Зчмт сгм локальный статус

В ходе стажировки было проведено наблюдение за 7 пациентами, находящимся в коматозном состоянии. Из них: с коматозным состоянием вследствие черепно-мозговой травмы – 2 человека, с коматозным состоянием вследствие острого нарушения мозгового кровообращения – 2 человека, с гипогликемической комой – 2 человека, с гипергликемической комой – 1 человек. Собственные наблюдения за пациентами в коматозном состоянии приведены в таблице 3.8.

Собственные наблюдения за пациентами в коматозном состоянии

Ниже приведено описание карт вызовов к данным больным.

Больной Н. Мужчина 55 лет.

Жалоб не предъявляет по состоянию. Со слов матери больной пил больше месяца, последний раз 5 дней назад. Последние дни постоянно падает, несколько раз ударялся головой об косяк двери. Жаловался на шум в голове, головокружение, головную боль, тошноту. Была трехкратная рвота съеденной пищей, облегчение не приносила. Три часа находиться в бессознательном состоянии.

В анамнезе частые запои.

Общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 7 баллов – кома I степени. Продуктивному контакту не доступен, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирован.

Кожные покровы и слизистые бледные, влажность обычная.

Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание шумное, глубокое, ритмичное, при аускультации слева, справа везикулярное, хрипов, одышки нет.

Пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет.

Язык сухой, обложен белым налетом у корня языка. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет.

Зрачки: dextra = sinistra 3×3 мм. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Роговичный рефлекс положительный.

Локальный статус: при осмотре больной находиться в бессознательном состоянии на полу. В области волосистой части головы неглубокий затянувшийся порез 3×0,5 см, вокруг небольшая гематома. На нашатырный спирт не реагирует. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено.

Артериальное давление 170/90 мм рт. ст., рабочее артериальное давление не знают, пульс 100 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту, частота дыхательных движений 20 раз в минуту, температура 36,6 градусов.

Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, мозговая кома. Сдавление головного мозга под вопросом.

Оказанная помощь: Госпитализирован, лежа на носилках, в травматологическое отделение. Осмотрен дежурным травматологом, терапевтом. Направлен в нейрохирургическое отделение.

Больной А. Мужчина 24 лет.

Жалоб не предъявляет по состоянию. Обнаружен сотрудниками милиции, лежащим на тропинке на левом боку в позе «эмбриона».

Общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 5 баллов – кома II степени. Продуктивному контакту не доступен, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирован.

Кожные покровы и слизистые бледные, акроцианоз, сухие.

Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание внешне обычное, глубокое, ритмичное, при аускультации слева, справа везикулярное, хрипов, одышки нет.

Пульс нормальный, тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет.

Язык влажный, обложен белым налетом у корня языка. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет.

Признаки алкогольного опьянения: запах алкоголя изо рта.

Зрачки: dextra = sinistra 4×4 мм. Реакция зрачков на свет замедленная, содружественная. Роговичный рефлекс положительный.

Локальный статус: при осмотре больной находиться на тропинке в бессознательном состоянии. Лежит на левом боку с притянутыми конечностями. В области лица видны следы рвотных масс и выделений из носа с примесью крови. На нашатырный спирт не реагирует. Видимых насильственных повреждений не выявлено. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено.

Артериальное давление 90/40 мм рт. ст., пульс 88 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 88 ударов в минуту, частота дыхательных движений 20 раз в минуту, температура 36,6 градусов.

Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, мозговая кома. Сдавление головного мозга под вопросом.

Оказанная помощь: Введен раствор дексаметазона 8 мг внутримышечно. Госпитализирован, лежа на носилках, в травматологическое отделение. Осмотрен дежурным травматологом, направлен в нейрохирургическое отделение.

В первом случае у больного присутствовали жалобы (шум в голове, головокружение, головная боль, тошнота) характерные для сотрясения головного мозга, что не исключает так же и сдавление головного мозга, так как в анамнезе указаны неоднократные падения и удары головой. Трехкратная рвота говорит в пользу ушиба или сдавления головного мозга.

В объективном статусе нет противоречивых данных, как за сотрясение головного мозга, так и его сдавление. Однако отсутствие очаговой неврологической симптоматики заставляет засомневаться в сдавление головного мозга. Но, не смотря на это, исключать данную патологию нельзя. В клинике сдавления головного мозга присутствует светлый промежуток, при котором больной не предъявляет жалоб, и нет объективных изменений. В нашем случае больной без сознания около 3 часов, возможно, что клинически очаговая симптоматика еще не проявилась.

В лекарственной неотложной помощи на данном этапе больной по состоянию не нуждался. Оказанная помощь: госпитализация, лежа на носилках, в нейрохирургическое отделение.

Вышеописанное совпадает с литературными данными.

Во втором случае больной обнаружен на улице в бессознательном состоянии. Собрать анамнез не у кого. По объективным данным сделано заключение: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, мозговая кома. Сдавление головного мозга под вопросом. В пользу сотрясения говорит то, что при осмотре в области лица видны следы рвотных масс и выделений из носа с примесью крови, зрачки расширены. Тяжесть состояния больного говорит в пользу сдавления головного мозга (смотреть объективный статус).

Вышеописанное совпадает с литературными данными.

Больная В. Женщина 70 лет.

Жалоб не предъявляет по состоянию. Со слов квартирантов больная примерно 2 часа назад внезапно упала и ударилась головой, в сознание не приходит, только хрипит. Бывает высокое давление, головокружение.

Принимает цинаризин, супрастин.

В анамнезе ишемическая болезнь сердца, дисциркуляторная энцефалопатия.

Общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 6 баллов – кома I степени. Продуктивному контакту не доступна, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирована.

Кожные покровы и слизистые обычного цвета, влажность обычная.

Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание шумное, глубокое, ритмичное, при аускультации слева, справа жесткое, хрипов, одышки нет.

Пульс нормальный, тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет.

Язык сухой, чистый. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет.

Объём и тактика диагностических мероприятий

Выяснить жалобы, обратить внимание на пациентов с клиническими проявлениями алкогольного и/или наркотического опьянения.

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:

• условия (механизм) и давность (минуты, часы, сутки) получения травмы;
• наличие сопутствующей патологии, отягощающей течение травмы;
• помнит ли пациент события, предшествующие травме и сопровождающие её (амнезия).

Учесть возраст пациента.

Провести объективное обследование. Оценить ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния пострадавшего:

• угнетение сознания;
• острую кровопотерю и травматический шок;
• острую дыхательную недостаточность;
• дополнительные повреждения.

• степень нарушения сознания по шкале Глазго;
• качество дыхания;
• объём кровопотери;
• мышечный тонус конечностей;
• уровень нарушения чувствительности;
• величину зрачков (миоз, мидриаз, анизокория), зрачковые рефлексы;
• менингеальные симптомы;
• целостность кожных покровов и костей черепа.

Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные по основной патологии (локальный статус), обратить внимание на:

• наличие отёка и кровоизлияния в кожу сосцевидного отростка височной кости;
• кровоизлияние в периорбитальную клетчатку;
• симптомы повышения внутричерепного давления: АГ, брадикардия, уменьшение амплитуды и частоты дыхания, угнетение сознания, расширение зрачков, повышение тонуса мышц проксимальных отделов конечностей;
• нарушения сухожильных рефлексов, парезы параличи, речевые расстройства, судороги («полушарные» признаки);
• изменение зрачковых рефлексов с одной стороны, двухстороннее сужение или расширение зрачков и др. (стволовые признаки);
• головная боль, потеря сознания;
• ликворея из носа, уха/ушей.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД. Пульсоксиметрия. ЭКГ по показаниям.

Сообщить через фельдшера ППВ:

• в приёмное отделение ЛПУ об экстренной госпитализации пациента в тяжёлом состоянии;
• в РОВД.

Оценить степень тяжести, предположить клиническую форму ЧМТ:

• I степень — лёгкая: сотрясение, ушиб головного мозга лёгкой степени. Клиника: пациент в сознании. Ориентация не нарушена. Очаговой неврологической симптоматики нет. ШКГ 13-15 баллов.
• II степень — средняя тяжесть: ушиб головного мозга средней степени тяжести. Клиника: пациент в сознании, очаговая неврологическая симптоматика, снижен уровень сознания. ШКГ 9-12 баллов.
• III степень — тяжёлая: ушиб головного мозга тяжёлой степени, сдавление мозга. Клиника: уровень сознания снижен. Команды не выполняет. ШКГ менее 9-12 баллов.
• IV степень – запредельная кома.

Оценить характер повреждения и опасность инфицирования:

• Закрытая: травма без повреждений мягких тканей головы; раны, не проникающие глубже апоневроза; переломы костей свода черепа без повреждения прилегающих тканей и апоневроза.
• Открытая: раны мягкий тканей головы с повреждением апоневроза, перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением, назальной и ушной ликвореи.
• Проникающая: с повреждением твёрдой мозговой оболочки.
• Непроникающая: без повреждения твёрдой мозговой оболочки.

Объём и тактика лечебных мероприятий

Помощь направить на:

• устранение травматического шока и острой кровопотери;
• стабилизацию гемодинамики (устранение гиповолемии; нормализация АД);
• устранение дыхательной недостаточности (гипоксии, гиперкапнии), обеспечение проходимости ВДП;
• профилактику вторичных осложнений ЧМТ (отёка мозга).

Остановить наружное кровотечение любым доступным способом.

На рану наложить асептическую повязку.

Восстановить и поддерживать проходимость ВДП.

Выполнить иммобилизацию шейного отдела позвоночника воротником Шанца с целью профилактики вторичной травмы.

Оксигенотерапия по общим правилам.

Обеспечить гарантированный венозный доступ.

Придать пациенту положение, соответствующее виду травмы, тяжести состояния и области повреждения с возвышенным плечеголовным концом с целью купирования отёка мозга.

Обеспечить пассивное согревание пострадавшего.

Перевести на ИВЛ по показаниям. СЛР по показаниям.

Специализированная бригада СМП

• ИВЛ в режиме нормовентиляции без ПДКВ. При признаках отёка мозга ИВЛ проводить в режиме гипервентиляции.

Поддерживать САД не ниже привычного для пациента или 120 мм рт. ст., не выше 160 мм рт. ст.

При стабильном АД (нормотонии и гипертензии) – кристаллоиды в объёме 50-60 мл/кг веса в сутки (200-300 мл/час):

• р-р Натрия хлорида 0.9 % — 500 мл со скоростью не менее 20 кап/мин.

При гипотонии (АД менее 120 мм рт. ст.):

• р-р Натрия хлорида 0.9 % до 1000 мл струйно + коллоидный р-р 500 мл.

При отсутствии эффекта в течение 10 минут инотропная поддержка:

• Допамин 4 % — 5 мл (200 мг) в р-р Натрия хлорида 0,9 % — 500 мл, ввести в/в капельно со скоростью 15-75 капель в минуту (30-40 мг/час) или
• шприцевым дозатором 1 мл Допамина в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — до 20 мл со скоростью введения от 9 до 45 мл/ч (300-1500 мкг/мин) до подъёма САД не менее 90 мм рт. ст.

Контроль АД, ЧСС через 5 мин.

Не вводить р-р глюкозы 5 %!

При судорогах:

• Диазепам (Реланиум) 10 -20 мг в/в.

При рвоте:

Метаклопрамид (Церукал) 10 мг в/м.

Нейропротекция:

• Сульфат магния 25 % — 5-10 мл в/в медленно.
• Цитиколин 4 мл (500 мг) 1000-2000 мг вводить в/в медленно в течение 5 минут или в/в капельно в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — 200 мл.
• Глицин 1 г (10 таблеток) сублингвально.

Выполнить адекватное обезболивание.

Выполнить транспортировку на носилках с фиксацией в положении с возвышенным плечеголовным концом.

Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.

Категория:	Истории болезней
Рубрика:	Медицина
Размер файла:	22 Kb
Количество загрузок:
Количество просмотров:
Описание работы:	история болезни на тему Закрытая черепно-мозговая травма
Подробнее о работе:	Читать или Скачать
ВНИМАНИЕ:	Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого

Смотреть
Скачать
Заказать

Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра нервных болезней

профессор Клушин Д.Ф.

диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Перелом пирамиды височной кости слева. Симптоматическая эпилепсия.

куратор: Соломонова И.С.

Семейное положение: женат

Образование: средне специальное

Место постоянного жительства: г.Тюмень,

Профессия: не работает

Дата поступления в клинику: 6 февраля 2006 года

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

При сборе анамнеза жалуется на общую слабость, ограничение активных движений в правой верхней конечности, нарушение слуха в левом ухе. Также головокружение, неустойчивость при ходьбе.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 23 января, когда при очередном приступе эпилепсии на улице упал и ударился головой. Приступ эпилепсии связывает с прекращением приема препарата. Сколько времени был без сознания сказать не может. После травмы появились ограничение активных движений в правой верхней конечности, отсутствие слуха в правом ухе и гематома в левой височной области. Лечился дома самостоятельно. Эффекта небыло. 25 января вызвал скорую помощь, после осмотра было рекомендовано обратится в поликлинику. 29 января больной обратился в поликлинику по месту жительства, где ему выполнили рентген головы и правой верхней конечности и назначено лечение, (какое не помнит). Эффект от лечения не значительный. 6 февраля 2006 года обратился самостоятельно во 2 областную клиническую больницу, откуда был госпитализирован в травматологическое отделение.

Место рождения: родился в г. Тюмени. Бытовые условия детства хорошие. Болел редко.

Трудовой анамнез. По профессии столяр. На данный момент не работает.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире. Питание полноценное, разнообразное, регулярное.

Семейный анамнез: холост

Вредные привычки: курит в течении 20 лет, по 10 сигарет в день. Злоупотребляет алкоголем. Употребление наркотиков отрицает. Крепкий чай и кофе не употребляет.

Перенесенные заболевания: отмечает грипп, ОРВИ. Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические и психические заболевания отрицает.

Операции, контузии, переливания крови и кровезаменителей отрицает.

В 2004 году получил ЧМТ в последствии, которой стали появлятся симптоматические приступы эпилепсии.

Наследственный анамнез: не отягощен

Аллергологический анамнез: слезотечение, высыпания, зуд, отеки на продукты питания, бытовую химию, шерсть домашних животных, пыльцу растений, лекарственные препараты отрицает.

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, отдельные части тела пропорциональны и симметричны, соответствует возрасту и полу. Рост – 172 см. Вес – 70 кг. Тип конституции нормостенический (голова овальная, шея умеренно выражена, грудной отдел равен брюшному, конечности пропорциональны туловищу, продольные размеры несколько меньше поперечных). Походка неровная, не уверенная. Физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Кожные покровы бледного цвета, целостность не нарушена, участки пигментации и депигментации отсутствуют, влажность умеренная, эластичность не изменена. Высыпания, геморрагические явления, сосудистые звездочки, рубцы, наружные опухоли отсутствуют. Ногти овальной формы, розового цвета. Волосы чистые, блестящие, без участков выпадения. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренной влажности, без геморрагий и высыпаний. Подкожная клетчатка: развитие умеренное. Толщина складок: по 2 м/р по срединоключичной линии – 1см, на уровне пупка кнаружи от края прямой мышцы живота – 3 см. Лимфатические узлы: пальпируется подчелюстной узел с правой стороны овальной формы, примерно 1см, плотной консистенции, безболезненный, подвижный, не спаян с подкожной клетчаткой, кожа над ним не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные (передние, задние), над-, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные узлы не пальпируются. Периферические отеки отсутствуют. Мышечная система вне очага поражения развита удовлетворительно. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Тонус сохранен, сила мышц не изменена, уплотнений и участков болезненности нет. Кости развиты пропорционально, целостность не нарушена, поверхность гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Внешне конфигурация суставов не изменена, отечность отсутствует, кожа физиологической окраски и нормальной температуры, при пальпации безболезненны, объем активных движений сохранен, шумы при движении отсутствуют.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр. Форма грудной клетки нормостеническая (переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены незначительно, угол Людовика отчетливо виден, эпигастральный угол приближается к 90 градусам, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне), симметрична. Деформации отсутствуют. Обе половины учувствуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхательные движения нормальной глубины, ритмичные. ЧДД 18 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.

Пальпация. Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины участвуют в акте дыхания. Болезненность по ходу межреберий, ребер и точек Валле отсутствуют. Эластичность неизменена. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается одинаково.

Перкуссия. Сравнительная – над всеми полям легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая границы легких в пределах нормы.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии правого и левого легкого 6 см.

Аускультация Над всеми симметричными участками грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония одинаково слабо проводится над всеми симметричными полями легких.

Осмотр. Деформации грудной клетки в области сердца отсутствуют. Пульсация верхушечного толчка визуально не прослеживается. Патологическая пульсация отсутствует.

Пальпация. Верхушечный толчок: локализация – 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, площадь – 2 на 2 см, приподнимающий. Патологическая пульсация отсутствует.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Контуры сердца в пределах нормы.

Поперечник сердца: 11(5 + 6 ) см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца: нормальная.

Абсолютная тупость сердца в пределах нормы

Аускультация. При аускультации тоны сердца не изменены, ритмичные. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Пульс 60 ударов в минуту синхронный, регулярный, полный, мягкий. Артериальное давление на правой и левой руке – 120/70 мм рт см.

Осмотр. Полость рта. Запах отсутствует. Слизистая оболочка губ и щек физиологической окраски, пигментаций, трещин и язв нет, влажная. Десна, твердое и мягкое небо, миндалины розового цвета. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый, влажный, имеется белый налет.

Живот в положении лежа правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит. Расхождения мышц брюшной стенки и грыжевые выпячивания отсутствуют, пупочное кольцо не расширено.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка (гладкий, умеренный, плотный тяж диаметром 2 см.), вяло и редко перистальтирует, безболезненна, легко смещается. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде упругого, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненна, подвижна, урчащая при пальпации. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом областях живота в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров диаметром 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром около 2,5 см., безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Большая кривизна желудка пальпируется на 4см выше пупка в виде гладкого мягкого безболезненного валика. Привратник, поджелудочная железа не пальпируются.

Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Стул 1 раз в 1-2 дня, умеренного количества, коричневого цвета.

Печень. Перкуссия. Границы печени по методу Курлова в пределах нормы.

Пальпация. Край печени локализуется ниже края реберной дуги на 1 см, мягкой консистенции, округлой формы, ровный, безболезненный.

Селезенка. Перкуссия. Длинник равен 6 см, поперечник 4 см.

Пальпация. Не пальпируется.

Поджелудочная железа. При пальпации не определяется.

При осмотре изменений в надлобковой и поясничной областях не выявлено.

Пальпация. Почки в положении лёжа и мочевой пузырь не пальпируются. При пальпации мочеточниковых точек и поясничной области болезненности нет.

Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не определяется.

Количество мочи за сутки не известно. Моча соломенно-желтого цвета.

Сознание: больной в ясном сознании, ориентируется в пространстве и времени. Адекватен.

Общемозговые симптомы. Головная боль отсутствует. Головокружение несистемного характера. Тошнота, рвота не наблюдались. Нарушения сна нет.

Менингеальные симптомы. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные.

Обонятельная система. На момент осмотра патологий не выявлено.

Зрительная система. Острота зрения в пределах нормы. Поля зрения не изменены. Зрительные галлюцинации, фотопсии не выявлены.

Глазодвигательная система. Патологии не выявлено. Реакция зрачков на свет не изменена.

Тройничные нервы. Чувствительность на лице не нарушена. Лицевой боли и боли тригеменальных точек нет. Функция жевательных мышц не нарушена.

Лицевые нервы. Функции верхней и нижней лицевой мускулатуры не нарушены. Отмечается легкая асимметрия лица, симптом рестниц «-«,.

Слуховая и вестибулярная система. При обследовании выявлено отсутствие слуха в левом ухе (анакузия) и наличие симптомов раздражения (ощущения шума и треска). Слуховые галлюцинации отсутствуют.

Языкоглоточные и блуждающие нервы. Патологии не выявлено.

Добавочные нервы не повреждены.

Подъязычные нервы. Патологии не выявлено.

Двигательная и рефлекторная система. При осмотре выявлен правосторонний монопарез верхней конечности. Мышечная сила в нормальном тонусе. Объем пассивных движений сохранен, атрофии мышц не наблюдается. Сухожильные рефлексы:. сгибательно- и разгибательнолоктевые рефлексы повышены справа. Коленный и подошвенные рефлексы не изменены. Патологические рефлексы на нижних конечностях не выявлены. Патологические рефлексы на верхних конечностях: Россолимо, Жуковского, Бехтерева положительны справа. Тремор отсутствует.

Сенсорная система. Болевая, температурная, тактильная чувствительность не нарушена. Симптом натяжения тканей отсутствует. Вертеброгенные рефлексоторные периартрозы и туннельные болевые невропатии отсутствуют.

Вегетативная нервная система. Нарушения терморегуляции не выявлено. Сегментарных трофических и вегетативных нарушений не наблюдается. Функция тазовых органов в норме.

Высшие корковые функции. Афазии не обнаружены. Со слов больного наблюдаются симптоматические эпилептические припадки в течении 2-х лет, возникшие после ЧМТ. Хватательный рефлекс не нарушен.

Психические расстройства. Отмечается кратковременное снижение памяти. Неустойчивость к эмоциональным нагрузкам. Предположительно хронический алкоголизм.

КЛИНИКО – БИОХИМИЧЕСКИЕ, НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ мочи.

Общий анализ крови.

3.Флюорография органов грудной клетки

4.Кровь на реакцию Вассермана.

Компьютерная томография головного мозга – позволит получить полноценную информацию о состоянии мозга (наличие очагов ушиба, внутричерепные кровоизлияния, повреждения костей черепа).

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

У данного больного очаг поражения располагается в лобной доле в предцентральной извилине слева на наружной поверхности в средней ее трети. На это указывает наличие правостороннего монопареза верхней конечности по центральному типу, (т.к. имеются повышенные сухожильные и патологические рефлексы).

Имеется поражение ядер 8 пары черепномозговых нервов. На это указывает анакузия и наличие шума в левом ухе.

КЛИНИЧЕСКИЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Данный диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Перелом пирамиды височной кости слева. Ушиб головного мозга средней степени.

Диагноз поставлен на основании: 1. наличия факта травмы

2. наличия поражений ядер 8 пары ЧМН проявляющееся в виде анакузии и наличия шума в левом ухе

3. наличия правостороннего верхнего монопареза

4.наличия очаговой симптоматики в виде повышенных сухожильных рефлексов и патологических рефлексов на правой верхней конечности.

1.Сотресение головного мозга – характеризуется отсутствием очаговой неврологической симптоматики, отсутствием переломов костей черепа, достаточно быстрый регресс симптомов при лечении.

2. Ушиб головного мозга легкой степени – характеризуется отсутствием переломов костей основания черепа, возможны линейные переломы костей свода черепа, неврологическая симптоматика обычно незначительна и регрессирует на 2-3 неделе, внутричерепные гематомы отсутствуют.

1. Постельный режим в течении 14 дней.

2. Сосудистая терапия (кавинтон, трентал) – способствует улучшению микроциркуляции головного мозга, торможению агрегации тромбоцитов, улучшению переносимости гипоксии клетками головного мозга за счет уменьшения сродства кислорода к эритроцитам, усилению поглощения и метаболизма глюкозы

3. Антиоксидантная терапия (мексидол) – способствует ингибированию свободнорадикальных процессов и оказывает выраженное антигипоксическое действие.

4. Дегидратационная терапия (манитол) проводится при появлении симптомов повышения ВЧД.

5. Седативная терапия (феназепам) – оказывают выраженное противосудорожное, миорелаксантное и снотворное действие.

6. ноотропные препараты (пирацетам) – стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии.

Назначения. 1. кавинтон 0,05 внутрь по 2 таб. 3 раза в день.

2. мексидол 5% – 4мл в/в капельно, предварительно развести в 200мл физ. раствора №4, затем в/м 5% – 2 мл 2 раза в день.

феназепам по 0,0005 2 раза в день

глиатилин по 400 мг 3 раза в день.

финлепсин ретард 400 мг по ? таб. 1 раз в день.