Отравления метгемоглобинобразователями
Метгемоглобин образуется при действии веществ, окисляющих двухвалентное железо гема до трехвалентного. Одновременно может происходить окисление глобина , который выпадает в осадок в виде телец Гейнца . Возможен гемолиз с появлением в крови характерных эритроцитов с полукруглым дефектом наружного края , как будто надкушенных.
К метгемоглобинобразователям относятся анилин и его производные, аминофенолы и аминофеноны , хлораты , дапсон , некоторые местные анестетики (например, бензокаин ), нитриты и нитраты , нафталин , нитробензол и его производные, окиси азота , феназопиридин , примахин и сходные с ним противомалярийные средства и некоторые сульфаниламиды . Метгемоглобин не способен связывать кислород, и поэтому при его образовании возникает гемическая гипоксия . Кроме того, в присутствии метгемоглобина кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигается влево, и в результате снижается отдача кислорода тканям.
Проявления метгемоглобинемии обусловлены гипоксией и усилением анаэробного метаболизма. Существует ряд механизмов, в норме не допускающих повышения содержания метгемоглобина выше 1% от общего содержания гемоглобина . Антиоксиданты ( аскорбиновая кислота и серосодержащие вещества, например глутатион ) препятствуют образованию метгемоглобина . Обратное превращение метгемоглобина в гемоглобин обеспечивают восстанавливающие ферменты: НАДН-метгемоглобинредуктаза (в норме восстанавливает 95% метгемоглобина) и НАДФН-метгемоглобинредуктаза . Метиленовый синий резко повышает активность последней. Поскольку коферментом для этого фермента служит НАДФН , при недостаточности Г-6-ФД метиленовый синий малоэффективен (и противопоказан).
Клиническая картина. Метгемоглобинемия выше 15% от общего содержания гемоглобина (что соответствует концентрации метгемоглобина 1,5 г%) проявляется только цианозом , иногда с серо-коричневым оттенком , не исчезающим при ингаляции кислорода. При содержании метгемоглобина, равном 20-30%, появляются утомляемость , головная боль , тахикардия , головокружения , слабость . Если же это содержание превышает 45%, то возникают одышка , брадикардия , ацидоз , судороги , нарушения ритма сердца , возможна кома . Метгемоглобинемия выше 70% быстро приводит к смерти.
Диагностика. Для подтверждения диагноза измеряют содержание метгемоглобина с помощью многоволновой спектрофотометрии. Если этот метод недоступен, то содержание метгемоглобина оценивают по разнице между SaO2 , измеренным непосредственно и рассчитанным исходя из РаО2 . Пульсоксиметрия может давать ложные результаты. При высокой метгемоглобинемии капля крови, помещенная на фильтровальную бумагу, имеет характерную шоколадную окраску . При пропускании через пробирку с кровью пузырьков кислорода цвет крови не меняется, но становится нор мальным при добавлении 10% цианистого калия. При токсикологическом исследовании крови и мочи можно выявить отравляющее вещество.
ЛЕЧЕНИЕ. Если после приема прошло немного времени, проводят мероприятия по удалению отравляющего вещества из ЖКТ. Поскольку большинство метгемоглобинобразователей метаболизируются в печени, форсированный диурез не показан; в то же время при некоторых отравлениях бывает эффективен гемодиализ. Проводят ингаляцию кислорода. Метиленовый синий показан при метгемоглобинемии выше 30% (иногда и при более низком содержании метгемоглобина, если у больного имеются сопутствующая анемия или сердечно-сосудистые заболевания ). Цианоз сам по себе не служит показанием к назначению метиленового синего. Препарат вводят в/в в дозе 1-2 мг/кг в виде 1% раствора в течение 5 мин. Если в течение часа не наступило улучшение, препарат можно ввести еще раз. Концентрация метгемоглобина , равная 40 г/л, при введении метиленового синего должна снизиться вдвое за 1-2 ч. Пока отравляющее вещество остается в крови, образование метгемоглобина продолжается, и поэтому иногда метиленовый синий приходится вводить несколько раз. Побочные эффекты – боль в груди , одышка , беспокойство , тревожность , тремор . Возможно временное окрашивание кожи в синеватый цвет и мочи в синеватый цвет . В дозах выше 7 мг/кг метиленовый синий усиливает образование метгемоглобина. При недостаточности Г-6-ФД он противопоказан, так как может вызвать гемолиз . В этих случаях (а также при очень высоком содержании метгемоглобина и неэффективности метиленового синего) показано обменное переливание крови.
Метгемоглобинемия – состояние, характеризующееся повышенным содержанием метгемоглобина (окисленного гемоглобина) в крови и тканевой гипоксией. Развитие метгемоглобинемии сопровождается акроцианозом, слабостью, головными болями, головокружением, сердцебиением, одышкой при нагрузке. Характерным признаком метгемоглобинемии служит коричнево-шоколадный цвет крови. Для подтверждения диагноза проводится оценка симптоматики, лабораторные исследования и тесты. При тяжелой степени метгемоглобинемии показана кислородотерапия, введение аскорбиновой кислоты, раствора метиленового синего, в ряде случаев – обменная гемотрансфузия.
МКБ-10
Общие сведения
Метгемоглобинемия – увеличение уровня гемоглобина, содержащего окисленное железо (метгемоглобин – MtHb), в эритроцитах крови. Метгемоглобин относится к так называемым дисгемоглобинам – дериватам гемоглобина, не способным транспортировать кислород. В обычных условиях в крови присутствует небольшое количество метгемоглобина – не более 1% от общего содержания Hb. При метгемоглобинемии эндогенные механизмы оказываются не способными регулировать концентрацию дисгемоглобина, в результате чего страдает кислородно-транспортная функция эритроцитов. В гематологии метгемоглобинемии подразделяются на наследственные и приобретенные. Первые из них распространены среди коренного населения Аляски, Гренландии, Якутии; частота развития приобретенных метгемоглобинемий неизвестна.
Причины метгемоглобинемии
В процессе метаболических превращений в крови здоровых людей в очень небольших количествах образуются дисгемоглобины: карбоксигемоглобин, сульфгемоглобин, метгемоглобин (0,1-1 %). Вместе с тем, в эритроцитах содержится ряд факторов, которые поддерживают долю фракции метгемоглобина на уровне, не превышающем 1,0-1,5% от общего Hb. В частности, в реакции восстановления метгемоглобина в гемоглобин участвует фермент метгемоглобин-редуктаза. В отличие от оксигемоглобина (НbО2), содержащего восстановленное железо (Fe++), в метгемоглобине содержится окисленное железо (Fe+++), не способное переносить кислород. Поэтому при метгемоглобинемии, прежде всего, страдает кислородно-транспортная функция крови, следствием которой служит тканевая гипоксия.
Наследственные формы метгемоглобинемии представлены либо ферментопатиями (врожденной низкой активностью или отсутствием фермента метгемоглобин-редуктазы), либо М-гемоглобинопатиями (синтезом аномальных белков, содержащих окисленное железо).
В структуре приобретенных (вторичных) метгемоглобинемий выделяют токсические экзогенные и токсические эндогенные формы. Метгемоглобинемии экзогенного происхождения могут быть связаны с передозировкой лекарственных средств (сульфаниламидов, нитритов, викасола, противомалярийных препаратов, лидокаина, новокаина и др.) или отравлением химическими агентами (анилиновыми красителями, нитратом серебра, тринитротолуолом, хлорбензолом, питьевой водой и пищевыми продуктами с высоким содержанием нитратов и др.).
Повышенный уровень MtHb в крови наблюдается у недоношенных и доношенных новорожденных, что связано с низкой активностью фермента метгемоглобин-редуктазы и окислительным стрессом в родах. Однако даже при тяжелой гипоксии и желтухе новорожденных подъем MtHb не столь выражен и клинически значим, чтобы послужить причиной метгемоглобинемии. Однако при диарее, бактериальных и вирусных энтероколитах, в условиях метаболического ацидоза у детей первого года жизни может легко развиться приобретенная эндогенная метгемоглобинемия.
О смешанной форме патологии говорят в том случае, если метгемоглобинемия развивается под воздействием экзогенных факторов у здоровых лиц, являющихся гетерозиготными носителями генов наследственной формы заболевания.
Симптомы метгемоглобинемии
Признаки наследственной метгемоглобинемии становятся заметны в период новорожденности. На коже и видимых слизистых ребенка (в области губ, носогубного треугольника, мочек ушей, ногтевого ложа) заметен цианоз. Кроме наследственной метгемоглобинемии, у детей часто выявляются другие врожденные аномалии – изменения конфигурации черепа, недоразвитие верхних конечностей, атрезия влагалища, талассемия и пр. Нередко дети отстают в психомоторном развитии.
В зависимости от уровня фракции MtHb, выраженность проявлений врожденной и приобретенной метгемоглобинемии может значительно варьировать.
При концентрации MtHb в крови:
- 3-15% – кожные покровы приобретают сероватый оттенок
- 15-30% – развивается цианоз, кровь становится шоколадно-коричневого цвета
- 30-50% – появляется слабость, головная боль, тахикардия, одышка при физической нагрузке, головокружение, возникают обмороки
- 50-70% – возникает аритмия, учащенное дыхание, судороги; развивается метаболический ацидоз; отмечаются признаки угнетения ЦНС, возможна кома
- >70% – выраженная гипоксия, летальный исход.
Для любых форм метгемоглобинемии характерна грифельно-серая окраска кожных покровов, однако отсутствуют характерные для сердечно-легочных заболеваний изменения ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек». Акроцианоз усиливается при охлаждении, употреблении в пищу нитратосодержащих продуктов, при токсикозах беременности у женщин, а также приеме метгемоглобинобразующих медикаментов.
Диагностика метгемоглобинемии
Важным диагностическим признаком метгемоглобинемии служит темно-коричный цвет крови, которая, будучи помещенной в пробирку или на фильтровальную бумагу, не изменяет свой цвет на красный. При положительной пробе проводится спектроскопия, определение концентрации MtHb, активности НАД-зависимой метгемоглобинредуктазы, электрофорез гемоглобина.
В общем анализе крови может присутствовать компенсаторный эритроцитоз, увеличение Hb, ретикулоцитоз, уменьшение СОЭ. При исследовании биохимических показателей крови определяется незначительная билирубинемия, обусловленная увеличением непрямой фракции пигмента. Для хронической метгемоглобинемии типично появление в эритроцитах телец Гейнца-Эрлиха.
У больных с энзимопенической или токсической метгемоглобинемией показательна терапевтическая проба с внутривенным введением метиленового синего – после инъекции цианоз быстро исчезает, а кожа и видимые слизистые приобретают розовую окраску.
При анализе причин метгемоглобинемии важно выяснить, имел ли больной контакт с токсическими веществами, принимал ли метгемоглобинобразующие лекарственные препараты. При подозрении на врожденную метгемоглобинемию изучается родословная, проводится консультация генетика, определяется тип наследования патологии крови. Наследственные метгемоглобинемии требуют дифференциации с врожденными пороками сердца синего типа, аномалиями развития легких и другими состояниями, сопровождающимися гипоксией.
Лечение и профилактика метгемоглобинемии
Больные с отсутствием клинических проявлений не нуждаются в специальной терапии. При значительной концентрации MtHb в крови и развернутой симптоматике метгемоглобинемии назначается медикаментозная терапия, способствующая превращению метгемоглобина в гемоглобин. Такими восстанавливающими свойствами обладают аскорбиновая кислота и метиленовый синий. Аскорбиновая кислота назначается внутрь сначала в больших, а по мере нормализации состояния – в поддерживающих дозах. Раствор метиленовой сини вводится внутривенно. При выраженном цианозе проводится кислородная терапия. Тяжелая форма метгемоглобинемии является показанием к обменному переливанию крови.
Течение наследственной и лекарственной метгемоглобинемии, как правило, доброкачественное. Неблагоприятный исход возможен при тяжелых формах токсической метгемоглобинемии с высоким содержанием MtHb в эритроцитах. Пациентам с подобной патологией следует избегать контакта с метгемоглобинобразующими веществами, переохлаждений и других провоцирующих факторов. Профилактика врожденной метгемоглобинемии заключается в проведении медико-генетической консультации для выявления гетерозиготных носителей среди будущих родителей.
Каждый из нас периодически использует различные лекарственные средства, контактирует с вредными веществами, покупает на рынке продукты. Но мало кто знает, что отравление нитратами способно вызвать такое заболевание, как метгемоглобинемия. Что это за патология и как её распознать?
Что такое метгемоглобинемия
Гемоглобин — это сложный белок, входящий в состав эритроцитов. Он содержит железо и обеспечивает доставку кислорода ко всем клеткам организма. Метгемоглобинемией называют заболевание, при котором повышается уровень гемоглобина, насыщенного окисленным железом, в крови. Метгемоглобин — форма гемоглобина, не способная связывать и переносить кислород. В норме он образуется в процессе обмена веществ и присутствует в организме в незначительных количествах, не влияя на транспортную функцию эритроцитов. Но при повышении его концентрации по тем или иным причинам организм испытывает дефицит кислорода и реагирует рядом нарушений.
В норме количество метгемоглобина не превышает 1,5%.
Метгемоглобинемия может быть:
- Первичной (врождённой). На долю метгемоглобина приходится 20–50% всего объёма гемоглобина.
- Вторичной (приобретённой). Концентрация метгемоглобина в крови варьируется от крайне низких показателей до опасных для жизни. В зависимости от причин возникновения различают:
- Метгемоглобинемию экзогенного происхождения (т. е. спровоцированную воздействием внешних факторов). Например, водно-нитратная метгемоглобинемия является следствием употребления воды с сильно завышенной концентрацией нитратов.
- Метгемоглобинемию эндогенного происхождения (токсическую). Заболевание возникает у больных хроническими энтероколитами с нарушениями синтеза и всасывания нитратов или другими аналогичными патологиями.
Причины и факторы, приводящие к развитию заболевания
Врождённая метгемоглобинемия является наследственной патологией и возникает вследствие:
- ферментопатии — снижения активности особого фермента метгемоглобинредуктазы, способной восстанавливать окисленное железо;
- М-гемоглобинопатии, проявляющейся синтезом гемоглобина, в состав которого изначально входит окисленное железо.
Чаще всего врождённая метгемоглобинемия встречается у коренных жителей Аляски, Якутии, Гренландии.
Повышенный уровень метгемоглобина обнаруживается у всех новорождённых малышей. Это является нормой. Данная особенность связана с малой активностью ферментов и испытанным при родах стрессом. Со временем ситуация нормализуется и концентрация патологического гемоглобина снижается до нормальных величин. Но если у грудничка развивается энтероколит, спровоцированный бактериями с повышенной нитрообразующей функцией и диареей, у него может возникнуть приобретённая метгемоглобинемия.
Причин для развития вторичной патологии достаточно много. В качестве веществ, провоцирующих окисление железа, могут выступать:
- Парацетамол;
- Викасол;
- Нитроглицерин;
- Амилнитрит;
- Дапсон;
- Нитропруссид;
- Феназопиридин;
- Фенацетин;
- Лидокаин;
- Новокаин;
- калия перманганат (марганцовка);
- сульфаниламидные лекарственные средства;
- противомалярийные препараты (хинин);
- анилиновые красители;
- нитрат серебра;
- хлорбензол;
- тринитротолуол;
- нитраты;
- продукты питания и вода, сильно загрязнённые нитратами.
Не стоит бояться принимать вышеперечисленные лекарства, так как они способны вызывать метгемоглобинемию только при существенной передозировке.
Клиническая картина
Интенсивность проявлений патологии в первую очередь зависит от концентрации метгемоглобина в крови. Сегодня его уровень определяется методом спектрофотометрии специальным прибором ко-оксиметром. Также на проявления болезни влияют:
- возраст пациента;
- наличие сопутствующих заболеваний, например, патологий сердца и сосудов;
- наличие провоцирующих факторов развития метгемоглобинемии.
Когда концентрация патологического гемоглобина составляет менее 20% от общего количества гемоглобина, у человека не наблюдается никаких изменений в работе организма.
Симптомы заболевания в зависимости от уровня метгемоглобина в крови — таблица
Концентрация метгемоглобина, нм | Признаки |
3 | Норма |
3–15 | Визуально заметна незначительная серость кожи |
15–30 | Выраженный цианоз (посинение) кожи и тёмная окраска крови |
30–50 | Серьёзные расстройства дыхательной и сердечно-сосудистой системы:
|
50–70 | Серьёзные кардиогемодинамические и неврологические нарушения, вызванные кислородным голоданием головного мозга:
|
Более 70 | Летальный исход |
Признаки водно-нитратной метгемоглобинемии
Специфическими проявлениями отличается водно-нитратная метгемоглобинемия. При отравлении токсическими веществами заболевание начинается остро и быстро прогрессирует. Если больной принял незначительное количество загрязнённой воды, наблюдаются следующие симптомы:
- непродолжительное посинение кожи;
- головная боль;
- нарушение пространственной ориентации.
Если при появлении первых признаков не провести грамотные дезинтоксикационные мероприятия, у пациента возникает:
Длительное воздействие нитратов и других веществ, способствующих образованию метгемоглобина, приводит к переходу заболевания в хроническую форму с частыми рецидивами.
Метгемоглобинемия у детей
У новорождённых с наследственными ферментопатиями признаки патологии заметны сразу же. У детей отмечаются посинение слизистых и кожи губ и носогубного треугольника, мочек ушей, ногтей. Обычно они имеют и другие врождённые аномалии, в частности:
- недоразвитие верхних конечностей;
- талассемия (нарушение синтеза гемоглобина);
- изменение формы черепа;
- отставание в психомоторном развитии;
- атрезия влагалища у девочек.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Определить наличие метгемоглобинемии несложно. Важным диагностическим признаком служит тёмно-коричневый оттенок крови, которая не изменяет свой цвет на воздухе. Если эта проба оказывается положительной, для подтверждения диагноза проводятся следующие исследования:
- спектроскопия для определения концентрации метгемоглобина;
- оценка активности метгемоглобинредуктазы;
- электрофорез гемоглобина (определяется количество нормального и патологического гемоглобина);
- общий анализ крови — показывает повышение уровня эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов, снижение СОЭ (скорости оседания эритроцитов);
- биохимический анализ крови — выявляет повышение количества билирубина и появление в эритроцитах телец Гейнца-Эрлиха.
При токсической форме заболевания наиболее показательной является проба с метиленовым синим, после введения которого цианоз быстро проходит.
Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями, как:
- врождённые пороки сердца, для которых типично изменение пальцев по типу «барабанных палочек»;
- аномалии развития лёгких, имеющие сходные проявления с сердечными патологиями.
Лечение
Лечение заболевания осуществляется под контролем врача-гематолога. Коррекции требуют только состояния с показателями спектрофотометрии выше 15 нм.
Больные М-гемоглобинопатиями (наследственными формами заболевания, для которых характерно структурное изменение молекулы гемоглобина) в лечении не нуждаются.
Терапия метгемоглобинемии основана на переводе окисленного железа в нормальное. С этой целью пациентам назначается введение метиленового синего (Хромосмона). В большинстве случаев этого достаточно, чтобы все симптомы патологии бесследно исчезли в течение нескольких часов. К дозировке метиленового синего следует относиться с особой щепетильностью, так как чрезмерные его количества могут привести к гемолитической анемии.
Симптомы патологии у беременных могут усиливаться под действием токсикоза. Такие женщины в первую очередь нуждаются в оказании медицинской помощи, так как длительная гипоксия провоцирует тяжёлые нарушения развития плода, а на ранних сроках — самопроизвольные аборты.
Также в рамках медикаментозной терапии показаны:
- переливание крови и приём аскорбиновой кислоты при дефиците ферментов;
- назначение аскорбиновой кислоты и рибофлавина грудным детям c ферментопатиями.
При острой токсической метгемоглобинемии обязательно сначала нужно устранить воздействие поражающего фактора, то есть причины, спровоцировавшей её развитие. В тяжёлых случаях проводится пассивная оксигенотерапия, во время которой больной дышит концентрированным кислородом, что обеспечивает нормализацию обменных процессов и постепенное разрушение патологического гемоглобина. Дополнительно вводятся растворы:
- глюкозы 40%;
- рибофлавина;
- тиосульфата натрия.
Какая-либо специальная диета больным не назначается. Но всё же рекомендуется исключить из рациона покупные овощи, фрукты, продукты переработки мяса (колбасы, сосиски и т. д.) и другие продукты, которые могут содержать нитраты.
Лечение народными средствами не проводится.
При метгемоглобинемии исход благоприятен. Осложнения обычно наблюдаются только при токсической форме заболевания. Они вызваны длительной гипоксией (нехваткой кислорода), в результате чего страдают все органы. В особенно тяжёлых случаях возможен летальный исход.
Профилактика
Чтобы избежать развития болезни, следует:
- чётко соблюдать режим дозирования лекарственных средств;
- избегать контакта с вредными веществами;
- не употреблять в пищу загрязнённую воду и продукты, выращенные с применением нитратов;
- консультироваться у генетика во время планирования беременности для оценки вероятности рождения больного ребёнка.
При врождённой патологии дополнительно нужно:
- избегать переохлаждения;
- ограничить физические нагрузки;
- укреплять иммунитет.
Гемоглобин и его свойства — видео
Таким образом, метгемоглобинемия представляет собой довольно серьёзное заболевание, которое обязательно требует обращения к врачу. Но главное — понять, что провоцирует её развитие и устранить этот фактор, чтобы патология не перешла в разряд хронических.
P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
P.S. Я тоже из города ))