26-07-2019
0 Просмотров
0 комментариев
0 РейтингИнфаркт миокарда (ИМ) представляет собой острую форму ишемической болезни сердца. Возникает вследствие внезапного нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, из-за закупорки (тромбоза) атеросклеротической бляшкой одной из венечных артерий. Это приводит к некрозу (гибели) определенного количества клеток сердца. Изменения при таком заболевании можно увидеть на кардиограмме. Виды инфаркта: мелкоочаговый – охватывает менее половины толщины стенки; крупноочаговый – больше ½; трансмуральный – поражение проходит сквозь все слои миокарда.
Признаки патологии на пленке
Электрокардиография на сегодня − наиболее важный и доступный метод диагностики инфаркта миокарда. Делают исследование с помощью электрокардиографа − аппарата, который трансформирует сигналы, полученные от работающего сердца, и превращает их в кривую линию на пленке. Запись расшифровывает врач, сформировав предварительное заключение.
К общим диагностическим критериям ЭКГ при инфаркте миокарда относят:
- Отсутствие зубца R в тех отведениях, где расположилась область инфаркта.
- Появление патологического зубца Q. Таковым он считается, когда его высота больше одной четвертой амплитуды R, а ширина свыше 0,03 секунды.
- Подъем сегмента ST над зоной повреждения сердечной мышцы.
- Смещение ST ниже изолинии в отведениях, противоположных патологическому участку (дискордантные изменения). Рисунок к пунктам 3 и 4:
- Отрицательный зубец T над областью инфаркта.
Может ли ЭКГ не показать инфаркт
Есть ситуации, когда признаки ИМ на ЭКГ не очень убедительны или вовсе отсутствуют. Причем случается это не только в первые часы, а даже на протяжении суток с момента заболевания. Причина подобного явления − зоны миокарда (левый желудочек сзади и его высокие отделы спереди), которые не отображаются на рутинной ЭКГ в 12 отведениях. Поэтому картину, характерную для ИМ, получают только при снятии электрокардиограммы в дополнительных вариантах: по Небу, по Слапаку, по Клетену. Также для диагностики используют кардиовизор – прибор, определяющий скрытые патологические изменения в миокарде.
Определение стадии
Раньше выделяли четыре стадии ИМ:
В последних классификациях первая стадия носит название острого коронарного синдрома (ОКС).
| Стадия и ее длительность | ЭКГ-признаки |
|---|---|
| ОКС (2-4 часа) |
|
| Острая (1-2 недели, максимум 3) |
|
| Подострая (от 2 недель до 1,5-2 месяцев) |
|
| Рубцевания |
|
К свойствам первых трех стадий относятся реципрокные изменения – при сравнении, в отведениях, противоположных патологическому процессу, наблюдают обратные ему отклонения (элевация вместо депрессии, положительный Т взамен отрицательного).
Фото с расшифровкой
Рис. 1. Острый коронарный синдром.
Рис. 2. Острый коронарный синдром-2.
Рис 3. Острый инфаркт миокарда.
Рис. 4. Подострый инфаркт миокарда.
Рис. 5. Стадия рубцевания.
Как определить очаг инфаркта по ЭКГ
Каждое отведение отображает изменения от определенного участка сердечной мышцы. Для лучшего понимания, какая же локализация инфаркта миокарда по ЭКГ, рассмотрим соответствие области сердца и отведения:
- І – левый желудочек (ЛЖ) спереди и сбоку;
- ІІ – подтверждает І или ІІІ-отведение;
- ІІІ – диафрагмальная поверхность, сзади;
- aVL – боковая стенка ЛЖ;
- aVF – та же, что и ІІІ;
- V1, V2 – межжелудочковая перегородка;
- V3 – передняя стенка;
- V4 – верхушка;
- V5, V6 – ЛЖ сбоку;
- V7, V8, V9 – ЛЖ сзади.
Отведение по Небу:
- A – передняя стенка ЛЖ;
- I – нижнебоковая стенка;
- D – сбоку и сзади;
- V3R, V4R – правый желудочек (ПЖ).
| Локализация | Инфаркт на ЭКГ |
|---|---|
| Межжелудочковая перегородка (МЖП) спереди (перегородочный) | У V1 – V3:
|
| Верхушка сердца | У V4 и А по Небу:
|
| ЛЖ, передняя стенка |
|
| Переднебоковой |
|
| Высокие отделы переднебоковой стенки |
|
| Боковая стенка ЛЖ |
|
| Высоко расположенный ИМ боковой стенки слева |
|
| Нижняя стенка ЛЖ – заднедиафрагмальный (абдоминальный тип ИМ) |
|
| Заднебоковой (нижнебоковой) |
|
| ПЖ |
|
| Предсердия |
|
Часто встречается обширный инфаркт, при котором повреждение охватывает большие площади сердца. В таком случае проявления на ЭКГ несут в себе совокупность отклонений из определенных областей одновременно.
Стоит быть внимательным при обнаружении полной блокады левой ножки пучка Гиса, поскольку она скрывает патологические формы инфаркта.
Рис. 6. Переднеперегородочный ИМ.
Рис. 7. ИМ с переходом на верхушку сердца.
Рис. 8. ИМ передней стенки ЛЖ.
Рис. 9. Переднебоковой ИМ.
Рис. 10. Заднедиафрагмальный ИМ.
Рис. 11. Инфаркт ПЖ.
Выводы
Описанная болезнь − крайне серьезная и жизнеугрожающая патология. От ее своевременной диагностики и лечения зависит жизнь человека. Поэтому людям следует быть очень внимательными к своему здоровью и при появлении симптомов инфаркта миокарда обращаться за неотложной помощью. Обследование такого больного обязательно начинается с ЭКГ. При подозрении на скрытые формы снимают кардиограмму в дополнительных отведениях. Если у пациента, который ранее уже перенес инфаркт, клинические признаки такой патологии, то предполагают повторный эпизод болезни. Но часто на ЭКГ из-за рубца от ранее перенесенных атеротромбозов новых изменений можно и не увидеть. В подобных ситуациях применяют дополнительные методы исследования с определением маркеров ИМ в крови.
Для подготовки материала использовались следующие источники информации.
Разные ЭКГ-отведения помогают нам рассмотреть сердце с разных сторон.
- Отведения от конечностей (стандартные I, II, III + усиленные aVR, aVL, aVF) позволяют увидеть стороны сердца только во фронтальной плоскости: левую, правую и нижнюю (верхняя нас не интересует, т.к. сверху у сердца предсердия и крупные сосуды).
- Грудные отведения (V1-V6) показывают стороны сердца только в поперечной плоскости: переднюю и боковую.
- Дополнительные грудные отведения (V7-V9) показывают заднюю стенку сердца.
- Правые грудные отведения (V3R-V6R) показывают правую стенку сердца.
- Дополнительные отведения по Нэбу (D, A, I) – показывают заднюю, переднюю и нижнюю стенки сердца.
Соответствие отведений стенкам сердца:
 |
 |
Смежные ЭКГ-отведения
- Смежные (“соседние”) – это отведения, показывающие одну и ту же (или близкорасположенную) анатомическую область. Например, I, aVL, V5 и V6 – это смежные отведения, показывающие боковую стенку ЛЖ.
- Смежные отведения должны отображать похожие изменения: например, признаки инфаркта миокарда не могут присутствовать только в III отведении, – они также должны быть в отведениях II и aVF.
- В грудных отведениях изменения не ограничиваются одной зоной: чаще всего одно грудное отведение показывает наиболее выраженные изменения, а смежные – менее выраженные (например, максимальная элевация ST видна в V3, а в отведениях V2, V4 и V5 – менее выраженная).
- Если изменения присутствуют только в V1 отведении – проверьте смежные с ним правые грудные отведения (V3R-V6R).
- Если изменения видны в V6 отведении – проверьте смежные с ним задние грудные отведения (V7-V9)
Приблизительное соответствие отведений ветвям коронарных артерий
Не рассматривайте схему соответствия отведений артериям как догму: у разных людей васкуляризация сердца может отличаться, например, задняя нисходящая артерия может кровоснабжаться как правой, так и левой коронарной артерией. Верхушка сердца и передние отделы правого желудочка также могут получать кровоснабжение как из правой, так и из левой коронарной артерии.
Зоны ответственности ЛКА и ПКА
ЛКА
ПКА
- Обычно более развитая
- Левое предсердие
- Левый желудочек, кроме участка около задней межжелудочковой борозды
- Правый желудочек – только небольшой участок в обл. передней межжелудочковой борозды
- Передняя часть МЖП
- Часть ЛНПГ
- Обычно менее развитая
- Правое предсердие
- Правый желудочек, кроме участка около передней межжелудочковой борозды
- Левый желудочек – только небольшой участок в обл. задней межжелудочковой борозды
- Задняя часть МЖП
- Вся проводящая система
Также обратите внимание:
- Сердце человека может располагаться в грудной клетке по-разному в зависимости от телосложения человека, от гипертрофии или дилятации полостей сердца, от наличия сопутствующих легочных заболеваний и т.д.
- При выраженной дилятации левого желудочка отведения V5-V6 будут показывать верхушку сердца.
- При гипертрофии ПЖ и повороте сердца правым желудочком вперед отведения V1-V3 могут стать “правожелудочковыми”, а боковая стенка сердца развернется в область задней подмышечной линии.
- Грудные отведения на ЭКГ, снятых в разных мед.учреждениях, могут отличаться, так как медсестры могут ставить электроды в разные точки и на разном уровне. Просто помните об этом факте.
Ниже представлены ЭКГ одного и того же здорового пациента, мужчины, 30 лет.
1. Другие отведения
Помимо общепринятых 12 отведений существует еще несколько модификаций записи ЭКГ в отведениях, предложенных различными авторами. Так, в практике часто применяют отведения, предложенные Клетеном (отведения по Клетену), Небом (отведения по Небу). В исследовательских целях часто используют электрографическое картирование сердца, когда ЭКГ регистрируют в 42 отведениях от грудной клетки. Нередко приходится записывать ЭКГ в грудных отведениях на одно или два межреберья выше от обычного местоположения электрода. Существуют внутрипищеводные отведения, когда регистрирующий электрод находится внутри пищевода (внутриполостные отведения), и множество других отведений.
2. Отделы сердца, отображаемые отведениями
Наличие столь большого количества отведений обусловлено тем, что каждое конкретное отведение регистрирует особенности прохождения синусового импульса по определенным отделам сердца.
Установлено, что I стандартное отведение регистрирует особенности прохождения синусового импульса по передней стенке сердца, III стандартное отведение отображает потенциалы задней стенки сердца, II стандартное отведение представляет собой как бы сумму I и III отведений. Далее см. схематическую таблицу.
Отделы миокарда, отображаемые отведением
передняя стенка сердца
суммационное отображение I и III
задняя стенка сердца
правая боковая стенка сердца
левая передне-боковая стенка сердца
задне-нижняя стенка сердца
передне-боковая стенка левого желудочка боковая стенка левого желудочка
Таким образом, если на электрокардиографической ленте будут зарегистрированы отклонения от нормы в отведении V3, можно думать, что патология имеет место в межжелудочковой перегородке. Следовательно, большое разнообразие электрокардиографических отведений позволяет нам с большей степенью достоверности осуществлять топическую диагностику процесса, происходящего в том или ином участке сердца.
3. Специфика грудных отведений
Ранее было отмечено, что грудные отведения записывают потенциалы сердца с иной эквипотенциальной поверхности, нежели стандартные и усиленные однополюсные отведения. Указывалось конкретно, что грудные отведения отображают изменение результирующего вектора возбуждения сердца не во фронтальной, а в горизонтальной плоскости.
Следовательно, генез основных зубцов кривой электрокардиограммы в грудных отведениях будет несколько отличаться от данных, усвоенных нами для стандартных отведений. Эти незначительные отличия заключаются в следующем.
Результирующий вектор возбуждения желудочков, направленный на регистрирующий электрод V6 (анатомически расположен над областью левого желудочка), будет отображаться в этом отведении зубцом R. В то же время данный результирующий вектор в отведении VI (анатомически расположен над областью правого желудочка) отобразится зубцом S.
Поэтому принято считать, что в отведении V6 зубец R свидетельствует о возбуждении левого (своего) желудочка, а зубец S – правого (противоположного) желудочка, В отведении VI – обратная картина: зубец R – возбуждение правого желудочка, зубецS – левого.
Сравните: в стандартных отведениях зубец R отображал возбуждение верхушки сердца, а зубец S – основания сердца.
Вторая специфическая особенность грудных отведений заключается в том, что в отведениях VI и V2, анатомически близко расположенных к предсердиям, потенциалы последних регистрируются лучше, чем в стандартных отведениях. Поэтому в отведениях VI и V2 зубец P записывается лучше всего.
4. Понятие «правые» и «левые» отведения
В электрокардиографии понятие этих отведений используют для установления признаков гипертрофии желудочков, подразумевая, что левые отведения преимущественно отображают потенциалы левого желудочка, правые – правого.
К левым отведениям относят I, aVL, V5 и V6 отведения.
Правыми отведениями считают отведения III, aVF, VI и V2.
При сопоставлении этих отведений с данными схематической таблицы, приводимой выше (с. 34), возникает вопрос: почему I и aVL отведения, отражающие потенциалы передней и левой передне-боковой стенки сердца, относят к отведениям левого желудочка?
Принято считать, что при нормальном анатомическом положении сердца в грудной клетке, передняя и левая передне-боковая стенки сердца представлены преимущественно левым желудочком, тогда как задняя и задне-нижняя стенки сердца – правым.
Однако когда сердце отклоняется от своего нормального анатомического положения в грудной клетке (астеническое и гиперстеническое телосложения, гипертрофия желудочков, заболевания легких и др.), передняя и задняя стенки могут быть представлены другими отделами сердца. Это необходимо учитывать для точной топической диагностики патологических процессов, происходящих в том или ином отделе сердца.
Помимо топической диагностики патологического процесса в различных отделах миокарда, электрокардиографические отведения позволяют проследить отклонение электрической оси сердца и определить его электрическую позицию. Об этих понятиях мы и поговорим ниже.
“>
