К закрытой черепно-мозговой травме (ЗЧМТ) относят повреждения большого мозга, когда покровы головы (кожа, апоневроз) остаются невредимыми, включая переломы костей свода или основания черепа. К закрытой черепно-мозговой травме относятся сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга и его, сдавление.
В основе лечения ЗЧМТ обязателен строгий постельный режим.
Лечение пострадавших должно начинаться сразу, нередко на месте происшествия, а судьба больного, особенно с тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой, часто зависит от мер, принятых в первые минуты и часы. Все больные, получившие травму головы с потерей сознания или наличием антеро- или ретроградной амнезии, должны быть госпитализированы для наблюдения, обследования и лечения. Это обусловлено тем, что течение ЗЧМТ динамично и грозные ее осложнения могут проявиться не сразу.
Принципы консервативного лечения черепно мозговой травмы
Консервативное лечение острого периода ЗЧМТ является патогенетическим. В лечении закрытой черепно-мозговой травмы можно выделить два этапа.
На первом этапе при нарушенном сознании, особенно лицам, находящимся в состоянии алкогольного опьянения, необходимо вводить аналептические смеси: 2 мл 20 % кофеина и 25 % кордиамина подкожно или 10 % сульфокамфокаина 2 мл подкожно (внутримышечно или внутривенно медленно).
В случаях развития внутричерепной гипотензии, проявляющейся нарастанием оглушенности, выраженности неврологической очаговой симптоматики, тахикардией, снижением артериального и цереброспинального давления, следует ввести внутривенно 500-1000 мл 5 % глюкозы, дистиллированную воду в дозе 10 мл 2 раза в сутки, гидрокортизон 100 мг на 500 мл физиологического раствора 2-3 раза в сутки внутривенно капельно. Можно внутривенно вводить до 40 мл полиглюкина или реополиглюкина. Дополнительно используют 1 мл 1 % мезатона, 1 % фетанола или подкожно 5 % эфедрина. Целесообразно также вводить смесь из 40 % глюкозы (100 мл), 10 ЕД инсулина, 100 мг кокарбоксилазы, 0,06 % корглюкона (0,5 мл), 5 % аскорбиновой кислоты (6 мл).
При высоком артериальном давлении применяют ганглиоблокаторы: внутривенно капельно вводят 5 % пентамин или 2,5 % бензогексоний по 0,5-1 мл на 50 мл физиологического раствора до снижения артериального давления на 20-30 %. Это может быть дополнено внутривенным введением 5-10 мл 2,4 % эуфиллина.
В борьбе с нарастающим отеком мозга вводят диуретические средства и глюкокортикоидные гормоны. Уже на догоспитальном этапе применяют 2 мл 1 % лазикса в 20 мл 40 % глюкозы внутривенно или 50 мг урегита в 100 мл 5 % глюкозы. Рекомендуется использовать 15 % маннитол (маннит) в дозе 1-1,5 г на 1 кг массы тела больного. В тяжелых случаях следует вводить внутривенно капельно глюкокортикоидные гормоны: 8-12 мг дексазона или 40-80 мг метилпреднизолона в 200 мл 5 % глюкозы. Через 6-8 ч переходят на внутримышечное введение одного из препаратов в меньших дозах (4 мг дексазона либо 40 мг метилпреднизолона).
Если имеется психомоторное возбуждение, судорожный синдром, необходимо вводить 2-4 мл седуксена внутривенно, при отсутствии эффекта повторить инъекцию через 20 мин. С этой же целью используют внутримышечно смесь .по 2 мл 2,5 % аминазина, 1 % димедрола, 0,5 % седуксена и 50 % анальгина или по 2 мл дро- перидола с фентацилом. В случае судорожного синдрома в период травматической болезни или регистрации эпилептической активности на ЭЭГ показана более длительная противосудорожная терапия. В зависимости от формы и частоты пароксизмов применяют фенобарбитал, дифенин, бензонал, финлепсин, хлоракон и др. Контрольную ЭЭГ проводят после 6 мес. лечения.
Лечение ЗМЧТ легкой степени
Основу терапии ЗЧМТ легкой степени составляют десенсибилизирующие (димедрол, тавегил, пипольфен, препараты кальция) и сосудорегулирующие препараты. Из сосудорегулирующих хороший лечебный эффект оказывает кавинтон по 2 мл (10 мг) внутривенно 1-2 раза в сутки на 200 мл физиологического раствора. Можно использовать также эуфиллин, галидор, папаверин. Применяют средства, улучшающие микроциркуляцию (куран- тил 0,05 мг по 1 табл. 3 раза в день, трентал ОД мг по 1 табл. 3 раза в день, продектин 0,25 мг по 1 табл. 3 раза в день), венотонизирующие средства (анавенол по 20 капель 3 раза в день, эскузан по 15 капель 3 раза в день внутрь), а также диуретические (диакарб, триампур, ве- рошпирон) в среднетерапевтических дозах. По соответствующим показаниям проводят симптоматическую терапию анальгетиками (ацетилсалициловая кислота, амидопирин, баралгин, анальгин, пенталгин и др.), транквилизаторами (седуксен, тазепам, мебикар, элениум, эуноктин). Повышенную возбудимость вегетативной нервной системы снижают беллатаминалом, беллоидом, фе- нибутом, бутироксаном. Назначают витаминотерапию, глутаминовую кислоту, ноотропил, аминалон, энцефабол.
Лечение ушиба головного мозга легкой степени
Лечение ушиба мозга тяжелой степени направлено на коррекцию сосудистых и метаболических нарушений, борьбу с нарастающей гипоксией, отеком мозга, геморрагическим синдромом и профилактику осложнений. На самой ранней стадии применяют средства защиты мозга от гипоксии. Вводят 20 % оксибутират натрия – 20 мл в 200 мл 5 % глюкозы, для профилактики гипокалиемии также 10% хлорид калия-10 мл или панангин (аспаркам) 10 мл внутривенно капельно. Параллельно осуществляют нейровегетативную блокаду, в состав которой входят: 2,5 % аминазин, 0,5 % раствор седуксена по 1 мл внутримышечно через 4 часа. В случае артериальной гипертензии в состав смеси включают ганглиоблокаторы или вводят внутривенно капельно 100 мл 0,25 % новокаина. Начальный период лечения можно проводить и под легким барбитуратовым наркозом (тиопентал натрия, гексенал и др.). Это повышает устойчивость мозга к гипоксии, снижает энергетические потребности его и задерживает процессы липолиза, предотвращая метаболические нарушения. На фоне дегидратирующей терапии можно вводить 400 мл глюкозо-инсулино-калиевой смеси из реополиглю- кина, реоглюмана или гемодеза.
Лечение геморрагического синдрома
Геморрагический синдром купируется следующими средствами: 10 % хлоридом кальция – 10 мл внутривенно, 1 % викасолом – 1 мл внутримышечно, аскорбиновой кислотой – 2 мл внутривенно или внутримышечно. С этой же целью применяют ингибиторы протеиназ – трасилол (или контрикал) 25 тыс. ЕД капельно на физиологическом растворе через 12 ч, либо 5 % аминокапроновую кислоту- 100 мл внутривенно, капельно через 6 ч. При массивных субарахноидальных кровоизлияниях совместно с нейрохирургами проводят повторные люмбальные пункции с активным промыванием ликворных пространств физиологическим раствором или устанавливают ликворный дренаж с выведением в течение суток 200-300 мл цереброспинальной жидкости. Это ускоряет ее санацию и служит профилактикой развития асептического арахноидита.
Чтобы улучшить микроциркуляцию и профилактику тромбообразования, при отсутствии геморрагического синдрома вводят подкожно гепарин – 2-3 тыс. ЕД через каждые 8 ч. В остром периоде (до 1 месяца) для профилактики инфекционных осложнений (пневмония, пиелонефрит) в среднетерапевтических дозах используют антибиотики широкого спектра действия: эритромицин, олететрин, цепорин и др. Если нарушено глотание в коматозном состоянии, не следует забывать о парентеральном питании. Потеря белка компенсируется введением через зонд гидролизина или аминопептида до 1,5-2 л/сут, анаболическими гормонами (неробол, ретаболил).
Медикаментозная терапия при ЗЧМТ
На 3-5-е сутки ЗЧМТ назначают препараты, стимулирующие обменные процессы в мозге. Это аминалон (0,25 г по 2 табл. 3 раза в день), глутаминовая кислота (0,5 г по 1-2 табл. 3 раза в день), кокарбоксилаза (по 200 мг внутримышечно), витамины 5 % В6, B12 (200- 500 мкг), АТФ (1 мл внутримышечно). Проводится курс лечения ноотропными и ГАМКергическими препара- тами,- церебролизином, ноотропилом (пирацетамом), эн- цефаболом (пиридитолом) и др. Рекомендуется также десенсибилизирующая терапия (глюконат и хлорид кальция, аскорутин, тавегил, димедрол, диазолин). Применяют сосудорегулирующие (кавинтон, галидор, папаверин, эуфиллин) и улучшающие состояние венозной стенки препараты (анавенол, эскузан, троксевазин). По показаниям продолжают дегидратирующую терапию (диа- карб, верошпирон, триампур).
Дифференцированное лечение острого периода тяжелой ЗЧМТ схематично может быть представлено в следующем виде. Первые пять суток лечение проводится в реанимационном отделении. В день поступления в обязательном порядке производятся рентгенография черепа и люмбальная пункция. Это позволяет исключить или подтвердить перелом черепа, пневмоцефалию, внутричерепную гематому, а также уточнить массивность субарахноидального кровоизлияния и наличие ликворной гипер- или гипотензии. Следует обратить внимание на смещение шишковидной железы. В случаях нарастания или появления очаговой неврологической симптоматики, оглушенности больного, развития судорожного синдрома необходима срочная консультация нейрохирурга. Производятся ЭЭГ, Эхо-ЭГ, каротидная ангиография либо наложение диагностических фрезевых отверстий для исключения внутричерепной гематомы.
Оперативное лечение при внутричерепной гематоме любой локализации практически выполняется без учета противопоказаний. Эксплораторные фрезевые отверстия накладываются даже в терминальной стадии.
Экспертиза трудоспособности: МСЭК после ЗЧМТ.
При закрытой черепномозговой травме легкой степени (сотрясение мозга) срок стационарного лечения составляет 2-3 недели. Общая продолжительность временной нетрудоспособности 1-1,5 мес. В отдельных случаях при продолжающемся плохом самочувствии сроки временной нетрудоспособности можно удлинять до 2 мес. Показано трудоустройство через МСЭК, можно определять III группу инвалидности.
В случае травмы средней степени (ушибы мозга легкой и средней степени тяжести) продолжительность стационарного лечения от 3-4 недель до 1,5 мес. Сроки временной нетрудоспособности в среднем исчисляются 2-4 месяцами и зависят от ближайшего трудового прогноза. При благоприятном прогнозе больничный лист через МСЭК можно продолжить до 6 мес. Если обнаружены признаки стойкой потери трудоспособности, то больных направляют на МСЭК через 2-3 мес. после получения травмы.
Если ЗЧМТ тяжелой степени (ушиб тяжелой степени, сдавление мозга), сроки лечения в стационаре составляют 2-3 мес. Клинический прогноз часто либо неясен, либо неблагоприятный, поэтому решать вопрос о временной нетрудоспособности сроком до 4 мес. нецелесообразно, исключая оперированные гематомы. В зависимости от тяжести двигательного дефекта, психопатологического, судорожного и других синдромов можно устанавливать (с участием психиатра) II или I группу инвалидности. Продолжительность временной нетрудоспособности и группа инвалидности после удаления хирургических гематом определяются индивидуально с учетом ближайшего прогноза и характера выполняемой работы.
Разработка комплексного патогенетического лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой основана на изучении некоторых механизмов ее патогенеза и результатов консервативной терапии.
Воздействие травмирующего агента является пусковым моментом для комплекса патогенетических механизмов, которые в основном сводятся к нарушениям нейродинамических процессов, расстройству тканевого дыхания и энергетического метаболизма, изменению мозгового кровообращения в сочетании с перестройкой гемодинамики, гомеостатическим реакциям иммунной системы с последующим развитием аутоиммунного синдрома. Сложность и многообразие возникающих в результате ЧМТ патологических процессов, которые тесно переплетаются с процессами адаптации и компенсации нарушенных функций, заставляют проводить консервативную терапию ЧМТ дифференцированно, с учетом клинической формы поражения, возраста и индивидуальных особенностей каждого пострадавшего.
При сотрясении головного мозга в основе патогенеза лежат временные функциональные расстройства деятельности центральной нервной системы, в частности ее вегетативных центров, что ведет к развитию астено-вегетативного синдрома.
Пострадавшим с сотрясением головного мозга устанавливается постельный режим на 6-7 сут.
Медикаментозная терапия сотрясения головного мозга не должна быть агрессивной. В основном, терапия направлена на нормализацию функционального состояния головного мозга, снятие головной боли, головокружения, беспокойства, бессонницы и других жалоб. Обычно спектр назначаемых при поступлении лекарств включает анальгетики, седативные и снотворные. При головокружении назначают бетасерк, беллоид, белласпон.
Наряду с симптоматическим лечением при сотрясении головного мозга целесообразно проведение курсовой сосудистой и метаболической терапии для более быстрого и полного восстановления нарушений мозговых функций и предупреждения различных посткоммоционных симптомов. Предпочтительно сочетание вазоактивных (кавинтон, стугерон и др.) и ноотропных (ноотропил. эниефабол, аминолон, пикамилон) препаратов. При ликворной гипертензии назначают лазикс (фуросемид) перорально по 40 мг 1 раз в сутки.
Для преодоления астенических явлений после сотрясения мозга перорально назначают: пантогам по 0,5 три раза в день, когитум по 20 мл 1 раз вдень, вазобрал по 2 мл 2 раза вдень, поливитамины по 1 табл. 1 раз в день. Из тонизирующих препаратов используют корень женьшеня, экстракт элеутерококка, плоды лимонника.
Необходимости в назначении противосудорожных препаратов нет.
Критериями для расширения режима и выписки следует считать стабилизацию вегетативных реакций, исчезновение головной боли, нормализацию сна и аппетита.
Ушибы головного мозга.
Объем, интенсивность и длительность фармакотерапии и других слагаемых консервативного лечения определяются тяжестью ушиба, выраженностью отека мозга, внутричерепной гипертензии. нарушений микроциркуляции и ликворотока, особенностями преморбидного состояния и возрастом пострадавших.
Ушиб головного мозга в отличие от сотрясения сопровождается морфологическими повреждениями сосудов и вещества мозга. Общемозговая симптоматика более интенсивна и сохраняется дольше, нежели при сотрясении головного мозга, что и определяет сроки медикаментозной терапии. Лечебные воздействия при ушибах мозга легкой и средней степени включают следующие основные направления:
улучшение мозгового кровотока;
улучшение энергообеспечения мозга;
3) устранение патологических сдвигов водных секторов в полости че- репа;
Восстановление церебральной микроциркуляции — важнейший фактор, определяющий эффективность прочих лечебных мероприятий. Основным приемом здесь является улучшение реологических свойств крови — повышение ее текучести, снижение агрегационной способности форменных элементов, что достигается внутривенными капельными вливаниями кавинтона, производных ксантина (эуфиллин, теоникол). Улучшение микроциркуляции способствует усилению энергообеспечения мозга и предотвращению его гипоксии.
Для купирования сосудистого спазма, который при легкой черепно-мозговой травме обусловливает преходящую неврологическую очаговую симптоматику, применяют стугерон (циннаризин), папаверин, эуфиллин в терапевтических дозах наряду с гемостатически-ми средствами (дицинон 250-500 мг через 6 ч парентерально или внутрь). Быстрая ликвидация сосудистого спазма и удаление излившейся крови уменьшают экспозицию антигенов мозга на иммунокомпетентные клетки крови, что сокращает влияние антигенного стимула и снижает интенсивность иммунного ответа. В связи с тем, что при ушибе мозга происходит механический «прорыв» гематоэнцефалического барьера в зоне повреждения, а нервная ткань является чужеродной для иммунокомпетентной системы, с развитием в ряде случаев реакции аутоиммунной агрессии, в лечебный комплекс целесообразно включать гипосенсибилизируюшие препараты (димедрол, пипольфен, супрастин в инъекциях, тавегил, препараты кальция) в терапевтических дозировках на протяжении 1 — 1,5 нед.
Стабилизация мембранных структур нормализует объемные соотношения внутриклеточных, межклеточных и внутрисосудистых водных секторов, что необходимо для коррекции внутричерепной гипертензии. В качестве энергетического субстрата используют глюкозу в виде поляризующей смеси. Наличие в ней инсулина способствует не только переносу глюкозы в клетки, но и ее утилизации по энергетически выгодному пентозному циклу.
Специфическое влияние на функцию гематоэнцефалического барьера оказывают эуфиллин, папаверин, способствующие накоплению циклического аденозинмонофосфата, стабилизирующего клеточные мембраны. Учитывая многофакторное влияние эуфиллина на мозговой кровоток, функции клеточных мембран, проходимость дыхательных путей, то есть нате процессы и структуры, которые являются особо уязвимыми при острой ЧМТ, применение данного препарата при любом виде повреждения мозга является оправданным.
Своевременное и рациональное использование многих из выше перечисленных средств при нетяжелых ушибах мозга часто предотвращает или устраняет нарушения распределения воды в различных внутричерепных секторах. Если они все же развиваются, то речь обычно идет о внеклеточном скоплении жидкости или об умеренной внутренней гидроцефалии. При этом традиционная дегидратационная терапия дает быстрый эффект. Дегидратация проводится в зависимости от величины внутричерепного давления и заключается в применении лазикса (0,5—0,75 мг/кг) парентерально или внутрь. При проведении дегидратации необходимо помнить, что у пожилых больных в 20-30% наблюдений в остром периоде отмечается ликворная гипотензия. Этот момент подчеркивает важность люмбальной пункции для определения лечебной тактики. Значительные колебания внутричерепного давления связаны в первую очередь с отеком-набуханием головного мозга, вызывают необходимость применения наряду с салуретиками и осмодиуретиков (маннитол). Применяется маннитол в виде 5-10% раствора внутривенно со скоростью не реже 40 капель в минуту.
При наличии массивного субарахноидального кровоизлияния, верифицируемого при КТ, в лечебный комплекс включают гемостатическую антиферментную терапию: контрикал, трасилол, гордокс. Последние три препарата обладают более мощным антигидролазным действием, и их использование блокирует многие патологические реакции, обусловленные выходом ферментов и других биологически активных веществ из очагов разрушения мозга. Препараты вводят внутривенно по 25-30 тыс. ЕД 2-3 раза в сут. Используют также дицинон и аскорутин.
Патогенетическая терапия КТ-верифицированного субарахноидального кровоизлияния включает обязательное назначение нейропротекторов из группы блокаторов медленных каналов Са ++ — Нимотопа. Нимотоп назначают с первых часов после травмы в виде постоянной внутривенной инфузии в дозе 2 мг/(кгч). Инфузионную терапию проводят на протяжении первых двух недель после травмы. В последующем переходят на таблетированную форму (360 мг/сут).
Если при ушибах мозга имеются раны на голове, субарахноидальное кровоизлияние и, особенно, ликворея, возникают показания к антибактериальной терапии, в том числе превентивной.
В лечебно-восстановительный комплекс обычно включают метаболическую терапию (ноотропы, церебролизин, актовегин).
При ушибах мозга легкой и средней степени широко используют анальгетики и седативные, снотворные и гипосенсибилизирующие препараты. При судорожных синдромах возникают показания к назначению противосудорожных средств (депакин, фенобарбитал, клоназепам, карбамазепин).
Длительность стационарного лечения при неосложненном течении ушибов легкой степени до 10-14 сут, при ушибах средней степени до 14-21 сут.
Клиническая картина ушиба головного мозга тяжелой степени, сдавления мозга и диффузного аксоналыюго повреждения обусловлена вовлечением в патологический процесс подкорковых образований и ствола головного мозга, что проявляется преобладанием диэнцефального и меззнцефалобульбарного синдрома. В связи с этим объем лечебных мероприятий значительно расширяется и должен быть направлен в первую очередь на устранение патологических факторов, имеющих решающее значение в цепи патогенеза. При этом патогенетическая терапия должна проводиться одновременно с симптоматической коррекцией системной гемодинамики и дыхания. При ушибах морга тяжелой степени (размозжениях его вещества), сдавлении и диффузном аксональном повреждении консервативное лечение осуществляется в условиях отделений интенсивной терапии под контролем мониторинга общемозговой, очаговой и стволовой симптоматики, деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, температуры тела, важнейших критериев состояния гомеостаза, данных КТ, прямого измерения внутричерепного давления.
Основные группы препаратов, используемых при интенсивной терапии тяжелой травмы мозга.
а) салуретики (лазикс — 0,5-1 мг на 1 кг массы тела в сутки внутривенно);
б) осмотические диуретики (маннитол — внутривенно капельно в разовой дозе 1 — 1,5 г на 1 кг массы тела);
в) альбумин, 10% раствор (внутривенно капельно 0,2-0,3 г на 1 кг массы тела в сут).
Показанием к назначению кортикостероидных гормонов является картина острой надпочечниковой недостаточности, наблюдающейся у пострадавших с тяжелой травмой.
2. Ингибиторы протеолиза: контрикал (гордокс, трасилол) — внутривенно капельно 100000-150000 ЕД в сут.
3. Антиоксиданты: альфа-токоферола ацетат — до 300-400 мг в сутки внутрь в течение 15 сут.
4. Антигипоксанты — активаторы электрон-транспортной системы митохондрий: рибоксин до 400 мг в сутки внутривенно капельно в течение 10 сут.
Эффективным методом лечения и профилактики гипоксических состояний при ушибе мозга тяжелой степени с очагами размозжения больших полушарий является гипербарическая оксигенация. Наиболее эффективна она у больных с поражением диэнцефального и мезэнцефального отделов ствола мозга вторичного генеза. Оптимальным режимом является давление 1,5-1,8 атм в течение 25-60 мин (при мезэнцефальных поражениях 1,1 — 1,5 атм в течение 25-40 мин). Противопоказаниями к гипербарической оксигенации при ушибе головного мозга тяжелой степени являются: неудаленная внутричерепная гематома, неустраненные нарушения проходимости верхних дыхательных путей, двусторонняя пневмония, выраженный эпилептический синдром, первичное страдание ствола мозга на бульбарном уровне и другие индивидуальные противопоказания, устанавливаемые специалистом.
5. Средства, способствующие регулированию агрегатного состояния крови:
а) антикоагулянты прямого действия — гепарин (внутримышечно или подкожно до 20000 ЕД в сутки в течение 3-5 дней), низкомолекулярный гепарин (10000 ЕД в сутки), после отмены которого переходят на прием дезагрегантов;
б) дезагреганты (трентал внутривенно капельно 400 мг/сут, реополиглюкин внутривенно капельно 400-500 мл
5-10 сут, реоглюман внутривенно капельно в течение 4—5 дней из расчета 10 мл на 1 кг массы тела в сутки) с переходом на таблетированные формы;
г) нативная плазма (250 мл в сутки).
6. Антипиретики — аспирин, парацетамол, литические смеси.
Вазоактивные препараты — эуфиллин, кавинтон, сермион.
Нормализаторы обмена нейромедиаторов и стимуляторы репаративных процессов:
а) ноотропы (ноотропил, пирацетам) — парентерально внутрь в суточной дозе до 12 г;
в) глиатилин — парентерально до 3 г в сутки;
г) церобролизин — до 60 мл внутривенно в сутки.
9. Витаминные комплексы.
10. Средства, снижающие иммунную реактивность организма по отношению к антигенам нервной ткани: супрастин (по 0,02 г 2-3 раза в сутки), димедрол (по 0,01 г 2—3 раза в сутки).
11. Антиконвульсанты: депакин, фенобарбитал и др.
Период стационарного лечения зависит от интенсивности восстановительных процессов, активности мероприятий по реабилитации и составляет в среднем 1,5-2 мес. Перенесшие ушибы мозга подлежат длительному диспансерному наблюдению и — по показаниям — восстановительному лечению. Наряду с методами лечебной физкультуры, физиотерапии и трудовой терапии применяют метаболические (ноотропил, глиатилин, пирацетам, аминалон, пиридитол и др.), вазоактивные (кавинтон. сермион, циннаризин, геоникол и др.), витаминные (В, В6, В12, С, Е и др.), общетонизирующие препараты и биогенные стимуляторы (алоэ, актовегин, апилак, женьшень и др.).
С целью предупреждения эпилептических припадков после ушибов мозга, в случаях, когда риск их развития обоснован, назначают препараты вальпроевой кислоты (Депакин-Хроно 500). Под контролем ЭЭГ показан их длительный прием. При возникновении эпилептических припадков терапию подбирают индивидуально с учетом характера и частоты пароксизмов, их динамики, возраста, преморбидного и общего состояния больного. Используют различные противосудорожные и седативные средства, а также транквилизаторы. В последние годы, наряду с барбитуратами, часто применяют карбамазепин, тегретол, финлепсин и вальпроаты (конвулекс, депакин).
К базисной терапии относят сочетание ноотропных и вазоактивных препаратов. Ее предпочтительно проводить 2-месячными курсами с интервалами 1-2 мес на протяжении 1-2 лет с учетом динамики клинического состояния.
Для профилактики и лечения посттравматических и постоперационных спаечных процессов целесообразно дополнительно использовать средства, влияющие на тканевой обмен: аминокислоты (церебролизин, глутаминовая кислота), биогенные стимуляторы (алоэ), ферменты (лидаза, лекозим).
По показаниям в амбулаторных условиях осуществляют также лечение различных синдромов послеоперационного периода — общемозговых (внутричерепной гипертензии или гипотензии, цефалгического, вестибулярного, астенического, гипоталамического) и очаговых (пирамидного, мозжечкового, подкоркового, афазии).
Ушибы мозга тяжелой степени или очаги размозжения мозга представляют собой субстрат, который может быть предметом оперативного вмешательства. Однако обоснована и концепция расширения показаний к консервативному лечению тяжелых ушибов мозга. Собственные механизмы организма, при адекватной медикаментозной поддержке, способны лучше, чем хирургическая агрессия, справиться с грубыми повреждениями мозгового вещества.
Показаниями для консервативного лечения ушибов головного мозга тяжелой степени являются:
пребывание пострадавшего в фазе субкомпенсации или умеренной клинической декомпенсации;
состояние сознания в пределах умеренного или глубокого оглушения (не менее 10 баллов ШКГ);
отсутствие выраженных клинических признаков дислокации ствола мозга (гипертензионно-дисциркуляторный или гипертензионно-дислокаиионный стволовой синдром);
объем очага размозжения по данным КТ или МРТ менее 30 см 3 для локализации в височной и менее 50 см 3 для лобной доли;
отсутствие выраженных КТ- или МРТ-признаков боковой (смещение срединных структур не больше 10 мм) и аксиальной (сохранность или незначительная деформация охватывающей цистерны) дислокации мозга.
Показаниями для хирургического вмешательства при очагах размозжения мозга являются:
стойкое пребывание пострадавшего в фазе грубой клинической декомпенсации;
состояние сознания в пределах сопора или комы (по шкале комы Глазго ниже 10 баллов);
3) выраженные клинические признаки дислокации ствола;
объем очага размозжения по данным КТ или МРТ больше 30 см 3 (при височной локализации) и больше 50 см 3 (при лобной локализации) при гомогенности его структуры;
выраженные КТ- или МРТ-признаки боковой (смещение срединных структур свыше 7 мм) и аксиальной (грубая деформация охватывающей цистерны) дислокации мозга.
Клиническая фаза ЧМТ определяется выраженностью общемозговых и очаговых неврологических нарушений.
Фаза клинической компенсации.
Социально-трудовая адаптация восстановлена. Общемозговая симптоматика отсутствует. Очаговая симптоматика либо отсутствует, либо резидуальна (не изменяется в течение длительного времени). Несмотря на отсутствие у больного жалоб и функционально значимых нарушений, признаки перенесенной ЧМТ могут отмечаться при неврологическом осмотре и по данным нейровизуализации.
Фаза клинической субкомпенсации.
Общее состояние больного обычно удовлетворительное. Сознание ясное, либо имеются элементы оглушения. Могут выявляться различные очаговые неврологические симптомы, чаще мягко выраженные. Дислокационная симптоматика отсутствует. Жизненно важные функции не нарушены.
Фаза умеренной клинической декомпенсации.
Общее состояние больного средней тяжести или тяжелое. Оглушение, обычно умеренное. При сдавлении мозга отчетливо выражены признаки внутричерепной гипертензии. Нарастают либо появляются новые очаговые симптомы как выпадения, так и раздражения. Лёгкие нарушения жизненно важных функций.
Фаза грубой клинической декомпенсации.
Общее состояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Сознание нарушено: от глубокого оглушения до комы. При сдавлении мозга четко выражены синдромы ущемле-ния ствола, чаще на тенториальном уровне. Нарушения жизненно важных функций становятся угрожающими.
Обычно необратимая кома с грубейшими нарушениями жизненно важных функций, арефлексией, атонией, двусторонним фиксированным мидриазом.
Травматическое повреждение мозга глобально делится на два этапа – первичное непосредственное действие повреждающего фактора и вторичные повреждения (иммуноопосредованные, ишемические/реперфузионные, постапоптотические). Для обоих этапов характерна каскадность и взаимная зависимость механизмов повреждения мозга.
В экспериментах на животных моделях, признаки активации иммунных клеток сохраняются в течение нескольких месяцев после повреждения мозга.
Периоды черепно-мозговой травмы
Острый период
Определение: промежуток времени от момента повреждающего воздействия механической энергии на головной мозг с внезапным расстройством его интегративно-регуляторных и локальных функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций, либо смерти пострадавшего.
Длительность: 2-10 недель.
- сотрясение мозга – до 2-х недель;
- лёгкий ушиб мозга – до 3-х недель;
- среднетяжёлый ушиб мозга — до 4–5 нед;
- тяжёлый ушиб мозга — до 6–8 нед;
- диффузное аксональное повреждение 8–10 нед;
- сдавление мозга — 3 – 10 нед.
В пределах острого периода ЧМТ можно различить несколько периодов:
- первичного максимума нарушений функций мозга;
- лабильных вторичных нарушений функций мозга;
- стабилизации — на том или ином уровне — нарушенных функций мозга.
По экспериментальным данным, в остром периоде усиливаются обменные процессы («пожар обмена»), а затем в нервной ткани развивается энергетический дефицит с его вторичными изменениями. Клинически для острого периода ЧМТ характерна симптоматика дезинтеграции и выпадения мозговых функций. Типичны нарушения сознания по типу угнетения и выключения с количественным снижением психической деятельности (оглушение, сопор или кома), преимущественно за счет дисфункции срединно-стволовых структур. Среди очаговых неврологических признаков в остром периоде ЧМТ преобладают симптомы выпадения функций мозга, структура и степень выраженности которых определяются локализацией и видом травматического субстрата. При тяжелой ЧМТ, особенно компрессии мозга, характерно появление вторичной дислокационной симптоматики, преимущественно со стороны ствола мозга, а также дистантной очаговой патологии сосудистого генеза. Для острого периода ЧМТ характерна посттравматическая иммуносупрессия и нарастание аутоиммунных реакций. Нейровизуализация: очаговые и диффузные изменения головного мозга, сужение или смещенение ликворосодержащих пространств. Патоморфологические исследования: детрит (при тяжёлом повреждении), кровоизлияния (обширность зависит от тяжести травмы), отёк и набухание мозга. При сотрясении мозга – ультраструктурные изменения глиальных клеток, нейронов и синапсов. При диффузном аксональном повреждении – разрыв аксонов.
Промежуточный период
Определение: промежуток времени от стабилизации нарушенных травмой общеорганизменных, общемозговых, очаговых функций до их полного или частич-ного восстановления или устойчивой компенсации.
Временная протяженность промежуточного периода:
- легкая ЧМТ — до 2 мес,
- среднетяжёлая ЧМТ — до 4 мес,
- тяжёлая ЧМТ — до 6 мес.
Клинически для промежуточного периода характерно восстановление сознания, однако могут наблюдаться синдромы его дезинтеграции (психотические или субпсихотические).
Выражена астенизация.
После длительной комы возможны вегетативный статус и акинетический мутизм. Очаговые симптомы выпадения (двигательных, речевых, чувствительных, статокоординационных и других мозговых функций) регрессируют полностью или частично.
Обычно более стойко держатся парезы черепных нервов. Формируются различные синдромы раздражения: оболочечно-болевые, тригеминальные, эпилептические, подкорковые и другие.
Начинает развертываться разнообразная психовегетативная симптоматика. В промежуточном периоде происходит восстановление гомеостаза либо в устойчивом режиме, либо в ре-жиме напряжения и последующего истощения активности адаптационных систем с формированием затем отдаленных прогрессирующих последствий. Восстановление гуморального иммунитета при сохранении дефектов клеточного.
Нейровизуализация расправление и редислокация желудочков мозга, базальных и конвекситальных субарахноидальных пространств и развертыванием различных очаговых и диффузных посттравматических процессов с разнонаправленными изменениями вещества головного мозга. Морфологически в промежуточном периоде в ответ на ЧМТ в полной мере разворачиваются репаративные и регенеративные процессы. Повреждение нейрона, глии или нервного волокна обусловливает внутриклеточную регенерацию. Деструкция отдельных полей, слоев коры приводит к усиленному функционированию, вследствие гипертрофии или гиперплазии, клеток соседних участков. В промежуточном периоде продолжаются также и местные и дистантные процессы демиелинизации, фрагментация аксонов, формирование кист, спаек и др.
Отдаленный период
Определение: период клинического выздоровления, либо максимально достижимой реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования обусловленных перенесенной ЧМТ новых патологических состояний.
Временная протяженность отдаленного периода: при клиническом выздоровлении — до 2 лет, при прогредиентном течении — не ограничена. Клиническая симптоматика, если она не исчезает, приобретает устойчивый характер резидуальной, сочетая признаки выпадения, раздражения и разобщения. Могут появляться новые неврологические симптомы. Иммунологически в отдаленном периоде определяются аутоантитела к нейронам и глиальным клеткам в 50–60% случаев. С учетом этого выделяют две формы посттравматического развития: иммунозависимую и иммунонезависимую. Для первой характерны вторичные иммунологические реакции.
Нейровизуализация посттравматические очаговые и диффузные изменения мозговой ткани: формирование кист, глиоз, атрофия, изменения, связанные в последствиями оперативного вмешательства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Обширные экспериментальные данные о патогенезе черепно-мозговой травмы, не дали средств, контролирующих клеточные и молекулярные изменения в головном мозге у пациентов.
Ситуация сходна с отказом от нейропротективной терапии в лечении инсульта.
– пациенты без жалоб и функционально значимых нарушений не требуют лечения;
– пациентам с проявлениями лёгкой ЧМТ требуется симптоматическое лечение: обезболивающие, противорвотные, анксиолитические и седативные средства;
– при тяжёлой и среднетяжёлой ЧМТ – контроль витальных показателей; профилактика, выявление и коррекция осложнений.
Набор необходимых средств реабилитации определяется не характером и тяжестью травмы а особенностями неврологичеких нарушений на текущее время, а также, преморбидными (медицинскими и личностными) особенностями пациента, уровнем его мотивации.
P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
P.S. Я тоже из города ))