой трехстворчатый клапан закрыт, в результате чего кровь из правого предсердия изгоняется в шейные вены (рис. 17,В);

3) систолическая пульсация (положительный венный п у л ьс) характерна для недостаточности трехстворчатого клапана (орга­нической или относительной) и связана с образованием выраженной волны регургитации "с – v ". В этих случаях венный пульс можно спутать с артериальным (рис. 17,Д). Систолическая пульсация шейных вен часто отмечается также при неосложненном дефекте межпредсердной перего­родки и свидетельствует о значительном лево-правом сбросе крови и нормальном ЛСС;

4) признак Куссмауля — усиление югулярного венного пульса на вдохе (в отличие от его ослабления в норме) часто встречается при констриктивном перикардите и реже – при выраженной правожелудоч-ковой недостаточности.

Видимая пульсация общей сонной артерии на шее усиливается вслед­ ствие повышения артериального пульсового давления при: 1) волнении, что особенно заметно у худощавых молодых людей; 2) недостаточности аортальных клапанов, которая является самой распространенной орга­нической причиной у взрослых ("пляска каротид"); 3) незаращении ар­териального протока и других заболеваниях, сопровождающихся шунти­рованием крови слева—направо, например, прорыве аневризмы синуса Вальсальвы в правые отделы сердца; 4) гиперкинетических состояниях — тиреотоксикозе и тяжелой анемии; 5) полной атриовентрикулярной бло­каде с редким ритмом желудочков; 6) атеросклеротической артериальной гицертензии вследствие уменьшения эластичности грудной части аорты.

Причины видимой пульсации в прекардиальной области рассматривают­ ся в разделе "Пальпация".

Пульсация венозных сосудов чаще бывает признаком наличия серьезных хронических заболеваний. Таким пациентам требуется быстрая диагностика и оказание помощи с целью компенсации состояния. По естественным причинам, не связанным с заболеваниями, пульсация вен не возникает. Иногда человек может испытывать подобные ощущения при чрезмерной физической нагрузке, но объективно в таких случаях симптом не подтверждается.

Что такое пульсация вен

Под пульсацией подразумевается естественные колебания сосудов (артерий и вен) под влиянием сердечных сокращений. Пульсация часто затрагивает вены шеи (яремные), они выглядят синюшными и набухшими. Также симптом способен присутствовать постоянно или возникать при надавливании на другие области тела человека. Значительно реже встречается пульсация вен на ногах и руках.

Причины пульсации вен

Чаще всего этот симптом затрагивает шею. Сосуды этой области набухают, что заметно при визуальном осмотре. Такой признак говорит о наличии патологии сердца, сосудов или легких.

Заболевания, при которых наблюдается пульсация вен:

• Эмфизема легких, пневмоторакс.
• Опухоли (обычно средостения).
• Пороки сердца и сосудов.
• Сердечная недостаточность выраженной степени.
• Аневризма грудного отдела аорты.
• Нарушения сердечного ритма – атриовентрикулярные блокады.
• Констриктивный перикардит.
• Тампонада сердца.
• Увеличение щитовидной железы (зоб).

Набухание и пульсация может наблюдаться при надавливании на область правого подреберья. Признак носит название гепатоюгулярного рефлюкса, он встречается при хроническом легочном сердце. Это состояние развивается при ХОБЛ, бронхиальной астме.

Субъективное ощущение пульсации бывает при дисфункции вегетативной нервной системы, во время панических атак. Симптом также может быть проявлением паранеопластического синдрома, при котором необходимо искать онкологическое образование.

Что касается естественных причин, то подобные ощущения пациент может описывать при физических нагрузках. Объективно пульсации не наблюдается, жалобы сугубо субъективные, не связанные с какой-либо патологией.

Диагностика

Диагностика начинается со сбора анамнеза и общего осмотра пациента. Спектр других лабораторных и инструментальных методов широк:

• Общий анализ крои и мочи.
• Биохимия крови.
• УЗИ сердца и сосудов, органов брюшной полости, щитовидной железы.
• Велоэргометрия.
• Холтеровское мониторирование.
• Рентген органов грудной клетки.
• Спирография.
• Электрокардиограмма.
• Исследование гормонального статуса организма.

Для уточнения диагноза может потребоваться компьютерная или магнитно-резонансная томография. При подозрении на онкологическое заболевание (при паранеопластическом синдроме) пациентам назначается широкий спектр исследований – УЗИ органов малого таза, инвазивные методы обследования кишечника, фиброгастроскопия с биопсией тканей.

Лечение

Лечение зависит от основной патологии, терапию отдельно пульсации вен не проводят. Чаще всего данная жалоба связана с заболеваниями сердца и легких, причем средней или тяжелой степени. Если имеется подозрение или диагноз известен, то следует немедленно обратиться к врачу. Обычно пациентам требуется госпитализация.

Перечень назначаемых в таких случаях препаратов очень широк. Пациентам назначают диуретики (Фуросемид, Спиронолактон, Индапафон), сартаны (Лозартан, Ирбесартан, Валсартан), бета-блокаторы (Бисопролол, Небивалол), ингибиторы АПФ (Эналаприл, Лизиноприл), Ивабрадин, антиаритмики. Показаны метаболические препараты – Предуктал, Милдронат. В терапии патологий сердца также применяются средства с содержанием нитроглицерина, например, Нитроминт.

• При развитии тампонады требуется экстренная помощь с проколом и дренирование полости сердца.
• В случае перикардита тактика зависит от его вида. Пациентам также требуется дренирование полости перикарда с эвакуацией жидкости. Из препаратов назначаются противовоспалительные средства и антибиотики.
• Могут проводиться хирургические вмешательства по восстановлению ритма сердца, замены его клапанов, протезирование расширенного отдела аорты.
• При онкологических патологиях опухоль удаляют, пациентам назначают лучевую и химиотерапию. В случае зоба проводят исследование уровня гормонов щитовидной железы с последующим назначением соответствующих препаратов или оперативным вмешательством.
• Для лечения бронхиальной астмы или ХОБЛ требуются ингаляторы с бронхорасширяющим действием (Сальбутамол, Серетид, Флутиказон и др.) В качестве вспомогательных средств применяются антигистаминные препараты и стабилизаторы тучных клеток (Монтелукаст, Зофиролукаст).
• Для лечения пневмоторакса требуется госпитализация. Врачи проводят дренирование полости легкого.
• При эмфиземе проводится профилактическое лечение с назначением фитопрепаратов, физиотерапии, необходимо изменение образа жизни.
• При дисфункции вегетативной нервной системы препараты назначает психотерапевт. Могут потребоваться анксиолитики (Тофизопам, Алпразолам), антидепрессанты (Сертралин, Эсциталопрам).

Первая помощь

Экстренная помощь при пульсации вен требуется часто.

• В случае пневмоторакса необходимо вызвать скорую помощь, при открытой ране ее нужно закрыть бинтом (лучше стерильным), при клапанном пневмотораксе требуется прокол поврежденной зоны стерильной иглой.
• При подозрении на тампонаду сердца или разрыв аневризмы также требуется срочная госпитализация. У пациентов наблюдается бледность кожного покрова, снижение давление, увеличение частоты пульса, одышка.
• При разрыве аневризмы возникают нестерпимые боли в грудном отделе с иррадиацией в поясницу. Важно вызвать скорую помощь, до ее приезда нужно обеспечить пациенту покой, приток кислорода, дать анальгетик (Баралгин, Анальгин, Трамадол).

Как избавиться от ощущения пульсации

Субъективное ощущение пульсации, возникшее из-за высокой физической нагрузки, проходит самостоятельно после непродолжительного отдыха.

Если пульсация возникла из-за сильного волнения или во время панической атаки, избавиться от нее помогут успокоительные препараты на основе растительного сырья – Персен, Негрустин, Танакан. Из средств других групп подойдут Ноофен, Адаптол. Рекомендован здоровый образ жизни с достаточным количеством сна, оптимальным режимом труда и отдыха, отсутствием эмоциональных и физических перегрузок.

Гасанова Сабина Павловна

Страничка оказалась полезной? Поделитесь ею в своей любимой соцсети!

Осмотр шеи производят при изменениях положения головы, допускающих полноту осмотра. Обращают внимание на пульсацию сонных артерий (ее изменения бывают при недостаточности аортального клапана, сосудистых аневризмах), пульсацию яремных вен (положительный венный пульс характерен для недостаточности трехстворчатого клапана). При осмотре можно обнаружить увеличение щитовидной железы. Выраженная отечность шеи (воротник Стокса) вследствие затруднения оттока лимфы и крови наблюдается при опухолях средостения. При некоторых заболеваниях (лимфолейкоз, лимфосаркоматоз, лимфогранулематоз, туляремия) можно выявить увеличение шейных лимфатических узлов.

При осмотре шеи у больного с недостаточностью клапана аорты можно видеть пульсацию сонных артерий («пляска каротид»). При этом может наблюдаться своеобразный феномен, выражающийся в покачивании головы (симптом Мюссе). Он возникает вследствие резкой пульсации сонных артерий с перепадами максимального и минимального давления. Симптом «пляски каротид» иногда сочетается с пульсацией подключичных, плечевых, лучевых и других артерий и даже артериол («пульсирующий человек»). При этом можно определить так называемый прекапиллярный пульс (пульс Квинке) — ритмичное покраснение в фазу систолы и побледнение в фазу диастолы ложа ногтя при легком надавливании на его конец.

В вертикальном положении больного на шее иногда обнаруживается пульсация и набухание яремных вен, возникающая вследствие затруднения оттока венозной крови в правое предсердие. При затруднении оттока через верхнюю полую вену расширяются вены головы, шеи, верхних конечностей, передней поверхности туловища и кровь направляется сверху вниз, в систему нижней полой вены.

На шее можно заметить пульсацию и яремных вен (венный пульс). Попеременные набухания и спадения их отражают колебания давления в правом предсердии в зависимости от деятельности сердца. Замедление оттока крови из вен к правому предсердию при повышении давления в нем во время систолы предсердий ведет к набуханию вен. Ускоренный же отток крови из вен в правое предсердие при понижении в нем давления во время систолы желудочков вызывает спадение вен. Следовательно, во время систолического расширения артерий вены спадаются — отрицательный венный пульс.

У здорового человека набухание вен хорошо видно, если он находится в лежачем положении. При изменении положения на вертикальное набухание вен исчезает. Однако в случаях недостаточности трехстворчатого клапана, экссудативного и слипчивого перикардита, эмфиземы легких, пневмоторакса отчетливо видно набухание вен в вертикальном положении больного. Оно обусловлено застоем в них крови. Например, при недостаточности трехстворчатого клапана правый желудочек с каждым сокращением выбрасывает часть крови обратно в правое предсердие, что вызывает в нем повышение давления, замедление притока в него крови из вен, сильное набухание яремных вен. В таких случаях пульсация последних совпадает по времени с систолой желудочков и пульсацией сонных артерий. Это так называемый положительный венный пульс. Для его выявления необходимо из верхней части яремной вены движением пальца вытолкнуть кровь и прижать вену. Если вена быстро заполняется кровью, то это свидетельствует о ретроградном токе ее во время систолы из правого желудочка в правое предсердие.

Резкое расширение вен шеи с одновременным резким ее отеком (воротник Стокса) обусловливается сдавлением верхней полой вены.

Видимое расширение яремных вен в положении стоя и сидя указывает на повышенное венозное давление у пациентов с правожелудочковой сердечной недостаточностью, констриктивным перикардитом, перикарди-альным выпотом и синдромом верхней полой вены.

Видимая пульсация сонной артерии может иметь место у пациентов с аортальной недостаточностью, гипер-тензией, гипертиреозом и тяжелой анемией.

Наблюдение за характером пульсации вен шеи

По уровню и характеру пульсации вен шеи можно судить о состоянии правых отделов сердца. Наиболее точно отражает состояние гемодинамики пульсация внутренней яремной вены справа. Наружные яремные вены могут быть расширенными или спавшимися вследствие экстракардиальных влияний — сдавление, веноконстрикция. Хотя правая внутренняя яремная вена не видна, о ее пульсации судят по колебанию кожи над правой ключицей — от надключичной ямки до мочки уха, кнаружи от сонной артерии. Наблюдение проводят при положении больного лежа с приподнятым туловищем — на 30-45°, мышцы шеи должны быть расслаблены (рис. 6).

Рис. 6. Визуальное определение ЦВД (у больного ЦВД = 5 см + 5 см = 10 см вод. ст.)

В норме пульсация заметна только в области правой надключичной ямки. На каждую пульсацию сонной артерии отмечается двойное колебание венозного пульса. В отличие от пульсации сонных артерий — пульсация вены более плавная, не ощущается при пальпации и исчезает, если прижать кожу над ключицей. У здоровых людей в положении сидя или стоя пульсация вен шеи не видна. По верхнему уровню пульсации правой внутренней яремной вены можно ориентировочно определить величину ЦВД: угол грудины расположен на расстоянии около 5 см от центра правого предсердия, поэтому, если верхний уровень пульсации не выше угла грудины (только в надключичной ямке), — ЦВД равно 5 см водного столба, если пульсация не видна — ЦВД ниже 5 см вод. ст. (в этих случаях пульсация заметна только при горизонтальном положении тела), если уровень пульсации выше угла грудины, для определения ЦВД к величине этого превышения прибавляют 5 см, например, если верхний уровень пульсации превышает уровень угла грудины на 5 см — ЦВД равно 10 см (5 см + 5 см) вод. ст. В норме ЦВД не превышает 10 см вод. ст. Если пульсация шейных вен заметна в положении сидя — ЦВД значительно повышено, не менее 15-20 см вод. ст. Венозный пульс в норме состоит из двух подъемов (положительные волны «а» и «V») и двух

При наблюдении за пульсацией шейных вен легче всего выявить: 1. Повышение ЦВД — хорошо заметная пульсация вен шеи в положении сидя, обычно набухание наружных вен шеи. 2. Резкое снижение ЦВД (гиповолемия) у больных с клинической картиной коллапса или шока — отсутствие пульсации вен шеи и спадение подкожных вен даже в горизонтальном положении. 3. Мерцательную аритмию — отсутствие волны «а» венозного пульса. 4. Атриовентрикулярную диссоциацию — нерегулярные «гигантские» волны венозного пульса.

При надавливании ладонью на живот в области правого подреберья отмечается так называемый гепатоюгулярный рефлюкс — повышение уровня пульсации вен шеи. В норме это повышение кратковременно, а у больных с застойной сердечной недостаточностью сохраняется в течение всего времени надавливания на область печени. Определение гепатоюгулярного рефлюкса проводят у больных с нормальным ЦВД, например, после приема диуретиков.