Профилактика тгв и тэла

Профилактика ТГВ и ТЭЛА основывается на предупреждении развития флеботромбоза ног, ранней диагностике флеботромбоза ног и его своевременном лечении, выделении группы больных с высоким риском развития флеботромбоза. Профилактические мероприятия должны проводиться у больных с наличием следующих факторов риска развития флеботромбозов ног и ТЭЛА: возраст старше 40 лет; ожирение; выраженные проявления сердечной недостаточности; инфаркт миокарда; инсульт; оперативные вмешательства на органах брюшной полости, малого таза, грудной клетки и на нижних конечностях; ранее перенесенный ТГВ. У больных с факторами риска развития флеботромбоза должен проводиться ежедневный осмотр ног с определением симптомов Хоманса и Мозеса, при необходимости следует выполнять ультразвуковую допплерографию магистральных вен. Немедикаментозные меры профилактики включают раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, инсульте головного мозга; бинтование эластическими бинтами голеней и бедер; перемежающуюся пневматическую компрессию манжетами, наложенными на голени. Медикаментозная коррекция системы гемостаза осуществляется с помощью малых доз гепарина, который назначают подкожно по 5000 ЕД каждые 8 – 12 ч. Лечение начинают за 2 ч до операции и продолжают в течение 7 – 10 дней после нее либо вплоть до выписки из стационара. При необходимости гепарин продолжают вводить в амбулаторных условиях. Применение гепарина уменьшает риск нелетальной ТЭЛА на 40%, летальной – на 65 %, ТГВ -на 30%. У больных с высоким риском развития геморрагических осложнений (после операций на головном и спинном мозге) вместо гепарина используют ежедневные инфузии низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина). У больных с высоким риском развития флеботромбоза (оперативные вмешательства, злокачественные опухоли, травмы костей, сердечная недостаточность и др.) используются низкомолекулярные гепарины. При этом доза препарата зависит от степени риска возникновения ТГВ: при высоком риске дозу увеличивают по сравнению с таковой в случае умеренного риска. Так, в общей хирургии доза фраксипарина составляет 7500 анти-ха ед/кг (0,3 мл) в сутки, в ортопедической хирургии – 100 анти-ха ед/кг в сутки в течение первых 3 дней, с 4-го дня – 150 анти-ха ед/кг в сутки. Продолжительность профилактического применения препарата должна быть не менее 10 дней. Применение низкомолекулярных гепаринов не требует регулярного лабораторного контроля реже, чем использование стандартного гепарина сопровождается развитием кровотечений и тромбоцитопении. Хирургическая профилактика ТЭЛА показана в следующих случаях: при эмбологенном флеботромбозе в илеокавальном сегменте; при массивной ТЭЛА, в том числе после эмболэктомии и с неустановленным источником эмболизации; при рецидивирующей ТЭЛА, в том числе с неустановленным источником эмболизации; при наличии осложнений или противопоказаний к гепаринотерапии у больных с флеботромбозом или тромбоэмболией крупных ветвей легочной артерии.

Ocновными методами хирургической профилактики

являются тромбоэктомия, перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра), пликация НПВ и имплантация кава-фильтров. В настоящее время наиболее широко используется чрескожная имплантация кава-фильтров. Техника чрескожной имплантации кава-фильтров различных конструкций (зонтичный Мобин-Уддина, Гринфильда, Амплатца, "птичье гнездо", "тюльпан Гюнтера", РЭПТЭЛА, "песочные часы") имеет много общего. Имплантация кава-фильтров проводится в рентгенооперационной. Для оценки состояния НПВ и получения информации о эмбологенности тромба вначале производится ретроградная или антеградная илеокаваграфия. Выбор доступа (ретроградный – яремный, подключичный; антеградный -бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба: проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА. Кава-фильтр имплантируют непосредственно ниже устьев почечных вен. При низком положении кава-фильтра образовавшееся между ним и устьями почечных вен "мертвое" пространство повышает риск тромбообразования и ТЭЛА. После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для контроля его месторасположения. В течение 2 сут больной находится на постельном режиме; на 5-6 дней назначают антибиотики, проводят лечение гепарином. При септической тромбоэмболии кава-фильтр не препятствует прохождению мелких бактериальных эмболов, поэтому в этих случаях прибегают к перевязке НПВ. При септическом тромбофлебите малого таза, кроме того, перевязывают левую яичниковую вену. Противоэмболические кава-фильтры надежно предотвращают ТЭЛА, частота развития послеоперационной эмболии не превышает 1,2 %. Возникновение ее объясняют рядом причин: ошибочной имплантацией кава-фильтра в притоке НПВ, неправильной его фиксацией, образованием тромбов между фильтром и почечными венами, тромбозом расширенных паракавальных коллатералей, образованием тромбов на поверхности фильтра.

Хронический панкреатит
«Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей её мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклон .

Системная терапия сегодня
Современная системная терапия берет свои истоки в так называемой семейной скульптуре американского психолога 20-го века Вирджинии Сатир, в психодраме Якоба Морены, в традиции «четверки» Ми .

Гастрит
Гастрит, заболевание слизистой оболочки желудка. Характеризуется преимущественно ее воспалительными изменениями и нарушением регенерации с прогрессирующей атрофией при хроническом течении. .

Тромбоэмболии – серьезные и потенциально опасные для жизни осложнения, большинство из которых развивается бессимптомно. Хирургическая травма, приводящая к активации прокоагуляционных факторов, длительной интра- и послеоперационной неподвижности и венозному застою, способствует значительному увеличению частоты ТГВ с или без ТЭЛА.

Степень индивидуального риска зависит от:
• Факторов, связанных с пациентом: возраста, конституции (ожирение), наличия варикозных вен, ранее перенесенных ТГВ/ТЭЛА, иммобилизации, курения, употребления пероральных контрацептивов.
• Предшествующих факторов гиперкоагуляции: ВЗК, опухоли, лучевой и химиотерапии, сепсиса, беременности, дефицита антитромбина III или S-протеина и т.д.
• Факторов, связанные с операцией: типа и длительности вмешательства, положения больного во время операции, температуры тела и т.д.

Частота венозной тромбоэмболии (ВТЭ):
• По данным объективных исследований составляет 15-30% случаев после абдоминальных операций (без профилактики ВТЭ), при этом наличие симптомов у пациента не обязательно.
• 25-35% тромбов расположено проксимально и поэтому риск развития ТЭЛА повышается.
• 10% летальных исходов в стационарах связано с ТЭЛА.

Руководства по профилактике венозной тромбоэмболии (ТГВ, ТЭЛА)

Американская коллегия торакальных хирургов (АССР), Американская ассоциация колоректальных хирургов (ASCRS), Программа усовершенствования хирургической помощи (SCIP): определены основные группы риска, пациентам которых рекомендовано назначение специфической профилактики:
• Рутинная профилактика ВТЭ у пациентов после больших операций:
– Низкая доза нефракционированного гепарина или низкомолекулярный гепарин.
– Ношение компрессионных чулок больными с высоким риском кровотечений.
– Длительная профилактика в течение 2-3 недель после выписки из стационара у пациентов высокого риска.
• Ранняя/активная мобилизация пациентов с отсутствием или низким риском после небольших операций (специфической профилактики не требуется).
• Назначение только аспирина в качестве меры профилактики ВТЭ не рекомендуется (недостаточно).
• Установка/удаление эпидурального катетера при минимальном эффекте антикоагулянта (то есть, перед намеченной инъекцией). Введение антикоагулянтов должно быть отложено, по крайней мере, на 2 часа после введения иглы для спинномозговой пункции или удаления эпидурального катетера.

• Распределение риска при колоректальных оперативных вмешательствах:
– Низкий риск: аноректальные амбулаторные операции.
– Низкий/средний риск: аноректальные операции в стационаре, лапароскопические операции без дополнительных факторов риска.
– Высокий риск: любая абдоминальная операция.
– Очень высокий риск: тазовая хирургическая операция при опухолях, особенно после предоперационной адъювантной терапии, абдоминальные онкологические операции, ВЗК, патологическое ожирение, пациенты с ТГВ/ ТЭЛА в анамнезе.

• Ведение пациентов, длительно принимающих антикоагулянты/дезагреганты:
– Пациенты, принимающие варфарин: отмена варфарина за 7 дней до оперативного вмешательства => переход на низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин) => переход на нефракционированный гепарин в/в за день до операции => отмена за 6 часов до операции и возобновление через 4-6 часов после операции при отсутствии активного кровотечения.
– Пациенты, принимающие аспирин или клопидогрел (Плавике): отмена за одну неделю до вмешательства, возобновление через 3-5 дней после операции.

• Выявленный ТГВ/ТЭЛА => антикоагулянты в терапевтическом режиме; при кровотечении => кавафильтр Greenfield.

а) Показания для профилактики венозной тромбоэмболии:
I. Низкий риск: возраст 40 лет, множественные факторы риска (рак, предшествующий ТГВ)

*Факторы риска: злокачественное новообразование, пожилой возраст, обширные хирургические вмешательства, ожирение, варикозное расширение вен, наличие ТГВ или ТЭЛА в анамнезе, современные гормональные препараты, использование тамоксифена или пероральных контрацептивов, тромбофилия.

б) Противопоказания для профилактики венозной тромбоэмболии:

I. Абсолютные:
• Активное или значительное интраоперационное кровотечение.
• Кровоизлияние в мозг в анамнезе.
• Аллергии к гепарину.
• Тромбоцитопения, вызванная гепарином .
• Применение варфарина в 1-ом триместре беременности.
• Эпидуральный катетер.
• Тяжелые повреждения головного или спинного мозга 1,5).
• Неконтролируемая артериальная гипертензия.
• Кровоизлияние в мозг в анамнезе.
• Внутричерепные образования.
• Пролиферативная ретинопатия.
• Бактериальный эндокардит.
• Свидетели Иеговы?

в) Варианты профилактики венозной тромбоэмболии:
• Никаких активных мер => без профилактики, ранняя/активная мобилизация.
• Меры механического воздействия: чулки с дозированной компрессией, периодическая пневмокомпрессия.
• Фармакологические меры:
– Гепарин 5000 единиц с интервалом от 12 до 8 часов.
– Эноксапарин 40 мг в сутки до 30 мг 2 раза в день.
– Варфарин => при MHO 2-3.
• Установка кавафильтра Greenfield.
• Не подходят для профилактики ВТЭ: аспирин, декстран.

г) Мониторинг:
• Любой вариант медикаментозной профилактики увеличивает риск кровотечения при оперативном вмешательстве. Усиление кровотечения может потребовать прерывания профилактики ВЗТ, возможна смена препарата (гепарин => протамин, варфарин => свежезамороженная плазма).
• Тромбоцитопения при лечении гепарином => отмена гепарин, прием аргатробана.

Профилактика ТЭЛА основывается на предупреждении развития флеботромбоза ног, его ранней диагностике и своевременном лечении. Для выбора адекватного режима профилактики необходима классификация больных по степени риска ТГВ/ТЭЛА [24] (табл.2).

В соответствии с этой классификацией определена вероятная частота развития ТГВ/ТЭЛА (табл.3).

На основании многочисленных клинических данных специалистами Согласительной группы по факторам риска тромбоэмболии (TRIFT) для профилактики ТГВ/ТЭЛА рекомендуется проведение следующих мероприятий:

• – все стационарные больные должна быть обследованы на наличие факторов риска и совокупный риск тромбоэмболии и получать профилактическое лечение в соответствии со степенью риска;
• – больные с низкой степенью риска должны как можно раньше активизироваться;
• – больные с умеренной и повышенной степенью риска должны получать специфическую лекарственную профилактику.

У больных с факторами риска развития ТГВ должен проводиться ежедневный осмотр ног с определением симптомов Хоманса и Мозеса, а при необходимости следует выполнять ультразвуковую допплерографию магистральных вен.

Немедикаментозные меры профилактики включают: раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, инсульте головного мозга; бинтование эластическими бинтами голеней и бедер; перемежающуюся пневматическую компрессию манжетами, наложенными на голени.

Медикаментозная коррекция системы гемостаза осуществляется с помощью малых доз гепарина, который назначается подкожно по 5000 ЕД каждые 8-12 ч. Лечение начинают за 2 ч до операции и продолжают в течение 7-10 дней после нее либо вплоть до выписки больного из стационара. При необходимости гепарин продолжают вводить в амбулаторных условиях. Применение гепарина уменьшает риск нелетальной ТЭЛА на 40%, летальной – на 65%, ТГВ – на 30%. У больных с высоким риском развития геморрагических осложнений (после операций на головном и спинном мозге) вместо гепарина используют ежедневные инфузии низкомолекулярного декстрана (реополиглюкина), который назначают внутривенно со скоростью инфузии 10 мл/кг в течение первых 24 ч, затем по 500 мл/сут в течение 2-3 дней. Аспирин оказался неэффективным в предотвращении ТГВ.

В последнее десятилетие для профилактики послеоперационных ТГВ широко используются НМГ, применение которых не требует регулярного лабораторного контроля, и реже, чем при использовании стандартного гепарина, сопровождается развитием кровотечений и тромбоцитопении. При этом доза препарата определяется в зависимости от степени риска возникновения ТГВ: при высоком риске дозу увеличивают по сравнению с таковой в случае умеренного риска. С профилактической целью НМГ назначаются подкожно 1 раз в сутки с учетом массы тела больного: фраксипарин по 0,3 – 0,6 мл, клексан по 0,2 – 0,4 мл, фрагмин по 2500 – 5000 МЕ. Продолжительность профилактического применения препарата должна быть не менее 10 дней (иногда до 3 мес).

Основными методами хирургической профилактики являются тромбоэктомия, перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра), пликация нижней полой вены и имплантация кава-фильтров. В настоящее время наиболее широко используется чрескожная имплантация кава-фильтров, показаниями к которой являются:

• – противопоказания к антикоагулянтной терапии или тяжелые геморрагические осложнения при ее применении;
• – рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии;
• – тромбоэмболэктомия из легочной артерии;
• – протяженный "флотирующий" тромб в илеокавальном венозном сегменте;
• – ТГВ/ТЭЛА у больных с низким кардиопульмональным резервом и тяжелой легочной гипертензией;
• – высокий риск развития ТГВ/ТЭЛА (большие хирургические вмешательства, переломы костей и позвоночника) у больных, ранее перенесших ТЭЛА;
• – ТЭЛА у беременных как дополнение к терапии гепарином или при противопоказаниях к применению антикоагулянтов;
• – безуспешность ранее использованных методов лечения ТГВ/ТЭЛА;
• – тромбэндартерэктомия у больных с постэмболической легочной гипертензией;

ТГВ/ТЭЛА у больных, перенесших трансплантацию почки или сердца. [1]

Таблица 2. Классификация больных по степени риска развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

• – общехирургическая или урологическая операция у больных старше 40 лет с недавно перенесенным ТГВ/ТЭЛА;
• – операции на органах брюшной полости и малого таза при злокачественных опухолях;
• – большие ортопедические операции на нижних конечностях

• – инсульт;
• – застойная сердечная недостаточность;
• – заболевания на фоне тромбоэмболии

– общехирургические операции у больных старше 40 лет продолжительностью 30 мин и более

– все иммобилизованные больные с "активными" заболеваниями (риск повышается при инфекционных и злокачественных заболеваниях, а также при наличии других факторов риска)

• – неосложненные операции у больных моложе 40 лет с дополнительными факторами риска;
• – малые операции (продолжительностью менее 30 мин);
• – у больных старше 40 лет без дополнительных факторов риска

– все иммобилизованные больные с "активными" заболеваниями (риск повышается при инфекционных и злокачественных заболеваниях)

Таблица 3. Частота (в %) тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у больных с различной степенью риска