Какое давление при гестозе

Гестоз, или преэклампсия, представляет собой патологию беременности, возникающую на поздних сроках и характеризующуюся повышением артериального давления, появлением отеков, обнаружением белка в моче. Гестоз остается одной из самых главных причин материнской смертности в мире, так как его возникновение и течение непредсказуемо, а самым эффективным методом лечения является родоразрешение. Детская смертность при гестозе превышает средние показатели в несколько раз.

Причины и теории возникновения заболевания

Преэклампсия возникает только у беременных. Врачи считают, что у некоторых женщин организм не может адаптироваться к новым для него условиям существования во время беременности, происходит перенапряжение всех систем, возникает гестоз.

В группе риска по развитию этой патологии находятся беременные:

• младше 18 лет;
• с многоплодной беременностью;
• имеющие заболевания почек, аутоиммунные заболевания (например, системную красную волчанку, ревматоидный артрит, саркоидоз);
• имевшие высокое артериальное давление до беременности;
• с ожирением (с индексом массы тела больше 30);
• с мутациями в системе гемостаза (PAI-1, Leiden);
• с сахарным диабетом, особенно неконтролируемым.

При наличии одного или нескольких факторов риска организм женщины перестает справляться с высокой нагрузкой, возникает спазм сосудов и нарушение кровообращения. Генерализованный вазоспазм приводит к недостаточности всех систем органов.

Классификация преэклампсии

Для определения тактики лечения целесообразно различать гестоз при беременности умеренной степени выраженности и тяжелый.

Умеренный гестоз характеризуется увеличением давления выше 140/90 мм рт.ст. и обнаружением белка в моче в количестве от 0.3 до 5 г/л. Диагноз тяжелой преэклампсии ставится при повышении давления выше 160/110 мм рт.ст. и обнаружении белка в суточной моче более 5 г/л. При этом могут обнаруживаться дополнительные симптомы:

• головная боль;
• зрительные нарушения («мушки» перед глазами);
• тошнота или рвота;
• боль в области желудка, правом подреберье;
• отеки;
• заторможенность и апатия;
• слабость и сонливость;
• задержка роста плода;
• изменения в биохимическом анализе крови (повышение креатинина, АСТ, АЛТ, снижение тромбоцитов).

Диагностика преэклампсии

Окончательный диагноз позднего гестоза может поставить только лечащий врач. Диагноз выставляется при наличии у женщины отеков, повышенного давления от 140/90 мм рт.ст., при обнаружении белка в моче.

Важно знать, что чаще всего преэклампсию сопровождают так называемые скрытые отеки. Их можно распознать при наличии:

• патологической прибавки в весе более 350 грамм за неделю;
• снижения суточного объема мочи ниже 900 мл;
• никтурии (состояние, когда объем мочи, выделенной ночью, превышает дневной объем);
• положительного «симптома кольца» (кольца, которые раньше свободно снимались с пальцев, становится невозможно снять).

Артериальное давление гинеколог должен измерять при каждом посещении беременной женской консультации. В спорных случаях (у некоторых женщин, например, давление повышается только на приеме у врача) беременной рекомендовано измерять артериальное давление самостоятельно каждый день и вести дневник, куда вносятся показатели утренних и вечерних измерений. Если у женщины нет возможности производить измерения самостоятельно, гинеколог может выписать направление в стационар, где будет проводиться мониторирование артериального давления в течение суток (СМАД) специальным прибором. Такой метод диагностики гипертонии у беременных является самым точным.

Общий анализ мочи также необходимо сдавать перед каждым визитом к врачу. О развитии преэклампсии говорит появление белка и снижение плотности мочи. Чтобы избежать ошибок в результатах, женщины должны правильно собирать мочу на анализ.

1. Накануне сдачи анализа из рациона беременной исключаются продукты с мочегонными свойствами (арбуз, кофе), ограничивается употребление мясных блюд, бобовых.
2. Используется утренняя порция мочи. Моча собирается сразу после пробуждения, желательного после непрерывного 6-часового сна.
3. Моча собирается в стерильный одноразовый контейнер.
4. Перед сбором анализа женщина проводит туалет наружных половых органов без использования средств гигиены и мыла, вход во влагалище обязательно закрывается стерильным ватным или марлевым тампоном (во избежание попадания выделений из влагалища в емкость с мочой).
5. Для анализа собирается средняя порция мочи.
6. Контейнер необходимо доставить в лабораторию в течение 1–2 часов. Если доставка займет больше времени, то емкость с мочой должна храниться в холодильнике, но не более 6 часов.

Дополнительно гинеколог назначает беременным биохимический анализ крови и анализ на свертываемость (коагулограмму). О развитии гестоза может свидетельствовать:

• повышение мочевины и креатинина;
• снижение белка в крови;
• снижение тромбоцитов.

Гестоз у женщин с гипертонической болезнью

У беременных с артериальной гипертензией диагностика гестоза вызывает некоторые сложности. Диагноз выставляется в следующих случаях:

• на фоне высокого артериального давления обнаруживается белок в общем анализе мочи;
• ранее контролируемая гипертония становится неконтролируемой, артериальное давление становится выше обычного для этой женщины;
• появление признаков сердечно-сосудистой или почечной недостаточности, то есть появление отеков, выраженной одышки.

Стоит отметить, что у женщин с гипертонией риск развития осложненной преэклампсии очень велик.

Осложнения и гестоза

К самым грозным последствиям гестоза относится HELLP-синдром и эклампсия.

Эклампсия может возникнуть у женщины с гестозом при беременности на поздних сроках. Диагноз ставится, когда на фоне клиники преэклампсии у беременной появляются генерализованные судороги, то есть непроизвольное сокращение всех групп мышц. Чаще всего предвестниками развития приступа и самыми ранними симптомами является очень сильная головная боль, не купируемая приемом обезболивающих препаратов, и непроизвольное сокращение мышц лица.

HELLP-синдром характеризуется быстрым течением и стремительным нарастанием симптоматики. Патология развивается из-за нарушения работы печени. У беременной появляются желтушность кожных покровов, рвота с небольшим количеством крови, судороги, кровоизлияния в местах инъекций. Возникновение вышеуказанных симптомов сочетается с головной болью, общей слабостью, тянущими болями в правом подреберье. Для диагностики HELLP синдрома беременной необходимо сдать общий и биохимический анализ крови, в которых обнаруживаются снижение уровня тромбоцитов, повышение печеночных ферментов (АСТ и АЛТ) и признаки гемолиза.

Кроме того, гестоз может сопровождаться отслоением сетчатки, кровоизлиянием в мозг, отеком легких и мозга, отслойкой плаценты, гибелью плода.

Основные принципы лечения гестоза

Так как причиной развития гестоза является непринятие организмом матери плода, самым эффективным методом лечения преэклампсии является родоразрешение. При гестозе умеренной степени тяжести женщине показана госпитализация в стационар. Там проводится мониторинг ее состояния и состояния ребенка. В большинстве случаев продолжение беременности возможно. Родоразрешение показано при значительном ухудшении состояния матери и плода.

При тяжелой степени преэклампсии родоразрешение проводится сразу же после стабилизации состояния матери и, по возможности, после профилактики РДС (респираторного дистресс-синдрома) плода при сроке беременности до 34 недель. Родоразрешение при этом должно проводиться в учреждениях высокого уровня. Профилактика дыхательных расстройств плода подразумевает введение кортикостероидов по специальным схемам.

По рекомендациям ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), если гестоз возник до 24-й недели гестации, целесообразно прерывание опасной беременности. Когда гестоз возникает на сроке 25–34 недели, беременность пытаются сохранить и пролонгировать. При возникновении гестоза после 35-й недели возможно проведение родоразрешения. При этом родоразрешение может быть экстренным в следующих случаях:

• кровотечение из родовых путей;
• острая гипоксия плода (по результатам КТГ);
• эклампсия;
• постоянная выраженная головная боль и изменение зрения;
• неукротимая рвота;
• не поддающаяся лечению артериальная гипертония;
• выраженное снижение тромбоцитов;
• маловодие.

В остальных случаях допустимо проведение планового родоразрешения.

Медикаментозное лечение преэклампсии

Для лечения гестоза используются препараты различных групп – снижающие давление, средства для лечения судорог, мочегонные, инфузионная терапия.

Следует помнить, что препарат и его дозировку может подбирать только гинеколог. При чрезмерном снижении артериального давления у беременной возможно нарушение кровообращения в плаценте, а это может вызвать ухудшение состояния плода, гипоксию или даже его гибель.

Для профилактики и купирования судорог женщине может быть назначен сульфат магния (магнезия). После родов введение магнезии должно продолжаться в течение 24 часов. В качестве инфузионной терапии используется внутривенное введение специального солевого раствора в умеренных объемах (около одного литра в сутки). Мочегонные средства применяются только при начинающемся отеке легких.

Особенности родоразрешения женщин с преэклампсией

Во втором периоде родов (период потуг) часто проводится эпизиотомия, чтобы сократить длительность данного этапа.

В третьем периоде родов (период отделения плаценты) для профилактики кровотечения родильнице вводится окситоцин, чтобы снизить риск массивного кровотечения. Для профилактики судорог во время родов роженице показано проведение эпидуральной анестезии.

Профилактика гестоза

Женщинам из группы высокого риска развития преэклампсии рекомендован прием низких доз аспирина (75 мг в день). Это делается с письменного информированного добровольного согласия беременной, так как в соответствии с инструкцией прием ацетилсалициловой кислоты в первом триместре беременности противопоказан.

Беременным показан дополнительный прием витаминов, содержащих кальций (1 мг в сутки). Кальций, воздействуя на сосуды, предотвращает развитие артериальной гипертензии у беременной. Положительное влияние на сосудистую стенку имеет и прием омега-3 ненасыщенных жирных кислот. Такие методы профилактики, как отдых на левом боку в утренние и вечерние часы, ограничение употребления соли, применение гепарина, прием диуретиков, чеснока, не доказали свою эффективность.

p, blockquote 1,0,0,0,0 –>

Довольно часто беременность сопровождается различными патологическими состояниями. В нашей статье мы расскажем, что такое гестоз, почему он возникает, каким образом развивается, опишем его признаки, поговорим о диагностике, лечении и профилактике этого состояния.

p, blockquote 2,0,0,0,0 –>

Гестоз при беременности – осложнение гестационного периода. Оно развивается во время вынашивания ребенка, при родах или в первые дни после них. Гестоз сопровождается выраженным нарушением работы жизненно важных органов. В основе этого состояния лежит нарушенное приспособление организма женщины к беременности. В результате каскада реакций возникает спазм сосудов во всех тканях, нарушается их кровоснабжение, развивается дистрофия. Поражаются нервная система, сердце и сосуды, плацента и плод, почки и печень.

p, blockquote 3,0,0,0,0 –>

p, blockquote 4,0,0,0,0 –>

Актуальность проблемы

p, blockquote 5,0,0,0,0 –>

Гестоз у беременных развивается в 12-15% случаев. Это главная причина смерти женщин в третьем триместре беременности. При развитии этого осложнения на поздних сроках и

p, blockquote 6,0,0,0,0 –>

в родах гибнет до трети всех детей. У женщин после перенесенного осложнения страдают почки, развивается хроническая артериальная гипертензия.

p, blockquote 7,0,0,0,0 –>

Чем опасен гестоз для плода? Он вызывает внутриутробную гипоксию (нехватку кислорода) и задержку роста. Последствия гестоза для ребенка – отставание в физическом и умственном развитии.

p, blockquote 8,0,0,0,0 –>

В современных условиях все чаще встречаются атипичные гестозы. Они характеризуются преобладанием одного симптома, ранним началом, ранним формированием недостаточности плаценты. Недооценка тяжести состояния при этом приводит к запоздалой диагностике, несвоевременному лечению и позднему родоразрешению.

p, blockquote 9,0,0,0,0 –>

p, blockquote 10,0,0,0,0 –>

Классификация

Классификация гестоза разработана недостаточно. В России чаще всего пользовались делением заболевания на следующие виды:

p, blockquote 11,0,0,0,0 –>

• водянка беременных (с преобладанием отеков);
• нефропатия легкой, средней и тяжелой степени;
• преэклампсия;
• эклампсия.

Основным недостатком этой классификации является нечеткость термина «преэклампсия», не позволяющая уточнить тяжесть состояния.

p, blockquote 12,0,0,0,0 –>

Сегодня гестоз делят на формы в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра:

p, blockquote 13,0,0,0,0 –>

• О10: гипертензия (высокое давление), существовавшая до беременности и осложнившая течение вынашивания, родов, послеродового периода;
• О11: существовавшее раньше высокое давление с присоединением протеинурии (белка в моче);
• О12: появление при беременности отеков и белка в моче при нормальном давлении;
• О13: развитие при беременности высокого давления при отсутствии белка в моче;
• О14: возникшая при беременности гипертония в сочетании с большим количеством белка в моче;
• О15: эклампсия;
• О16: неуточненная гипертензия.

Эта классификация решает некоторые рабочие моменты диагностики и лечения, однако не отражает процессов, протекающих при этом в организме.

p, blockquote 14,0,0,0,0 –>

При «чистом» гестозе патология возникает у ранее здоровой женщины. Этот вид наблюдается лишь у 10-30% женщин. Сочетанные формы протекают тяжело. Они развиваются на фоне имеющихся ранее заболеваний: гипертонической болезни, патологии почек и печени, метаболического синдрома (ожирение, инсулинорезистентность), эндокринной патологии (сахарный диабет, гипотиреоз и другие).

p, blockquote 15,0,1,0,0 –>

Это состояние характерно только для периода вынашивания плода. Гестоз после родов проходит, за исключением тяжелых осложнений. Это говорит о том, что источник проблем – именно плод и плацента. Гестоз бывает только у человека. Это заболевание не встречается у животных, даже у обезьян, поэтому его нельзя изучить в эксперименте. С этим связано большое количество теорий и вопросов касательно природы этого состояния.

p, blockquote 16,0,0,0,0 –>

p, blockquote 17,0,0,0,0 –>

Почему возникает гестоз

Рассмотрим основные современные теории развития этого состояния:

p, blockquote 18,0,0,0,0 –>

1. Кортико-висцеральная теория. Согласно ей, гестоз очень похож на невротическое состояние с нарушением работы коры мозга и последующим повышением сосудистого тонуса. Подтверждением такой теории является увеличение частоты заболевания у беременных после психических травм, а также данные, полученные с помощью электроэнцефалографии.
2. Эндокринная теория рассматривает неправильно протекающую беременность как хронический стресс, который вызывает перенапряжение и истощение всех эндокринных систем организма, в том числе регулирующих тонус сосудов.
3. Иммунологическая теория утверждает, что ткань трофобласта (наружной оболочки плода, формирующей плаценту) является слабым антигеном. Организм вырабатывает соответствующие антитела, которые также взаимодействуют с клетками почек и печени женщины. В результате поражаются сосуды этих органов. Однако аутоиммунные процессы фиксируются не у всех женщин с гестозом.
4. Генетическая теория основана на том факте, что у женщин, чьи матери перенесли гестоз, патологическое состояние развивается в 8 раз чаще, чем в среднем. Ученые активно ищут «гены эклампсии».
5. Плацентарная теория основное значение отводит нарушению формирования плаценты.
6. Тромбофилия и антифосфолипидный синдром могут быть причиной поражения сосудистых стенок во всем организме, а также они ведут к нарушению формирования плаценты.

Ученые считают, что единой теории происхождения гестоза пока не выработано. Наиболее перспективными признаны иммунологическая и плацентарная версии.

p, blockquote 19,0,0,0,0 –>

Значительно повышают риск гестоза следующие факторы:

p, blockquote 20,0,0,0,0 –>

1. Экстрагенитальные заболевания, а именно гипертоническая болезнь, метаболический синдром, болезни почек и желудочно-кишечного тракта, частые простудные заболевания и эндокринная патология.
2. Многоплодная беременность.
3. Перенесенный ранее гестоз.
4. Возраст женщины младше 18 и старше 30 лет.
5. Плохие социальные условия.

p, blockquote 21,0,0,0,0 –>

Как развивается заболевание

Начало болезни возникает еще в самые ранние сроки беременности. При имплантации (внедрении) зародыша в стенку матки артерии, расположенные в мышечном слое, не изменяются, а остаются в «добеременном» состоянии. Возникает их спазм, поражается внутренняя оболочка сосудов – эндотелий. Эндотелиальная дисфункция – важнейший пусковой фактор гестоза. Она приводит к выбросу мощных сосудосуживающих веществ. Одновременно повышается вязкость крови, в спазмированных сосудах образуются микротромбы. Развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

p, blockquote 22,0,0,0,0 –>

Спазм сосудов ведет к снижению объема крови, циркулирующей в организме. В результате рефлекторно увеличивается тонус периферических сосудов. Снижается интенсивность кровотока во всех органах, в том числе в почках, печени, сердце, головном мозге и плаценте. Эти нарушения вызывают клиническую картину гестоза.

p, blockquote 23,0,0,0,0 –>

p, blockquote 24,0,0,0,0 –>

p, blockquote 25,0,0,0,0 –>

Симптомы гестоза

Внешними признаками обычно проявляется гестоз второй половины беременности. Однако мы выяснили, что заболевание развивается значительно раньше. Ранний гестоз считают доклинической стадией, которую можно выявить с помощью специальных тестов:

p, blockquote 26,0,0,0,0 –>

• измерение давления с интервалом 5 минут в положении женщины лежа на боку, на спине, снова на боку. Тест положительный, если диастолическое («нижнее») давление меняется больше чем на 20 мм рт. ст.;
• нарушение маточно-плацентарного кровотока по данным допплерографии;
• снижение числа тромбоцитов менее 160× 10 9 /л;
• признаки повышенной свертываемости крови: повышение агрегации тромбоцитов, снижение активированного частичного тромбопластинового времени, увеличение концентрации фибриногена в крови;
• уменьшение концентрации антикоагулянтов, в частности, собственного гепарина;
• уменьшение относительного числа лимфоцитов до 18% и ниже.

Если у женщины находят два-три из перечисленных признаков, ей необходимо лечение по поводу гестоза.

p, blockquote 27,0,0,0,0 –>

Классические признаки гестоза, появляющиеся во второй половине беременности и особенно в 3 триместре:

p, blockquote 28,0,0,0,0 –>

• отеки;
• артериальная гипертензия;
• протеинурия.

Гестоз характеризуется многообразием вариантов его течения. Классическая триада встречается лишь у 15% женщин, а один из трех симптомов – у трети пациенток. Больше половины больных страдают затяжными формами заболевания.

p, blockquote 29,0,0,0,0 –>

Один из самых ранних признаков заболевания – избыточный прирост массы тела. Обычно он начинается с 22 недели гестации. В норме любая женщина в сроке до 15 недель должна еженедельно прибавлять не более 300 г. Затем у пациенток моложе 30 лет эта прибавка должна составлять не более 400 граммов в неделю, у более старших женщин – 200-300 граммов.

p, blockquote 30,1,0,0,0 –>

Повышение артериального давления обычно возникает на 29 неделе. Для более точного диагноза следует соблюдать все правила измерения, регистрировать давление на обеих руках, правильно подбирать размер манжеты.

p, blockquote 31,0,0,0,0 –>

Отеки при гестозе связаны с задержкой натрия, снижением концентрации белков в крови, накоплением в тканях недоокисленных продуктов обмена. Отеки могут быть только на ногах, распространяться на стенку живота или охватывать все тело. Признаки скрытых отеков:

p, blockquote 32,0,0,0,0 –>

• выделение основного объема мочи в ночные часы;
• уменьшение количества выделяемой мочи по сравнению с объемом употребленной жидкости;
• избыточный прирост массы тела;
• «симптом кольца» — женщине становится мало ее обручальное или другое привычное кольцо.

Протеинурия – выделение белка с мочой. Оно вызвано повреждением почечных клубочков в результате нехватки кислорода и спазма сосудов. Выделение более 1 грамма белка в любой порции мочи – опасный признак. Одновременно снижается уровень белка в крови.

p, blockquote 33,0,0,0,0 –>

p, blockquote 34,0,0,0,0 –>

p, blockquote 35,0,0,0,0 –>

Тяжелые формы заболевания

Особую опасность для матери и ребенка представляет нарушение функции нервной системы – преэклампсия и эклампсия.

p, blockquote 36,0,0,0,0 –>

p, blockquote 37,0,0,0,0 –>

• головная боль в затылке и висках;
• «пелена», «мушки» перед глазами;
• боли в верхней половине живота и в правом подреберье;
• тошнота и рвота, жар, зуд кожи;
• заложенность носа;
• сонливость или повышенная активность;
• покраснение лица;
• сухой кашель и осиплость голоса;
• плаксивость, неадекватное поведение;
• ухудшение слуха, затруднение речи;
• озноб, одышка, лихорадка.

При прогрессировании этого состояния развивается эклампсия – судорожный припадок, сопровождающийся кровоизлияниями и отеком мозга.

p, blockquote 38,0,0,0,0 –>

p, blockquote 39,0,0,0,0 –>

Осложнения

Поздний гестоз может вызвать тяжелые осложнения, которые могут привести даже к смерти матери и ребенка:

p, blockquote 40,0,0,0,0 –>

• эклампсия и кома после нее;
• внутримозговое кровоизлияние;
• острая почечная недостаточность;
• дыхательная недостаточность;
• отслойка сетчатки и потеря зрения у беременной;
• преждевременная отслойка плаценты;
• геморрагический шок и ДВС-синдром.

Встречаются более редкие формы, осложняющие гестоз. Это так называемый HELLP-синдром и острый жировой гепатоз беременных.

p, blockquote 41,0,0,0,0 –>

HELLP-синдром включает в себя гемолиз (распад эритроцитов), снижение числа тромбоцитов, отвечающих за свертываемость крови, и нарушение работы печени с повышением в крови ее ферментов. Это осложнение возникает преимущественно после 35 недели беременности, особенно на фоне нефропатии, и часто вызывает гибель женщины и плода.

p, blockquote 42,0,0,0,0 –>

Симптомы развиваются быстро. Женщина начинает жаловаться на головную боль, рвоту, боль в животе или в правом подреберье. Появляется желтуха, кровоточивость, пациентка теряет сознание, у нее начинаются судороги. Возникает разрыв печени с кровотечением в брюшную полость, отслойка плаценты. Даже если женщину срочно прооперировать, из-за нарушений свертывания крови она может погибнуть в послеоперационном периоде от сильного кровотечения.

p, blockquote 43,0,0,0,0 –>

Острый жировой гепатоз беременных развивается преимущественно при первой беременности. В течение 2-6 недель женщину беспокоят слабость, отсутствие аппетита, боли в животе, тошнота и рвота, снижение веса, кожный зуд. Затем развивается недостаточность печени и почек, которая проявляется желтухой, отеками, маточным кровотечением и гибелью плода. Часто возникает печеночная кома с нарушением работы головного мозга.

p, blockquote 44,0,0,0,0 –>

p, blockquote 45,0,0,1,0 –>

Оценка тяжести состояния

Согласно российской классификации, тяжесть заболевания определяется состоянием почек.

p, blockquote 46,0,0,0,0 –>

Гестоз 1 степени обычно сопровождается отеками голеней, небольшой протеинурией, повышением артериального давления до 150/90 мм рт. ст. При этом плод развивается нормально. Такое состояние возникает обычно в 36-40 недель.

p, blockquote 47,0,0,0,0 –>

Гестоз 2 степени характеризуется появлением отеков на животе, протеинурией до 1 г/л, повышением давления до 170/110 мм рт. ст. Может отмечаться гипотрофия плода 1 степени. Такая форма возникает в 30-35 недель.

p, blockquote 48,0,0,0,0 –>

Диагностика тяжелой формы основана на следующих признаках:

p, blockquote 49,0,0,0,0 –>

• повышение артериального давления до 170/110 мм рт. ст. и выше;
• выделение белка в количестве более 1 грамма на литр мочи;
• уменьшение объема мочи до 400 мл в сутки;
• распространенные отеки;
• нарушение кровотока в артериях матки, головного мозга и почек;
• задержка развития плода;
• нарушение свертываемости крови;
• повышение активности печеночных ферментов;
• развитие в срок до 30 недель.

При таком тяжелом состоянии необходимо лечение в стационаре.

p, blockquote 50,0,0,0,0 –>

p, blockquote 51,0,0,0,0 –>

p, blockquote 52,0,0,0,0 –>

Лечение гестоза

Основные направления терапии:

p, blockquote 53,0,0,0,0 –>

• лечебно-охранительный режим;
• родоразрешение;
• восстановление функций внутренних органов.

Женщине назначаются следующие препараты:

p, blockquote 54,0,0,0,0 –>

• успокаивающие, седативные (валериана, пустырник), в тяжелых случаях – транквилизаторы и нейролептики (Реланиум, Дроперидол), барбитураты, средства для наркоза;
• антигипертензивные средства (преимущественно антагонисты кальция – Амлодипин, бета-блокаторы – Атенолол, а также Клофелин, Гидралазин и другие);
• сульфат магния, обладающий гипотензивным, противосудорожным, успокаивающим действием;
• восполнение объема цикрулирующей крови с помощью внутривенных вливаний;
• дезагреганты (Курантил) и антикоагулянты (Фраксипарин) под строгим контролем свертывания крови;
• антиоксиданты (витамины С, Е, Эссенциале).

Медикаментозное лечение при легкой степени можно проводить в течение 10 дней, при средней тяжести – до 5 дней, при тяжелом состоянии – до 6 часов. При неэффективности лечения необходимо срочное родоразрешение.

p, blockquote 55,0,0,0,0 –>

Родоразрешение при гестозе проводят через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения. Женщина может родить сама при легкой степени болезни, хорошем состоянии плода, отсутствии других заболеваний, эффекте от медикаментов. В более тяжелых случаях применяют плановую операцию. При тяжелых осложнениях (эклампсия, почечная недостаточность, отслойка плаценты и так далее) проводят экстренное кесарево сечение.

p, blockquote 56,0,0,0,0 –>

После кесарева сечения медикаментозное лечение продолжают до полного восстановления всех функций организма. Женщин выписывают домой не ранее чем через 7-15 дней после родов.

p, blockquote 57,0,0,0,0 –>

p, blockquote 58,0,0,0,0 –>

Профилактика гестоза при беременности

Беременная женщина должна избегать нервных и физических перегрузок, полноценно отдыхать, не принимать медикаменты без назначения врача. Питание должно быть полноценным, по возможности гипоаллергенным. Резкое ограничение жидкости и диета со сниженным содержанием соли не показаны. Лишь в тяжелых случаях почечной недостаточности пациентке рекомендуют уменьшить количество употребляемого с пищей белка.

p, blockquote 59,0,0,0,0 –>

Залог предупреждения гестоза – регулярное наблюдение у врача, контроль веса, артериального давления, анализов крови и мочи. При необходимости проводится госпитализация женщины в дневной стационар или в санаторий, где проводится профилактическое лечение.

p, blockquote 60,0,0,0,0 –> p, blockquote 61,0,0,0,1 –>

При ухудшении состояния, появлении отеков, головной боли, болей в правом подреберье пациентка должна как можно скорее обратиться к врачу. Самолечение при этом недопустимо. Нелеченный острый гестоз – непосредственная угроза жизни матери и ребенка.

Гестоз (токсикоз) — это нарушение протекания нормальной беременности, которое может возникнуть в любой момент вынашивания ребенка. Проявляется рвотой, повышенным слюноотделением, повышением артериального давления, отеками и появлением белка в моче.

Классификация выглядит так:

• Ранние гестозы.
• Поздние гестозы (преэклампсия легкой, средней, тяжелой степени тяжести и эклампсия).

Давайте разберемся конкретно в каждом виде токсикоза.

Ранний гестоз

Это проявления разного рода симптомов (тошнота, рвота, слюноотделение) в первой половине беременности. Они возникают по причине нарушения всех видов обмена веществ, адаптации организма женщины, изменения иммунитета и функционирования головного мозга. При этом наблюдается максимальное повышение ХГЧ (гормона беременности). Тяжелее всего проявляется ранний гестоз при многоплодной беременности и пузырном заносе. К факторам риска относятся:

• Нарушения работы систем, отвечающих за адаптацию организма (нейроэндокринные нарушения, высокое или низкое давление, ревматические пороки сердца).
• Заболевания печени, почек (гепатит, нефрит, пиелонефрит).
• Сахарный диабет.
• Психические нарушения.
• Ожирение.
• Инфекционные заболевания.
• Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики).
• Аллергии.
• Перенесенные заболевания половых органов.

Проявления раннего гестоза

Рвота

Рвота проявляется примерно у 50-80% всех беременных. Это проявление нарушения адаптации организма женщины к беременности. Рвота 1-2 раза в сутки без нарушения общего состояния женщины не относится к гестозам. Когда рвота возникает (10-12 раз в сутки), проявляется общей слабостью, низким артериальным давлением, повышением температуры до 38 С, увеличением сердечных сокращений, это считается признаком гестоза. Длительная рвота сопровождается потерей воды, витаминов, истощением, сгущением крови. Такая рвота наблюдается у 15%.

Легкая форма рвоты возникает до 3-5 раз в сутки (чаще на голодный желудок), сопровождается тошнотой, снижением аппетита и нормальным общим состоянием, артериальным давлением и мочеиспусканием.

Такая форма в 90% случаев проходит самостоятельно и легко поддается лечению.

Для средней степени характерна рвота до 10 раз в сутки независимо от принятия пищи, а также тошнота, слюноотделение, обезвоживание, пониженное давление, тахикардия, снижение диуреза (мочеиспускания) и массы тела. Также присутствует адинамия, апатия, психическая лабильность. У 5% женщин могут наблюдаться нарушения работы печени.

При тяжелой форме рвота происходит до 20 и больше раз в сутки, пища не удерживается, наблюдается слабый пульс до 120 в минуту, очень низкое давление (80\40), в неделю женщина может похудеть на 3-5 килограммов. Женщина истощенная, кожа и слизистые оболочки языка, губ сухие, кожа и глаза желтого цвета, появляется неприятный запах изо рта, плохой сон, быстрая утомляемость, потеря аппетита.

Слюноотделение

Может наблюдаться у всех беременных. Это относительно редкий вид гестоза. По количеству слюны выделяют легкую и тяжелую форму, а за характером — постоянную (днем и ночью) и прерывистую (то пропадает, то появляется). Легкая форма не приводит к какому-либо нарушению. Тяжелая может вызывать обезвоживание, плохое самочувствие и нарушение психики.

Поздние гестозы

Это глубокие нарушения деятельности жизненно важных органов во второй половине беременности, что проявляется классической триадой симптомов — повышение артериального давления, белок в моче и отеки. Возникают чаще после 28 недели беременности.

Преэклампсия

• Всеобщий спазм сосудов (снижается интенсивность работы печени и почек, что приводит к изменению белочного, углеводного и жирового обмена, антитоксической функции и фильтрации почек);
• Изменение реологических характеристик и коагуляции крови (сгущение, повышенная свертываемость);
• Снижение объема крови;
• Нарушение кровообращения органов и водно-солевого баланса.

К факторам риска относятся:

• Патологии экстрагенитальных органов (печень, сердце, легкие).
• Присутствие преэклампсии при прошлой беременности.
• Возраст беременной (меньше 19 и более 30 лет).
• Ожирение матери, анемия, вредные привычки, несбалансированное питание.
• Многоплодность, большой плод, его гипотрофия.

Эклампсия

Это тяжелая форма преэклампсии. Она характеризуется развитием судорожного нападения (может даже несколько) и потерей сознания. Бывает дородовая (75%) и послеродовая. Перед судорогами может возникать резкая головная боль, боль в животе, рвота, нарушение зрения и мозгового кровообращения. Также есть риск возникновения инсульта и паралич половины тела.

Патогенез эклампсии

Механизм развития недостаточно изучен. Сейчас он рассматривается как несостоятельность адаптационных материнских систем обеспечивать нужды развития плода. Когда под влиянием негативных факторов (заболевания печени, легких, пороки сердца, ожирение, генетические нарушения, психоэмоциональный стресс, инфицирование) возникает спазм мелких сосудов во всех органах, нарушается их функция и развивается гипоксия тканей (недостаточность кислорода). Увеличивается нагрузка на сердце, уменьшается объем крови, травмируется внутренняя оболочка сосудов, что повышает свертываемость крови. Как следствие, возникает нефропатия и недостаточность кровотока в матке, плаценте.

Как диагностируют гестозы?

Постановка диагноза раннего токсикоза не составляет трудностей. Характерная клиника (рвота определенное количество раз, слюноотделение), возникновение симптомов в первой половине беременности, могут присутствовать факторы риска. В крови повышен уровень билирубина, лейкоцитов, понижен уровень белка, количество мочи, выделяемой в сутки, в моче присутствует ацетон, нарушен водно-электролитный баланс — гипокалиемия, гипернатриемия.

С поздними гестозами есть некоторые затруднения. До проявления симптомов поставить диагноз тяжело. Нужно обращать внимание на факторы риска возникновения и выявлять ранние признаки (повышение давления более чем 140/90, отеки, белок в моче больше 1 г/л., увеличение массы тела). Основная роль отводится постоянному наблюдению за беременными, при котором систематически измеряют давление, белок в моче, массу тела и наблюдают при появлении отеков.

Для лечения очень важно определить степень тяжести преэклампсии. Существуют 3 степени:

• Легкая форма. Характерное артериальное давление от 130 до 150, белка в моче мало (до 0.3 г/л), наблюдаются отеки только на нижних конечностях, нормальное количество тромбоцитов (признак нормальной свертываемости крови) и креатинина (показатель функции почек).
• Средняя форма. Давление от 150 до 170, белок в моче может подниматься до 5 г/л, отеки уже и на лице, тромбоциты ниже нормы, креатинин повышается (нарушается работа почек).
• Тяжелая форма. Давление от 170 и выше, белка более 5 г/л, отеки по всему телу (особенно в районе носовых ходов, что усложняет дыхание), болит голова, живот, в области печени, в глазах мушки, сильно уменьшается количество выделяемой мочи, тромбоцитов (риск кровотечения), нарушается работа почек вплоть до их недостаточности.

Чем опасны гестозы?

Ранние гестозы редко представляют какую-то опасность для матери или плода. Но если рвота долговременная и не поддается лечению, могут наступить необратимые изменения в организме вплоть до летальности. Но такое случается очень нечасто. Следует отметить, что многократная и продолжительная рвота беременных может привести к угрозе прерывания беременности, преэклампсии, гипоксии плода, повышении кровопотери во время родов и слабости родовой деятельности. Также угроза прерывания беременности может возникнуть при не поддающемуся лечению слюноотделению и угнетении психического состояния беременной.

Поздние гестозы представляют высокий риск для матери и плода — развивается почечная, надпочечная и печеночная недостаточность, отмечается задержка развития плода и его внутриутробная гибель. При отсутствии лечения эклампсии развивается эклампсическая кома.

Лечение ранних гестозов

Легкие формы лечатся в домашних условиях, а средние и тяжелые — обязательно в стационаре. Нужно обеспечить долгий сон, спокойную обстановку, должный уход, правильный режим питания. Пища при диете должна быть витаминизированная, легкоусвояемая. Принимать маленькими порциями в охлажденном виде. Если пища не удерживается, назначают внутривенное введение аминокислот, белков, глюкозы, витаминов. Рекомендуется употреблять минеральные щелочные воды 5-6 раз в сутки. После устранения рвоты диету можно расширить. Обязательно назначают лечебную физкультуру (прогулки, самомассаж мышц верхней половины тела, глубокое дыхание). Также нужно проводить психотерапию, что дает возможность убедить беременную, что рвота имеет обратимый характер и беременность пройдет хорошо. Можно использовать электросон, рефлексо и иглотерапию, акупунктуру, фитотерапию, ароматерапию (вдыхание приятно пахнущих веществ).

При повышенном слюноотделении следует полоскать ротовую полость настоем ромашки, коры дуба, раствором ментола. Кожу около рта нужно мазать защитными кремами, пищу употреблять маленькими порциями.

Медикаментозная терапия

• Медикаментозное лечение основывается на введении противорвотных препаратов. Они угнетают рвотный центр в продолговатом мозге. К таким веществам относятся аминазин, метоклопрамид, этаперазин (не снижает давления, что положительно влияет на организм при продолжительной рвоте), дроперидол (имеет еще и успокаивающее действие).
• Для ликвидации обезвоживания назначают растворы глюкозы, физиологические растворы.
• Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения и газообмена плода нужно использовать оксигенотерапию и вводить препараты, расширяющие сосуды матки и плода (оротат калия, пентоксифиллин).
• Для снижения секреции слюны вводят раствор атропина сульфата внутримышечно.

Каждый день контролируют массу тела, количество выпитой и выделенной жидкости. При тяжелой форме добавляют белковые и аминокислотные препараты. Вливают около 2-2.5 литров. В самых тяжелых случаях вводят гормоны (гидрокортизон, АКТГ). При угрозе выкидыша вводят подкожно прогестерон на 7 дней. Показателем эффективности лечения будет увеличение диуреза, остановка рвоты, улучшение состояния больной и увеличение массы тела. Если отсутствует эффект от терапии (рвота не останавливается, кожа желтеет, повышается температура без инфекции, появляется тахикардия, снижение массы тела) показано прерывание беременности.

Лечение поздних гестозов

Цель терапии — это восстановление функций жизненно важных органов и фетоплацентарной системы, устранение симптомов, профилактика развития судорожного состояния. При поздних гестозах всегда нужно госпитализировать пациентку.

Важно придерживаться таких положений:

• Нормализация артериального давления и объёма крови.
• Ликвидация всеобщего спазма сосудов.
• Улучшение кровотока в почках.
• Регуляция водно-солевого баланса, метаболизма, реологических характеристик крови (густота, свертываемость).
• Профилактика гипоксии и гипотрофии плода, кровотечений в до- и послеродовой период.
• Проведение нормальных родов с адекватной анестезией.

Диета. В сутки беременная должна съедать около 2900-3500 Ккал, пища должна содержать высокий процент белка, уменьшенное количество животных жиров, холестерина, продуктов, которые вызывают жажду. Нужно включить отдых днем, около 2-3 часов, что улучшает кровоток в плаценте и почках.

Лечение легкой степени позднего гестоза

Для легкой степени тяжести медикаментозное лечение назначают не всегда. Употребление воды и соли не ограничивается. Если срок беременности до 37 недели возможно наблюдение в условиях стационара дневного пребывания. Проводят мониторинг основных показателей (давление, баланс жидкости, отеки, регистрация движений плода). В случае стабильного состояния — тактика выжидающая. Если появляется хотя бы один признак средней степени — женщину госпитализируют.

Лечение средней степени позднего гестоза

При средней степени преэклампсии назначают полупостельный режим, ограничение физической и психической нагрузки, диету, комплекс витаминов и микроэлементов.

Гипотензивная терапия. При давлении более 160 вводят гипотензивные препараты (метопролол, метилдопа, нифедипин — другие противопоказаны). Но нужно контролировать давление потому, что низкое давление негативно сказывается на кровотоке плода и плаценты.

Инфузионная терапия. Цель — нормализация объема крови, реологических свойств и гемодинамики. Вводят физиологические растворы (Рингера, 0.9% натрия хлорида), белковые препараты.

При отсутствии эффекта от терапии на протяжении 7-10 дней показано прерывание беременности.

Лечение тяжелой степени позднего гестоза

Тяжелая степень преэклампсии. Беременную госпитализируют в отделение интенсивной терапии, выделяют отдельную палату с круглосуточным мониторингом, катетеризируют вену для длительной инфузионной терапии.

Назначают строгий постельный режим. Давление поддерживают на уровне 150-160 для профилактики кровоизлияния в мозг (препараты те же, что и при средней форме). Используют магнезиальную терапию путем введения магния сульфата для поддержания концентрации магния в крови и профилактики судорожных состояний. Инфузионная терапия под строгим контролем.

При данной форме, если лечение не дает эффекта на протяжении 24 часов, готовят беременную для искусственного прерывания беременности независимо от срока беременности. Преимущество предоставляют родам через природные половые пути с адекватным обезболиванием. Если половые пути готовы (шейка матки достаточно зрелая и проведена подготовка введением простациклина) родоразрешение выполняют через половые пути. В ином случае при незрелости шейки, прогрессировании повышенного давления и преэклампсии, ухудшении состояния плода, риске судорожного нападения — проводят кесарево сечение.

Эклампсия лечится прямо на месте, где случились судороги. Беременную кладут на ровную поверхность на левый бок, освобождают верхние дыхательные пути, устраняют содержание ротовой полости. При сохраненном самостоятельном дыхании проводят ингаляцию кислородом. В обратном случае – искусственную вентиляцию легких. Параллельно катетеризируют вену и начинают терапию магнием сульфатом. После устранения судорог нормализуют водно-электролитный баланс, метаболизм, кислотность крови инфузионной терапией.

Искусственное прерывание беременности начинают в срочном порядке независимо от того, на какой неделе беременность (если есть возможность через природные половые пути, если нет — кесарево сечение).

Очень важно адекватно предоставить медицинскую помощь беременным с преэклампсией. Также имеет значение помощь психолога, так как после таких осложнений возникают стрессовые расстройства.

Послеродовой период

После родов лечение поздних гестозов продолжают зависимо от состояния женщины, симптоматики и данных анализов крови. Магнезиальную терапию назначают не менее чем на 24 часа после родов или последнего нападения судорог. Проводят измерение артериального давления, ЭКГ, анализы крови и мочи, стабилизацию состояния. Если все в порядке, женщину выписывают.

Профилактика токсикозов

Женщинам, которые входят в группу риска преэклампсии, очень важно планировать беременность так, чтобы ее развитие припадало на летне-осенний период. Нужно осматриваться у врача 1 раз в 2 недели в первой половине беременности и 1 раз в неделю на второй. Должна быть спокойная обстановка в быту, на работе, важно придерживаться принципов сбалансированного питания, так как во время беременности повышается потребность в витаминах и микроэлементах.

Увеличение артериального давления на 30-40% от начального уровня и массы тела, особенно после 30 недели, больше чем на 400 грамм — фактор риска, который требует особого внимания. При появлении хотя бы одного симптома преэклампсии нужно срочно госпитализировать женщину в акушерское отделение.