Нулевой кровоток в пуповине

В зависимости от степени выраженности сопутствующих осложнений при беременности происходят те или иные нарушения кровотока в сосудах маточно-плацентарного и фетоплацентарного бассейнов.

Характер гемодинамики в артериях пуповины позволяет судить о состоянии фетоплацентарного кровотока (ФПК) и о микроциркуляции в плодовой части плаценты.

При нормальном течении беременности имеет место адекватная васкуляризация терминальных ворсин и развитие сосудистого русла плодовой части плаценты, что обусловливает снижение сосудистой резистентности в артерии пуповины и в ее ветвях.

Морфофункциональные изменения при ФПН приводят к уменьшению васкуляризации терминальных ворсин, что влечет за собой повышение периферического сосудистого сопротивления и снижение диастолического кровотока (увеличение ИСС) в артерии пуповины (рис. 4.37).

Повышение сосудистого сопротивления в терминальных ветвях артерий пуповины при ФПН происходит на 2—3 нед раньше, чем в самих артериях. В связи с этим целесообразно проводить допплерографическое исследование внутриплацентарного кровотока у беременных группы высокого перинатального риска начиная с 16 нед беременности.

В процессе нарастания тяжести ЗВУР плода средняя линейная скорость кровотока замедляется, что приводит к снижению объемного кровотока и возникновению дефицита удельного кровотока.

Изменения кровотока, определяемые в грудной части аорты плода, отражают состояние компенсаторно-приспособительных механизмов его центральной гемодинамики при патологии беременности.

Рис. 4.37. Допплерограмма. Сниженный кровоток в артерии пуповины.

Рис. 4.38. Допплерограмма. Сниженный кровоток в аорте плода.

При ФПН, особенно если она сопровождается ЗВУР плода, линейная и объемная скорость кровотока в аорте снижается в зависимости от выраженности осложнения (рис. 4.38).

Уменьшение объемного кровотока при начальных и умеренных проявлениях ЗВУР плода в большей степени обусловлено суженным диаметром аорты пропорционально отставанию размеров плода.

При выраженной ЗВУР плода вследствие снижения сократительной функции происходит существенное замедление линейной скорости потока крови, приводящее к выраженному дефициту объемного кровотока на единицу массы. Подобные нарушения кровотока в аорте плода свидетельствуют об истощении компенсаторно-приспособительных механизмов его центральной гемодинамики.

Повышение периферического сосудистого сопротивления в аорте плода при ФПН выражается в увеличении ИСС, что обусловлено как нарушением васкуляризации концевых ворсин плаценты, так и спазмом сосудов плода в ответ на гипоксию.

Следует подчеркнуть, что нарушения кровотока в аорте плода возникают вторично по отношению к артерии пуповины и маточной артерии.

Повышение резистентности сосудов плода, вызванное их спазмом, представляет собой один из компенсаторных механизмов — централизацию кровообращения с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов при нарастающей гипоксии и расстройстве метаболизма.

При развитиии ФПН в мозговых артериях плода происходят противоположные изменения состояния кровотока по сравнению с аортой и артерией пуповины. Величина диастолического кровотока в мозговых сосудах сначала остается неизменной, а затем увеличивается, что выражается в снижении численных значений ИСС.

Нарастание гипоксии плода приводит к снижению резистентности сосудов головного мозга (увеличение ИСС), обеспечивая его адекватную оксигенацию. Преимущественное кровоснабжение головного мозга плода в условиях прогрессирования ФПН получило название «brain-sparing effect».

Наиболее точные данные могут быть получены при исследовании средней мозговой артерии.

Принимая во внимание, что по вене пуповины, венозному протоку и нижней полой вене осуществляется доставка оксигенированной крови в организм плода, исследование венозного кровотока имеет важное значение в оценке плодовой гемодинамики. С этой целью проводят количественную оценку параметров скорости кровотока в интраабдоминальном отделе вены пуповины и качественный анализ кровотока в венозном протоке и в нижней полой вене плода. При гипоксии и ФПН происходит перераспределение венозного возврата, что находит соответствующее отражение в изменении изучаемых показателей венозного кровотока плода, в первую очередь в венозном протоке.

Выраженные изменения венозной гемодинамики происходят вторично по отношению к перераспределению артериального кровообращения и проявляются, как правило, при централизации кровообращения и критических нарушениях ФПК.

Для диагностики нарушения МПК проводят исследования в маточных артериях с двух сторон.

Допплерография маточных артерий обладает высокой прогностической ценностью на доклиническом этапе. При снижении кровотока в этих сосудах в конце II триместра беременности предполагаемая частота возникновения ЗВУР плода в III триместре беременности составляет от 11,5 до 22%.

Характерными признаками нарушения кровообращения в маточных артериях являются снижение диастолического кровотока (повышение ИСС) и наличие дикротической выемки в фазе ранней диастолы (рис. 4.39).

Повышение сосудистого сопротивления в маточных артериях связано с сохранением мышечно-эластического слоя в миометральных сегментах спиральных артерий вследствие патологии второй волны инвазии цитотрофобласта.

Рис. 4.39. Допплерограмма. Сниженный кровоток в маточной артерии.

Расстройства кровотока в спиральных артериях возникают раньше, чем в маточных артериях. Наиболее часто подобные изменения выявляются при ФПН и гестозе, артериальной гипертензии, сопровождающейся ЗВУР плода и гипоксией. В связи с этим рекомендуется проводить допплерографию в спиральных артериях у беременных группы высокого риска по перинатальной патологии с 16 нед беременности.

Следует учитывать, что бассейн маточных артерий является составной частью системы кровообращения организма в целом. Причины нарушения кровотока в маточных артериях тесно взаимосвязаны с дезадаптацией организма женщины к развивающейся беременности, что приводит к расстройству системного кровообращения.

С учетом того, что одной из ведущих причин развития ФПН и ЗВУР является нарушение МПК, важное значение имеет сравнительная диагностика состояния кровообращения в сосудах системы мать — плацента — плод для получения полной картины гемодинамических изменений.

Значения ИСС в маточных и спиральных артериях, артериях пуповины, в терминальных ветвях артерии пуповины, в аорте плода и во внутренней сонной артерии в III триместре нормально протекающей беременности варьируют в определенных пределах.

Для выявления гемодинамических нарушений в системе мать — плацента — плод полученные в процессе исследования величины ИСС сравнивают с показателями номограмм в изучаемых сосудах с учетом срока беременности.

Выделяют также критические показатели ФПК, к которым относят нулевой и ретроградный диастолические компоненты, выявляемые первоначально только в артерии пуповины, а при дальнейшем усугублении состояния плода — и в его аорте (рис. 4.40).

Критические показатели кровотока возникают вследствие остановки поступательного движения крови в фазу диастолы (нулевые значения) или изменения движения потока крови на противоположное (ретроградный кровоток).

Подобная ситуация складывается на фоне значительного повышения сосудистой резистентности плаценты при декомпенсированной ФПН и, как правило, сопровождается централизацией плодового кровообращения.

Развитие критического состояния кровотока происходит постепенно. Первоначально отсутствие конечной диастолической скорости кровотока или его ретроградный характер отмечается только эпизодически. В последующем (по мере прогрессирования ФПН) частота таких эпизодов увеличивается. Наличие критических показателей кровотока свидетельствует о значительном нарушении состояния плода, что приводит к неблагоприятным перинатальным исходам.

Рис. 4.40. Допплерограммы. Критический (нулевой) кровоток. а — в артерии пуповины; б — в аорте плода.

В подавляющем большинстве наблюдений при критических показателях гемодинамики у плода выявляются выраженная гипоксия и ацидоз.

Чаще всего смерть плода наступает через 48— 72 ч от момента установления постоянного ретроградного диастолического кровотока в артерии пуповины.

В зависимости от этиологических факторов нарушение кровообращения в системе мать — плацента — плод может иметь некоторые характерные особенности. При наличии гестоза наиболее существенные изменения в первую очередь выявляются в маточных артериях в виде повышения ИСС (за счет замедления диастолического кровотока). Нарастание тяжести этого осложнения вовлекает в патологический процесс ФПК, о чем свидетельствует снижение диастолической скорости кровотока в артерии пуповины (увеличение ИСС). Обнаружено, что периферическое сосудистое сопротивление в артериях пуповины при гестозе повышается в среднем на 3— 4 нед позже, чем в маточных артериях.

Нарушения состояния плода при перенашивании, сахарном диабете и резус-конфликтной беременности чаще характеризуются первичными изменением ФПК, что сопровождается снижением диастолической скорости кровотока (повышение ИСС) в артерии пуповины и в аорте плода.

Одним из осложнений многоплодной беременности является диссоциированный рост плодов. При этом часто выявляется увеличение ИСС в артерии пуповины плода, отстающего в развитии, в то время как аналогичные показатели другого плода остаются в пределах нормы. Если на фоне отставания развития одного из плодов не обнаружено достоверного различия численных значений ИСС в артериях пуповины, это наиболее вероятно свидетельствует о наличии трансфузионного синдрома.

Информативность допплерографии повышается при использовании цветного допплеровского картирования, которое позволяет быстро и точно обнаружить любой необходимый для исследования сосуд и произвести объективную диагностику состояния кровотока.

С помощью этого метода значительно расширяются диагностические возможности для выявления сосудистых нарушений в плаценте, патологии пуповины, ее обвития, определения характера пороков развития сердца и мозга плода.

Гемодинамические нарушения в системе мать — плацента — плод при ФПН характеризуются определенной закономерностью и последовательностью развития.

На начальном этапе чаще всего первым вовлекается в патологический процесс МПК. Гемодинамика плода и плодово-плацентарное кровообращение сразу не изменяются, так как обладают определенным адаптационным потенциалом, обеспечивающим необходимые условия для роста и развития плода. Соответствующая комплексная терапия позволяет избежать перинатальных осложнений и добиться благоприятного исхода беременности.

Прогрессирование ФПН сопряжено с поражением сосудов терминальных ворсин, снижением плацентарной перфузии и увеличением периферического сосудистого сопротивления со стороны плодовой части плаценты. Происходит нарушение ФПК, выражающееся в снижении диастолического кровотока (повышение ИСС) в артерии пуповины. Показатели кровотока в аорте плода и в мозговых артериях продолжают оставаться в пределах нормы.

Нарастание тяжести ФПН приводит к дальнейшему ухудшению кровотока в артерии пуповины. В патологический процесс вовлекается также гемодинамика плода, которая характеризуется признаками снижения объемной скорости кровотока в вене пуповины и в аорте плода. Отражением возрастающего периферического сопротивления является увеличение ИСС в аорте плода, которое носит вторичный характер по отношению к артерии пуповины. В артериях головного мозга отмечается возрастание диастолической скорости кровотока (снижение ИСС). Подобные изменения следует расценивать как централизацию гемодинамики плода, которая направлена на обеспечение адекватного кровоснабжения жизненно важных органов.

На этапе истощения компенсаторных возможностей фетоплацентарного комплекса (деком-пенсированная ФПН), когда периферическое сопротивление со стороны сосудистой сети плаценты и плода становится непреодолимым, нарушения кровотока в артерии пуповины и в аорте плода характеризуются критическими показателями. Компенсаторные возможности гемодинамики плода резко истощаются, что влечет за собой развитие сердечной недостаточности. Нарастающая гипоксия миокарда и снижение сократительной способности сердца плода проявляются дальнейшим снижением кровотока через клапаны. Создавшиеся условия не позволяют обеспечить дальнейшее развитие плода и приводят к его смерти.

Для более надежной оценки нарушений МПК и ФПК разработана их классификация [Медведев М. В., 1996], в которой выделены три степени тяжести:

I степень: А — нарушение МПК при сохраненном ФПК, Б — нарушение ФПК при сохраненном МПК.

II степень: одновременное нарушение МПК и ФПК, не достигающее критических изменений.

III степень: критические нарушения ФПК при сохраненном или нарушенном МПК.

Комплексная допплерографическая оценка состояния кровообращения в системе мать — плацента — плод позволяет достоверно определить этапы развития и степень выраженности ФПН, что имеет важное клиническое значение.

Отмечается четкая взаимосвязь между эхографическими признаками той или иной степени выраженности ФПНи данными допплерографических исследований. У беременных с эхографическими признаками компенсированной формы ФПНчаще всего наблюдается изолированное снижение МПК. Эхографические признаки субкомпенсированной формы ФПНнаиболее часто сопровождаются изолированным снижением МПКили сочетанным нарушением кровотока (снижение МПКи ФПК). Для беременных с эхографическими признаками декомпенсированной формы ФПНхарактерным является сочетанное снижение МПКи ФПК.

Последнее изменение этой страницы: 2016-09-17; Нарушение авторского права страницы

Беременные женщины и их родные обычно ожидают от УЗИ-обследования одного ответа — каков пол ребенка. Для врача акушера-гинеколога метод исследования необходим, чтобы вовремя выявить нарушение кровотока при беременности, неправильное развитие плода.

От этого зависит план ведения и тактика родоразрешения. Чтобы понять механизмы нарушения, необходимо рассмотреть возможности системы кровообращения между матерью и ребенком.

Структура маточно-плацентарного кровотока

Мать и дитя соединены не только плацентой, но и сложной системой кровеносных сосудов. Поэтому все совместное кровообращение принято делить на уровни, которые не могут существовать изолированно, а работают только в комплексе.

• Центральным отделом системы считается плацента. Она обеспечивает «всасывание» продуктов из материнской крови через ворсинки, проросшие вглубь стенки матки. При этом не перемешивается кровь матери и ребенка. Несколько рядов специальных клеток образуют гематоплацентарный барьер, являющийся серьезным препятствием для ненужных плоду веществ. Через него отработанная кровь возвращается в венозную систему матери.
• Вторую часть кровотока составляют ветви маточных артерий. Если до беременности в женском организме они находятся в спавшемся состоянии и называются спиральными, то со срока 1 месяц в них происходит потеря мышечного слоя, способного вызывать спазм. А к четырем месяцам артерии преображаются в полноценные стволы, наполненные кровью и направляющиеся в зону плаценты. Именно этот механизм, полезный для питания плода, может оказаться роковым при маточных кровотечениях: стенки сосудов уже не могут сокращаться.
• Сосуды в пуповине образуют третий путь кровотока. Здесь проходит 2 артерии и вена. Они связывают ребенка с плацентой и образуют плодово-плацентарный круг. Снижение кровотока на этом уровне наносит наиболее тяжелые поражения плоду.

Как нарушается плацентарное кровообращение

Плохой кровоток, связанный с плацентой, называют плацентарной недостаточностью. Она может возникнуть на любом сроке беременности в двух формах.

Острая появляется внезапно, даже в родах, не зависит от срока беременности. Плод впадает в состояние гипоксии (кислородной недостаточности), что угрожает ему гибелью.

Основные патологические механизмы этого состояния:

• преждевременная отслойка плаценты;
• инфаркт в связи с тромбообразованием.

Хроническая чаще осложняет течение беременности после 13-недельного срока. Симптомы проявляются в третьем триместре. Механизм формирования — раннее старение плаценты из-за отложения фибрина на ворсинах.

Негативные последствия в таких условиях в зависимости от степени нарушения могут привести к неминуемой гибели плода.

Причины нарушения кровотока при беременности

Вызвать нарушение маточно-плацентарного кровотока могут различные причины. К ним относятся общие заболевания матери:

• патология нейроэндокринной системы (сахарный диабет, болезни щитовидной железы и надпочечников, изменения в области гипоталамуса ствола мозга);
• заболевания легких (эмфизема, бронхиальная астма);
• нарушения в сердечно-сосудистой системе, вызванные пороками развития, последствиями гипертензии, склонностью к гипотонии;
• почечная патология (хронический нефрит, пиелонефрит, особенно в стадии почечной недостаточности;
• малокровие (анемии), связанные с дефицитом железа, витаминов;
• состояния, сопровождающиеся повышенной свертываемостью крови, способствуют повышенному тромбообразованию в сосудах плаценты;
• острые и обострение хронических инфекционных процессов —вызывают соответствующее воспаление в плаценте, отек сосудов и сокращение кровотока, в первом триместре это может закончиться выкидышем.

Патология матки создает локальные условия для неполноценного кровотока:

• любые изменения слоев матки (миометрия, эндометрия);
• пороки развития (например, по типу «двурогой», «седловидной» матки);
• недоразвитие (гипоплазия);
• опухолевые образования из мышечной ткани (миомы), особенно у первородящей женщины в возрасте старше 35 лет, в более молодом возрасте небольшие миомы позволяют компенсировать кровоток.

К причинам недостаточного кровотока относятся неблагоприятные условия протекающей беременности в случаях:

• многоплодия;
• резус-конфликта;
• гестоза;
• тазового предлежания плода;
• патологического предлежания плаценты.

Риск возникновения нарушенного кровотока возникает при:

• предшествующих абортах;
• курении, алкоголизме и наркомании матери;
• постоянной нервозной обстановке, связанной с социальной или бытовой неустроенностью;
• нарушением правильного питания женщины.

Виды хронической плацентарной недостаточности

В зависимости от развития последствий для плода и способностей организма матери к приспособлению различают 4 формы или стадии хронической плацентарной недостаточности:

• компенсации — материнский организм вполне защищает плод улучшением кровотока по другим путям, и ребенок не ощущает недостатка в кислороде, развивается нормально, рождается в срок и хорошо развивается;
• субкомпенсации — мать не в состоянии полностью компенсировать недостаток питания, и плод отстает в развитии, появляется риск осложнений, врожденных пороков;
• декомпенсации — сопровождается полным нарушением механизмов приспособления, нормальная беременность невозможна, у плода возникают серьезные пороки, несовместимые с жизнеспособностью, очень вероятна гибель во внутриутробном состоянии;
• критическая — из-за тяжелых изменений в строении плаценты дальнейшее вынашивание плода невозможно, происходит неизбежная гибель, любое лечение неэффективно.

Какие степени нарушения кровотока вызывает плацентарная недостаточность?

Сопоставление клинических проявлений и результатов УЗИ-обследования позволило выделить 3 степени нарушения кровотока между матерью и плодом.

Первая характеризуется минимальными изменениями на маточно-плацентарном уровне, предоставляет «запас» времени около месяца для лечения и полного восстановления без последствий, выделяют 2 разновидности:

• Iа — снижен только маточно-плацентарный кровоток, при неизмененном плодово-плацентарном. Проявляется отставанием в развитии плода в 90% случаев.
• Iб — страдает плодово-плацентарное кровообращение, а маточно-плацентарное остается в норме. Задержка формирования и развития плода страдает несколько меньше (в 80% случаев).

Вторая — нарушение происходит как на уровне маточных, так и в пуповинных сосудах, гипоксия может стать гибельной для плода.

Третья — показатели кровообращения находятся на критическом уровне, даже возможно обратное направление кровотока (реверсное).

Для врачей-клиницистов подобная классификация представляет возможность точно определить уровень нарушений, выбрать наиболее приемлемую тактику лечения.

Симптомы нарушения кровотока

Если нарушенный кровоток компенсируется, то женщина не ощущает никаких отклонений, а узнает о них только после обследования.

Выраженные проявления возникают при острой форме и хронической декомпенсации:

• двигательная активность плода резко возрастает или совершенно исчезает (при сроке в 28 недель нормальное развитие сопровождается десятью шевелениями за сутки), этот симптом требует немедленного обращения к акушеру-гинекологу;
• медленное увеличение окружности живота, выявляемое при ежемесячном осмотре и измерении в женской консультации (связан с излишним образованием или недостатком околоплодных вод);
• поздний токсикоз;
• повышенное артериальное давление;
• большая прибавка в весе;
• отеки на голенях;
• появление белка в моче.

Диагностика

Наиболее полноценную картину кровообращения между маткой и плодом получают при допплерографическом исследовании, которое проводится всем женщинам трижды за срок беременности.

• измерить кровоток по скорости движения форменных элементов;
• определить его направление в артериях и венах;
• зафиксировать изменения до клинических проявлений.

Все изменения регистрируются на мониторе, замеряются специальными датчиками, могут фотографироваться в необходимом формате.

Путем сравнения с нормальными показателями делается вывод о степени патологии. Нарушения могут быть выявлены на любом уровне, в сосудах:

Врач имеет время назначить лечение и проверить его при следующем обследовании.

Разновидностью допплерографии является допплерометрия. Она назначается при:

• сопутствующей патологии матери;
• подозрении на преждевременное старение и нарушение плацентарного барьера;
• признаки много- или маловодия;
• предварительных данных о внутриутробной задержке развития, формировании врожденных пороков плода;
• наличии генетических заболеваний в семье;
• клинических симптомах гипоксии плода.

При обследовании можно выявить:

• истончение плаценты;
• увеличение площади разрастания;
• внутриутробное инфицирование.

Лечение патологии

Возможность сохранить беременность с помощью консервативного лечения остается при степени нарушенного кровотока Iа и б. Вторая степень считается пограничной, третья — требует срочного оперативного родоразрешения.

Лечение учитывает патогенез нарушений. Чтобы добиться результатов необходимо воздействовать на все звенья:

• При легком нарушении микроциркуляции назначается Хофитол (с минерально-растительным составом), в более выраженных случаях — Актовегин, Петоксифилин.
• Если выявляется склонность матери к тромбообразованию и нарушению агрегационных свойств крови, то показаны такие препараты, как Курантил, Трентал. Они способны улучшить проходимость крови по сосудам.
• При обнаружении пониженного артериального давления используют Венофундин, Стабизол, РеоХЕС.
• Сосудорасширяющие средства – Но-шпа, Эуфиллин в инъекциях –устраняют спастическое сокращение сосудов.
• Рекомендуется снизить тонус матки с помощью Магнезии, препарата Магне В6, это действует как антигипоксический способ улучшения кровотока.
• Группа витаминов с антиоксидантным действием устраняет негативные последствия (витамин Е, аскорбиновая кислота).

Лечебные препараты назначаются врачом. Женщине при необходимости предлагают госпитализацию. Это позволяет:

• обеспечить постельный режим;
• постоянно наблюдать течение беременности.

Что делать для предупреждения нарушений кровотока?

Гинекологи призывают женщин из групп риска заранее готовить себя к беременности, не допускать внеплановое зачатие.

На фоне уже возникшей беременности рекомендуется:

• избегать эмоциональных и физических перегрузок;
• исключить вредные привычки;
• организовать для беременной полноценное питание;
• следить за ежедневными прогулками, пребыванием в проветренном помещении;
• заниматься специальной гимнастикой для беременных, упражнениями из йоги;
• контролировать массу тела, проводить ежемесячное взвешивание и измерение окружности живота;
• считается более полезным сон на левом боку, это положение позволяет снизить давление на нижнюю полую вену, которая проходит справа от матки, но в некоторых случаях при застое в почках сон на правом боку улучшает отток от этих важных органов.

Современные методы диагностики и подхода к ведению беременных позволяют предупредить тяжелые степени нарушений. Однако немало возможностей зависит от самой женщины и ее желания иметь здорового наследника.

Функциональные методы исследования в акушерстве

В настоящее время для проведения исследования в акушерстве используют фильтр частотой 100–150 Гц (рекомендована Международным обществом по применению допплерографии в перинатологии). Использование более высокочастотных фильтров при исследовании скорости кровотока в пупочных артериях нередко приводит к ложноположительным результатам в диагностике критического состояния плода.

Для получения качественных кривых скоростей кровотока следует стремиться к тому, чтобы угол сканирования не превышал 60°. Наиболее стабильных результатов достигают при угле сканирования 30–45°.

Для оценки состояния кровотока в настоящее время в основном используют следующие показатели:

■ систоло-диастолическое отношение (А/В) — отношение максимальной систолической скорости (А) к конечной диастолической (В);

■ индекс резистентности — (А–В)/А;

■ пульсационный индекс — (А–В)/М, где М — средняя скорость кровотока за сердечный цикл (рис. 5).

Установлено, что наиболее ценная информация о состоянии фе-

топлацентарного комплекса может быть получена при одновременном исследовании кровотока в обеих маточных артериях, артериях пуповины, во внутренних сонных или магистральных артериях головного мозга.

Существует несколько классификаций нарушения маточно-плацентар- ного и плодово-плацентарного кровотока. В нашей стране наибольшее распространение получила следующая [7]:

А — нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;

Б — нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке.

■ II степень . Одновременное нарушение маточно-плацентарного и пло- дово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений (сохранен конечный диастолический кровоток).

Рис. 5. Схема расчета допплеровского кровотока.

Рис. 6. Нормальный кровоток в маточной артерии.

Рис. 7. Нормальный кровоток в артерии пуповины.

Рис. 8. Диастолическая выемка на кривой маточной артерии.

Функциональные методы исследования в акушерстве

Функциональные методы исследования в акушерстве

Рис. 9. Сниженный маточный кровоток.

Рис. 10. Отрицательный диастолический кровоток в артерии пуповины.

■ III степень . Критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока (нулевой или отрицательный диастолический кровоток) при

сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке. Важный диагностический признак — появление диастолической вы-

емки на кривых скоростей кровотока в маточной артерии, возникающей в начале диастолы. За патологическую диастолическую выемку следует принимать только такое изменение кровотока, когда ее вершина достигает или находится ниже уровня конечной диастолической скорости. При наличии указанных изменений довольно часто приходится прибегать к досрочному родоразрешению.

О нарушении маточно-плацентарного кровообращения свидетельствует уменьшение диастолического кровотока в маточных артериях, о

нарушении фетоплацентарного — снижение диастолического кровотока

в артериях пуповины, нулевое или отрицательное его значения.

С физиологической точки зрения определение нулевого диастолического кровотока в артериях пуповины означает, что кровоток у плода

в этих случаях приостанавливается или имеет очень низкую скорость

в фазу диастолы. Наличие отрицательного (реверсионного) кровотока свидетельствует о том, что его движение осуществляется в обратном направлении, т.е. к сердцу плода. Вначале отсутствие конечного диастолического компонента кровотока в отдельных циклах имеет небольшую продолжительность. По мере прогрессирования патологического процесса эти изменения начинают регистрироваться во всех сердечных циклах с одновременным увеличением их продолжительности. В последующем это приводит к отсутствию положительного диастолического компонента кровотока на протяжении половины сердечного цикла. Для терминальных изменений характерно появление реверсионного диастолического кровотока. При этом реверсионный диастолический кровоток первоначально отмечают в отдельных сердечных циклах и имеет небольшую продолжительность. Затем его наблюдают во всех циклах, он занимает бoльшую часть продолжительности диастолической фазы. Обычно проходит не более 48–72 ч до внутриутробной смерти плода с момента регистрации постоянного реверсионного кровотока в артерии пуповины в конце II и в III триместрах беременности.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что более чем в 90% случаев отсутствие конечной диастолической скорости кровотока

в артерии пуповины сочетается с гипотрофией плода.

Имеются сообщения о том, что если при отсутствии гипотрофии плода нулевой или отрицательный кровоток сохраняется на протяжении 4 нед и более, то это в значительном числе наблюдений может указывать на хромосомную патологию и аномалии развития, чаще всего это трисомия 18 и 21.

Определенную дополнительную информацию может дать исследование мозгового кровотока. Патологические кривые скоростей кровотока в мозговых сосудах плода (в средней мозговой артерии), в отличие от аорты и артерии пуповины, характеризуются не снижением, а повышением диастолической скорости кровотока. Поэтому при страдании плода отмечают снижение индекса сосудистого сопротивления.

Увеличение мозгового кровотока свидетельствует о компенсаторной централизации плодового кровообращения при внутриутробной гипоксии и заключается в перераспределении крови с преимущественным кровоснабжением таких жизненно важных органов, как мозг, миокард, надпочечники.

В последующем при динамическом наблюдении могут отмечать «нормализацию» кровообращения (снижение диастолического кровотока на допплерограмме). Однако подобная «нормализация» в действительности

Функциональные методы исследования в акушерстве

Функциональные методы исследования в акушерстве

представляет собой псевдонормализацию и является следствием декомпенсации мозгового кровообращения.

Отмечено, что усиление мозгового кровотока характерно только для асимметричной гипотрофии плода, в то время как при симметричной форме этого не наблюдается.

Установлено, что индекс резистентности при определении маточноплацентарного кровотока у здоровых плодов в III триместре беременности равен в среднем 0,48 ± 0,05; при начальных его нарушениях — 0,53 ± 0,04; при выраженных — 0,66 ± 0,05; при резко выраженных — 0,75 ± 0,04. При исследовании фетоплацентарного кровотока индекс резистентности был равен в среднем 0,57 ± 0,06, 0,62 ± 0,04, 0,73 ± 0,05, 0,87 ± 0,05 соответственно.

В целом при применении допплерометрии точность диагностики здорового плода или нарушения его состояния составляет в среднем 73%. Отмечена довольно четкая корреляция между изменениями показателей допплерографии и гипотрофией плода. Так, при нарушении фетоплацентарного кровотока гипотрофия плода может быть установлена в 78% наблюдений. При снижении маточно-плацентарного кровотока, с одной стороны, гипотрофия развивается в 67%, а при билатеральном уменьшении кровотока — в 97%. При одновременном снижении маточ- но-плацентарного и фетоплацентарного кровотока гипотрофия также возникает почти во всех наблюдениях.

Ценную информацию цветная допплерография может дать при диагностике обвития пуповиной вокруг шеи плода. Обвитие пуповиной — наиболее частое осложнение, с которым приходится встречаться акушерам (его наблюдают приблизительно у каждой 4-й роженицы). Острая гипоксия плода при патологии пуповины возникает в 4 раза чаще, чем при нормальных родах. Поэтому диагностика обвития пуповиной вокруг шеи плода имеет важное практическое значение. Для обнаружения обвития пуповиной используют цветную допплерографию. Первоначально датчик устанавливают вдоль шеи плода. В случае однократного обвития в данной плоскости сканирования обычно удается выявить три сосуда (две артерии и одну вену). При этом в связи с разной направленностью кровотока артерии и вены изображаются синим или красным цветом и наоборот. Использование данного способа сканирования в большинстве случаев позволяет установить также и кратность обвития. Для подтверждения диагноза следует применять и поперечное сканирование шеи плода. В плоскости этого сканирования сосуды пуповины будут изображаться как линейные трубчатые структуры красного и синего цвета. Однако недостаток данного способа сканирования заключается в невозможности установить кратность обвития.

Следует отметить, что в ряде случаев могут возникнуть определенные трудности при дифференциации двукратного обвития и расположения петли пуповины в области шеи плода. При этом необходимо иметь в виду, что если при обвитии пуповиной на сканограммах будут опре-

деляться два сосуда одного и четыре — другого цвета, то при наличии петли три сосуда будут изображаться одним и три — другим цветом.

Точность правильной диагностики наличия или отсутствия обвития пуповиной вокруг шеи плода за 2 сут до родов составляла 96%. За неделю до родов (6–7-й день) точность правильной диагностики снижалась до 81%. Последнее обстоятельство объясняют тем, что во время беременности может происходить как появление, так и исчезновение обвития пуповиной вследствие вращательных движений плода.

В заключение следует отметить, что допплерография — ценный метод, использование которого позволяет получить важную информацию о состоянии плода, а также диагностировать обвитие пуповиной и, основываясь на полученных данных, наметить наиболее рациональную тактику ведения беременности и родов.

Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода / Ромеро Р., Пилу Д., Дженти Ф. и др. – М. : Медицина, 1994.

Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. — М.: Видар, 1996.

Врожденные пороки развития. Пренатальная диагностика и тактика / под ред. Б.М. Петриковского, М.В. Медведева, Е.В. Юдиной. — М. : Реальное время, 1999.

Ультразвуковая фетометрия : справ. таблицы и нормативы / под. ред. М.В. Медведева. — М. : Реальное время, 2003.

Клиническая визуальная диагностика / под ред. В.Н. Демидова, Е.П. Затикян. — Вып. I–V. — М. : Триада-Х, 2000–2004.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Функциональные методы исследования в акушерстве» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

Функциональные методы исследования в акушерстве