26-07-2019
0 Просмотров
0 комментариев
0 Рейтинг- Воротная вена. Топография воротной вены. Формирование воротной вены. Портокавальные анастомозы. Печеночные вены.
- Печеночные вены
Воротная вена. Топография воротной вены. Формирование воротной вены. Портокавальные анастомозы. Печеночные вены.
Воротная вена, v. portae, также приносит кровь в печень. Она собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости. Воротная вена образуется из слияния верхней брыжеечной, v. mesenterica superior, и селезеночной, v. splenica (lienalis), вен. Место их слияния, то есть место формирования v. portae. находится позади головки поджелудочной железы.
В воротную вену впадают v. pancreaticoduodenalis superior, v. prepylorica и правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra. Последняя нередко впадает в селезеночную вену. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, как правило, впадает в селезеночную, реже — в верхнюю брыжеечную вену.
Из-под головки поджелудочной железы воротная вена идет кверху позади двенадцатиперстной кишки и входит в промежуток между листками печеночно-дуоденальной связки. Там она располагается позади печеночной артерии и общего желчного протока. Длина воротной вены колеблется от 2 до 8 см.
На расстоянии 1,0—1,5 см от ворот печени или в воротах она разделяется на правую и левую ветви, r. dexter et r. sinister.
Опухоли поджелудочной железы, особенно ее головки, могут сдавливать лежащую кзади от головки воротную вену, в результате чего возникает портальная гипертензия, то есть повышение венозного давления в системе воротной вены.
Отток по воротной вене нарушается и при циррозах печени. Компенсаторным механизмом при нарушенном оттоке становится коллатеральный кровоток по анастомозам с ветвями полых вен (портокавальные анастомозы).
Портокавальными анастомозами являются:
1) анастомозы между венами желудка (система v. portae) и венами пищевода (система v. cava superior);
2) анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava inferior) венами прямой кишки;
3) между околопупочными венами (v. portae) и венами передней брюшной стенки (v. cava superior и inferior);
4) анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v. cava inferior).
Печеночные вены
Печеночные вены, vv. hepaticae, отводят кровь из печени. В большинстве случаев имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правая, промежуточная и левая печеночные вены. Они впадают в нижнюю полую вену тотчас ниже foramen v. cavae в сухожильной части диафрагмы. На pars nuda задней поверхности печени образуется борозда нижней полой вены, sulcus venae cavae.
Как же осуществляется кровоснабжение печени? Кровь к печени поступает из двух источников: по воротной вене и по печеночной артерии, а оттекает по печеночным венам. Таким образом, печень имеет две афферентные и одну эфферентную систему кровеносных сосудов. Большая часть крови (70—75%) поступает в печень по воротной вене. Через сосудистое русло печени протекает до 1,5 л крови в минуту, т.е. около 25% от общего минутного объема кровотока. Объемная скорость кровотока через печень составляет 50—80 мл крови на 100 г печени в минуту. В печеночных синусоидах кровоток существенно замедлен, т. к. площадь поперечного сечения их приближается к 400 м2, превышая площадь поперечного сечения капилляров легких. Давление в печеночной артерии составляет 120 мм рт. ст., в воротной вене — 8—12 мм рт. ст., в печеночных венах — от 0 до 5 мм рт. ст. В портальных и венозных сосудах давление обычно измеряют в мм водяного столба, что точнее отражает динамику небольших изменений (соотношение мм рт. ст./мм вод. ст. = 1/13,5). В печени может депонироваться более 20% объема циркулирующей крови. При шоке в сосудах портальной системы иногда скапливается до 70% общего объема крови.
Портальная кровь отличается от венозной крови не только содержащимися в ней продуктами расщепления пищевых веществ, всасываемых из кишок и транспортируемых в печень, но и более высокой оксигенацией. Содержание кислорода в портальной крови натощак в среднем лишь на 1,9 об.% ниже, чем в артериальной (в венозной крови ниже в среднем на 7 об.%). По воротной вене доставляется 50—70% всего поступающего в печень кислорода, и этого количества в большинстве случаев оказывается достаточно, чтобы удовлетворить минимальную потребность в нем печеночных клеток при остром нарушении артериального кровоснабжения печени (перевязка печеночной артерии). Снижение системного артериального давления приводит к уменьшению содержания кислорода в портальной крови.
Кровоснабжение печени: Печеночная артерия
Топографическая анатомия кровоснабжения печени артериальными сосудами весьма вариабельна. Тем не менее условно можно выделить типичный, наиболее часто встречающийся (в 40–80%) вариант формирования и расположения печеночных артерий. В большинстве случаев сосуд диаметром 5–7 мм, называемый общей печеночной артерией (a. hepatica communis), берет начало от чревного ствола (truncus celia-cus). На уровне верхнего края привратника или двенадцатиперстной кишки в печеночно-двенадцатиперстной связке кпереди от воротной вены она делится на желудочно-двенадцатиперстную артерию (a. gastro-duodenalis) и собственную печеночную артерию (a. hepatica propria). Последняя имеет диаметр 3–5 мм, располагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки кнутри от общего желчного и печеночного протоков и разделяется на правую и левую печеночные артерии (aa. hepaticae dextra et sinistra), которые проникают в печень. От собственной или общей печеночной артерии отходит правая желудочная артерия (a. gastrica dextra), а от правой печеночной — пузырная артерия (a. cystica) к желчному пузырю.
Внутри кровоснабжение печени артериями делится следующим образом. Правая печеночная артерия отдает ветвь к хвостатой доле, затем ответвляется парамедианная артерия, разделяющаяся на артерии к V и VIII сегментам. Продолжение основного ствола представляет собой артерию латерального сектора, которая делится на артерии VI и VII сегментов. Левая печеночная артерия отдает ветви к I и IV сегментам, затем разделяется на ветви к II и III сегментам. В большинстве случаев ветви левой печеночной артерии не повторяют хода ветвей воротной вены. Нередко кровоснабжение IV сегмента осуществляется из правой печеночной артерии (т. н. транспозиция сегментарной артерии слева направо). Вариант архитектоники левой печеночной артерии, соответствующий архитектонике левой ветви воротной вены встречается в 14% случаев. На субсегментарном уровне портальному сосуду обычно сопутствуют две артериальные веточки.
Среди многообразия иных анатомических вариантов артериального кровоснабжения печени необходимо выделить те, которые встречаются чаще, либо усложняют оперативные вмешательства на органах гепато-панкреатодуоденальной зоны.
Общая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной (1–4%), от аорты (2–7%) или отсутствует.
Собственная печеночная артерия отсутствует (до 50%), при этом правая и левая печеночные артерии начинаются непосредственно от общей печеночной артерии или из других источников.
Собственная печеночная артерия образует три ветви, одна из которых — средняя печеночная артерия — изолированно обеспечивает кровоснабжение квадратной доли печени.
Правая ветвь собственной печеночной артерии проходит впереди общего желчного или печеночного протоков (5–15%) либо позади воротной вены (13%). Это усложняет вмешательства на внепеченочных желчных протоках либо обнаружение и выделение артерии.
Правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии (12–19%). При этом она располагается позади поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, а затем по наружному краю печеночно-двенадцатиперстной связки и справа от желчного пузыря позади шейки его. Вероятность повреждения такого сосуда при холецистэктомии возрастает.
Левая печеночная артерия отходит от левой желудочной артерии (12%). Такой сосуд называют левожелудочно-печеночным стволом. В 2% случаев он обеспечивает изолированное кровоснабжение левой доли печени. Перевязка его проксимальнее отхождения печеночной ветви при выполнении резекции желудка может привести к нарушению кровоснабжения II–III сегментов печени. (Лишенные артериального притока участки печени приобретают темно-фиолетовый цвет.)
Помимо основных артерий кровоснабжение печени может осуществляться при помощи добавочных сосудов, которые чаще всего отходят от левой желудочной, верхней брыжеечной, желудочно-двенадцатиперстной артерий. В.В. Кованов и Т.И. Аникина (1974) различают добавочные и дополнительные сосуды. В отличие от добавочных, дополнительные артерии являются единственными источниками артериального кровоснабжения автономных областей печени (чаще в левой ее половине), и перевязка таких сосудов может привести к тяжелым ишемическим повреждениям соответствующих сегментов.
ТЕМА: Ультразвуковое исследование сосудов печени.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
1. Особенности кровоснабжения печени.
2. Печеночная артерия, варианты ее анатомического строения.
3. Аневризма/псевдоаневризма печеночной артерии и ее ультразвуковая диагностика.
4. Печеночные вены, их анатомия. Синдром Бадда-Киари, и его сонографические особенности.
5. Воротная вена, ее анатомические и функциональные особенности.
6. Портальная гипертензия, сонографические признаки портальной гипертензии.
7 .Тромбоз воротной вены.
8. Диагностика наличия газов внутри портальной венозной системы.
1.Особенности кровоснабжения печени.
Печень получает кровь из печеночной артерии и воротной вены. Отток крови осуществляется по печеночным венам и через мелкие вены непосредственно из хвостатой доли в нижнюю полую вену. Свыше 70% печеночного кровотока осуществляется за счет воротной вены, но венозная кровь лишь на 80% насыщена кислородом. Воротная вена обеспечивает лишь 50-60% необходимого печени кислорода. Остальной кислород поступает из печеночной артерии, что составляет 25% всего кровотока. Благодаря двойному кровоснабжению инфаркты печени встречаются редко.
2. Печеночная артерия, варианты ее анатомического строения.
Печеночная артерия – ветвь чревного ствола, являющегося коротким артериальным стволом, отходящим от передней поверхности аорты. Реже печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии или прямо от аорты. В поперечном сечении чревный ствол выглядит в виде “чайки “ или буквы “ Т”. Варианты анатомии внепеченочной части печеночной артерии очень разнообразны. В 80% случаев правая ветвь печеночной артерии пересекает спереди воротную вену и далее лежит между воротной веной и общим печеночным протоком. В 15% случаев она пересекает спереди общий печеночный проток и воротную вену.
3.Аневризма/псевдоаневризма печеночной артерии и ее ультразвуковая диагностика.
Аневризма печеночной артерии занимает четвертое по частоте место среди внутрибрюшных артериальных аневризм. 80% разрывов аневризмы сопровождаются сильным кровотечением. Псевдоаневризмы наблюдаются в тех случаях, когда артерия вовлекается в местный воспалительный процесс, например, при панкреатите.
Сонографически аневризма печеночной артерии выглядит как непульсирующее анэхогенное образование с неоднородной эхогенной стенкой. Допплеровское исследование выявляет турбулентный артериальный поток.
Дифференциальный диагноз аневризмы печеночной артерии с другими заболеваниями печени:
· Посттравматическая киста. Может содержать внутренние эхосигналы
· Метастазы. Паренхима вокруг анэхогенной области может быть изменена.
· Первичная опухоль печени.
· Очаговый некроз печени. Края неровные, может иметь внутренние эхосигналы и измененную окружающую паренхиму.
· Гематома. Анэхогенная во время острого кровотечения и во время растворения тромбов.
· Билома. Может быть посттравматической.
· Болезнь Кароли. Множественные мелкие расширенные желчные протоки.
· Гипоэхогенные очаги при жировой инфильтрации.
4.Печеночные вены, их анатомия. Синдром Бадда-Киари, и его сонографические особенности. Верхние вены (правая, средняя и левая) дренируют большую часть печени и идут косо назад к нижней полой вене. В норме их диаметр обычно более 1 см. Отток венозной крови от хвостатой доли и части правой доли осуществляется в нижние вены. Отдельное венозное дренирование хвостатой доли может позволить сохранить ее функцию при обструкции печеночных вен (синдром Бадда- Киари).
Синдром Бадда—Киари чаще всего встречается в Индии, Южной Африке и Азии. Это заболевание характеризуется обструкцией венозного оттока от печени. Обструкция может быть связана с тромбозом, врожденным наличием соединительной ткани или перепонки (первичная обструкция) или опухоли (вторичная). Можно видеть и вовлечение нижней полой вены. Причинами синдрома Бадда-Киари могут быть беременность, повышенная свертываемость крови, лейкоз, прием оральных контрацептивов, травма, печеночноклеточный рак, химиотерапия, рак почек и надпочечников. В 50—70% случаев заболевание может быть идиопатическим.
У больного развивается асцит. Увеличивается и становится более эхогенной, чем вся печень, хвостатая ее доля (из-за увеличения кровотока). Внутри печеночная часть нижней полой вены сужается или закупоривается, печеночные вены обрываются или расширяются.
У здоровых пациентов как минимум одна из трех основных печеночных вен обычно хорошо видна. При синдроме Бадда-Киари (окклюзии печеночных вен) печеночные вены могут быть не видны или визуализируются как толстостенные, неоднородные, с участками стеноза, проксимальной дилатацией, тромбами в просвете и внутрипеченочными коллатералями. В нижней полой и печеночных венах кровоток может отсутствовать, быть турбулентным или обратным. Венозный кровоток по воротной вене может быть обратным. Реже находят утолщение и увеличение эхогенности стенок печеночных вен и внутрипеченочные или внепеченочные коллатерали.
Нижняя полая вена может быть сдавлена увеличенной печенью, закупорена тромбом или опухолью. При коарктации нижняя полая вена имеет вид “песочных часов”. При доплеровском исследовании регистрируется сниженный кровоток, причем отсутствуют нормальные изменения потока, связанные с сердечным циклом.
5.Воротная вена, ее анатомические и функциональные особенности.
Воротная вена образуется позади шейки поджелудочной железы слиянием селезеночной и верхней брыжеечной вен. Она проходит позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, входит в малый сальник с общим желчным протоком и печеночной артерией. В воротах печени она разделяется на правую и левую ветви, которые снабжают правую и левую доли печени. Около головки лоджелудочной железы в воротную вену впадают левая желудочная и верхняя панкреатодуоденальная вены. Пузырная вена дренирует желчный пузырь, впадает в правую ветвь воротной вены в воротах печени. Вариации анатомии вен воротной системы встречаются редко и обычно связаны с глобальными аномалиями, такими как незавершенный поворот кишечника и обратное расположение внутренних органов.
6. Портальная гипертензия, сонографические признаки портальной гипертензии.
Ярко выраженная портальная гипертензия встречается при:
· выраженных диффузных поражениях паренхимы печени (цирроз).
· локализации крупных объемных образований в области печеночно-12-перстной связки со сдавлением ее компонентов или области шейки поджелудочной железы.
· локализации объемных образований в воротах печени.
Сонографические признаки портальной гипертензии.
Расширение селезеночной вены более 6 мм в диаметре. Расширение внепеченочной части воротной вены более 14 мм в диаметре. Увеличение селезенки. Выявление порто-кавальных анастомозов.
А. Расширение вен портальной системы.
Большинство случаев портальной гипертензии возникают вторично при заболеваниях печени. Эти заболевания могут давать сонографические изменения, при этом имеется расширение воротной вены, верхней брыжеечной вены и селезеночной вены. Максимальный нормальный размер воротной вены равен приблизительно 1.3 см. Селезеночная и верхняя брыжеечная вены должны иметь диаметр не более 6 мм. Важно отметить, что просвет селезеночной и верхней брыжеечной вены обычно изменяется при дыхании. В норме диаметр верхней брыжеечной и селезеночной вен может изменяться при дыхании на 50-100% . Если эти вены расширены, в 90% случаев изменения внутреннего просвета при дыхании не происходит.
В. Признаки порто-системных анастомозов.
Эзофагеальные варикозные узлы. Выглядят как анэхогенные трубчатые структуры вокруг пищевода позади левой доли печени. Расширение вен вдоль хода пупочной вены и вокруг пупка. Остаток пупочной вены – это часть круглой связки печени. Пупочная вена открыта редко, за исключением случаев портальной гипертензии, когда она может проявиться симптомом «бычий глаз»: анэхогенная вена бывает «подсвечена» эхогенной связкой.
Расширение вен в забрюшинном пространстве. Анастомозы также наблюдаются вокруг прямой кишки, но врачи ультразвуковой диагностики этого обычно не видят. Сплено-ренальные анастомозы.
Неосложненная портальная гипертензия обычно не сопровождается асцитом. Асцит чаще возникает вторично по отношению к первичному заболеванию печени с синдромом печеночноклеточной недостаточности. Е. Признаки окклюзии воротных вен.
В большинстве случаев портальная гипертензия является следствием болезней печени, значительно реже она развивается в результате окклюзии воротных вен из-за опухоли или тромбоза. Если воротная вена не визуализируется, то это очень подозрительно на окклюзию. Воротная вена может быть видна как обруч интенсивного эхосигнала в воротах печени. Мелкие сосуды выглядят как множественные тонкие нити в воротах печени, что указывает на кавернозную трансформацию воротной вены или формирование коллатеральных сосудистых каналов. При кавернозной трансформации воротной вены в подпеченочной области определяется «губкоподобная» масса. Такой же эхографический вид может иметь гемангиосаркома поджелудочной железы.
7.Тромбоз воротной вены.
Нарушение визуализации просвета воротной вены, не связанное с газом кишечника или техническими факторами. Не визуализируется также деление воротной вены на ветви.
Пустые ворота печени визуализируются как ромбовидная область с высоким уровнем эхосигналов. В просвете воротной вены видны эхогенные тромбы. При комбинации абдоминальных тканевых масс с тромбом внутри просвета воротной вены высока вероятность абдоминальной опухоли. Расширение тромбированного сегмента воротной вены. Множественные червеобразные сосудистые каналы в воротах печени вследствие кавернозной трансформации воротной вены. Это наблюдается в длительно текущих случаях и обычно характерно для доброкачественного течения болезни.
В случае длительного течения заболевания могут обнаруживаться признаки портальной гипертензии.
Тромбозы обычно возникают вторично на фоне заболеваний печени и на фоне портальной гипертензии, но могут также наблюдаться при злокачественных опухолях, таких как гепатома. Иногда первичная лейомиосаркома может расти в воротной вене.
8. Диагностика наличия газов внутри портальной венозной системы.
Газ внутри портальной венозной системы может наблюдаться вторично при ишемии и инфаркте кишечника, некротическом энтероколите и других воспалительных заболеваниях, которые нарушают целостность слизистой или повышают давление в просвете кишечника. Микропузырьки видны как маленькие эхогенные частицы внутри портальной крови, которые движутся вместе с потоком. Газ быстро выносится на периферию, внутрь внутрипеченочных портальных венозных ветвей, и обычно скапливается в ветвях, расположенных наиболее высоко (левая доля и передний сегмент правой доли). Скопления газа при этом выглядят как эхогенные линии, которые могут давать тень.
