Оап у недоношенных детей

Иногда в педиатрической практике выявляется такая патология, как ОАП сердца у новорожденных (открытый артериальный проток).

В норме он полностью зарастает через 1–2 месяца после рождения.

При прогрессировании гемодинамических нарушений у плода возможно развитие сердечной недостаточности.

Незаращение Боталлова соустья

Во время внутриутробного развития дыхание плода при помощи легких невозможно. Жизнеспособность поддерживается за счет плаценты и кровеносной системы. У плода имеется добавочный сосуд – Боталлов проток. Он соединяет аорту с легочной артерией.

После рождения он зарастает. ОАП — это врожденный порок, который чаще всего диагностируется у недоношенных детей. У девочек этот недуг выявляется в 2 раза чаще.

Его доля в структуре всех врожденных пороков достигает 10%. Нередко он сочетается с другими аномалиями развития. В 5–10% случаев одновременно выявляется стеноз устья аорты, коарктация и дефекты перегородок.

Длина этого соустья между легочной артерией и аортой составляет 12 мм при ширине в 2–10 мм. При незначительной величине протока возникает компенсация. Такие люди могут прожить до 40 лет. В более тяжелых случаях требуется экстренная операция.

ОАП характеризуется повышением давления в системе легочной артерии. В зависимости от его уровня различают 4 степени тяжести порока.

При легкой форме этой патологии давление в легочной артерии не превышает 40% от системного.

При 2 степени этот показатель составляет от 40 до 75%. Выраженная легочная гипертензия наблюдается, если давление в ЛА превышает 75% от системного.

При 4 стадии наблюдается право-левый сброс крови. Это указывает на то, что давление в легочной артерии равняется или превышает системное. Различают также 3 стадии развития порока:

• первичной адаптации;
• относительной компенсации;
• склероза.

Первый этап длится 2–3 года. Второй — до 20 лет.

Основные этиологические факторы

Порок является врожденным. Причиной его развития является неправильное протекание беременности. К основным факторам риска относятся:

• рождение малыша в срок до 37 недели;
• недоношенность;
• наличие других аномалий развития;
• низкий вес малыша;
• наследственность;
• воздействие на плод ионизирующего излучения;
• воздействие тератогенных соединений;
• краснуха;
• токсоплазмоз;
• синдром Дауна;
• синдром Эдвардса;
• употребление женщиной спиртных напитков во время беременности;
• прием токсичных лекарств;
• недоразвитие мышц;
• повышенный уровень простагландинов;
• внутриутробная гипоксия плода;
• наличие у беременной сахарного диабета или фенилкетонурии;
• системная красная волчанка.

Распространенность порока среди новорожденных составляет 0,05%. У детей с весом менее 1750 грамм открытый артериальный проток диагностируется гораздо чаще. Он выявляется в 30–40% случаев.

До 80% детей с массой менее 1 кг страдают этим недугом.

Развитие порока у грудничков возможно на фоне асфиксии во время родов, метаболического ацидоза, интенсивной инфузионной терапии и синдрома дыхательных нарушений.

Все эти факторы препятствуют быстрому зарастанию протока.

Что происходит при ОАП

Аорта является самым крупным сосудом у взрослых и новорожденных. Она начинается в левом желудочке и образует большой круг кровообращения.

Легочных артерий у ребенка две. Они начинаются от ствола. Эти сосуды отходят от правого желудочка и входят в ворота легких. Открытый артериальный проток локализуется в верхней части переднего средостения.

Он начинается от дуги аорты, соединяя ее с легочным стволом и частично с левой его ветвью. Реже диагностируется правосторонний проток.

Он бывает цилиндрической или конусовидной формы.

При открытом артериальном протоке, когда плод находится в матке, кровь из правого желудочка направляется в легочную артерию.

В связи с тем, что легкие не функционируют, далее кровь устремляется в нисходящую аорту. При рождении во время вдоха давление в системе аорты увеличивается, что становится причиной сброса крови в легочную артерию.

Сам проток сжимается и перестает функционировать. Если этого не происходит, то богатая кислородом кровь сбрасывается из аорты в легочную артерию.

Это не норма. Проток может оставаться открытым очень долго. При этом в легких увеличивается объем крови и возрастает давление. Повышается нагрузка на левые отделы сердца, что в итоге приводит к гипертрофии и расширению предсердий и желудочков. Исходом может стать хроническая сердечная недостаточность.

Признаки открытого соустья

На клиническую картину влияют размеры протока. Чем он больше, тем ярче выражены симптомы. Наблюдаются следующие признаки:

• одышка;
• отеки;
• плохая переносимость нагрузки;
• бледность;
• чувство сердцебиения;
• цианоз нижних конечностей.

Пульс у таких детей превышает 150 в минуту. Дыхание становится частым. Затрудняется процесс сосания, в результате чего малыши плохо прибавляют в весе.

Новорожденные мало спят и часто просыпаются. В дальнейшем возможно отставание ребенка в физическом развитии. У детей постарше наблюдается постоянная слабость.

Специфическим признаком является частое развитие пневмоний. Сердцебиение становится неритмичным.

Порок прогрессирует в период полового созревания. Цианоз кожных покровов может быть постоянным. Это свидетельствует о сердечной недостаточности.

Возможными осложнениями открытого Боталлова протока являются бронхит, пневмония, аневризма и инфекционный эндокардит.

Объективные признаки порока у новорожденных:

• увеличение границ сердца;
• усиленные сокращения;
• тахикардия;
• выраженная пульсация сосудов;
• патологический шум в сердце;
• бледность кожных покровов;
• деформация грудной клетки;
• цианоз.

У детей старшего возраста нередко формируется грудной горб.

Методы обследования больных

При подозрении на открытый Боталлов проток понадобятся следующие исследования:

• аускультация сердца и легких;
• пальпация;
• перкуссия;
• измерение артериального давления;
• электрокардиограмма;
• обзорная рентгенография органов грудной полости;
• УЗИ сердца;
• катетеризация;
• фонокардиография.

При выраженной легочной гипертензии проводятся компьютерная томография, МРТ, аортография и зондирование полостей сердца. На рентгенограмме выявляется кардиомегалия, сердце больных детей увеличено в размере.

Причина — гипертрофия левого желудочка. Другими рентгенологическими признаками порока являются усиление рисунка и выбухание дуги легочной артерии.

С помощью УЗИ сердца можно определить длину и ширину протока, а также выявить аневризму. В ходе фонокардиографии выявляется специфический шум. Он имеется во время систолы и диастолы.

Гемодинамику при открытом артериальном протоке можно оценить в ходе контрастной ангиографии. Дифференциальная диагностика проводится с другой врожденной патологией.

Методы лечения и прогноз

При сохранении Боталлова протока в артериальной системе лечение бывает консервативным и радикальным. В первые дни после рождения необходимо применение противовоспалительных лекарств, которые подавляют образование простагландинов. Это позволяет ускорить процесс облитерации (закрытия) протока.

Дополнительно могут назначаться диуретики. Они снижают давление и улучшают работу сердца посредством уменьшения нагрузки. При открытом артериальном протоке могут назначаться сердечные гликозиды.

Чаще всего требуется 2–3 курса медикаментозной терапии. Если в первые 3 недели лечения эффект отсутствует, то прибегают к хирургическому лечению.

Основное правило: не навредить малышу. Эффективны открытые и эндоваскулярные (внутрисосудистые) операции. Основными показаниями к хирургическому вмешательству являются следующие:

• отсутствие эффекта от медикаментозной терапии;
• признаки застоя крови в легких;
• частые бронхиты и пневмонии;
• наличие сердечной недостаточности.

Чаще всего операция осуществляется в возрасте 2–5 лет. В случае широкого протока она может производиться почти сразу после рождения.

Существуют обстоятельства, которые являются противопоказанием к выполнению вмешательства. К ним относятся патология почек и печени, а также обратный заброс крови в аорту из легочной артерии.

Операция бывает экстренной (при угрозе жизни) и плановой.

Эндоваскулярное вмешательство менее травматично.

В ходе него врач устанавливает специальное устройство, которое затрудняет движение крови в протоке.

При открытой операции проводится перевязка соустья. Возможны клипирование и пересечение с последующим ушиванием.

Прогноз определяется величиной протока и степенью повышения давления в системе легочной артерии. Нормальная работа сердца нарушается. После проведения операции прогноз улучшается, а продолжительность жизни увеличивается.

Таким образом, открытый Боталлов проток может сохраняться после рождения. Этот порок требует радикального лечения. Если операция не проводится, то имеется риск преждевременной смерти ребенка по причине тяжелых гемодинамических расстройств.

Открытый артериальный проток (ОАП) у детей.

Частота ОАП у детей

У 42 % новорожденных с массой тела при рождении (МТР) Сердечно-сосудистая система:

• Систолический шум в левой подключичной области, вначале непостоянный (возникающий эпизодически, напр., после отсасывания слизи из ВДП).
• Усиленный сердечный толчок.
• Pulsus celer et altus (быстрый, высокий пульс).
• Сниженное диастолическое давление.
• Пульсовое давление > 25 мм рт. ст.

• Лабильное дыхание, колебания рO₂ (опросить медсестер).
• Отсутствие динамики либо утяжеление дыхательных нарушений.

Желудочно-кишечный тракт: «остаточный объем» в желудке.

• Гепатомегалия: возникает поздно, зачастую после 7—10 дня жизни.

Осторожно: Некротический энтероколит (НЭК) как следствие сниженной перфузии ЖКТ.

Функция почек:

• Олигурия или анурия — поздний симптом точный баланс жидкости, уровень мочевины, креатинина, содержание препаратов в крови при проведении антибактериальной терапии.

Внимание: Нормальный объем мочи не всегда означает наличие нормальной функции почек.

Диагностика открытого артериального протока сердца у детей

Допплерсонография:

Выявление ОАП: непосредственная визуализация, оценка функции миокарда.

Исключение других, в особенности дукгусзависимых, пороков сердца!

Оценка диастолического возврата в систему легочной артерии (ЛА):

• размер левого предсердия: отношение поперечника левого предсердия к поперечнику аорты (LA/Ao) > 1,5 отражает объемную перегрузку левого предсердия.
• Голодиастолический возврат крови в легочную артерию с высокой скоростью потока говорит о низком легочном сосудистом сопротивлении с высоким объемом шунтирования.
• Ранний диастолический возврат крови в легочную артерию с низкой скоростью кровотока говорит в пользу высокого легочного сосудистого сопротивления с низким объемом шунтирования.

Оценка скорости кровотока в артериях почек, кишечника и головного мозга:

• снижение скорости диастолического потока в чревном стволе и почечной артерии (ИС > 0,9).
• Отсутствие диастолического или наличие ретроградного потока являются поздними симптомами!
• В a. cerebri media данные феномены возникают довольно поздно или при очень большом объеме лево-правого шунтирования.
• При оценке должны учитываться гематокрит, артериальное давление и рСO₂.
• Динамический контроль помогает принятию правильного решения.

Рентгенография грудной клетки: рентгенологические признаки усиленного легочного кровотока и кардиомегалия. Не являются обязательными признаками для установления диагноза.

Лечение открытого артериального протока сердца у детей

Стратегия лечения ОАП у детей

Профилактическое введение индометацина (в течение первых 24 часов жизни) недоношенным новорожденным с крайне низкой массой тела не имеет никаких преимуществ в отношении длительности ИВЛ, вероятности развития БЛД и окклюзии ОАП, но сопряжено с повышенным риском перфорации кишечника.

Недоношенные новорожденные (НН) 1000 г: рекомендуется проведение лечения только в случае гемодинамически значимого ОАП.

ОАП без значимых гемодинамических нарушений

Точный баланс жидкости.

Не допускать дефицита жидкости. Дефицит жидкости не способствует закрытию ОАП, но может ухудшить перфузию органов (функция почек). Гиповолемия потенцирует побочные действия индометацина и способствует развитию послеоперационной сердечной недостаточности (низкая преднагрузка и высокая постнагрузка на ЛЖ после лигирования ОАП).

Избегать анемии (повышенный СВ) и гипокапнии (усиливает лево-правый сброс через ОАП, изменения легочного и системного периферического сосудистого сопротивления).

Фуросемид может неблагоприятно влиять на персистирующий ОАП за счет его влияния на синтез простагландинов.

Необходимо тщательно оценивать противопоказания к терапии индометацином:

• Почки: олигурия на протяжении последних 8 часов, креатинин > 1,8 мг/дл, мочевина > 50 мг/дл.
• Система гемостаза: тромбоцитопения Побочные явления:

• транзиторная гипоперфузия головного мозга (ПВЛ?) и кишечника (НЭК?).
• Олигурия: продолжительность олигурии. как правило, 24—72 часа. Существенно снизить введение жидкости (возможно: объем вводимой жидкости = объему выводимой). Рассмотреть введение допамина 2—4 мкг/кг/мин (обычно его эффект переоценивается).
• Снижение агрегации тромбоцитов.

Альтернатива — терапия ибупрофеном

В последнее время большое количество публикаций, касающихся медикаментозного лечения гемодинамически значимого ОАП, посвящено ибупрофену. Помимо того, что он столь же эффективен, как и индометацин, при терапии ибупрофеном отмечается меньшая частота побочных эффектов в виде олигурии и повышения уровня креатинина. При его использовании отмечается более высокий клиренс Na + и менее выраженное снижение церебрального кровотока.

Относительно частоты внутричерепных кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ), некротического энтероколита (НЭК), гастроинтестинальных перфораций, кровотечений, а также длительности ИВЛ различий между индометацином и ибупрофеном не обнаружено. Однако согласно результатам проведенного метаанализа базы данных Cochrane, риск развития БЛД выше в случае терапии ибупрофеном.

Хотя профилактическое введение ибупрофена снижает частоту ОАП, в 60 % случаев ОАП закрывается спонтанно. В связи с этим, а также во избежание опасности развития побочных явлений терапии ибупрофеном, его профилактическое введение в настоящее время не рекомендуется.

• начальная доза 10 мг/кг в/в.
• 2 и 3 дозы с 24-ти часовым интервалом: 5 мг/кг в/в.

Ввиду отсутствия данных касательно отдаленных результатов лечения, пока еще (4/2008) нельзя сказать окончательно, какой препарат предпочтительнее использовать для консервативного лечения ОАП.

Контроль эффективности лечения: допплерсонография, нейросонография.

Лигирование ОАП у детей

• Противопоказания к консервативному лечению индометацином или его неэффективность.
• Быстрое клипирование ОАП предпочтительно у детей с выраженными клиническими проблемами, связанными с большим протоком.

Мероприятия в предоперационном периоде:

• Получение согласия на оперативное вмешательство: разъяснение возможных осложнений (кровотечение, пневмо-, хилоторакс, парез возвратного и диафрагмального нервов, инфекция, стеноз перешейка аорты [по причине наличия в этой зоне ткани протока]).
• Дефицит объема: Обязательно регидратировать и дополнительно поднять уровень гематокрита до 45—50 %. Держать наготове подогретые и проверенные концентрат эритроцитов и плазму.
• Контроль нейросонографии.
• Сосудистые доступы: 2 периферических доступа (сосуды головы или верхней конечности), лучше один силастиковый катетер и один периферический венозный катетер.
• Продолжить титрование инфузионного раствора, который ребенок получал в отделении (постоянное введение глюкозы!).
• Лабораторные анализы: группа крови, коагулограмма, контроль электролитов, общий анализ крови.
• Интраоперационный мониторинг: ЧСС, артериальное давление, SaO₂, рO₂, рСO₂, термометрия.
• Избегать потерь тепла посредством обкладывания головы и конечностей ребенка теплоизолирующим материалом!

Внимание: при проведении любого вмешательства неонатолог должен контролировать вентиляцию и кровообращение ребенка. Операция выполняется в специально оборудованной для оперативных вмешательств недоношенным новорожденным операционной или прямо в отделении на открытой кроватке с обогревом.

Мероприятия в послеоперационном периоде:

• Рентгенография органов грудной клетки: почти всегда имеется экстраплевральный воздух, который рассасывается спонтанно. При необходимости его можно эвакуировать посредством пункции (шприц 20 мл). Пневмоторакс?,
• Контроль гематокрита, глюкозы крови, температуры тела, артериального давления, пульса на стопах.
• Нейросонография.
• Аналгезия (если необходимо): фентанил.
• Возмещение дефицита объема: тахикардия может указывать на дефицит жидкости (боль?), не вводить фуросемид при возможной гиповолемии!
• В случае сердечной недостаточности: добутамин.
• Олигурия: допамин.

Осторожно: Дополнительное повышение постнагрузки при использовании более высоких доз допамина.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: недоношенные, проток, кровоизлияния, энтероколит, шум, предсердие, допплерография, Педеа

Говоря об открытом артериальном протоке (ОАП) у детей, следует отметить, что в этом вопросе до сих пор мало точных ответов. Доподлинно известно, что приблизительно у 35% детей, рожденных до 30-й недели гестации, развивается клинически значимый ОАП. При этом ОАП сопровождается рядом нежелательных последствий (хронические болезни легких, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), некротизирующий энтероколит (НЭК)). Около 90% ОАП закрывается при применении ибупрофена или индометацина. Кроме того, известно, что большинство ОАП могут закрываться самостоятельно без какого-либо лечения.

Остается открытым вопрос о роли клиники в сравнении с ЭхоКГ при диагностике ОАП.

Мы также не всегда знаем срок проявления и природу патофизиологических эффектов шунта через проток и до сих пор не имеем четкого представления о том, какой подход к терапии считать наилучшим – индометацин, ибупрофен или хирургическое вмешательство. Также, а это особенно важный вопрос, мы не знаем, когда следует лечить ОАП, т.е. когда лучше проводить это лечение – при появлении клинических симптомов ОАП, перед их появлением или терапию нужно проводить всем детям из группы риска для профилактики ОАП.

В то же время до сих пор продолжаются споры даже по поводу необходимости самого лечения ОАП. Так, несколько лет назад (2004) было опубликовано исследование, где авторы обсуждали, является ли ОАП патологией или возрастной нормой (и, таким образом, не нуждается в лечении).

Традиционное представление об ОАП заключалось в следующем: артериальный проток у недоношенных детей сокращается недостаточно быстро, первые несколько дней жизни ребенка функционирование протока не столь важно, так как шунт двунаправленный или сброс идет справа налево вследствие легочной гипертензии, только спустя определенное время увеличивается лево-правый шунт.

Позвольте теперь продемонстрировать значение клинических и эхокардиографических признаков ОАП. Мы провели слепое сравнительное исследование диагностики ОАП по клиническим признакам и ЭхоКГ «Клиника vs ЭХО при ОАП» с участием 55 детей весом менее 1500 г (J. Paed. Child Health. 1994; 30: 406-11). Два врача, независимо друг от друга, обследовали детей в первые 7 дней их жизни – один из них контролировал клинические признаки ОАП (наполнение пульса, усиленный верхушечный толчок и шум), а второй ежедневно оценивал эхокардиографические признаки (диаметр протока более 1,5 мм, значительный лево-правый шунт по допплерографии, отношение левого предсердия к корню аорты более 1,4). В конце недельного наблюдения был проведен анализ результатов.

Как оказалось, большинство детей с гемодинамически значимым ОАП в первые дни жизни не имеют шума. Лишь примерно к 6-му дню 100% детей с ОАП имеют шум. На рисунке 1 представлена динамика изменения диагностической ценности систолического шума как клинического признака ОАП. Итак, мы можем сделать важный вывод о том, что диагностирование ОАП лишь по клиническим признакам влечет за собой отсрочку в постановке диагноза в среднем на 2 дня (от 1 до 4 дней).

Практически все характеристики протока могут быть оценены с помощью ЭхоКГ, а именно – наличие открытого протока, степень его сокращения, направление шунта, гемодинамическая значимость протока.

Ранняя постнатальная констрикция ОАП: у здоровых недоношенных детей ОАП закрывается в те же сроки, что и у доношенных (Roller, 1993; Evans, 1990). Проблема недоношенных детей состоит в том, что у них существует широкая вариация сроков закрытия протока.

У здоровых доношенных новорожденных артериальный проток, как правило, закрывается к концу 1-2 суток жизни, но в ряде случаев может функционировать в течение нескольких дней. У недоношенных новорожденных функциональное закрытие артериального протока может происходить в более поздние сроки, причем частота задержки его закрытия обратно пропорциональна гестационному сроку и массе тела при рождении (Wilkinson J.L., 1989).

Было проведено исследование 124 детей, рожденных до 30-й недели гестации, в возрасте 5 часов жизни (Kluckow, 2000). Результаты этого исследования представлены на рисунке 2. Как видно из приведенной диаграммы, на всех сроках гестации существует огромная разница в степенях закрытия протока к этому возрасту.

К 5 часам жизни большинство из них имеет или абсолютный лево-правый шунт (50%), или двунаправленный шунт (42%), и абсолютное меньшинство детей – право-левый шунт или закрытый проток.

В настоящее время известна достоверная обратная связь между диаметром протока и уровнем системного кровотока (Arch Dis Child 2000; 82: 188-194). Выброс правого желудочка (ПЖ) и кровоток в верхней полой вене (ВПВ) отражают системный кровоток. Персистирование ОАП достоверно связано с низким правожелудочковым выбросом в первые 24 часа жизни (Arch Dis Child, 1996) и с низким кровотоком в верхней полой вене в первые 5 часов жизни (Arch Dis Child, 2000). Также была показана достоверная связь между низким кровотоком в ВПВ и плохим прогнозом (смерть, ВЖК, НЭК, задержка развития к 3-м годам) (Pediatrics, 2004).

Как оказалось, у детей с различным диаметром протока кровоток в ВПВ достоверно отличался к 5-му часу жизни, однако к 48 часам жизни эти отличия нивелировались и были недостоверны (Arch Dis Child, 2000; 82: 188-194).

Таким образом, к моменту постановки диагноза по клиническим признакам (в среднем на 3-й день) уровень кровотока в ВПВ и ПЖ выброс обычно уже хорошо адаптированы к персистированию протока и близки к нормальным значениям.

Легочный кровоток, в отличие от системного, сложнее измерить при ЭхоКГ. Описано развитие легочного кровотечения у 12 из 126 детей с гестационным возрастом менее 30 недель к 38 часам жизни (J Pediatrics, 2000; 137: 68-72).

Таким образом, гемодинамический эффект шунтирования через ОАП на системный кровоток значителен только в ранние часы после рождения. Влияние на легочный кровоток продолжается дольше, но обычно в течение первых 48 часов жизни.

Эхокардиографическим предиктором спонтанного закрытия протока является его ранняя констрикция – степень сокращения диаметра протока к 5-му часу жизни ребенка (J Pediatrics, 2000; 137: 68-72).

Как следует лечить ОАП – медикаментозно или хирургически? Существует только одно документированное исследование по этому вопросу, опубликованное в 1983 г. (Gersony, 1983). Это исследование показывает, что в группе детей, леченных хирургическим путем, достоверно больше случаев пневмоторакса, значительно больше ретинопатии недоношенных и нет разницы в других клинических исходах. Надо ли применять хирургию после неудачного медикаментозного лечения? Два исследования продемонстрировали развитие острой дисфункции миокарда после лигирования протока вследствие увеличения постнагрузки (Noori et al., 2008; Mcnamara et al., in press). Обсервационные исследования указывают на увеличение риска хронических легочных болезней, ретинопатий и, что вызывает наибольшую обеспокоенность, плохих неврологических исходов (Kabra et al., 2007). Я считаю, что существует крайне мало аргументов для использования хирургии в качестве основного метода лечения ОАП.

Сравним возможности индометацина и ибупрофена в лечении ОАП. Несколько исследований показали отсутствие разницы между эффективностью лечения ОАП ибупрофеном и индометацином (Ohlsson et al., Cochrane 2008). Однако нам известно из обсервационных исследований, что ибупрофен меньше влияет на почечную функцию и церебральную гемодинамику по сравнению с индометацином. Существуют некоторые вопросы в отношении влияния ибупрофена на легочную гипертензию и возможность вытеснения им билирубина из связи с альбумином. Тем не менее в клинических исходах между препаратами не обнаружено отличий.

Насколько мне известно, в связи с недостатком экономических ресурсов в России многие врачи используют пероральную форму ибупрофена или индометацин в лечении ОАП. В настоящее время не существует результатов крупных исследований перорального ибупрофена в сравнении с пероральным индометацином, есть только небольшие рандомизированные клинические исследования с участием не более 36 пациентов (Fakhraee et al., 2007, Aly et al., 2007, Chotigeat et al., 2003). Результаты этих исследований показали равную эффективность этих двух препаратов, степень закрытия ОАП варьировала от 50 до 100%. Есть некоторые сообщения о развитии нежелательных эффектов такой терапии – зарегистрирован случай гастроинтестинальной перфорации (Tatli et al., 2004) и острой почечной недостаточности (Erdeve et al., 2008). Пока не существует достаточных доказательств безопасности применения этих форм препаратов, и они не зарегистрированы к применению по этим показаниям у недоношенных детей.

И, наконец, один из наиболее важных вопросов – когда необходимо начинать лечить ОАП? Существуют 3 стратегии лечения – лечение симптоматическое (лечение применяется при появлении симптомов ОАП), лечение раннее специфическое (лечение применяется перед появлением клиники и после периода наблюдения за протоком) и профилактическая стратегия. К сожалению, невозможно в полной мере оценить эффективность первых двух стратегий – нет доказательств, что эти стратегии лечения улучшают исходы, часто эти исследования проведены с различным дизайном, не пригодным для сравнения и оценки, при раннем специфическом лечении часто вмешательство проводилось недостаточно рано (обычно на 3-й день).

Профилактическое применение препаратов – единственная из стратегий лечения, показавшая убедительное влияние на исходы терапии. Профилактическое применение индометацина изучено в 19 исследованиях, где участвовало 2872 ребенка (Fowlie et al., Cochrane 2009). В этих исследованиях показано статистически достоверное уменьшение частоты случаев обширных ВЖК, поздних персистирующих ОАП и случаев лигирования ОАП, а также массивных легочных кровотечений. При этом не отмечено влияния на такие исходы, как смертность, НЭК, хронические легочные заболевания и неврологические нарушения. Профилактическое применение ибупрофена описано в 8 исследованиях, в которых рандомизированы 869 детей (Cochrane rewiew, Ohlsson et al., 2009). В этих исследованиях продемонстрировано уменьшение частоты инцидентов поздних ОАП и случаев лигирования ОАП. Однако при этом не отмечено влияния такой терапии на частоту ВЖК, смертность, НЭК, хронические легочные заболевания. Частота неврологических нарушений здесь не оценивалась. Одно из таких исследований (Gournay et al., 2004, Франция) вызвало особенно широкое обсуждение в связи с необходимостью прервать его раньше времени после развития у 3 детей легочной гипертензии через час после введения ибупрофена. До сих пор остается неясным, связаны ли эти инциденты непосредственно с действием ибупрофена.

Нарушение процесса закрытия протока к первым 5 часам жизни может определять необходимость применения терапии и дальнейшие исходы. Отсутствие достаточной констрикции протока в эти часы повышает риск внутрижелудочковых кровоизлияний и легочных кровотечений. Возможно, именно эта группа детей в первую очередь нуждается в лечении для профилактики нежелательных исходов. Сейчас в нашем медицинском центре мы проводим исследование с целью выявления эхокардиографических критериев необходимости профилактического применения индометацина у детей с ОАП.

На рисунке 3 представлен дизайн этого исследования. До 6 часов мы проводим ЭхоКГ и, если проток достаточно хорошо сузился, мы ничего не делаем. Если проток все еще широк, таких детей мы рандомизируем на группы, получающие плацебо и индометацин, затем проводим анализ исходов в обеих группах. Это исследование пока не закончено, поэтому результаты представлять еще рано.

В заключение хотелось бы еще раз осветить основные затронутые сегодня вопросы.

Как диагностировать? Развитие клинических признаков ОАП указывает на наличие протока слишком поздно. Неонатологи должны обучиться делать эхокардиографию, так как именно она является скрининговым методом диагностики ОАП. Гемодинамически значимый ОАП часто очень рано влечет за собой нежелательные исходы.

Когда лечить? Пока твердого ответа на этот вопрос у нас нет. Все рассмотренные здесь терапевтические стратегии (симптоматическое лечение, терапия по ЭХО-признакам, профилактическое лечение в группе высокого риска) имеют хорошие данные по безопасности, однако не имеют убедительных доказательств преимуществ.

Как лечить? Как видно из представленных данных, медикаментозное лечение предпочтительнее хирургического. Оба применимых в данном случае препарата – и ибупрофен, и индометацин – обладают сходной эффективностью при закрытии ОАП. Ибупрофен при этом имеет меньше кратко­срочных побочных эффектов. Хирургическое лечение мы используем только у детей, имеющих сразу 3 критерия: зависимость от ИВЛ, неэффективность двух курсов медикаментозного лечения, наличие ЭХО-признаков гемодинамически значимого ОАП. В нашем отделении всего лишь 2% протоков подвергаются хирургическому лигированию.