26-07-2019
0 Просмотров
0 комментариев
0 РейтингПройти онлайн тест (экзамен) по данной теме.
Зубец R (основной зубец ЭКГ) обусловлен возбуждением желудочков сердца (подробнее смотри "Возбуждение в миокарде"). Амплитуда зубца R в стандартных и усиленных отведениях зависит от расположения электрической оси сердца (э.о.с.). При нормальном расположении э.о.с. RII>RI>RIII.
- Зубец R может отсутствовать в усиленном отведении aVR;
- При вертикальном расположении э.о.с. зубец R может отсутствовать в отведении aVL (на ЭКГ справа);
- В норме амплитуда зубца R в отведении aVF больше, чем в стандартном отведении III;
- В грудных отведениях V1-V4 амплитуда зубца R должна нарастать: RV4>RV3>RV2>RV1;
- В норме в отведении V1 зубец r может отсутствовать;
- У молодых людей зубец R может отсутствовать в отведениях V1, V2 (у детей: V1, V2, V3). Однако, такая ЭКГ часто является признаком инфаркта миокарда передней межжелудочковой перегородки сердца.
Пройти онлайн тест (экзамен) по данной теме.
А. Хадзегова, доктор медицинских наук, профессор МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Наблюдение демонстрирует взаимосвязь между частотой сердечных сокращений и возникновением ишемии миокарда. Обсуждаются вопросы пульсурежающей терапии при стабильной стенокардии и преимущества комбинированной терапии β-адреноблокаторами и ингибитором If-каналов Кораксаном.
Ключевые слова: стабильная стенокардия, ишемия, Кораксан.
Extension of therapeutic possibilities in stable coronary heart disease
Professor A. Khadzegova, MD A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
This observation demonstrates an association between heart rate and the occurrence of myocardial ischemia. The paper discusses problems in heart rate-reducing therapy for stable angina pectoris and the advantages of combination therapy with β-adrenoblockers and the If-channel inhibitor Coraxan.
Key words: stable angina pectoris, ischemia, Coraxan.
Пациентка С., 77лет, обратилась с жалобами на тяжесть за грудиной, возникающую ежедневно при быстрой ходьбе и проходящую самостоятельно в покое в течение 3—4 мин.
Данные анамнеза: с 1990 г. отмечается артериальная гипертензия; с апреля 2004 г. появились одышка, ощущение нехватки воздуха и тяжесть за грудиной при подъеме по лестнице; 20.01.05 перенесла Q-образующий инфаркт миокарда (Q-ИМ) в области задней стенки левого желудочка (ЛЖ).
Коронароангиография (14.04.05): тип кровоснабжения правый, выраженный кальциноз ствола левой коронарной артерии. Передняя межжелудочковая ветвь — стеноз в устье 75%, в средней трети — 90% с постстенотической аневризмой, далее — стеноз 60%. Диагональная ветвь — стеноз в устье 80%, огибающая ветвь — дистальный стеноз 80%, ветвь тупого края делится на 2 ветви, окклюзия дистальной ветви. Правая коронарная артерия — окклюзия в средней трети. Левая вентрикулография — акинез 5 сегментов ЛЖ, фракция выброса (ФВ) — 42%. Рекомендовано выполнение коронарного шунтирования в плановом порядке. Консультация кардиохирурга (19.05.05): с учетом крайне высокого риска интра- и периоперационных осложнений от проведения операции решено воздержаться. Рекомендовано консервативное лечение.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Одышки нет. Больная правильного телосложения, индекс массы тела — 29 кг/м 2 . Кожные покровы обычной окраски, чистые, периферических отеков нет, конечности теплые.
В легких дыхание проводится во все отделы, жесткое, хрипов нет; частота дыхания (ЧД) — 19 в минуту. Перкуторно границы сердца увеличены влево. При аускультации выявляется систолический шум на верхушке сердца с иррадиацией в левую подмышечную область. На левой руке АД 128/74 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 82 в минуту, ритм правильный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул регулярный, мочеиспускание безболезненное, дизурических расстройств нет.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: уровень общего холестерина (ОХС) — 6,24 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) — 4,25 ммоль/л, высокой плотности (ХС ЛПВП) — 1,21 ммоль/л. Содержание триглицеридов — 1,72 ммоль/л, глюкозы — 5,3 ммоль/л, креатинина — 71 мкмоль/л, калия — 3,8 ммоль/л, натрия — 139 ммоль/л, уровень С-реактивного белка (СРБ) — 0,9 г/л, гемоглобина — 13,0 г/дл; СОЭ — 7 мм/ч; скорость клубочковой фильтрации — 69 мл/мин/1,73 м 2 .
ЭКГ покоя (17.12.12; рис. 1): ритм синусовый, правильный, 79 в минуту. Слабое нарастание зубца R в отведениях с V1 по V3 Признаки гипертрофии ЛЖ. Депрессия сегмента ST в отведениях II, III, AVF, V4, V5, V6 за счет ишемических изменений нижней боковой стенки ЛЖ.
Рис. 1. Исходная ЭКГ покоя больной С. от 17.12.12
Таким образом, на ЭКГ больной С. при ЧСС 79 в минуту ишемия миокарда выявляется при отсутствии симптомов стенокардии, т.е. протекает бессимптомно. При мониторировании ЭКГ в 12 отведениях длительность ишемии составила >1 мин.
Эхокардиография (ЭхоКГ) покоя (23.11.12): аорта уплотнена, створки кальцинированы, расхождение створок аортального клапана в систолу 1,6 см (норма ≥1,5 см). Диаметр левого предсердия — 4,2 см (норма ≤3,8 см), конечный систолический объем левого предсердия — 99 мл (норма ≤52 мм). Толщина межжелудочковой перегородки 1,5 см (норма≤0,9 см), задней стенки — 1,5 см (норма ≤0,9 см). Полость ЛЖ не расширена, акинезия базального и среднего сегментов нижней стенки, ФВ — 59%. Правые отделы не увеличены, систолическая функция правого желудочка сохранена. По данным допплер-ЭхоКГ: недостаточность митрального клапана небольшой степени.
Заключение: нарушение локальной сократимости миокарда ЛЖ в области нижней стенки, межжелудочковой перегородки. Гипертрофия ЛЖ. Недостаточность митрального клапана небольшой степени. Умеренная дилатация полости левого предсердия. Дегенеративные изменения аорты, створок аортального клапана.
Итак, с учетом жалоб, анамнеза, данных осмотра и лабораторно-инструментального обследования был сформулирован следующий диагноз: ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения, ФК II. Постинфарктный кардиосклероз (20.01.05). Гипертоническая болезнь III стадии. Риск IV степени (очень высокий). Гипертрофия ЛЖ. Дислипидемия. Недостаточность митрального клапана небольшой степени. Недостаточность кровообращения 0 степени.
Больная регулярно принимает метопролола сукцинат (150 мг/сут), периндоприл (10 мг/сут), индапамид (1,5 мг/сут), симвастатин (20 мг/сут), ацетилсалициловую кислоту — АСК (150 мг/сут), изосорбида мононитрат (80 мг/сут).
Однако проводимая терапия не достигла основной цели — контроля частоты приступов стенокардии для предупреждения развития повторного ИМ и улучшения прогноза заболевания. Поэтому основной задачей фармакотерапии у данной пациентки был контроль ЧСС и уровня ХС ЛПНП.
В последние годы значительно возрос интерес к снижению ЧСС как самостоятельной терапевтической стратегии ведения пациентов со стабильной стенокардией. Это связано с тем, что повышение ЧСС является значимым фактором риска развития ИМ, потребности в госпитализации, а также вносит существенный вклад в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (рис. 2). Поэтому достижение целевых значений ЧСС является одной из главных составляющих успешного лечения стабильной стенокардии. Однако почти у 50% пациентов со стенокардией определяется ЧСС>70 в минуту (рис. 3), поэтому ситуация с больной С. достаточно распространенная и требует подбора рациональной пульсурежающей терапии. Более того, у пациентки С., 77 лет, особенностью течения ИБС было сочетание болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда, что выявлено на ЭКГ в покое (см. рис. 1). Известно, что эпизоды безболевой ишемии миокарда в основном обусловлены высокой ЧСС и значительно ухудшают прогноз у больных с установленным диагнозом ИБС (рис. 4).
Рис. 2. Высокая ЧСС – фактор риска сердечно-сосудистых осложнений при стабильной стенокардии (Fox K. et al. Lancet. – 2008; 327: 817-21). а – ЧСС≥70 в минуту; б – ЧСС 70 в минуту) добавление к проводимой терапии Кораксана позволило и течение 5 нед снизить ЧСС и выраженность стенокардии, что способствовало повышению переносимости физической нагрузки. Таким образом, Кораксан оказал позитивное влияние на основные факторы, значимо ухудшающие прогноз заболевания.
Полное руководство по ЭКГ
(The Complete Guide to ECGs) Third Edition, 2009
James H. O’Keefe, MD
Stephen C. Hammill, MD Mark S. Freed, MD Steven M. Pogwizd, MD
Перевод – Абашин А.А., 2014
Критерии ЭКГ (ECG Criteria)
01. Нормальная ЭКГ (нет нарушений ЧСС, ритма, ЭОС или комплексов P-QRS- T):
Морфология: Положительный в I, II; положительный или отрицательный в aVF; отрицательный или бифазный в III, aVL, V 1 , V 2 ; может присутствовать маленькая насечка
Амплитуда: Отведения от конечностей 1 : положительное отклонение Сегмент PR: Обычно изоэлектрический; может быть смещен в противоположном направлении от зубца P; смещение обычно –
от – 30 0 до +105 0
Зона перехода (грудные отведения с равным положительным и отрицательным отклонени-
Зубец Q: Маленький зубец Q (ширина Морфология: Положительный в I, II, V 3 -V 6 ; отрицательный в aVR, V 1 ; может быть положительным, сглаженным или бифазным в III, aVL, aVF, V1, V2; инверсия зубца Т может присутствовать в V1-V3 у здоровых молодых людей (ювенильные зубцы Т)
Амплитуда: Обычно Морфология: Положительный во всех отведениях, aVR Aмплитуда: 5-25% от высоты зубца T (обычно • Ранняя реполяризация
• Ювенильный зубец T
• Зубец S в отведениях I, II, и III (структура S 1 S 2 S 3 ) Запомните: Присутствует у 20% здоровых молодых людей
• Комплекс RSR ‘ или rSr’ в отведении V1 шириной Запомните: Замечен у 2% здоровых людей, но может также быть замечен при:
► Высокое размещение электрода в V1 (в 3-ьем межреберье вместо 4-ого)
• Высокие зубцы P
• Деформированные зубцы P нормальной продолжительности
Запомните: Гипервентиляция может вызвать удлинение PR, синусовую тахикардию и депрессию ST ± инверсию зубца T (обычно заметно в нижних отведениях)
Запомните: Избыточный прием пищи может вызвать депрессию ST и/или инверсию зубца Т, особенно после высокоуглеводной пищи
03. Неправильное размещение электродов
Ошибки электродов конечностей:
• Ошибка наложения электродов на правую и левую руки
► ЭКГ имитирует декстропозицию сердца в отведениях от конечностей с инверсией P- QRS-T в отведениях I и aVL
► Транспозиция отведений II и III
► Транспозиция отведений aVR и aVL
Запомните: Чтобы различить эти изменения, посмотрите на грудные отведения: декстропозиция сердца полностью изменяет прогрессию зубца R (с постепенной снижением вольтажа зубца R от V1 к V6); при ошибке размещения электродов на конечности прогрессия зубца R в грудных отведениях нормальная.
• Ошибка наложения электродов на левую руку и левую ногу
► Транспозиция отведений I и II
► Транспозиция отведений aVF и aVL
► Отрицательное отведение III
• Ошибка наложения электродов на правую руку и левую ногу
► Отведения I, II и III отрицательны
► Транспозиция отведений aVR и VF
Ошибки наложения грудных электродов:
Как правило, наблюдается необъяснимое уменьшение вольтажа зубца R в двух последовательных отведениях (например, V1, V2) с возвращением к нормальной прогрессии зубца R в следующих отведениях
04. Артефакты (помехи)
• Помехи от переменного электрического тока (60 циклов в секунды): из-за плохо закреп-
лѐнного или сухого электрода, плохого заземления аппарата ЭКГ, или чрезмерно близкого расположения аппарата ЭКГ к другому электрическому оборудованию. Частые синусоидальные волны делают исследование зубцов P и изменений сегмента ST затруднительным.
• Миграция основания (изолинии): из-за плохо закреплѐнного электрода, глубокого дыхания, или движений пациента. Оценка зубцов P, вольтажа QRS и изменений сегмента ST затруднительна.
• Скелетномышечные фасцикуляции (например, дрожь, беспокойство с мышечным напряжением).
• Часто из-за тремора (особенно заметны в отведениях от конечностей)
► Тремор при болезни Паркинсона симулирует трепетание предсердий с частотой
300 в минуту (4-6 циклов в секунду)
► Физиологический тремор с частотой 500 в минуту (7-9 в секунду)
• Плохая стандартизация: сигнал на 1 мВ не регистрируется или ЭКГ зарегистрирована в
полустандартном или двойном усилении. Вольтаж может быть неточным.
• ЭКГ зарегистрирована на нестандартной скорости
• Быстрые движения рук : Может моделировать ЖЭ или желудочковую тахикардию при холтеровском мониторировании.
Изменения зубца P
05. Дилатация правого предсердия
• Высокий положительный зубец P:
► > 2,5 мм в отведениях II, III и aVF (P-pulmonale) или
► > 1,5 мм в отведениях V 1 или V 2
• Ось зубца P смещается вправо (то есть, > 70°)
Запомните: В 30 % случаев P-pulmonale может фактически представлять дилатацию левого предсердия. Помните об этом, когда изменения Р присутствуют в отведении V1.
Запомните: Заметные волны реполяризации предсердий (Ta) могут имитировать зубцы Q и депрессию ST, искажая интервал PR и сегмент ST соответственно.
Запомните: P-pulmonale может наблюдаться при:
► ХОБЛ с или без cor pulmonale
► Врожденные пороки сердца (такие, как легочный стеноз, тетрада Фалло, атрезия трехстворчатого клапана)
► Легочная эмболия (обычно преходящая)
► Вариант нормы у больных худощавого телосложения и/или вертикальным расположением сердца
06. Дилатация левого предсердия
• Конечная отрицательная часть зубца P в отведении V 1 > 1 мм глубиной и > 0,04 сек шириной, или
• Деформированный зубец P шириной > 0,12 сек в отведениях II, III или aVF (P-mitrale) Запомните: Определяемая при ЭхоКГ дилатация левого предсердия может существовать с нормальным зубцом P, и P-mitrale может присутствовать без дилатации левого предсердия. Запомните: Заметные волны реполяризации предсердий (Ta) могут имитировать зубцы Q и депрессию ST, искажая интервалы PR и сегмент ST соответственно.
Запомните: Механизмы, ответственные за P-mitrale, включают гипертрофию или дилатацию левого предсердия, задержку внутрипредсердной проводимости, острое повышение давления в левом предсердии.
Запомните: Может наблюдаться при:
► Поражение митрального клапана
► Поражение аортального клапана
► Гипертрофия левого желудочка
07. Синусовый ритм
• Зубец P с нормальной осью и морфологией
• Сокращения предсердий с частотой 60-100 в минуту и регулярные (интервал PP варьирует • Зубец P с нормальной осью и морфологией
• Изменения интервала РР, обычно связанные с циклом дыхания
• Удлинение или укорочение интервала PP может варьировать > 0,16 сек или 10% Запомните: Синусовая аритмия – основной фактор изменения ЧСС от сокращения к сокращению. Еѐ наличие – проявление активного, здорового, вагусного тонуса, и важный маркер хорошего сердечно-сосудистого прогноза.
09. Синусовая брадикардия ( • Зубец P с нормальной осью и морфологией
Запомните: Если частота предсердий Запомните: Основные причины:
► Высокий вагусный тонус (норма, особенно во время сна; профессиональные атлеты; нижний ОИМ, легочная эмболия)
► Инфаркт миокарда (обычно нижний)
► Медикаменты (бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, сердечные гликозиды, антиаритмики IA, IB, IC групп, амиодарон, соталол, клонидин, метидлопа, резерпин, соли лития)
► Повышение внутричерепного давления
► Синдром слабости синусового узла
10. Синусовая тахикардия (> 100)
• Зубец P с нормальной осью и морфологией
Запомните: Амплитуда зубца Р часто увеличивается, а интервал PR часто сокращается при увеличении ЧСС.
Запомните: Основные причины:
► Физиологическая реакция на стресс (нагрузка, беспокойство, боль, лихорадка, гиповолемия, гипотензия, анемия)
► Медикаменты (кофеин, алкоголь, никотин, кокаин, амфетамин, бета-агонисты, катехоламины, гидралазин, атропин, аминофиллин)
11. Синусовая пауза или остановка синусового узла
• Интервал PP (пауза) более 1,6-2,0 сек
• Синусовая пауза некратна основным синусовым интервалам РР
Запомните: Если синусовая пауза – кратное число от основного интервала РР, рассмотрите синоатриальный выходной блок.
Запомните: Синусовую паузу необходимо дифференцировать от:
► Синусовая аритмия : Фазные, постепенные изменения интервала PP
► Синоатриальная блокада II степени, Mобитц I (Венкебаха): Прогрессивное укорочение
РР до момента выпадения зубца P
► Синоатриальная блокада II степени, Мобитц II : Синусовая пауза – кратное число (например, 2x, 3x, и т.д.) основного синусового ритма (интервала РР)
► Резкое изменение в автономном тонусе (например, вагусная реакция)
► "Псевдо" синусовая пауза из-за непроводимых предсердных экстрасистол: зубец P, кажется, отсутствует, но фактически сливается с зубцом T — ищите деформацию зубца T в начале паузы, чтобы обнаружить блокированную ПрЭ
Запомните: Полный отказ синоатриального проведения (синоатриальная блокада III степени) не может быть дифференцирован от полного отказа (остановки) синусового узла при обычной ЭКГ.
Запомните: Синусовая пауза/отказ синусового узла происходит из-за преходящей недостаточности в формировании импульса в СА-узле. Этиология – та же самая, как при синоатриальной блокаде выхода.
12. Синоатриальная блокада выхода
• II СТЕПЕНИ: Некоторые импульсы не в состоянии захватить предсердия, в результате – преходящее отсутствие зубца P. Часто является компонентом синдрома слабости синусового узла.
► Синоатриальная блокада выхода тип I (Мобитц I):
• Морфология и ось зубцов Р имеют синусовое происхождение
• ―Группы сокращений‖ с:
(1) Укорочение интервалов PP до паузы
(2) Постоянство интервалов PR
(3) Пауза PP 2-х нормальных интервалов PP
► Синоатриальная блокада выхода тип II (Мобитц II):
• Постоянный интервал РР, сопровождаемый паузой, которая является кратным числом (например, 2x, 3x, и т.д.) нормального интервала РР
• Пауза может быть немного меньше, чем два нормальных интервала РР (обычно в пределах
Запомните: Основные причины:
► Медикаменты (сердечные гликозиды, хинидин, флекаинид, пропафенон, прокаинамид)
► Дисфункция синусового узла
Запомните: Синоатриальная блокада I степени (проведение синусовых импульсов к предсердиям замедлено, но их выпадения нет) не поддаѐтся обнаружению на обычной ЭКГ, а синоатриальная блокада III степени (полный отказ синоатриального проведения) не может быть дифференцирована от полного отказа синусового узла.
13. Предсердная экстрасистолия
• Зубец P имеет необычную конфигурацию и возникает преждевременно относительно нормального интервала РР
• Комплекс QRS обычно имеет нормальную морфологию. Исключения включают:
► Aберрантное проведение ПрЭ: QRS может быть уширен и деформирован; наиболее часто встречается при ранних ПрЭ. Морфология QRS – чаще всего имеет форму БПНПГ (из-за более длинного рефрактерного периода правой ножки по сравнению с левой ножкой пучка Гиса), но может иметь форму БЛНПГ или изменяться.
► Блокированная ПрЭ : Очень ранний зубец P, не сопровождаемая комплексом QRS. Зубцы Р часто сливаются в предыдущем зубце T — ищите деформированный зубец T после первого комплекса QRS в паузе RR, чтобы идентифицировать наличие блокированного предсердного комплекса.
• Интервал PR может быть нормальным, увеличенным или укороченным.
• Постэкстрасистолическая (компенсаторная) пауза является обычно неполной (то есть, интервал от предыдущего нормального зубца P до нормального зубца P после ПрЭ – меньше, чем два нормальных интервала РР.
Запомните: Может встречаться в норме, при физической усталости, стрессе, курении, приѐме медикаментов (включая коффеин и алкоголь), болезнях миокарда, легочном сердце.
14. Предсердная парасистолия
• Преждевременные комплексы, имеющие морфологию, подобную предсердным, которые возникают независимо от основного синусового ритма.
• Межэктопические интервалы – кратное число (2x, 3x, и т.д.) от самого короткого межэктопического интервала (так как парасистолический очаг срабатывает регулярно и его зубец P возникает всякий раз, когда предсердия не в рефрактерном периоде)
• Результирующий эктопический предсердный комплекс изменяется по отношениям к преды-
дущим синусовым сокращениям (нет фиксированного интервала сцепления). Запомните: Может встречаться блокада выхода парасистолического очага, что сопровождается отсутствием ожидаемого предсердного эктопического сокращения.
Запомните: Предсердная парасистолия происходит при наличии эктопического предсердного очага, который активизирует предсердия независимо от основного синусового ритма, и защищен от деполяризации входным блоком. Предсердный очаг срабатывает с определѐнной регулярной цикличностью и заканчивается эктопическим предсердным сокращением, которое не имеет никакого постоянного отношения (нефиксированный интервал сцепления) к предыдущему синусовому сокращению.
Запомните: Подозревайте предсердную парасистолию при возникновении преждевременных предсердных комплексов с нефиксированным интервалом сцепления.
15. Предсердная тахикардия
• Три или больше последовательных эктопических предсердных сокращения (с несинусовыми зубцами P) с частотой сокращений предсердий 100-240 уд/мин.
• Зубец P находиться перед или после комплекса QRS, или сливаться с ним (трудноразличим).
• Комплекс QRS следует за каждым зубцом P, если отсутствует АВ-блокада II или III степени. Предсердная тахикардия с блокадой может быть перепутана с трепетанием предсердий. При предсердной тахикардии с блокадой основание между зубцами Р изоэлектричное, при трепетании предсердий – пилообразное. Предсердная тахикардия с блокадой часто возникает при интоксикации сердечными гликозидами.
• Комплексы QRS являются обычно узкими и напоминают форму QRS при синусовом ритме, но могут быть широкими (при межжелудочковых блокадах или аберрации).
Запомните : Автоматическая предсердная тахикардия и внутрипредсердная возвратная тахикардия составляют 10% суправентрикулярных тахикардий. Массаж каротидного синуса производит АВ-блокаду, но не прерывает тахикардию. Неустойчивая форма распространена в норме; устойчивая форма более характерна для органического поражения сердца.
16. Мноочаговая предсердная тахикардия
• Частота предсердий >100 уд/мин.
• Зубцы Р имеют более 3-х различных форм (каждый возникает из отдельного предсердного очага).
• Изменяющиеся интервалы PP и PR.
• Зубцы P могут быть заблокированы (то есть, не сопровождаться комплексом QRS) или могут сопровождаться узкими или широкими (при межжелудочковых блокадах или аберрации) комплексами QRS.
Запомните: Многоочаговая предсердная тахикардия может быть перепутана с:
► Синусовая тахикардия с полиморфными ПрЭ , которая демонстрирует один доминирующий предсердный водитель ритма (то есть, синусовый узел). Напротив, при многоочаговой предсердной тахикардии отсутствует доминирующий предсердный водитель ритма (то есть, нет доминирующей формы зубца P).
► Фибрилляция/трепетание предсердий , при которых отсутствует изоэлектричность основания. Напротив, многоочаговая предсердная тахикардия демонстрирует изоэлектричное основание и зубцы P.
Запомните: Обычно связана с некоторыми формами заболеваний:
