Открытый боталлов проток это

Артериальный проток представляет собой сосуд, который соединяет аорту и легочный ствол во внутриутробном периоде.

Открытый боталлов проток — сосуд, который сохранил свою функцию после истечения сроков его закрытия. Открытый боталлов проток чаще встречается у недоношенных детей — в 3—37% случаев, хотя в дальнейшем у них нередко спонтанно закрывается.

Открытый артериальный проток имеют в течение нескольких месяцев жизни 50% детей, рожденных с массой тела менее 1700 г. У 20% остается незакрытым в течение 1—2 лет. Практически не закрывается проток у новорожденных с синдромом острых дыхательных расстройств, что значительно утяжеляет основное заболевание и иногда заставляет прибегать к срочному хирургическому вмешательству. Проток бывает длинным, узким и извилистым или коротким и широким. Его диаметр составляет 10—15 мм. Нередко обнаруживаются сопутствующие аномалии развития желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и др.

В период внутриутробного развития основное количество крови у плода из правого желудочка поступает через артериальный проток в аорту. После рождения с первым вдохом легочное сопротивление падает, и одновременно поднимается давление в аорте, что способствует появлению обратного сброса крови (из аорты в легочную артерию). Высокое насыщение крови кислородом после включения легочного дыхания вызывает спазм протока. Шум при выслушивании деятельности сердца исчезает в течение 15—20 ч после рождения ребенка (функциональное закрытие). Окончательная облитерация (заращение) и превращение протока в связку происходят в период от 2 до 10 недель жизни. Артериальный проток считается аномалией, если по клиническим данным он функционирует спустя 1—2 недели после рождения. Закрытие протока начинается в месте его отхождения от легочной артерии, где много мышечных клеток. Возможно, незакрытие артериального протока связано с дефицитом или недоразвитием мышечных клеток или эластических волокон в его стенке. Увеличенное насыщение крови кислородом является главным стимулом для сокращения мышечных клеток.

При открытом артериальном протоке идет сброс обогащенной кислородом крови из аорты в легочную артерию. Сброс крови из аорты происходит и во время систолы, и в период диастолы, так как в обе эти фазы давление в аорте превышает таковое в легочной артерии.

Тяжесть порока определяется следующими моментами:

1) размер протока;

2) угол его отхождения (более благоприятно, если он отходит от аорты под острым углом, хуже — если под тупым, поскольку это способствует большему сбросу крови);

3) величина сопротивления в сосудах легких.

При большом протоке существенное количество крови поступает в легочную артерию, затем в левые отделы сердца, вызывая их перегрузку увеличенным объемом крови. Помимо этого, давление в аорте передается непосредственно через проток в легочную артерию, что вызывает раннее развитие легочной гипертензии. Нарушения тока крови при открытом артериальном протоке обусловливают расширение преимущественно левых отделов сердца, но при развитии легочной гипертензии, особенно в ее склеротической стадии (см. выше), преобладает расширение правого желудочка.

Открытый артериальный проток чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. Соотношение полов составляет 2 : 1 —3 : 1. Описаны семейные случаи порока. При его сочетании с катарактой и уменьшением размеров головного мозга у ребенка имеется синдром врожденной краснухи. Течение заболевания может быть различным: от бессимптомных до крайне тяжелых форм. Обращают на себя внимание такие факторы, как краснуха, перенесенная матерью во время беременности, недоношенность ребенка, повторные пневмонии. Нередко на первом году жизни развивается дефицит массы тела, что характерно для детей с выраженной сердечной недостаточностью. Крайне тяжелое состояние типично для недоношенных детей. Дети, рожденные на сроке беременности до 30 недель, имеют выраженный сброс крови из аорты в легочную артерию. Боталлов проток у них не сокращается и долго остается большим.

Дети с открытым артериальным протоком отстают в развитии. Жалуются на быструю утомляемость, одышку при небольшой нагрузке. Обычно они малоподвижны. Более взрослые могут жаловаться на сердцебиения, перебои в области сердца. Часто возникают пневмонии. У детей с открытым артериальным протоком обращает на себя внимание развитие сердечного горба. Исключение составляют случаи с небольшим размером протока. При ощупывании области сердца определяется грубое дрожание. К концу первой недели жизни появляется характерный шум при выслушивании фонендоскопом. Для открытого артериального протока характерен высокий, быстрый пульс. При этом определяется несколько повышенное систолическое («верхнее») и низкое диастолическое («нижнее»), до 30—40 мм рт. ст. (вплоть до нулевого), давление. Признаком большого сброса крови из аорты в легочную артерию через проток является сердечная недостаточность, которая проявляется учащенным сердцебиением и дыханием, увеличением размеров печени и селезенки.

Одним из возможных осложнений при открытом артериальном протоке является бактериальный эндокардит (бактериальное поражение внутренней оболочки сердца), который встречается в 2% случаев, чаще при небольшом протоке. Другим осложнением может быть развитие аневризмы (мешковидное выпячивание стенки) протока и ее разрыв. В некоторых случаях это сочетается с бактериальным эндокардитом.

Диагноз открытого артериального протока устанавливается на основании обследования:

1) расширены границы сердца, при аускультации выслушивается характерный для этого заболевания грубый систоло-диастолический шум, так называемый «машинный» шум;

2) на электрокардиограмме не бывает изменений, заставляющих заподозрить открытый артериальный проток;

3) эхокардиографически обнаруживается наличие характерного потока крови в типичном месте между аортой и легочной артерией по направлению от аорты к легочной артерии;

4) по рентгеновским снимкам легких судят о степени изменений легочной ткани.

Дополнительными методами обследования ребенка являются: ФКГ (графическая регистрация шумов сердца), рентгенограмма органов грудной клетки, УЗИ сердца. В сомнительных случаях проводится зондирование сердца.

В случаях тяжелого течения открытого артериального протока применяются сердечные гликозиды (дигоксин) и мочегонные препараты. У недоношенных детей незакрытию протока способствует дефицит кислорода, что может быть при анемии. Такое состояние требует срочного лечения. Общее количество жидкости, вводимой таким детям, не должно превышать 70—100 мл на 1 кг веса в сутки. Чтобы поддержать содержание гемоглобина на нормальном уровне, проводят переливание крови. Кислородотерапия также способствует поддержанию оптимального для закрытия протока уровня кислорода в крови новорожденного.

У 75% недоношенных проток закрывается спонтанно в первые 4—5 месяцев жизни и позже. Возможность такого исхода у доношенных после 3-го месяца жизни не превышает 10%. Средняя продолжительность жизни при открытом артериальном протоке составляет 39 ± 4 года, и лишь небольшое число лиц доживает до 50—60 лет. Следовательно, открытый артериальный проток даже небольших размеров ведет к преждевременной смерти.

Показаниями к хирургическому лечению порока в раннем возрасте являются недостаточность кровообращения, которая не поддается лечению медикаментами, дефицит массы тела, прогрессирование легочной гипертензии (повышение давления в легочной артерии). У недоношенных детей с открытым артериальным протоком и расстройствами дыхания срочное хирургическое вмешательство проводится при устойчивой к лечению сердечной недостаточности.

Особого внимания заслуживают дети, у которых открытый артериальный проток сопровождается легочной гипертензией. Неопределенность метода лечения в таких случаях связана с высокой летальностью во время проведения операции, а также в послеоперационном периоде. Летальность у этих детей составляет 25%. При бактериальном эндокардите проводится хирургическая коррекция, так как без нее полное излечение от эндокардита невозможно. Перед операцией проводится курс медикаментозного лечения.

Операция заключается в перевязке открытого артериального протока. Отдаленные результаты хирургической коррекции порока хорошие, летальность после операции минимальная.

Открытый артериальный (боталлов) проток – соустье между аортой и легочным стволом, которое существует во время внутриутробного периода развития плода. Вскоре после рождения проток облитерируется, превращаясь в артериальную связку. Функционирование артериального протока в течение первого года жизни считается врожденным пороком. Эта аномалия развития встречается наиболее часто и составляет до 25% от их общего числа.

Гемодинамическая сущность порока состоит в постоянном сбросе артериальной крови в малый круг кровообращения, вследствие чего происходит перемешивание артериальной и венозной крови в легких и развивается гиперволемия малого круга, которая сопровождается необратимыми морфологическими изменениями в сосудах легких и последующим развитием легочной гипертензии. При этом левый желудочек вынужден работать интенсивнее для поддержания устойчивой гемодинамики, что приводит к гипертрофии левых отделов. Прогрессирующее повышение сопротивления сосудов малого круга вызывает перегрузку правого желудочка сердца, обусловливая его гипертрофию и последующую дистрофию миокарда. Степень нарушения кровообращения зависит от диаметра протока и объема сбрасываемой через него крови.

Клиническая картина и диагностика. Характер клинических проявлений зависит прежде всего от диаметра и протяженности протока, угла его отхождения от аорты и формы, что определяет величину сброса крови в легочную артерию. Жалобы обычно появляются с развитием декомпенсации кровообращения и заключаются в повышенной утомляемости, одышке. Однако наиболее характерны для порока частые респираторные заболевания и пневмонии на первом и втором году жизни, отставание в физическом развитии. При обследовании больного обнаруживается систоло-диастолический шум над сердцем с эпицентром над легочной артерией (анатомическое определение проекции). Характер шума часто сравнивается с «шумом волчка», «шумом мельничного колеса», «машинным шумом», «шумом поезда, проезжающего через тоннель». С развитием легочной гипертензии в этой же точке появляется акцент второго тона. Как правило, шум становится интенсивнее при выдохе или физической нагрузке. Электрокардиографические признаки нехарактерны. При рентгенологическом исследовании определяются признаки переполнения кровью малого круга кровообращения и умеренно выраженная митральная конфигурация сердца за счет выбухания дуги легочной артерии. Отмечается гипертрофия левого желудочка. В поздние сроки естественного течения порока становятся более выраженными рентгенологические признаки склерозирования сосудов легких и обеднение их рисунка. Эхокардиография иногда позволяет визуализировать функционирующий открытый артериальный проток (обычно у маленьких детей). У взрослых пациентов этому мешает ограничение «ультравзукового окна» вследствие прилегания левого легкого. Катетеризация камер сердца необходима лишь в осложненных или неясных случаях. При введении контрастного вещества в восходящую аорту оно через проток попадает в легочные артерии. В целом диагностика этого порока больших трудностей не представляет.

Частым осложнением открытого артериального протока (особенно малого диаметра) является воспаление стенок протока (боталлинит) или, в более позднем возрасте, его обызвествление.

Лечение. Спонтанное закрытие артериального протока наблюдается довольно редко. Как правило, оно происходит через боталлинит. Поэтому в настоящее время во всех случаях такого порока считается показанным оперативное лечение. Из левосторонней задне-боковой торакотомии перевязывают проток двумя-тремя лигатурами (рис. 2), клипируют (рис. 3) или пересекают его с последующим прошиванием и перевязкой обеих культей (рис.4). В последнее время развивается транскатетерная эмболизация открытого артериального протока при помощи специальных конструкций – окклюдеров. Суть метода заключается в доставке окклюдера при помощи специальных зондов к функционирующему артериальному протоку и установке конструкции в просвете Боталлова протока таким образом, чтобы он перекрывал сообщение между аортой и легочной артерией.

Рис. 2 Перевязка с прошиванием открытого артериального протка.

Рис. 3
Клипирование открытого артериального протока.

Рис. 4
Пересечение с ушиванием широкого Боталлова протка.

Наилучшие результаты вмешательств по поводу открытого артериального протока достигаются после вмешательства в возрасте до 5 лет. В более позднем возрасте после его перевязки сохраняется остаточная легочная гипертензия в результате необратимых морфологических изменений в легких. Кроме того, операция у взрослых более опасна кровотечением вследствие прорезывания склерозированной или кальцинированной стенки протока лигатурой.

Артериальный, или Боталлов, проток в норме существует только у плода. Он соединяет аорту с легочной артерией, объединяя два круга кровообращения. После появления легочного дыхания у новорожденного, необходимость в таком сосуде исчезает, он закрывается постепенно, в течение 2 — 8 недель.

При открытом протоке новорожденные отстают в развитии, у них отмечается частое дыхание и тахикардия, перебои в работе сердца. Это порок «бледного» типа. Диагностика производится с помощью ЭхоКГ, ЭКГ, катетеризации сердечных полостей. Наиболее информативны: рентгенография и аортография.

Читайте в этой статье

Причины развития открытого артериального протока

Чаще всего открытый проток бывает у недоношенных младенцев. Это возникает из-за нарушений дыхания, удушья в период родов, устойчивого смещения реакции крови в кислую сторону, длительного введения кислорода и инфузионных растворов.

Схема циркуляция крови плода: 1 — пупочные артерии; 2 — пупочная вена; 3 — венозный проток; 4 — овальное отверстие; 5 — легочный ствол; 6 — верхняя полая вена; 7 — дуга аорты; 8 — артериальный (Боталлов) проток; 9 — восходящая часть аорты; 10 — нижняя полая вена; 11 — нисходящая часть аорты; 12 — воротная вена

Доношенные дети страдают такой патологией, как правило, в районах высокогорья. Порок может передаваться по наследству или возникнуть после краснухи, которую беременная женщина перенесла в первом триместре.

Гемодинамика при открытом артериальном протоке

Если Боталлов проток продолжает работать через 15 дней после родов, то это считается аномалией. Так как давление в аорте выше, то кровь из нее сбрасывается в легочные сосуды, вызывая переполнение малого круга кровообращения. Нарастает легочная гипертензия, левый, а затем и правый желудочек из-за высокой нагрузки увеличивается и расширяется.

Если проток тонкий и достаточно длинный, угол ответвления от аорты острый, то эти факторы оказывают сопротивление сбросу крови. Со временем он может самостоятельно закрыться. Широкие и короткие сосуды без хирургического лечения остаются открытыми.

Классификация развития патологии

По уровню давления в легочной артерии (ЛА) выделены такие степени тяжести болезни:

• В ЛА давление не более 40% от аортального.
• Умеренная степень легочной гипертонии (до 75%).
• Выраженное увеличение давления в ЛА (выше 75%).
• Тяжелая степень, уровни давления в магистральных сосудах равны, возникает обратный сброс крови.

Стадии развития порока сердца

Выделяют клинические стадии формирования патологических изменений при открытом протоке:

1. Адаптация. С рождения до 3 лет. Первые проявления, при тяжелом пороке – смертельный исход.

2. Относительная компенсация. С 3 до 20 лет. Легочные сосуды переполнены. Перегрузка правого желудочка.

3. Склеротические изменения в сосудах легких. Признаки легочной гипертензии.

Признаки открытого артериального протока у детей и новорожденных

Симптомы и их прогрессирование зависят от диаметра и длины протока: при узких и длинных клиническая картина стертая, они могут не диагностироваться, а при широких отмечается быстрое нарастание признаков с первых дней жизни младенца. К ним относятся:

Бледность кожных покровов

бледность кожи с временным цианозом при кормлении или плаче;

При вступлении таких детей в период полового созревания, а также во время беременности или повышенной физической нагрузке, цианоз кожи может стать постоянным, а признаки недостаточности работы сердца прогрессировать. Часто порок осложняется инфекционным эндокардитом. Так как во взрослом возрасте самопроизвольного закрытия протока не может быть, то продолжительность жизни составляет, как правило, 25 лет.

Диагностика патологии и шумы при прослушивании

По данным осмотра может быть деформированная грудная клетка в сердечной области и в месте проекции верхушки – сильная пульсация.

Шум при аускультации грубого тембра, с жестким, металлическим (машинным) оттенком, слышен постоянно. Лучшим местом для его прослушивания является левое второе межреберье или подключичная ямка.

Помочь в постановке диагноза могут данные инструментального обследования:

• На рентгенограмме увеличены размеры сердца, усилен легочной рисунок.
• ЭКГ – имеется перегрузка отделов сердца. Тахикардия, аритмия.
• ЭхоКГ – определяется длина и ширина протока.

Рентген при открытом артериальном протоке

При необходимости отличить этот порок от другой патологии могут быть назначены: аортографическое исследование, зондирование сердца, МРТ.

Может ли закрыться самостоятельно проток?

После того, как легкие открываются, они выделяют в кровь брадикинин, который стимулирует сокращение гладких мышц протока, он сужается и, со временем, зарастает полностью. Основным стимулом для его закрытия является высокое содержание кислорода в крови младенца. Без оперативного вмешательства можно обойтись до 3-х месячного возраста при узком протоке. После этого периода благоприятный исход естественного течения болезни маловероятен.

Показания к оперативному вмешательству

После установления диагноза операции проводятся с первых месяцев жизни при угрозе развития сердечной недостаточности. Если нарушения гемодинамики умеренные, то ее лучше провести в промежуток между 2 и 5 годами жизни ребенка. Признаки легочной гипертензии требуют срочного хирургического вмешательства, до того как возникнут необратимые последствия в сосудах.

При смене направления сброса крови операции противопоказаны. Пациенты с инфекционным эндокардитом и эндартериитом нуждаются в предоперационной антибактериальной терапии.

Лечение открытого артериального протока

Для лечения выбирается тактика с учетом возраста ребенка, проявлений сердечной недостаточности и вероятности самостоятельного закрытия протока.

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение назначается недоношенным детям. Используется препарат Индометацин, который тормозит образование сосудорасширяющих веществ – простагландинов. Он наиболее эффективен в первые сутки после рождения.

Введение предпочтительно внутривенное, продолжительностью 2 — 3 дня. После трех курсов и отсутствия признаков улучшения такая терапия прекращается.

Противопоказаниями к назначению являются:

Об анатомии Боталлова протока, диагностике и методах его хирургического лечения смотрите в этом видео:

Хирургическое вмешательство

Операции на открытом сердце могут быть таких видов:

• перевязка протока;
• пересечение с ушиванием;
• прошивка скрепками из тантала.

Применяются только у недоношенных детей и при невозможности провести эндоваскулярное лечение.

Эмболизация проволочной спиралью как один из малоинвазивных методов

Такая методика применяется при любых размерах дефекта. Для больших протоков используются специальные закупорки – окклюдеры, а для узких – спирали. Их доставляют через катетер, введенный в бедренный сосуд. За 4 — 6 месяцев такие инородные тела полностью обрастают эндотелиальными клетками, а сброс крови прекращается обычно сразу же после введения.

Ребенок выписывается из клиники на следующий день после вмешательства, ему назначается профилактическая антибиотикотерапия.

Последующее наблюдение после закрытия порока

Дети, прооперированные по поводу открытого артериального протока, как правило, хорошо развиваются, и их продолжительность жизни не отличается от сверстников. Они находятся под наблюдением кардиолога в течение года. При угрозе развития бактериальной инфекции (стоматологические или другие оперативные вмешательства) назначаются антибактериальные препараты, иммуномодуляторы.

Прогноз для детей с открытым артериальным протоком

Такая патология, даже при небольших размерах, опасна, так как имеется повышенный риск гибели ребенка. Это возникает из-за понижения компенсаторных возможностей сердечной мышцы и присоединении тяжелых осложнений.

После операции, если нет сопутствующих пороков развития, прогноз благоприятный. Хирургическое лечение редко вызывает летальный исход.

Профилактика развития патологии сердца

Для снижения вероятности развития этого порока нужно в период планирования беременности провести полное обследование будущей матери для исключения патологии генетического аппарата при наличии подобных отклонений у ближайших родственников.

Также проводятся такие профилактические мероприятия:

• лечение невынашиваемости беременности;
• нормализация нарушенной толерантности к углеводам;
• запрещается употребление наркотиков, курения, алкогольных напитков;
• медикаменты в период беременности принимаются только по рекомендации лечащего врача;
• не разрешается контактировать с инфекционными больными.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что открытый артериальный проток может быть успешно прооперирован при ранней диагностике и отсутствии осложнений. После операции дети развиваются нормально. Без хирургического лечения могут закрыться только небольшие дефекты в первый месяц после рождения, а во всех остальных случаях такой порок опасен для жизни.

В норме открытое овальное окно у ребенка есть до двух лет. Если оно не закрылось, то с помощью УЗИ и других методов устанавливают его степень открытия. У взрослых и детей иногда нужна операция, но можно и без нее. Можно ли в армию, нырять, летать?

Иногда сложно выяснить причину, почему появилась легочная гипертензия у детей. Особенно сложно изначально она прослушивается у новорожденных. У них она считается первичная, а вторичная возникает на фоне ВПС. Лечение крайне редко обходится без операции.

Детские врожденные пороки сердца, классификация которых включает деление на синие, белые и прочие, встречаются не так уж редко. Причины различны, признаки должны знать все будущие и настоящие родители. Какая диагностика пороков клапанов и сердца?

Выявляют шумы в сердце у ребенка в разном возрасте. Причины появления могут быть как вполне физиологическими, так и патологическими. Почему появляется систолический и диастолический шум? Опасно ли это у новорожденного?

В современных диагностических центрах можно определить порок сердца на УЗИ. У плода он виден начиная с 10-11 недели. Признаки врожденных также определяют с помощью дополнительных методов обследования. Не исключены и ошибки при определении строения.

Различаются кровообращение новорожденного и плода по кругу, ведь у последнего временно не функционируют легкие. Особенности фертального и транзиторного кровообращения также имеют место. Нарушение выдает синюшность/цианоз кожи.

Еще у плода может быть диагностирована гипоплазия отделов сердца. Это тяжелый синдром сердечной недостаточности может быть как левых, так и правых отделов. Прогноз неоднозначный, у новорожденных будет несколько операций.

Такая патология, как транспозиция магистральных сосудов, проявляется у новорожденных практически сразу. Причины развития ВПС (корригированной, полной) может быть в неправильном образе жизни матери. Операция становится шансом на нормальную, хоть и с ограничениями жизнь.

Довольно тяжелый порок общий артериальный ствол выявляется еще у плода. Однако в связи со старым оборудованием его могут найти уже у новорожденного. Делится на типы ВПС. Причины могут быть как наследственные, так и в образе жизни родителей.