Эктопические ритмы на экг

В норме сердечную мышцу заставляет сокращаться импульс из синусового узла. Но при поражении миокарда в результате ишемии или воспаления задавать частоту начинают нижележащие отделы проводящей системы. Одновременно меняется и последовательность распространения возбуждения. Так возникает эктопический ритм сердца, о котором я предлагаю поговорить подробнее.

Что такое предсердный ритм

Сокращения миокарда в норме происходят регулярно и не зависят от сознания: даже когда гибнет мозг, сердце еще некоторое время работает. Этот процесс очень важен для поддержания жизни. Сбои бывают из-за серьезных повреждений в структуре клеток или нарушения метаболизма.

Если поражается основной водитель ритма, его функция переходит к нижележащим отделам, расположенным в предсердиях, атриовентрикулярной зоне, ножках пучка Гиса. При этом нормальный импульс становится слишком слабым или отсутствует. Если генерация сокращений миокарда исходит из предсердий, то в этом случае на ЭКГ регистрируется предсердный эктопический ритм.

Причины появления и виды

Основными причинами возникновения предсердного, как и любого эктопического (смещенного) ритма, являются:

1. Изменение строения миокарда – в результате воспаления, ишемии, кардиосклероза, гипертрофии или дистрофии.
2. Клапанные пороки и другие аномалии врожденного характера.
3. Нарушение уровня электролитов и воды. Это бывает при резкой потере жидкости (рвота, диарея, прием мочегонных препаратов).
4. Изменения метаболизма при заболеваниях эндокринных органов.
5. Внутренняя или внешняя интоксикация (нарушение функции почек и печени, курение, алкоголизм, наркомания, поступление внутрь солей тяжелых металлов и др.).
6. Передозировка сердечными гликозидами.
7. Травматическое повреждение грудной клетки.

Все эти причины характерны для эктопических предсердных импульсов у взрослого человека. У детей и подростков чаще всего они возникают на фоне нарушения вегетативной иннервации.

В зависимости от частоты сокращений выделяют замедленный и ускоренный предсердные ритмы. Чем ниже в проводящей системе располагается водитель ритма, тем реже пульс – до 45–60 ударов за минуту. Учащение до 130 и более возникает в том случае, когда под влиянием воспаления или другой патологии развивается гипервозбуждение и чрезмерная активность эктопического очага.

Смещенный ритм может быть постоянным или временным. По локализации он бывает лево- или правопредсердным, но такое деление не имеет особого клинического значения и не влияет на схему назначаемого лечения.

Эктопические импульсы могут быть разными по частоте, регулярности и силе. Но при отсутствии нормального синусового ритма они позволяют сердцу продолжать свою работу.

В чем опасность

Активная генерация ритма сердца из нетипичного очага чаще всего является симптомом патологии миокарда или других органов и систем. Я рекомендую обязательно пройти дополнительные обследования и выявить причину появления эктопии.

Нарушения ритма и гемодинамики, особенно при высокой частоте сокращений и сопутствующих заболеваниях, могут приводить к образованию тромбов, приступам стенокардии, развитию инфаркта, мерцания, трепетания и постепенному формированию сердечной недостаточности.

Советы специалиста

При нарушении ритма и ощущении перебоев в сердце следует:

• успокоиться, принять седативное средство;
• вспомнить, что предшествовало появлению приступа;
• прекратить прием алкоголя, табака, крепкого чая или кофе;
• если неприятные ощущения не проходят, обратиться к терапевту;
• сделать кардиограмму, сдать анализы, пройти другие необходимые обследования.

Возможные симптомы

Эктопические лево- и правопредсердный ритмы проявляются одинаково. Человек часто не замечает изменений, а на первое место выходят симптомы основного заболевания, которое послужило причиной отклонения. Единственная возможность обнаружить нарушение – снять электрокардиограмму.

В других случаях больной предъявляет такие жалобы:

• ощущение неравномерности пульса и перебоев;
• замирание сердца;
• одышка;
• слабость, снижение трудоспособности;
• боли или дискомфорт в области сердца.

При наличии временных выскакивающих предсердных комплексов симптомы обычно либо не проявляются, либо носят преходящий характер. По моим наблюдениям, особой опасности они не представляют и не сказываются на гемодинамике.

При затяжных приступах состояние пациента ухудшается, кроме основных жалоб возникают признаки нарушения кровообращения и кардиалгии ишемического происхождения.

Иногда эктопический ритм возникает из-за дисфункции вегетативной системы:

1. Если преобладает влияние симпатического отдела, у человека учащается пульс, кожа становится прохладной и бледной, наблюдается гипертензия. Для этого состояния характерен озноб, головная боль, нередко возникает паническая атака.
2. Когда на первое место выходит ваготония (парасимпатика), частота сокращений уменьшается, выделяется пот, снижается давление, нарушается пищеварение.

Как поставить диагноз

На данный момент единственным объективным способом выявления эктопического предсердного ритма является ЭКГ. В случае когда импульсы носят временный характер и перемежаются с полноценными сокращениями миокарда, для диагностики используется холтеровское мониторирование.

Электрокардиограмма выявит не только нарушение ритма, но и укажет локализацию патологических импульсов, по состоянию зубца P. Для наглядности можно привести таблицу, из которой видно, как проявляются разные виды эктопии:

Локализация в предсердиях

Признаки (зубец P)

Правые грудные (V1-2)

двухфазный, первая часть куполообразная, вторая заостренная, положительный

При ослаблении или прекращении функционирования синусового узла (водителя сердечного ритма) развивается состояние, при котором может наблюдаться эктопический ритм. Если сердечные сокращения возникают благодаря патологической импульсации, поступающей из отделов сердца, расположенных выше синусового узла, т. е. из предсердий, то появляются эктопические предсердные ритмы. Такие нарушения могут быть постоянными или преходящими. Их легко обнаружить с помощью ЭКГ.

Виды предсердных аритмий

Сокращения эктопического характера могут являться проявлением отклонений деятельности синусового узла (синдром слабости). Они возникают на фоне различных изменений в области водителя сердечного ритма или самого миокарда. К этому могут приводить:

• воспаления;
• ишемические изменения;
• склеротические процессы.

Предсердный ритм часто проявляется у пациентов с ревматизмом, а также при некоторых сердечных недугах: гипертонии, ишемии, пороках сердца. Причиной аритмии может стать нейроциркуляторная дистония, а также изменения в сердце на фоне сахарного диабета. Эта форма нарушений работы водителя сердечного ритма вполне может быть диагностирована у людей с отличным состоянием здоровья. Чаще всего она может носить преходящий характер, хотя известны случаи, когда предсердный ритм — врожденный.

Отличительной чертой предсердной аритмии является частота сокращений сердца (ЧСС). Обычно она превышает норму.

Если ЧСС выше 80 ударов в минуту, — это тахикардия. Повышение ЧСС может быть не связано с заболеванием. Например, при повышении температуры тела, повышается и ЧСС. Также на частоту сокращений влияют физические и эмоциональные нагрузки. Тахикардия может свидетельствовать о наличии разных заболеваний, но далеко не всегда. Иногда это вариант нормы.

Если аритмия продолжается длительный период, то это нарушение считается постоянным. Выделяют также пароксизмальные нарушения сердечного ритма. Такое состояние развивается внезапно. Превышение пульса доходит до 150–200 ударов в минуту. При этом человек может испытывать необычную слабость или потерять сознание. Это зависит от вида пароксизма.

Зачастую приступ прекращается так же внезапно, как и появился. Но при некоторых пароксизмах человеку требуется помощь врача. Так себя обычно проявляет пароксизмальная предсердная тахикардия.

При этих видах аритмии сердце сокращается через одинаковые интервалы времени, и это отражает ЭКГ. Но есть нарушения ритма, при которых сердечные сокращения неравномерны.

Наиболее распространенными среди таких предсердных аритмий являются:

1. Экстрасистолия: при нормальном сердечном ритме появляются внеочередные сокращения. После этого следует пауза, которая ощущается человеком как «замирание» сердца. Такое состояние может возникать на фоне миокардита, вегето-сосудистой дистонии, стресса, курения. Иногда экстрасистолия появляется безо всяких причин. У здорового человека в течение суток может возникнуть до 1,5 тыс. экстрасистол, которые никак не влияют на состояние организма и не требуют врачебного вмешательства.
2. Мерцательная аритмия (фибрилляция или трепетание предсердий): отсутствует эффективное сокращение предсердий (один из этапов сердечного цикла). Мышцы предсердий перестают синхронно работать и начинают двигаться, хаотично подергиваясь, — мерцать. При этом отмечается неритмичное сокращение желудочков.

Отклонения в раннем возрасте

Пароксизмальная тахикардия, приступы которой диагностируются у пациентов в раннем возрасте, может проявиться в случаях инфицирования вирусами. Такой вид нарушений работы сердца может протекать в тяжелой форме. Причинами патологии могут послужить:

• врожденные пороки сердца;
• кардиты;
• превышение допустимых норм атропина при лечении ребенка вплоть до отравления.

Отклонения в работе сердца могут быть обнаружены при ЭКГ исследовании у детей. Подобные нарушения свидетельствуют о независимом функционировании дополнительных источников возбуждения несинусовых сокращений. У ребенка подобные патологии могут возникать по причине происходящих в миокарде изменений или на фоне влияний нейроэндокринного характера.

Эктопические отклонения, обнаруженные у детей на ЭКГ, могут быть продемонстрированы одной из форм:

• активные нарушения — болезни сердца со схожими патогенетическими критериями (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия);
• ускоренные — нерегулярные сокращения сердца, мерцательная аритмия.

Симптоматика

Этиология эктопических ритмов имеет связь с основным заболеванием. Следовательно, специфической симптоматики, характерной для нарушений работы водителя сердечного ритма, наблюдаться не будет. Признаки несинусовых ритмов зависят от природы их появления и основных патологических процессов в организме пациента (взрослого или ребенка).

Пароксизмальная тахикардия проявляется внезапно возникающими приступами на фоне полного благополучия. Этому, как правило, не предшествуют такие признаки, как боль в области сердца, затрудненное дыхание, головокружение. Подобные симптомы могут возникать при продолжительных приступах.

Для начала длительного приступа характерными будут признаки:

• тревожность и страх;
• беспокойство относительно расположения тела (человек пытается занять позицию, которая бы способствовала прекращению приступа).

После завершения первичной стадии приступа начинается следующая, сопровождающаяся дрожанием рук, головокружениями. Может начать темнеть в глазах. Далее появляются более выраженные симптомы:

• повышенное потоотделение;
• вздутие в кишечнике;
• частые позывы к мочеиспусканию, дефекации;
• тошнота.

При коротких приступах сначала у детей или взрослых может резко увеличиваться частота сокращений сердца и возникать одышка, на смену которым приходит кратковременное «замирание» сердца и резкий толчок. Такой сердечный импульс свидетельствует о том, что нормальный синусовый ритм восстановлен, на что могут также указывать сопровождающие резкий толчок болезненные ощущения в области сердца.

Пароксизмы мерцательной аритмии могут напоминать пароксизмальную тахикардию. Больные обычно отмечают, что сердце бьется неправильно. Но если пульс очень частый, то это будет практически незаметно. Дифференцировать эти состояния можно только с помощью ЭКГ. При фибрилляции предсердий чаще отмечаются боли в груди, напоминающие стенокардические.

Это состояние опасно. Такие приступы могут быть кратковременными или затягиваться на несколько часов или даже суток. В это период в левом предсердии могут формироваться тромбы, которые потом с током крови попадают в большой круг кровообращения, а это грозит инсультом и инфарктом. Постоянная форма фибрилляции предсердий не менее опасна, но переносится легче: больные привыкают к этому состоянию и контролируют заболевание с помощью специального лечения.

Методы диагностики

Диагностирование заболеваний сердца в первую очередь производится на основании данных, полученных при сборе анамнеза. В ходе ЭКГ исследований диагноз уточняется. В отличие от описания собственных ощущений пациентом, при ЭКГ можно рассмотреть особенности эктопического ритма.

Электрокардиографические признаки предсердного эктопического ритма весьма специфичны. На ЭКГ можно увидеть изменения, которые претерпевает зубец Р. Он может быть положительным или отрицательным. При пароксизмальной тахикардии он предшествует желудочковому комплексу, а при фебрилляции предсердий вместо него регистрируются волны мерцания. Желудочковый комплекс остается неизменным.

Обнаружить предсердные экстрасистолы при проведении ЭКГ можно по характерным признакам:

• изменению конфигурации зубца Р;
• укороченному интервалу P-Q;
• неполной компенсаторной паузе;
• узкому комплексу желудочка.

Лечебные мероприятия

Если у пациента диагностируется несинусовый эктопический ритм, вариант лечения определяется с учетом воздействия на основное заболевание. Поэтому выявление этиологии нарушений сердечного ритма считается главной задачей.

При выявлении расстройств вегетососудистого характера больным, как правило, назначают лечение седативными средствами. Пациентам со склонностью к появлению учащенного сердцебиения прописывают бета-адреноблокаторы (Пропранолол, Атенолол). Экстрасистолы органической этиологии устраняются Панангином, Калия хлоридом и бета-адреноблокаторами. Мерцательная аритмия требует назначения антиаритмических препаратов в момент приступов, например, Новокаинамида. При постоянной форме лечение должно проводиться регулярно. Для контроля частоты сердечных сокращений используются В-адреноблокаторы, Дигоксин или Кордарон, что зависит от возраста и особенностей пациента.

Наджелудочковая форма эктопических ритмов допускает применение массажа каротидного синуса, расположенного возле сонной артерии. Эти сосуды располагаются на боковой поверхности шеи. Делать массаж следует в течение 20 секунд. Движения аккуратные, поглаживающие. Во время приступа можно произвести надавливание на глазные яблоки или потужиться.

Если манипуляции безуспешны, специалист может прописать лекарственную терапию. В случае частых продолжительных приступов или при ухудшении состояния пациента врачи прибегают к методике восстановления сердечного ритма посредством электроимпульсной терапии.

Предсердный эктопический ритм представляет особую опасность, так как может стать причиной серьезных нарушений в работе сердца. Во избежание подобных ситуаций следует своевременно обращаться в медицинские учреждения для выявления причины и лечения. Регулярный контроль ЭКГ и наблюдение у врача позволит предотвратить тяжелые осложнения.

Эктопические ритмы. При ослаблении или прекращении деятельности синусового узла могут возникать (временами или постоянно) замещающие эктопические ритмы, то есть сокращения сердца, обусловленные проявлением автоматизма других отделов проводящей системы или миокарда. Частота их обычно меньше частоты синусового ритма. Как правило, чем дистальнее источник эктопического ритма, тем реже частота его импульсов. Эктопические ритмы могут возникать при воспалительных, ишемических, склеротических изменениях в области синусового узла и в других отделах проводящей системы, они могут быть одним из проявлений синдрома слабости синусового узла (см. ниже). Наджелудочковый эктопический ритм может быть связан с вегетативной дисфункцией, передозировкой сердечных гликозидов.
Изредка эктопический ритм обусловлен повышением автоматизма эктопического центра; при этом частота сердечных сокращений выше, чем при замещающем эктопическом ритме (ускоренный эктопический ритм). Наличие эктопического ритма и его источник определяются только по ЭКГ.
Предсердный ритм характеризуется изменениями конфигурации зубца Я Диагностические признаки его нечетки. Иногда форма зубца Р и продолжительность Р— Q меняется от цикла к циклу, что связывают с миграцией водителя ритма по предсердиям. Предсердно-желудочковый ритм (ритм из области атриовентрикулярного соединения) характеризуется инверсией зубца Р, который может регистрироваться вблизи желудочкового комплекса или накладываться на него. Для замещающего предсердие-желудочкового ритма характерна частота 40—50 в 1 мин, для ускоренного — 60—100 в 1 мин. Если эктопический центр несколько более активен, чем синусовый узел, а обратное проведение импульса блокировано, то возникают условия для неполной предсердно-желу-дочковой диссоциации; при этом периоды синусового ритма чередуются с периодами замещающего предсердие-желудочкового (редко желудочкового) ритма, особенностью которого является более редкий ритм предсердий (Р) и независимый, но более частый ритм желудочков (QRST). Эктопический желудочковый ритм (регулярный зубец Р отсутствует, желудочковые комплексы деформированы, частота 20—50 в 1 мин) обычно указывает на значительные изменения миокарда, при очень низкой частоте желудочковых сокращений может способствовать возникновению ишемии жизненно важных органов.
Лечение. При вышеуказанных эктопических ритмах следует лечить основное заболевание. Предсердно-желудочковый ритм и неполная предсердие-желудочковая диссоциация, связанные с вегетативной дисфункцией, могут быть временно устранены атропином или атропиноподобным препаратом. При редком желудочковом ритме может стать необходимой временная или постоянная электрокардиостимуляция.

Экстрасистолы — преждевременные сокращения сердца, обусловленные возникновением импульса вне синусового узла. Экстрасистолия может сопровождать любое заболевание сердца. Не менее, чем в половине случаев экстрасистолия не связана с заболеванием сердца, а обусловлена вегетативными и психоэмоциональными нарушениями, лекарственным лечением (особенно сердечными гликозидами), нарушениями электролитного баланса различной природы, употреблением алкоголя и возбуждающих средств, курением, рефлекторным влиянием со стороны внутренних органов. Изредка экстрасистопия выявляется у видимо здоровых лиц с высокими функциональными возможностями, например у спортсменов. Физическая нагрузка в общем провоцирует экстрасистолию, связанную с заболеваниями сердца и метаболическими нарушениями, и подавляет экстрасистолию, обусловленную вегетативной дисрегуляцией.
Экстрасистолы могут возникать подряд, по две и более — парные и групповые экстрасистолы. Ритм, при котором за каждой нормальной систолой следует экстрасистола, называется бигеминией. Особенно неблагоприятны гемодинамически неэффективные ранние экстрасистолы, возникающие одновременно с зубцом Т предыдущего цикла или не позднее чем через 0,05 с после его окончания. Если эктопические импульсы формируются в разных очагах или на разных уровнях, то возникают политопные экстрасистолы, которые различаются между собой по форме экстрасистолического комплекса на ЭКГ (в пределах одного отведения) и по величине предэкстрасистолического интервала. Такие экстрасистолы чаще обусловлены значительными изменениями миокарда. Иногда возможно длительное ритмичное функционирование эктопического фокуса наряду с функционированием синусового водителя ритма — парасистолия. Парасистолические импульсы следуют в правильном (обычно более редком) ритме, независимом от синусового ритма, но часть их совпадает с рефрактерным периодом окружающей ткани и не реализуется.
На ЭКГ предсердные экстрасистолы характеризуются изменением формы и направления зубца Р и нормальным желудочковым комплексом. Постэкстрасистолический интервал может быть не увеличен. При ранних предсердных экстрасистолах нередко отмечается нарушение предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости (чаще по типу блокады правой ножки) в экстрасистолическом цикле. Предсердно-желудочковые (из области атриовентрикулярного соединения) экстрасистолы характеризуются тем, что инвертированный зубец Р расположен вблизи неизмененного желудочкового комплекса или накладывается на него. Возможно нарушение внутрижелудочковой проводимости в экстрасистолическом цикле. Постэкстрасистолическая пауза обычно увеличена. Желудочковые экстрасистолы отличаются более или менее выраженной деформацией комплекса QRST, которому не предшествует зубец Р (за исключением очень поздних желудочковых экстрасистол, при которых записывается обычный зубец Р, но интервал Р— Q укорочен). Сумма пред- и постэкстрасистолического интервалов равна или несколько превышает продолжительность двух интервалов между синусовыми сокращениями. При ранних экстрасистолах на фоне брадикардии постэкстрасистолической паузы может не быть (вставочные экстрасистолы). При левожелудочковых экстрасистолах в комплексе QRS в отведении V1 наибольшим является зубец R, направленный вверх, при правожелудочковых—зубец S, направленный вниз.

Симптомы. Больные либо не ощущают экстрасистол, либо ощущают их как усиленный толчок в области сердца или замирание сердца. При исследовании пульса экстрасистоле соответствует преждевременная ослабленная пульсовая волна или выпадение очередной пульсовой волны, а при аускультации — преждевременные сердечные тоны.
Клиническое значение экстрасистол может быть различным. Редкие экстрасистолы при отсутствии заболевания сердца обычно не имеют существенного клинического значения. Учащение экстрасистол иногда указывает на обострение имеющегося заболевания (ишемической болезни сердца, миокардита и др.) или гликозидную интоксикацию. Частые предсердные экстрасистолы нередко предвещают мерцание предсердий. Особенно неблагоприятны частые ранние, а также политопные и групповые желудочковые экстрасистолы, которые в остром периоде инфаркта миокарда и при интоксикации сердечными гликозидами могут быть предвестниками мерцания желудочков. Частые экстрасистолы (6 и более в 1 мин) могут сами по себе способствовать усугублению коронарной недостаточности.
Лечение. Следует выявить и по возможности устранить факторы, приведшие к экстрасистолии. Если экстрасистолия связана с каким-то определенным заболеванием (миокардит, тиреотоксикоз, алкоголизм или др.), то лечение этого заболевания имеет определяющее значение для устранения аритмии. Если экстрасистолы сочетаются с выраженными психоэмоциональними нарушениями (независимо от наличия или отсутствия заболевания сердца), важно седативное лечение. Экстрасистолы на фоне синусовой брадикардии, как правило, не требуют противоаритмического лечения, иногда их удается устранить беллоидом (по 1 таблетке 1—3 раза в день). Редкие экстрасистолы при отсутствии заболевания сердца также обычно не требуют лечения. Если лечение признано показанным, то подбирают противоаритмическое средство с учетом, противопоказаний, начиная с меньших доз, имея в виду, что пропранолол (по 10—40 мг 3—4 раза в день), верапамил (по 40—80 мг 3—4 раза в день), хинидин (по 200 мг 3—4 раза в день) активнее при наджелудочковых экстрасистолах; лидокаин (в/в по 100 мг), новокаинамид (внутрь по 250—500 мг4—6 раз в день), дифенин (по 100 мг 2—4 раза в день), этмозин (по 100 мг 4—6 раз в день) — при желудочковых экстрасистолах, кордарон (по 200 мг 3 раза в день в течение 2 нед, затем по 100 мг 3 раза в день) и дизопира-мид (по 200 мг 2—4 раза в день) — при тех и других.
Если экстрасистолы возникают или учащаются на фоне лечения сердечными гликозидами, их следует временно отменить, назначить препарат калия. При возникновении ранних политопных желудочковых экстрасистол больного надо госпитализировать, наилучшим средством (наряду с интенсивным лечением основного заболевания) является внутривенное введение лидокаина.