Язва покрыта фибрином что это

Эндоскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки занимает ведущее место в диагностике и прогнозировании результатов лечения острых гастродуоденальных кровотечений.

Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта при острых гастродуоденальных кровотечениях следует считать первоочередным мероприятием.

Оно должно выполняться квалифицированным специалистом.

Организация работы врача-эндоскописта:

• при кровопотере легкой степени и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии эндоскопия выполняется в условиях эндоскопического кабинета (отделения);
• при кровопотере тяжелой и средней степени тяжести диагностическая и лечебная эндоскопия выполняется в условиях операционной с непосредственным участием в оказании помощи больному врача-анестезиолога или врача-реаниматолога.

Противопоказанием для эндоскопии являются агональное состояние больного, а также острое нарушение мозгового кровообращения и острый период инфаркта миокарда.

Вместе с тем по решению консилиума врачей остановка кровотечения эндоскопическим способом по жизненным показаниям может быть выполнена в операционной больным с инфарктом миокарда, инсультом и другой тяжелой сопутствующей патологией с обязательным участием врача-анестезиолога.

О результатах диагностической и лечебной эндоскопии врач-эндоскопист должен незамедлительно поставить в известность (подтверждается записью в медицинской документации) персонально дежурного хирурга в ночное время, заведующего хирургическим отделением и сотрудника хирургической кафедры клинической больницы в дневное время. Они и определяют после повторного экстренного осмотра (подтверждается записью в медицинской документации) дальнейшую тактику ведения больного.

Для выполнения эндоскопии при острых гастродуоденальных кровотечениях лечебное учреждение должно быть оснащено следующим минимальным комплексом аппаратуры и инструментов:

• гастроинтестинальный фиброэндоскоп с торцевым расположением оптического окна;
• гастроинтестинальные видеоскопы (обладающие несомненными преимуществами по сравнению с фиброволоконной оптикой), которые должны быть оснащены также и устройствами для записи и сохранения информации;
• электрохирургический генератор и различные виды зондов для монополярной и биполярной коагуляции;
• инъекционные иглы (одноразового или многоразового применения) различной длины, соответствующие диаметру инструментального канала эндоскопа. Необходим дистальный колпачок.

Стандарт выполнения диагностической эндоскопии: При минимальной инсуффляции аппарат проводят в двенадцатиперстную кишку и детально осматривают ее (наиболее частая локализация источника кровотечения). Оценивают содержимое пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, количество и характер крови, расположение сгустков. Детальный осмотр проводят обычно в обратном порядке: двенадцатиперстная кишка, желудок, пищевод.

При обязательном инверсионном осмотре свода и субкардии исключают кровотечение из субкардиального отдела желудка.

Осматривают и описывают состояние пищевода, всех отделов (кардии, антрального отдела, тела и свода) желудка и двенадцатиперстной кишки. Выявление причины кровотечения в желудке не должно служить основанием для прекращения осмотра двенадцатиперстной кишки, так как не исключаются несколько источников кровотечения.

При необходимости могут быть использованы дополнительные приемы:

• изменение положения тела больного: на животе — осматривается задняя стенка, на спине — передняя стенка, с приподнятым головным концом — кардиальный, субкардиальный отделы и свод желудка;
• при помощи шприца через инструментальный канал эндоскопа вводится 30-60 мл воды и прицельно отмывается место предполагаемого источника кровотечения с последующей аспирацией содержимого из просвета органа.

Эндоскопическое исследование регистрируется протоколом в истории болезни и регистрационном журнале эндоскопического кабинета (отделения). В протоколе следует:

• указать дату, время, продолжительность и особенности проведения исследования (в операционной, в эндоскопическом кабинете, в положении больного на спине, на боку, на животе и др.);
• последовательно описать состояние пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (просвет, содержимое, стенка, перистальтика, слизистая оболочка, очаг поражения и характер кровотечения), а также анатомо-физиологические сужения — кардия и пилорус;
• завершить протокол исследования заключением эндоскописта.

При язвенных кровотечениях описание источника кровотечения (язвы) должно включать следующие характеристики:

• уровень (желудок, двенадцатиперстная кишка; при необходимости — расстояние от кардии и пилоруса);
• локализация (угол желудка, большая или малая кривизна, передняя или задняя стенка и др.);
• число (одиночные или множественные; по возможности указать точное количество);
• форма (круглая, овальная, линейная, неправильная и др);
• размер (в сантиметрах): точечные, малые, средние, большие, гигантские;
• дно или кратер (покрыто фибрином, вязкой слизью, некротическое, с признаками кровотечения, покрыто сгустком или струпом, сосуд в дне язвы);
• край (плоский, высокий, ровный, бугристый, нечеткий; с петехиями; кровоточащий и другая характеристика);
• окружающие ткани (слизистая оболочка нормальная, гиперемированная, отечная, инфильтрированная, конвергенция складок).

При эндоскопии кроме описания источника кровотечения фиксируются следующие данные:

• наличие крови в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке; ее количество и характер;
• признаки кровотечения (артериальное кровотечение, пульсация крови из сосуда, подтекание венозной крови, свежий сгусток, красный тромб, тромб в состоянии ретракции, тромбированный сосуд (его диаметр);
• гематома вокруг источника кровотечения;
• имбибиция гемосидерином и др.

При язве желудка во время первичной или повторной эндоскопии обязательна биопсия из края язвы (3-5 кусочков) с последующим их гистологическим исследованием.

Все острые гастродуоденальные кровотечения следует делить на продолжающиеся и состоявшиеся со стабильным и нестабильным гемостазом.

Основные эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения:

• струйное кровотечение из дна либо края язвы;
• диффузное либо локализованное поступление (подтекание) крови из дна или краев язвы;
• кровотечение из-под сгустка, прикрывающего язву;
• наличие свежей артериальной или венозной крови в просвете желудка или двенадцатиперстной кишки, накапливающейся, несмотря на аспирацию, без видимого источника кровотечения.

Состоявшимся является любое кровотечение, при котором нет поступления крови в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки во время эндоскопического исследования.

Оно характеризуется степенью надежности гемостаза (стабильный или нестабильный).

Основные эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения, стабильного гемостаза:

• отсутствуют следы крови в желудке и двенадцатиперстной кишке;
• дно язвы покрыто фибрином;
• мелкие тромбированные сосуды (в виде черных точек) на дне язвы или по краю ее;
• дно язвы покрыто солянокислым гематином (черный цвет дна язвы).

Основные эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения, нестабильного гемостаза:

• контактная кровоточивость краев язвы при наличии в дне тромбированного сосуда и крови со сгустками в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки;
• язва с фиксированным сгустком-тромбом различного цвета (от красного до черного) при наличии в желудке "кофейной гущи" или без нее;
• язва с тромбированным сосудом на дне либо по ее краю;
• через дно язвы просвечивается розовый (красный) артериальный сосуд;
• наличие в дне язвы рыхлого сгустка крови красного цвета;
• контактная кровоточивость краев язвы при наличии в дне тромбированного сосуда, а также крови со сгустками в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков нестабильного гемостаза, а также их сочетания служит основанием для общего заключения о неустойчивом гемостазе.

Дополнительные факторы риска рецидива кровотечения:

• размеры язвы: для двенадцатиперстной кишки > 1 см, желудка > 2 см;
• глубина язвы > 0,3 см;
• язвы с "неблагоприятной локализацией" — расположение в бассейне нахождения крупных сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки (субкардия, верхняя треть желудка, зона малой кривизны, задняя стенка луковицы, в проекции a. gastrica dextra etsinistra, a. pancreatoduo-denalae).

Сосудистая "ахиллесова пята" желудка — зона, которая находится на 2-3 см от средней линии малой и большой кривизны. Это зона входа в под слизистый слой перфорантных сосудов.

Основной задачей лечебной эндоскопии является окончательная или временная остановка кровотечения.

Для этого могут быть использованы следующие основные методы эндоскопического гемостаза: инъекционный, диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, клипирование сосудов, местное орошение язвенных дефектов пленкообразующими лекарственными средствами и др.

Для инъекционного эндоскопического гемостаза могут быть использованы: полидоканол, 70 % этиловый спирт и другие лекарственные средства.

По показаниям диагностическая и лечебная эндоскопия может быть выполнена под общим обезболиванием.

М. Козырев, И. Марковская

«Распознавание источника желудочно-кишечного кровотечения и его остановка» — статья из раздела Гастроэнтерология

Справки и запись на приём. Телефоны и WhatsApp:

Острая язва желудка характеризуется разрушением слизистого и подслизистого слоев, локализуется чаще на малой кривизне, в 40% случаев осложняется кровотечением. Размеры ее от 3 до 20 мм. При активной тера­пии острые язвы эпителизируются в течение 2—4 недель с образованием нежного, едва заметного рубца. Эндоскопически острая язва выглядит округлой или оваль­ной, с резко выраженными воспалительными явлениями со стороны окружающей слизистой. Глубина ее различная: от плоских, поверхностных до воронкообразных с широким основанием. Дно язвы чистое, гладкое, темно- красного цвета, иногда покрывается серо-желтым налетом фибрина. Окружающая слизистая с четким ободком гиперемии вокруг края язвы. Края язвы резко очерчены и едва приподняты, при биопсии кровоточат.

Хроническая язва желудка характеризуется разрушением слизистого, подслизистого и мышечного слоев стенки желудка. Эндоскопические признаки хронической язвы желудка: форма овальная или округлая щелевидная или линейная. Края отграничены четко и равномерно от окружающей слизистой. При старых язвах кон­вергенция складок слизистой видна равномерно по всей окружности от язвы. Дно гладкое, покрыто налетом фибрина желтого цвета. Дно и края язвы четко отграничены по всей окружности. Слизистая вокруг язвы отечна, гиперемирована, но не инфильтрирована, блестя­щая, полнокровная. Выражена деформация стенки желудка в параульцеральной зоне.

При инструментальной пальпации края язвы плотные. При биопсии—выраженная контактная кровоточивость. Размеры язвы от 1 до 5 см. Кардиальные язвы по размерам больше язв в других отделах. Проксимальный край язвы всегда бо­лее подрыт, а дистальный — сглажен. Часто малигнизация начинается с проксимального края язвы. Язвы, расположенные ближе к большой кривизне, склонны к пенетраций, реже кровоточат, образуют грубые рубцы после заживления.

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки (ябдк)

Острая (свежая) ЯБДК характеризуется выраженными воспалительными явлениями со стороны окружа­ющей слизистой оболочки. Формы язвы округлая или овальная. Размеры до 1 см. Язвы чаще плоские, поверхностные, значительно реже — воронкообразные. Дно чистое или покрыто налетом бело-желтого цвета. Края язвы резко очерчены, могут, несколько возвышаться над окружающей слизистой, бледно-розового цвета с более или менее выраженным ободком гиперемии вокруг язвы и небольшим отеком слизистой оболочки. Конвер­генция складок наблюдается редко. Подобные ЯБДК склонны к быстрому заживлению. После заживления на месте язвы видна лишь эритематозная зона, отечность слизистой оболочки, а позднее — беловатый ее участок.

ХРОНИЧЕСКАЯ ЯЗВА ЛУКОВИЦЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Хроническая ЯБДК в стадии обострения напоминает кратер. Слизистая вокруг несколько гиперемирована, края отечны, набухшие, кажутся еще выше за счет отека вокруг них, Дно чаще всего покрыто фибринозным налетом желтоватого цвета. Для хронической дуоденальной язвы характерна конвергенция складок вокруг нее. В стадии затухания процесса уменьшаются отечно-воспалительные изменения н язвенный вал, дно становится менее глубоким. Затем остается небольшой ли­нейный или звездчатый рубец, который иногда приводит к значительной деформации 12-перстной кишки. В этом же месте страдает перистальтика. При -значительных деформациях луковицы наблюдается смещение бульбо-дуоденальной границы в результате укорочения одной из стенок, выявляются дополнительные карманы, сужение полости луковицы. Грубые полулунные складки полностью не расправляются при нагнетании воздуха. В подобных случаях осмотр затруднителен. Результат заключения зависит от квалификации исследователя.

Одной из особенностей ЯБДК является образование зеркальных «целующихся» язв, которые встречаются в 8%. Сочетание их по локализации бывает разным: по передней и задней стенкам, по малой кривизне и передней стенке, по малой кривизне и задней стенке. Размеры язв до 6—10 мм. Зеркальные язвы не бывают глубокими. Характерна тенденция к выраженной рубцовой деформации луковицы, приводящая к стенозам выхода из желудка.

Причины задержки рубцевания язвы, выявляемые во время эндоскопического исследования:

1. Большие размеры язвенного дефекта;

2. Нависающие края язвы;

3. Наличие склерозированного слоя -фиброзного края,

4. Скопление в полости язвы продуктов распада;

5 Эрозивно-гнойное периульцеральное воспаление:

6. Наличие рубцовой ткани вокруг язвы и в области ее;

7. Отсутствие воспалительной реакции вокруг язвы, как свидетельство низкой регенеративной способности окружающих тканей;

8. Высокая кислотность желудочного сока.

Кровотечение и пенетрация

Локализация язвенных дефектов

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка

фибрином, инфильтрированными лейкоцитами и макрофагами. Здесь же видны частицы пищи, грибки, колонии других микроорганизмов. Второй слой зона фибриноидного, или набухающего некроза, возникает в результате воздействия соляной кислоты на ткань, лишенную слизистой оболочки. Препятствуя эпителизации язв, он в то же время защищает более глубокие слои язвы от протеолитического действия желудочного сока, а также стимулирует развитие грануляционной ткани. При быстром прогрессировании процесса эта зона расширяется, при заживлении язвы — суживается. Третий слой представлен грануляционной тканью с большим количеством характерных вертикальных сосудов, разной степени выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и фиброзом: четвертый — зрелой соединительной тканью, важной особенностью которой является распространение в стороны, далеко за пределы самого язвенного дефекта, а также во все слои стенки желудка.

Прогрессирование язв проявляется их расширением и углублением. Оно может происходить как путем разрушения краев язв (центрифугально), так и путем формирования эрозий и острых язв вблизи хронических, в последующем сливающихся с «основной» язвой (центрипетально).

В процессе заживления язв выделяют 4 стадии. Первая стадия, или стадия начального заживления, характеризуется наползанием эпителия с краев и началом роста столбчатого эпителия; вторая, или стадия пролиферативного заживления, — появлением низких папилломатозных выступов, расположенных в виде палисада и покрытых регенерирующим эпителием. В третьей стадии — стадии палисадного рубца — язвенный дефект не виден, на его месте расположены палисадоподобные тяжи, конвергирующие к центру язвы: при гистологическом исследовании выявляется много капилляров и незрелых слизистых желез, типа псевдопилорических. В четвертой стадии — стадии булыжного рубца — дно язвы покрыто новообразованной слизистой оболочкой с большим количеством псевдопилорических желез.

В окружности язв желудка постоянно выявляется картина хронического гастрита, в области краев атрофического, нередко с признаками шишечной метаплазии. Здесь же выражена инфильтрация клетками, секретирующими иммуноглобулины. Особенно много появляется клеток, продуцирующих lgG, что свидетельствует об активации местной иммунной системы. Выработка lgG. которые не только лизируют чужеродные агенты, но также способствуют высвобождению лизосомальных ферментов макрофагов и денатурации ткани, может привести к затягиванию процесса и прогрессированию язв. В артериях, расположенных в краях язв, развивается картина продуктивного эндартериита, иногда ведущего к облитерации просвета сосудов. Нередко в склерозированной стенке желудка (обычно вблизи язв) формируются артериовенозные анастомозы. Здесь же встречаются образования, напоминающие ампутационные невромы.

Язвы двенадцатиперстной кишки локализуются преимущественно в зоне, расположенной приблизительно на 2 см дистальнее привратника, значительно реже встречаются постбульбарные язвы. Диаметр большинства язв не превышает 1 см. Строение дна их почти такое же, как и язв желудка. В области краев язв часто наблюдается желудочная метаплазия с замещением энтероцитов столбчатым эпителием, структурно и гистохимически сходным с поверхностным эпителием желудка. Для окружающей слизистой осколочки характерна картина хронического дуоденита, нередко атрофического. Язвенный процесс в двенадцатиперстной кишке сопровождается гиперплазией париетальных клеток желудка, антральным гастритом.

Физическая активность – свободный.

Rp.: Tinidazoli 0.5

D.t.d. N 20 in tab.

S. По 1 таблетке после еды 2 раза в день утром и вечером.

Rp.: Roxithromycini 0.15

D.t.d. N 20 in tab.

S. По 1 таблетке после еды 2 раза в день утром и вечером.