После лазерной коагуляции вен

Сайт врача Дробязго С.В.

Для врачей / Лазерная облитерация (ЭВЛО)
• | 17-май, 21:24
• | 5 526
• |

Сжатие вены или тромбоз?

Лазерное излучение в просвете вены вызывает серию сложных процессов. В результате нагревания и денатурации белков венозная стенка сокращается, вена как бы сжимается. Это наглядно демонстрируют анимированные видеоролики. Однако, в действительности, помимо сокращения или сжатия венозной стенки, ЭВЛК сопровождается и тромбозом.

Эндовазальная (эндовенозная) лазерная коагуляция (облитерация) варикозных вен (ЭВЛК, ЭВЛО) — современный метод, призванный устранить рефлюкс крови в поверхностных и перфорантных венах с помощью тепловой энергии лазерного излучения. ЭВЛО позволяет обойтись минимумом разрезов и не требует недельной госпитализации пациента в стационар. Международный термин — EVLA (endovenous laser ablation) — ЭВЛА (эндовенозная лазерная абляция).

Содержание

История [ править | править код ]

Сообщения о первых применениях лазеров во флебологии относятся к 1981 году. Anderson R.R., Parrish J.A., используя лазер на красителях с длиной волны 577 нм, вызывали повреждение микрососудов кожи. В основе технологии лежал эффект избирательного поглощения различными компонентами тканей лазерной энергии определённой длины волны, что приводило к их избирательному разрушению.

В 90-х годах XX века с появлением новых полупроводниковых структур стало возможным производить компактные лазеры, с большим ресурсом работы при низкой себестоимости. В 1998—1999 годах появились первые сообщения Boné C. о клиническом внутрисосудистом применении диодного лазера (810 нм) для ЭВЛО при ВРВНК. Метод получил название EVLT (en:Endovenous laser treatment).

В 2001 году Navarro L., Min R.J., Boné C. обобщили и опубликовали свои данные о внутрисосудистом введении лазерного световода для доставки энергии лазерного излучения в БПВ. Авторами был использован диодный лазер с длиной волны 810 нм Американского общества флебологов.

В 2002 году Chang C.J, Chua J.J. опубликовали результаты применения в период с января 1996 года по январь 2000 года Nd:YAG-лазера с длиной волны 1,064 нм для ЭВЛО большой подкожной вены (БПВ). За время исследования было проведено 252 ЭВЛО БПВ у 149 пациентов.

В 2002 году метод ЭВЛО БПВ запатентован V.Meloni с соавторами.

В 2003 году опубликованы результаты применения новой технологии при наличии рефлюкса крови по малой подкожной вене (МПВ) (Proebstle T.M., Gül D., Kargl A., Knop J., 2003). Механизм тромботической окклюзии после термического воздействия лазерного излучения описан в 2002 году Proebstle T.M. с соавторами.

С момента появления ЭВЛО отметилась тенденция к увеличению мощности энергии, подаваемой в сосуд. Ранние работы были выполнены на 10—15 Вт. После работы Proebstle T.M. с соавторами, показавшим прямую зависимость между объёмом образующихся пузырьков пара и энергией лазерного излучения, появились сообщения о результатах ЭВЛО с большими показателями мощности, иногда достигающими 30—40 Вт. (Proebstle T.M.,2005).

В России технология ЭВЛО пользуется нарастающим интересом, как у хирургов, так и у их пациентов. Растёт количество публикаций по данной тематике. Вышли в свет первые монографии и методические пособия.

Несмотря на накопленный опыт, технология ЭВЛО в наши дни ещё далека от своего совершенства. Поиск идёт в двух направлениях: во-первых в дальнейшей стандартизации её техники, уточнении показаний и противопоказаний на основе всё чаще публикуемых отдалённых результатов. Во-вторых, до сих пор идут споры вокруг оптимальной длины волны лазера, применяемого для ЭВЛО, и в этом вопросе ещё не всё очевидно.

Механизм воздействия лазерного излучения на сосудистую стенку [ править | править код ]

Принцип ЭВЛО основан на термическом воздействии энергии лазерного излучения на внутреннюю поверхность вены. Однако, как установили [ обтекаемое выражение ] многочисленные экспериментальные и клинические исследования, лазерный луч воздействует на стенку сосуда опосредованно. Максимум поглощения энергии лазера 1040 нм приходится на содержащуюся в сосуде кровь. Под воздействием светового импульса в крови образуются пузырьки пара. Тепловое воздействие на стенку вены происходит благодаря её контакту с этими пузырьками. При этом происходит прямое повреждение эндотелия и коагуляция белков в субэндотелиальных слоях.

Именно деструкция эндотелия имеет ведущее значение в исходе лечения. В случае сохранения островков жизнеспособных эндотелиоцитов, последние могут стать источником регенерации с последующим возникновением кровотока и развитием реканализации. Для того чтобы при ЭВЛО деструкция эндотелия была полной, необходимо создать в просвете сосуда достаточную плотность энергии лазерного излучения. Термическое повреждение внутренней стенки сосуда, при этом, должно привести к её «обугливанию». Чёрный цвет карбонизированной интимы начинает максимально интенсивно поглощать энергию лазера и ещё более разогреваться. Однако при более интенсивном или длительном воздействии стенка вены может перфорироваться. Последнее поколение лазеров для ЭВЛО имеет длину волны 1,47 мкм. При такой длине волны лазерное излучение больше поглощается водой крови и венозной стенки. Прямое воздействие на венозную стенку позволяет уменьшить мощность излучения, образование угля на световоде и нагревание его излучающей поверхности. Меньше вероятность перфорации стенки вены и болей в послеоперационном периоде. Такая длина волны подходит для наиболее крупных венозных стволов диаметром более 10 мм. Применение новых радиальных световодов увеличивает площадь лазерного излучения и уменьшает разогрев кончика световода. Круговое пятно излучения уменьшает риск осложнений и действует в основном на венозную стенку. Болевые ощущения после ЭВЛО такими световодами минимальны.

После проведённой ЭВЛО, вызванные ожогом процессы альтерации продолжают формировать некрозы в стенке вены вплоть до конца первой недели. Кроме интимы, в этот процесс могут вовлекаться и другие слои венозной стенки. При недостаточном тепловом воздействии на 4–8 сутки могут возникнуть явления тромбофлебита с субфебрилитетом, болезненностью и гиперемией по ходу коагулируемой вены. Этого, как правило, не возникает, если тепловое воздействие было адекватным. В дальнейшем, описанные процессы сменяются процессом организации. При этом тромб, обтурирующий просвет вены замещается соединительной тканью. Через год при правильно проведённой ЭВЛО вена приобретает вид соединительнотканного шнура. [ источник не указан 1669 дней ]

Показания и противопоказания [ править | править код ]

Показания [ править | править код ]

• Приустьевое расширение БПВ не более 10 мм. Более широкие в просвете вены возможно «закрывать» при помощи ЭВЛО, однако методики проведения процедуры в этих случаях ещё остаются нестандартизироваными, а результаты — часто неудовлетворительными.
• Незначительное количество варикозно расширенных притоков. При выраженной варикозной трансформации большого количества подкожных вен объём операции может настолько возрастать, что травма, полученная пациентом за счёт стриппинга БПВ (МПВ) становится уже несущественной.
• Ровный ход ствола БПВ (МПВ). Бывают ситуации, при которых магистральный ствол делает изгиб, который невозможно пройти эндовазально ни проводником, ни зондом, ни катетером. В данной ситуации можно ввести два световода ниже и выше изгиба. Тем не менее, во время предоперационного ангиосканирования следует оценить ситуацию и взвесить все «за» и «против» ЭВЛО в данном случае.
• Трофические расстройства голени. Данное показание следует выделить особо для отдельной манипуляции — эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен (ЭВЛОПВ). Данный способ ликвидации горизонтального рефлюкса по своей надёжности практически не уступает открытой перевязке и эндоскопической диссекции, выгодно отличаясь от них малой травматичностью и возможностью многократного повторения. ЭВЛОПВ может выполняться в сочетании практически со всеми видами хирургической ликвидации рефлюкса по БПВ и МПВ.

Противопоказания общего характера [ править | править код ]

• Установленная тромбофилия. Поскольку метод ЭВЛО подразумевает образование тромба в непосредственной близости от просвета бедренной или подколенной вены и активацию свертывающей системы крови, у таких пациентов существует угроза возникновения тромботического процесса в глубоких венах и тромбоэмболии лёгочных артерий (ТЭЛА).
• Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК). Поскольку одним из этапов технологии ЭВЛО является обязательная компрессия в послеоперационном периоде, у пациентов с ХИНК она может значительно усугубить имеющеюся ишемию.
• Сопутствующая патология, требующая первоочередного лечения. Не вызывает сомнений, что наличие у пациента не связанного с варикозным расширением вен нижних конечностей (ВРВНК) заболевания, требующего незамедлительного лечения, позволяет отложить плановое вмешательство по поводу ВРВНК.
• Невозможность создания адекватной компрессии после вмешательства у пациентов, страдающих ожирением — является относительным противопоказанием для проведения ЭВЛО. Наличие значительных жировых отложений на бедрах, придающих им конусообразную форму, делает невозможным ношение ни компрессионного трикотажа, ни эластичных бинтов так, чтобы поддерживать необходимый уровень давления на бедре. Сюда же следует отнести отказ пациента (явный или нет) от ношения компрессионного трикотажа.
• Невозможность активизации больного после вмешательства. Лучший способ профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений — ранняя активизация больного. В идеале технология ЭВЛО требует, чтобы больной сам вставал с операционного стола и ходил в течение определённого времени после вмешательства. У пациентов, которых по разным причинам невозможно активизировать в ранние сроки, безопаснее с этой точки зрения выполнять стриппинг.

Противопоказания местного характера [ править | править код ]

• Значительное расширение ствола БПВ. В литературе можно найти указания на выполнение данного вмешательства при диаметре вены до 18 мм включительно.
• Наличие очагов воспаления в зоне вмешательства. Небольшие по размерам очаги воспалительных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки под влиянием операционного стресса могут спровоцировать развитие раневой инфекции.

Подготовка больного к проведению ЭВЛО [ править | править код ]

Как правило, специальной подготовки пациента данная методика не требует. Пациенту требуется пройти стандартный скрининг для госпитализации. Перед вмешательством необходимо побрить конечность.

Разметка на коже больного проводится под ультразвуковым контролем непосредственно перед вмешательством. Вначале определяется нижняя граница рефлюкса по БПВ (МПВ). Как правило, эта граница находится в месте впадения крупного притока. В этом месте ставится отметка. Вторая отметка ставится на 3-4 см дистальнее первой, в этом месте будет производиться пункция вены. Затем по ходу БПВ (МПВ) отмечаются все места впадения притоков – это делается для того, чтобы при ЭВЛО в этих местах выдержать более длительную экспозицию лазерного излучения и «закрыть» устья притоков. Дальше маркируются все варикозно расширенные притоки, независимо от способа, которым они будут удаляться.

Техника выполнения ЭВЛО [ править | править код ]

Методика проведения ЭВЛО складывается из пяти последовательно выполняемых шагов:

Шаг 1. Пункция магистральной подкожной вены и проведение световода. Шаг 2. Позиционирование рабочей части световода. Шаг 3. Создание тумесцентной анестезии. Шаг 4. Проведение эндовазальной лазерной облитерации. Шаг 5. Наложение компрессионного бандажа.

Особенности послеоперационного периода [ править | править код ]

Сразу после надевания компрессионного трикотажа пациенту рекомендуют походить около 40 минут. Непрерывная (круглосуточная) компрессия составляет 5 суток. В дальнейшем пациент носит компрессионный трикотаж только в дневное время. Общая продолжительность ношения компрессионного трикотажа составляет 2 месяца. Первый осмотр проводится на 2-3 сутки. При этом обязательно выполняется ультразвуковое ангиосканирование с оценкой состояния сафено-феморального (поплитеального) соустья. Следует исключить переход тромба в бедренную (подколенную) вену. Также оценивается состояние подвергшегося ЭВЛО венозного ствола. Надлежит убедиться, что ЭВЛО прошла удачно и кровоток в вене отсутствует.

Как любое хирургическое вмешательство, ЭВЛО имеет свой послеоперационный период. К нормальным проявлениям послеоперационного периода следует отнести:

• Довольно редко, преимущественно у пациентов с низким болевым порогом, в первые сутки после ЭВЛО отмечается болезненность в оперированной конечности. Необходимо помнить, что часто такой болевой синдром связан не с операционной травмой, а с неправильно наложенным компрессионным бандажом, который может сильно сдавливать конечность.
• Появление кровоподтёков по ходу коагулированной вены. Причина появления кровоподтеков кроется как в перфорациях вены при ЭВЛО, так и в чрезмерно выполненной тумесцентной анестезии, когда «ползущий» инфильтрат под давлением разрывает подкожные ткани.
• Чувство «хорды» вдоль бедра (при ЭВЛО БПВ). При полном разгибании конечности в коленном суставе пациент ощущает натяжение в месте расположения БПВ, мешающее до конца разогнуть конечность. Как правило, данное ощущение исчезает в сроки до 1,5 месяцев.
• Кратковременный подъём температуры до субфебрильных цифр после проведения ЭВЛО. Этот подъём обусловлен пирогенным действием образовавшихся после ЭВЛО продуктов деградации белков. При необходимости купируется приёмом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
• Примерно у 20 % пациентов, на 4-6 сутки после ЭВЛО могут появиться тянущие ощущения вдоль коагулированной вены. Неприятные ощущения купируются приёмом НПВС.

Варикозное расширение вен характеризуется нарушением работы клапанов венозной системы, после чего возникают сбои в циркуляции крови и вены начинают расширяться. Это заболевание не щадит ни женщин, ни мужчин. Варикозом страдает более 50 % населения, соответственно, вопрос лечения этой патологии весьма актуален.

Существует множество терапевтических методов для борьбы с варикозом. Однако на самых ранних стадиях большинство флебологов рекомендуют чаще всего лазерную коагуляцию вен нижних конечностей.

Обычно эндовенозная лазерная коагуляция применятся в том случае, когда консервативное лечение не принесло положительного результата. Также данная методика применима при отказе больного от хирургического удаления вен, цель которого – устранить расширенное русло пораженной вены. Однако радикальная методика (флебэктомия) весьма травматична: после нее остаются шармы и гематомы.

Лечение варикоза нельзя откладывать и смотреть на эту проблему только как на косметический дефект, поскольку это опасное заболевание вен нижних конечностей и в запущенной стадии может привести к тромбоэмболии и тромбофлебиту. Поэтому при первом появлении сосудистых сеточек, тяжести, отеков и боли в нижних конечностях, а также одышки и высокой температуры следует сразу обратиться к специалисту – флебологу.

Показания к лазерной коагуляции вен

Эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК) применятся только после полного обследования, в которое включено несколько диагностических процедур:

1. Дуплексное ультразвуковое сканирование. Необходимо для проверки кровотока и определения всех нарушений в структуре варикозных вен на ногах. Оценивается клиническая картина при помощи высокочастотных звуковых волн, которые сканируют направление и скорость оттока крови. Также эта диагностическая процедура дает возможность определить расположение всех пораженных вен.
2. Магнитно-резонансная флебография. Применяется для сканирования четкой карты сосудов при подозрениях на тромбофлебит нижних конечностей.

Как правило, после диагностики операция показана всем, у кого проявляются такие симптомы, как ночные судороги ног, поверхностный флебит, косметические дефекты, коронарные расширения вен, болевой синдром, пульсация и липодерматосклероз. В случае отсутствия серьезных симптомов, специалист, возможно, предложит изменить образ жизни, больше двигаться, правильно питаться, отказаться от вредных привычек и меньше находиться в статических позах длительное время. Процедура лазерной коагуляции вен, безусловно, всегда актуальна на ранних стадиях варикоза, когда расширение сосудов не превышает 10 мм. В противном случае данная методика не эффективна.

Также немаловажное значение имеет расположение большой и малой вены. Если сосуды не имеют изгибов, используется один световод лазера, а при нервностях малой и большой подкожной вены необходимо 2 световода по обеим сторонах изгиба.

Противопоказания

Лазерная коагуляция вен имеет 2 типа противопоказаний, которые сопряжены с местными нарушениями в области операции, а также с общими факторами. Несмотря на то, что лазерная коагуляция – это малоинвазивный метод, его нельзя применять в нескольких случаях местного и общего характера.

1. Хронические и острые заболевания. Например, при нарушениях в работе печени или тяжелых аллергических реакциях невозможно проведение лазерной коагуляции и применение анестезии. Не могут пройти такую процедуру и те пациенты, у которых плохая свертываемость крови и есть большой риск кровотечений.
2. При ожирении также противопоказана лазерная коагуляция вен.
3. Не проводят ее и при ишемической болезни сердца, а также в случае большого риска образования тромбов.

• расширение сосудов больше 10 мм;
• воспалительные процессы кожи и подкожного слоя;
• болезни, которые мешают свободно передвигаться;
• патология, требующая терапии в первую очередь;
• стенозирующие заболевания артерий;
• беременность и период лактации;
• нарушение функции тромбоцитов, приводящее к тромбофлебиту.

к содержанию ↑

Преимущества лазерной коагуляции

Лазерная коагуляция вен применяется уже более 12 лет и в настоящее время считается основным методом в борьбе с варикозным расширением вен. Методика отличается массой преимуществ:

1. Отсутствием общего наркоза, что позволяет сразу после процедуры покинуть клинику.
2. Поскольку при коагуляции делают один разрез, на ногах не остается гематом и шрамов.
3. Пациент при операции не ощущает боли, благодаря местной анестезии.
4. Возможностью проведения нескольких процедур.
5. Не нужен долгий реабилитационный период, уже через пару часов можно вести привычный образ жизни.
6. Самым низким процентом осложнений, в отличие от других методик.
7. Возможностью проведения даже при наличии трофических язв.

Подготовка к эндовенозной коагуляции

Как правило, перед лазерной коагуляцией вен врач-флеболог проводит визуальный осмотр и консультирует больного. Разумеется, пациент проходит дуплексное ультразвуковое сканирование и магнитно-резонансную флебографию.

Также необходимо сдать общий анализ крови и мочи. Учитывается и наличие аллергии на препараты, которые будут использоваться в процессе лечения. За неделю до лечебного процесса пациент не должен принимать средства, которые имеют свойство разжижать кровь. Запрещен прием Ибупрофена и Аспирина. Также следует побрить ноги.

Процесс лазерной терапии

Для проведения малоинвазивного метода применяют лазерный световод с гибкой трубкой, по которой проходит луч лазера, воздействуя на малую или большую подкожную вену. Перед тем, как ввести трубку в пораженную область, врач делает небольшой надрез. После введения гибкой трубки, лазерный луч воздействует на пораженную вену.

Импульсы лазера попадают в кровь, и под воздействием высокой температуры образовываются маленькие пузырьки пара, которые контактируют с эндотелием (внутренней оболочкой вены). В результате чего происходит процесс коагуляции, подразумевающий склеивание стенки сосуда, пораженного варикозом. По сути, лазерный луч воздействует на сосуды косвенно. Результат лазерной процедуры – нормальный ток крови, а также «запаивание» вены, при котором стенки сосуда приобретают со временем цельную структуру.

Перед сеансом пациенту надевают специальную маску, чтобы защитить глаза от воздействия лазера. А нижние конечности врач обрабатывает анестетиком и маркирует те вены, которым нужна облитерация. Далее доктор вкалывает анестетик и начинает облитерацию с ускоренным процессом заживления вен. Причем все делается под ультразвуковым контролем.

После лазерной коагуляции необходимо наложить компрессионный бандаж. Это латексные валики, которые крепятся пластырем к коже. Также нужно надеть чулки со второй степенью компрессии.

Процедура длиться от 15 до 40 минут, в зависимости от конкретной клинической картины. При этом никакой боли и дискомфорта больной не ощущает, благодаря местной (тумесцентной) анестезии, в которую входит введение трехкомпонентного средства из Лидокаина, Адреналина и физиологического раствора. Лидокаин играет функцию составляющего анестетика, адреналин сужает кровеносные сосуды, а физраствор пропитывает сосудистые ткани и защищает их от ожога.

Что касается количества сеансов ЭВЛК, то здесь все зависит от индивидуальных особенностей каждого пациента. Специалист учитывает способность восстановления организма и степень поражения ног варикозом, только после этого определяет количество процедур лазерной коагуляции. Обычно между сеансами требуется перерыв в течение 3-4 недель.

В редких случаях возможны некоторые осложнения после лазерной операции на венах нижних конечностей:

• небольшие болевые ощущения в течение 1-3 дней;
• субфебрильная температура;
• дискомфортные ощущения при сгибании/разгибании ног;
• возникновение небольших гематом.

Как правило, все перечисленные симптомы возникают достаточно редко и быстро проходят.

Реабилитационный период

Как говорилось ранее, данный метод терапии варикозных вен не требует долгой реабилитации. После проведения процедуры, которая занимает не более 30-40 минут, пациент может отправиться домой. Однако есть несколько правил для послеоперационного периода, которых вам нужно придерживаться:

1. Спустя 3 суток следует показаться врачу для проведения УЗИ.
2. Не снимать компрессионное белье в течение недели.
3. При необходимости лечения другой ноги процедуру проводят через 7-9 дней.
4. Врачи рекомендуют каждый день ходить быстрым шагом не менее 1 – 2 часов.
5. Следует избегать долгих статических поз, не сидеть и не стоять долгое время.
6. Воздержаться от тяжелых физических нагрузок.
7. Исключить горячие ванны и посещение сауны.

Невыполнение этих рекомендаций чревато серьезными осложнениями, в частности рецидивом болезни, при котором варикозная вена повторно расширяется. Кроме того, в течение недели возможны более негативные последствия: тромбоз или тромбофлебит глубоких вен. В экстренном порядке следует обратиться к специалисту после возникновения таких симптомов: температуры более 38 градусов, сильных болей в нижней конечности, отеков, уплотнений и воспаления коагулированной вены.

Чтобы избежать серьезных последствий и не подвергать свои ноги никаким оперативным вмешательствам, старайтесь придерживаться профилактических мер: исключите ношение неудобной обуви на высоких каблуках, чаще принимайте контрастный душ с массажем нижних конечностей, занимайтесь плаванием, избавьтесь от лишнего веса и больше ходите пешком. Если вы прошли процедуру ЭВЛК, обязательно посещайте врача-флеболога как минимум 3 раза в год.