Легочное сердце мкб 10

Официальный сайт компании РЛС ® . Главная энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента российского интернета. Справочник лекарственных препаратов Rlsnet.ru предоставляет пользователям доступ к инструкциям, ценам и описаниям лекарственных средств, БАДов, медицинских изделий, медицинских приборов и других товаров. Фармакологический справочник включает информацию о составе и форме выпуска, фармакологическом действии, показаниях к применению, противопоказаниях, побочных действиях, взаимодействии лекарств, способе применения лекарственных препаратов, фармацевтических компаниях. Лекарственный справочник содержит цены на лекарства и товары фармацевтического рынка в Москве и других городах России.

Запрещена передача, копирование, распространение информации без разрешения ООО «РЛС-Патент».
При цитировании информационных материалов, опубликованных на страницах сайта www.rlsnet.ru, ссылка на источник информации обязательна.

Еще много интересного

© РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РОССИИ ® РЛС ® , 2000-2019.

Все права защищены.

Не разрешается коммерческое использование материалов.

Информация предназначена для медицинских специалистов.

Диагноз с кодом I26-I28 включает 3 уточняющих диагноза (рубрик МКБ-10):

1. I26 — Легочная эмболия
   Содержит 2 блока диагнозов.
   Включены: легочный(ая) (артерии) (вены): . инфаркт . тромбоэмболия . тромбоз.
   Исключена: осложняющая: . аборт (O03-O07), внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.2) . беременность, роды и послеродовой период (O88.-).
2. I27 — Другие формы легочно-сердечной недостаточности
   Содержит 4 блока диагнозов.
3. I28 — Другие болезни легочных сосудов
   Содержит 4 блока диагнозов.

Цепочка в классификации:

1 Классы МКБ-10
2 I00-I99 Болезни системы кровообращения
3 I26-I28 Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения

Дополнительная информация о диагнозе I26-I28 в классификаторе МКБ-10 отсутствует.

mkb10.su — Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Онлайн-версия 2019 года с поиском болезней по коду и расшифровкой.

Рубрика МКБ-10: I26.0

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия артериального русла легких тромбом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения или в полостях правого отдела сердца и мигрировавшим в сосуды легких с током крови.

Тромбоэмболия легочной артерии — третий по распространенности вид патологии сердечно-сосудистой системы после ИБС и инсульта. В США ежегодно приходится госпитализировать 300 000 больных с ТЭЛА; умирает 50 000 человек. За последние 10 лет летальность ТЭЛА не изменилась. Без лечения она составляет 30%, при рано начатой терапии антикоагулянтами — ниже 10%.

Этиология и патогенез [ править ]

Самая частая причина ТЭЛА — тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента. К ТЭЛА предрасполагает ряд общих заболеваний (злокачественные новообразования, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, дилатационная кардиомиопатия, сепсис, инсульт, эритремия, воспалительные заболевания кишечника, ожирение, нефротический синдром), а также пожилой возраст, прием эстрогенов, длительная неподвижность, появление в крови волчаночного антикоагулянта и повышение свертываемости крови (дефицит антитромбина III, протеина C, протеина S, дисфибриногенемии, нарушения образования и активации плазминогена). ТЭЛА часто является множественной, в 2/3 случаев — двусторонней. Правое легкое поражается чаще левого, а нижние доли — чаще верхних. У 70% больных с ТЭЛА имеется тромбоз глубоких вен ног. 50% случаев тромбоза глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента осложняются ТЭЛА, тогда как при тромбозе глубоких вен голеней риск ТЭЛА — лишь 1—5%. Тромбоз глубоких вен рук и тромбофлебит поверхностных вен — относительно редкие причины ТЭЛА.

Патогенез. Гипоксемия при ТЭЛА обусловлена сложными механизмами, в том числе — внутрилегочным шунтированием крови и нарушением вентиляционно-перфузионных отношений. Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии может вызвать резкое повышение давления в легочной артерии. Если при этом правый желудочек не гипертрофирован, то его функциональных резервов может оказаться недостаточно для обеспечения нормального выброса против резко повышенного сопротивления изгнанию. В подобных случаях возникает острое легочное сердце и правожелудочковая недостаточность, требующие немедленного вмешательства. При исходной гипертрофии правого желудочка ударный объем не падает, несмотря на резкое повышение давления в легочной артерии. В этом случае ТЭЛА ведет к выраженной легочной гипертензии без правожелудочковой недостаточности. Проявления ТЭЛА зависят от сердечного выброса (что, в свою очередь, определяется степенью обструкции легочной артерии и функциональными резервами правого желудочка) и от сопутствующих факторов (болезни легких, дисфункция левого желудочка). Причины осложнений и смерти — тяжелая легочная гипертензия и острая правожелудочковая недостаточность. Тромболизис способствует быстрому снижению давления в легочной артерии и исчезновению правожелудочковой недостаточности.

Клинические проявления [ править ]

1. Инфаркт легкого: плевральные боли, одышка, иногда кровохарканье. Наблюдается почти исключительно при левожелудочковой недостаточности (из-за низкого коллатерального кровотока по бронхиальным артериям).

2. Острое легочное сердце: внезапная одышка, цианоз, правожелудочковая недостаточность, артериальная гипотония; в тяжелых случаях — обморок, остановка кровообращения. Возникает при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии, часто — на фоне поражения сердца и легких.

3. Внезапная одышка без видимых причин.

4. Хроническая легочная гипертензия: одышка, набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит, отеки ног. Обычно развивается при множественной ТЭЛА или нерастворившемся тромбе с ретроградным его нарастанием. Реже является следствием единичного нерастворившегося тромба в легочной артерии.

Клиническая картина. Часто имеется несоответствие между размерами ТЭЛА и клиническими проявлениями. Небольшой тромб может вызвать инфаркт легкого и сильные плевральные боли, и, напротив, единственной жалобой при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии может быть легкая одышка. Симптомы неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях (см. гл. 18, п. I.Е). Ранние симптомы ТЭЛА: одышка — 85%, боль в груди — 88%, кашель (в отсутствие ХОЗЛ — непродуктивный) — 50%, чувство страха — 59%, кровохарканье (обычно — прожилки крови в мокроте) — 30%, тахипноэ > 20 мин –1 — 92%, повышение p_(A-a)O₂ — 80%, тахикардия > 100 мин –1 — 44%, усиление легочного компонента II тона над легочной артерией — 53%, хрипы в легких — 48%, лихорадка > 37,8°C (как правило, постоянная) — 43%, тромбофлебит — 32%, шум трения плевры — 20%, правожелудочковый ритм галопа — 34%. В 80% случаев обычные клинические анализы крови — без патологии (Am. J. Med. 1977; 52:355).

Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце: Диагностика [ править ]

1. Газы артериальной крови. В 94% случаев при дыхании атмосферным воздухом pO₂ — ниже 90 мм рт. ст. Определение pO₂ и p_(A-a)O₂ нечувствительно и неспецифично (Chest 1991; 100:598).

2. ЭКГ. Применяется скорее для исключения инфаркта миокарда, чем для диагностики ТЭЛА. Лишь в 25% случаев имеются синдром S_I—Q_III—T_III, отклонение электрической оси вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, P-pulmonale (последний характерен для тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии с легочной гипертензией и острой правожелудочковой недостаточностью). Эти признаки исчезают, как только улучшается функция правого желудочка. Другие возможные нарушения: предсердная и желудочковая экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий.

3. Рентгенография грудной клетки. Проводят для исключения пневмонии, сердечной недостаточности, опухолей легких, пневмоторакса, поскольку все они могут имитировать ТЭЛА. Высокое стояние правого или левого купола диафрагмы, плевральный выпот, ателектаз, полнокровие корней легких, фокальный или параплевральный инфильтрат, внезапный обрыв хода сосуда — неспецифичные, хотя и встречающиеся при ТЭЛА признаки. Симптом Вестермарка (локальное уменьшение легочной васкуляризации) высокоспецифичен, но низкочувствителен.

4. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких показана во всех случаях при подозрении на ТЭЛА. Для ТЭЛА типично снижение перфузии в одном или нескольких легочных сегментах при нормальной вентиляции. Подобные находки не требуют подтверждения ангиопульмонографией. Однако более чем в 50% случаев ТЭЛА вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия малоинформативна. Ценность метода снижается при бронхиальной астме, ХОЗЛ, опухолях легких, а также при предшествовавшей ТЭЛА: в этих случаях даже типичные для ТЭЛА находки требуют ангиографического подтверждения. В 41% случаев диагноз ТЭЛА подтверждается данными анамнеза и физикального исследования, в остальных случаях требуется дальнейшее обследование, как правило, с проведением ангиопульмонографии. Если результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии нормальные, то вероятность ТЭЛА очень низка (см. табл. 18.1).

5. Ангиопульмонография — эталонный метод диагностики ТЭЛА.

а. Критерии достоверного диагноза: внезапный обрыв ветви легочной артерии, контур тромба.

б. Критерии вероятного диагноза: резкое сужение ветви легочной артерии, медленное вымывание контраста.

в. Показания: средняя либо неопределенная вероятность ТЭЛА по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких + клиника ТЭЛА. Ангиопульмонографию и антикоагулянтную терапию можно не проводить, если вероятность ТЭЛА по результатам вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии низкая, имеется достаточный функциональный резерв сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а по данным неинвазивных исследований в динамике нет признаков проксимального тромбоза глубоких вен. В этом случае прогноз благоприятный (Circulation 1993; 88:I-515). Ангиопульмонография также показана для дифференциальной диагностики истинного рецидива ТЭЛА (из-за неэффективности лечения) и эмболии вследствие фрагментации локального тромба (коррекции лечения не требуется). Риск осложнений от ангиопульмонографии очень низок, особенно если исследование проводят селективно (не вводят контраст в ствол легочной артерии) и используют неионные рентгеноконтрастные препараты.

6. Диагностическая тактика — см. рис. 18.1.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Инфаркт миокарда, перикардит, сердечная недостаточность, пневмония, бронхиальная астма, ХОЗЛ, рак легких, пневмоторакс, перелом ребер, миалгия, сепсис, психогенная гипервентиляция, лихорадка неясного происхождения.

Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце: Лечение [ править ]

5000—10 000 ед в/в струйно, затем — постоянная инфузия 10—15 ед/кг/мин. Для достижения эффекта часто потребуются более высокие, чем обычно, дозы, так как клиренс гепарина сразу после ТЭЛА повышен. Следить за параметрами свертывания (Arch. Intern. Med. 1988; 148:1321). АЧТВ определяют каждые 4 ч, пока по крайней мере дважды не будет обнаружено увеличение АЧТВ в 1,5—2 раза выше исходного уровня. После этого АЧТВ определяют 1 раз в сутки. Если АЧТВ менее чем в 1,5 раза выше исходного, в/в струйно вводят 2000—5000 ед гепарина и увеличивают скорость инфузии на 25%. Если АЧТВ более чем в 2—3 раза выше исходного, скорость инфузии уменьшают на 25%.

2. Непрямые антикоагулянты

Лечение варфарином начинают в 1—2-е сутки ТЭЛА: 10,0 мг/сут внутрь в течение 2—4 сут. Затем поддерживать МНО на уровне 2,0—3,0. В течение по меньшей мере 5 сут прием варфарина сочетают с гепарином, так как варфарин вначале снижает уровень протеина С, что может вызвать тромбозы. Для того чтобы снизилась активность всех витамин-K-зависимых факторов свертывания и наступило состояние гипокоагуляции, требуется 3—5 сут приема варфарина. Важно помнить, что иногда по МНО нельзя в полной мере судить об эффективности антикоагулянтной терапии: повышение МНО в начале приема варфарина обусловлено снижением активности фактора VII (T_1/2 — 6 ч), при этом активность фактора II (T_1/2 — 60 ч) остается нормальной. Даже если факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА устранены, прием антикоагулянтов продолжают в течение 3—6 мес (иногда — до 1 года). Если же факторы риска тромбоза сохраняются либо после отмены варфарина развивается ТЭЛА, то антикоагулянтную терапию проводят пожизненно.

1) Стрептокиназа : в/в 250 000 МЕ в течение 30 мин, затем — 100 000 МЕ/ч в течение 1 сут.

2) Урокиназа : 4400 МЕ/кг в течение 10 мин, затем — 4400 МЕ/кг/ч в течение 12—24 ч.

3) Алтеплаза : в/в инфузия 100 мг в течение 2 ч.

б. Особенности применения. Тромболитики вводят в периферическую вену; эффективность та же, что и при введении непосредственно в легочную артерию (Circulation 1988; 77:353). ПВ, АЧТВ, тромбиновое время, уровень фибриногена и ПДФ определяют перед началом лечения и 4 ч спустя. Если лабораторные признаки растворения тромба отсутствуют, скорость инфузии увеличивают в 2 раза. В отличие от инфаркта миокарда, при ТЭЛА гепарин вместе с тромболитиками не вводят. Если же АЧТВ в момент прекращения инфузии тромболитика превышает исходное значение менее чем в 2 раза, начинают в/в инфузию гепарина с последующим переходом на прием варфарина (см. гл. 18, п. I.И.2).

1. АД нормальное

а. Тромбоэмболия мелких или средних ветвей легочной артерии: гепарин, затем варфарин. Гепарин не растворяет тромб, но препятствует нарастанию тромба до активации системы эндогенного фибринолиза.

б. Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии: гепарин либо тромболитики (единого мнения нет). Тромболизис часто приводит к быстрому растворению тромба, что может иметь значение при полисегментарных или долевых ТЭЛА. Однако влияние тромболизиса на выживаемость не установлено.

в. Острая правожелудочковая недостаточность: гепарин либо тромболитики. Вероятно, тромболитики предпочтительнее. В нескольких испытаниях показано, что быстрое растворение тромба приводит к улучшению функции правого желудочка.

г. Инфаркт легкого с кровохарканьем: гепарин, затем варфарин. Кровохарканье обычно незначительное (менее 5—10 мл/сут), имеет вид прожилок крови в мокроте, в отличие, например, от обильных выделений крови при митральном стенозе. Антикоагулянты при кровохарканьи не противопоказаны.

д. Антикоагулянты и тромболитики противопоказаны: установка фильтра в нижней полой вене либо ее перевязка. Предпочтительнее установка венозного фильтра, за исключением случаев септической эмболии (см. гл. 18, п. II.Г). Осложнения: повторная ТЭЛА (2%), смерть (0,1%), нелетальные осложнения, включая трудность установки кава-фильтра (5%), тромбоз фильтра (2%) и его смещение (50%, почти всегда — без последствий), эрозия стенок вены (10—20%, обычно без существенных проявлений), обструкция фильтра (у 5% — появление или усугубление отеков ног) (Arch. Intern. Med. 1992; 152:1985).

2. Артериальная гипотония

а. Антикоагулянты и тромболитики не противопоказаны

1) Шейные вены не набухшие: восполнение ОЦК, наблюдение.

2) Шейные вены набухшие, или артериальная гипотония сохраняется несмотря на восполнение ОЦК: тромболизис. Для поддержания АД часто требуется в/в введение инотропных (добутамин, амринон) и вазопрессорных (дофамин, адреналин) средств. По сравнению с монотерапией гепарином тромболитики способствуют более быстрому растворению тромба, что ведет к увеличению легочной перфузии, снижению давления в легочной артерии, увеличению объема крови в легочных капиллярах. По данным сцинтиграфии легких, выполненной на 1—2-й неделе ТЭЛА, гепарин и тромболитики восстанавливают перфузию легких примерно одинаково. Однако после тромболизиса наблюдается стойкое увеличение объема крови в легочных капиллярах, что свидетельствует о более полном растворении тромба. Ни в одном из проведенных испытаний не обнаружено увеличения выживаемости под влиянием тромболитиков. Однако быстрое улучшение функции правого желудочка вследствие тромболизиса, вероятно, улучшает выживаемость при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии.

б. Антикоагулянты и тромболитики противопоказаны

1) Шейные вены не набухшие: восполнение ОЦК, наблюдение.

2) Шейные вены набухшие, или артериальная гипотония сохраняется несмотря на восполнение ОЦК: экстренная ангиопульмонография, эмболэктомия. Для поддержания АД в/в вводят инотропные и вазопрессорные средства. Летальность эмболэктомии — 20—30%. В стадии клинических испытаний: трансвенозная эмболэктомия и дробление тромба с помощью ротационного катетера (Circulation 1993; 88:1-71).

3. Повторная ТЭЛА

а. На фоне терапии антикоагулянтами. Варианты лечения:

1) добавить к терапии аспирин;

2) добиться увеличения МНО до 3,0—4,5;

3) установить кава-фильтр или произвести перевязку нижней полой вены, продолжая назначать варфарин.

О неэффективности антикоагулянтной терапии можно говорить только тогда, когда известно состояние свертывающей системы перед повторной ТЭЛА. Перед принятием решения о дальнейшей тактике необходимо оценить риск кровотечения. Если установлен кава-фильтр, необходима длительная терапия антикоагулянтами во избежание тромбоза фильтра и повторного тромбоза глубоких вен.

б. Без терапии антикоагулянтами: пожизненный прием варфарина. Обследовать на предмет хронического легочного сердца.

Профилактика [ править ]

1. Операции с высоким риском ТЭЛА

а. После ортопедических операций на нижних конечностях (эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, оперативное лечение перелома бедренной кости), удаления злокачественных опухолей женских половых органов используют пневматическую компрессию в сочетании с малыми дозами варфарина. После эндопротезирования тазобедренного сустава все шире применяют низкомолекулярный гепарин — эноксапарин (30 мг п/к каждые 12 ч). Иногда назначают декстран.

б. После полостных и урологических операций применяют пневматическую компрессию либо назначают гепарин п/к, иногда в сочетании с ношением эластичных чулок.

в. После нейрохирургических операций и в случаях, когда антикоагулянты противопоказаны, используют пневматическую компрессию, иногда в сочетании с ношением эластичных чулок.

г. Риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА в отсутствие профилактики:

1) полостные операции: тромбоз глубоких вен — 25%, ТЭЛА — 2—5%;

2) операции на тазобедренном или коленном суставе: тромбоз глубоких вен — 50%, летальная ТЭЛА — 1—3%;

3) урологические операции: тромбоз глубоких вен — 25% (при открытой резекции предстательной железы — 40%, при трансуретральной — 10%).

д. Схемы медикаментозной профилактики:

1) малые дозы гепарина : 5000 ед п/к каждые 8—12 ч. Первая инъекция — за 2 ч до операции. Лечение продолжают по меньшей мере в течение 7 сут после операции либо до выписки из стационара. Иногда гепарин продолжают вводить в амбулаторных условиях. Применение гепарина уменьшает риск нелетальной ТЭЛА на 40%, летальной — на 65%, тромбоза глубоких вен — на 30% (N. Engl. J. Med. 1988; 318:1162). При операциях на тазобедренном и коленном суставах гепарин не используют;

2) малые дозы варфарина : поддерживать МНО на уровне 2,0—3,0. В ночь перед операцией назначают 5—10 мг, в день операции — 5 мг. Затем подбирают суточную дозу, при которой МНО равно 2,0—3,0. Длительность лечения — не менее 1 мес.

2. Операции с низким риском ТЭЛА: профилактика не проводится. При следующих условиях риск ТЭЛА невелик: возраст 3. Терапевтические больные: пневматическая компрессия или эластичные чулки, иногда в сочетании с малыми дозами гепарина п/к. Профилактика особенно необходима в случае тромбоза глубоких вен и ТЭЛА в анамнезе, при венозном застое, длительной неподвижности и при повышенной свертываемости крови.

4. Высокий риск смерти при следующей ТЭЛА. При повышенной свертываемости крови и тяжелых сердечно-легочных осложнениях проводят комплексную профилактику: антикоагулянты + кава-фильтр + эластичные чулки.

5. Беременность. В I триместре варфарин противопоказан из-за тератогенного действия (замедление роста и пороки развития). Риск тромбоза глубоких вен после кесарева сечения — 25%.

а. Предродовой период: активный двигательный режим в сочетании с ношением эластичных чулок или п/к инъекциями гепарина.

б. Роды: пневматическая компрессия + гепарин п/к.

в. Послеродовой период: прием варфарина в течение 6 нед.

Прочее [ править ]

Ранняя диагностика и лечение способствуют улучшению состояния и в большинстве случаев ведут к полному выздоровлению. На фоне своевременно начатого лечения летальность определяется в большей мере исходным состоянием сердца и легких, чем собственно ТЭЛА. В течение 1—2 нед обструкция легочных артерий исчезает у большинства больных, при этом в первые сутки — у 10—20%. У 65—85% в конечном счете не обнаруживается патологии при сцинтиграфии легких. Хроническая легочная гипертензия развивается лишь в редких случаях ( Источники (ссылки) [ править ]