Осложнение хсн 1 фк2

Хроническая сердечная недостаточность — заболевание, сопровождающееся характерными симптомами (одышка, снижение физической активности, утомляемость, отеки и др.), связанными с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке, сопровождающееся с задержкой жидкости в организме и накоплением её в мягких тканях [1] .

Из-за повреждения миокарда и дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих систем способность сердца к наполнению и опорожнению ухудшается. Это и является первопричиной ХСН [1] .

Содержание

Эпидемиология ХСН в России [ править | править код ]

Согласно проведенному исследованию ЭПОХА, распространенность ХСН любого функционального класса в европейской части РФ составляет 7 % и ХСН III–IV функционального класса – 2,1 %. С 1998 года по 2014 год число больных с ХСН достоверно выросло от 4,9 % до 10,2 %, а с ХСН III–IV функционального класса – от 1,2 % до 4,1 %.

Общая смертность больных любого ХСН составляет 6 % в год. Фактически в РФ за одну минуту погибает один пациент с сердечной недостаточностью. Такой показатель смертности связан с низкой частотой назначения блокаторов РААС и бета-блокаторов на амбулаторном этапе, с использованием низких доз лекарственных препаратов, что не позволяет контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Пациенты с I и II ФК имеют такой же риск смерти как больные с III и IV ФК, что связано с тем, что СН является нестабильным состоянием [2] .

Практически половина (45 %) пациентов с ХСН погибает от внезапной сердечной смерти, смерть от инфаркта или инсульта встречается значительно реже (менее 2 %) [3] .

Госпитальная летальность при острой декомпенсации сердечной недостаточности составляет 6,8 %. Повторная госпитализация по поводу декомпенсации, отсутствие в терапии блокаторов РААС или бета-блокаторов увеличивают риск смерти, что еще раз подтверждает важность регулярного приема назначенных врачом лекарственных препаратов [4] .

Отличительной особенностью пациента с СН является коморбидность, так у 60 % наблюдается ИБС, у 36 % – фибрилляция предсердий, у 34 % – сахарный диабет 2 типа, у 36 % – хроническая болезнь почек, у 43 % – инфаркт миокарда в анамнезе [5] .

Причины возникновения ХСН [ править | править код ]

К основным причинам развития ХСН в РФ относятся: артериальная гипертензия (95,5 %), ишемическая болезнь сердца (69,7 %), перенесенный инфаркт миокарда (15,3 %), сахарный диабет (15,9 %). Комбинация ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии встречается у большинства больных ХСН. ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) составляет 13 % от всех причин развития ХСН, хроническая и пароксизмальная фибрилляция предсердий – 12,8 %, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения – 10,3 %.

К наиболее редким причинам развития ХСН относятся: перенесенные миокардиты (3,6%), кардиомиопатии, токсические (в том числе ятрогенные) поражения миокарда различной этиологии анемии (12,3%) [1] .

Классификация ХСН [ править | править код ]

• По ФВЛЖ (фракция выброса левого желудочка):

• С низкой фракцией выброса (менее 40 %);
• С промежуточной фракцией выброса (от 40 % до 49 %);
• С сохраненной фракцией выброса (50 % и более) [1] .

Состояние, при котором ФВЛЖ составляет менее 50%, определяется как систолическая дисфункция, если ФВЛЖ составляет более 50%, то это диастолическая дисфункция.

• Классификация по функциональному классу (классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)):

• I функциональный класс. Нет ограничений в физической активности, привычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения.
• II функциональный класс. Умеренное ограничение физической активности, патологические симптомы в покое отсутствуют, привычная физическая нагрузка вызывает слабость, одышку, сердцебиение, утомляемость.
• III функциональный класс. Наблюдается выраженное ограничение физической активности, больной ощущает комфорт только в состоянии покоя, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается слабостью, сердцебиением, одышкой.
• IV функциональный класс. Невозможно выполнять какие-либо физические нагрузки без проявлений дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности проявляются в состоянии покоя и усиливаются при любой физической нагрузке [6] .

Симптомы ХСН [ править | править код ]

Типичные симптомы и признаки ХСН: одышка, слабость, повышенная утомляемость, сердцебиение, ортопноэ, отеки.

Специфические признаки ХСН: набухание шейных вен, гепатоюгулярный рефлюкс, третий тон сердца (ритм галопа), смещение верхушечного толчка влево.

Анализ обращений больных с симптомами ХСН показал, что в 63 % случаев пациенты обращаются за помощью лишь тогда, когда ухудшение становится клинически значимым и требует госпитализации и стационарного лечения. Проявления начальных стадий ХСН, особенно у больных с АГ и ИБС, недооцениваются [7] .

Диагностика ХСН [ править | править код ]

Лабораторная диагностика [ править | править код ]

Для исключения альтернативной причины одышки назначается исследование содержания в крови натрийуретических гормонов (BNP и NTproBNP). Диагностически значимыми являются уровень BNP более 35 пг/мл, уровень NT-proBNP – более 125 пг/мл.

Инструментальная диагностика [ править | править код ]

Электрокардиограмма (ЭКГ) рекомендована для определения ритма сердца, частоты сердечных сокращений, ширины и формы комплекса QRS и для выявления других нарушений. Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической СН.

Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована для оценки структуры, систолической и диастолической функции миокарда, для выявления и оценки клапанной патологии [1] .

Лечение ХСН [ править | править код ]

Цели лечения ХСН: предотвращение развития ХСН (при I функциональном классе), уменьшение симптомов, повышение качества жизни, торможение и обратное развитие ремоделирования органов-мишеней, уменьшение количества госпитализаций, снижение смертности [1] .

Немедикаментозное лечение [ править | править код ]

1. Ограничение потребления соли. При ХСН I функционального класса следует не употреблять соленую пищу (натрий до 3 г/сут, что соответствует 7,5 г соли), при II функциональном классе – не подсаливать пищу (натрий 1,5–2 г/сут, что соответствует 4–5 г соли), III–IV функциональные классы – использовать продукты с пониженным содержанием соли и готовить блюда без соли (натрий – 1 г/сут, что соответствует 2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания. Прогрессирующее уменьшение массы тела (при исходном индексе массы тела менее 19 кг/м 2 ), обусловленное потерей жировой и мышечной массы, называется сердечной кахексией. В лечении таких больных необходимо сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств, блокады цитокинов и нутритивной поддержки [1] .
2. Физическая активность. Физическая реабилитация показана всем пациентам с ХСН I–IV ФК. Ограничивающим фактором является наличие внутривенной терапии. Физические нагрузки способствуют восстановлению структуры и функции скелетной мускулатуры, отмечается, что при наличии физической активности пациенты лучше реагируют на проводимую терапию. Наличие программы физической активности является стандартом при СН [8] .

Медикаментозное лечение [ править | править код ]

В группу препаратов патогенетической терапии (терапии, которая влияет не только на симптомы, но и причины заболевания), доказавших способность к улучшению прогноза именно при ХСН, входят следующие классы: АРНИ, иАПФ, БРА, β-блокаторы, АМКР и ивабрадин.

1. Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор (АРНИ) рекомендуются больным с ХСН II–III функциональных классов с фракцией выброса левого желудочка 100 мм ртутного столба при переносимости иАПФ (или БРА). По мнению российских экспертов, АРНИ может быть рекомендован пациентам с ХСН II–III функциональных классов с фракцией выброса левого желудочка [1] . Препараты класса АРНИ могут рассматриваться для применения у больных с ХСН II и III функциональных классов с фракцией выброса левого желудочка менее 35 % стабильного течения в качестве стартовой терапии (вместо иАПФ) с целью снижения риска смерти и госпитализаций, связанных с ухудшением течения ХСН. Таким препаратом является надмолекулярный комплекс сакубитрил/валсартан[1][9][5] .
2. Ингибиторы АПФ (иАПФ). Применяются у всех больных ХСН I–IV функциональных классов и с фракцией выброса левого желудочка менее 40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций, улучшения клинического состояния. В России зарегистрировано 11 иАПФ, имеющих в качестве показания ХСН: беназеприл, зофеноприл, каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл. Максимальную степень доказанности в лечении ХСН всех стадий имеют только «классические» иАПФ – эналаприл и каптоприл. На настоящий момент нет доказательств, что ингибиторы АПФ способны улучшить прогноз больных с сердечной недостаточностью с промежуточной фракцией выброса. Эффективность использования иАПФ может снижаться при ишемической этиологии ХСН, у женщин и при одновременном приеме НПВП [8] .
3. Антагонисты рецепторов к АII или блокаторы ангиотензиновых рецепторов I типа (БРА). Данный класс препаратов предназначен для больных ХСН I-IV функциональных классов с фракцией выброса левого желудочка менее 40 % для снижения комбинации риска смерти и госпитализаций по поводу ХСН при непереносимости иАПФ. Второй класс блокаторов РААС – селективные антагонисты рецепторов к АII (АРА) появился после того, как иАПФ стал основным средством лечения. Особенность препаратов этого класса – хорошая переносимость с минимальным количеством побочных эффектов. АРА редко вызывают кашель, поэтому стандартно назначаются для лечения ХСН при непереносимости иАПФ. Не выявлено гендерных различий в эффективности АРА при ХСН. К БРА относятся: валсартан,телмисартан, лозартан, кадесартан[8] .
4. β-адреноблокаторы (β-АБ) применяются у всех больных ХСН II–IV функциональных классов и фракций выброса левого желудочка менее 40 % для снижения риска смерти и повторных госпитализаций вместе с иАПФ (БРА) и АМКР (антагонисты минералокортикоидных рецепторов). К ним относятся: бисопролол, атенолол, метопролол. Помимо снижения частоты сердечных сокращений, α-β-АБ карведилол оказывает положительное влияние на показатели релаксации левого желудочка у пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Рациональным обоснованием применения β-АБ в лечении ХСН является блокада симпатико-адреналовой системы (САС), которая находится в состоянии хронической гиперактивации у больных с СН и определяет плохой прогноз (высокую смертность) этих пациентов. Дисбаланс нейрогуморальных систем является основным патогенетическим механизмом развития ХСН. Доказано, что гиперактивация САС способствует достоверному увеличению риска внезапной смерти и смерти от прогрессирования СН. В настоящее время показано, что β-АБ оказывают блокирующее действие и на некоторые другие нейрогормональные системы, ответственные за прогрессирование ХСН-РААС, эндотелиновую систему и систему цитокинов. Поэтому основная цель применения β-АБ в лечении больных ХСН – улучшение прогноза и снижение смертности. β-АБ оказывают у женщин столь же выраженный эффект по снижению смертности, как и у мужчин [8] .
5. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) применяются у всех больных ХСН II–IV функциональных классов и фракций выброса левого желудочка менее 40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния вместе с иАПФ (БРА) и β-АБ. Они могут применяться также и у больных с сердечной недостаточностью с пониженной фракцией выброса с целью снижения госпитализаций. К препаратам данной группы относится спиронолактон. Исследования 90-х годовXX века и начала XXI века доказали, что негативная роль гиперальдостеронизма при ХСН связана с задержкой жидкости и электролитным дисбалансом, с развитием фиброза миокарда, прогрессирующим ухудшением функции сердца, риском жизнеугрожающих аритмий и провоцированием коронарной недостаточности. Поскольку достигнуть эффективной блокады синтеза альдостерона с помощью комбинации иАПФ с β-АБ оказалось невозможным, была сделана попытка длительного применения малых доз АМКР в продолжительном лечении ХСН в качестве третьего нейрогормонального модулятора. Данная стратегия продемонстрировала положительные результаты и стала базовой концепцией лечения ХСН [8] .
6. Ивабрадин добавляется к основной терапии (в том числе к β-АБ) при не достижении частоты сердечных сокращений 70 уд/мин с целью снижения риска смерти и повторных госпитализаций [1] .

Поскольку основные симптомы сердечной недостаточности (отеки, одышка) связаны с задержкой жидкости в организме при ведении пациентов используются диуретики. Данный класс препаратов не относится к основным препаратам и применяется для улучшения клинической симптоматики. После устранения признаков застоя жидкости диуретики назначаются в минимальных дозах, обеспечивающих сбалансированный диурез [10] . Лечение пациентов с сердечной недостаточностью с промежуточной фракцией выброса должно проводиться как для пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса до появления отдельных клинических исследований для сердечной недостаточности с промежуточной фракцией выброса [10] .

Обучение больных [ править | править код ]

Целью обучения является помощь больным в получении необходимой информации о заболевании, приобретении навыков самоконтроля, касающихся рекомендаций по диете, физической активности, строгого соблюдения режима медикаментозной терапии, наблюдения за симптомами сердечной недостаточности с целью своевременного обращения за медицинской помощью в случае их усиления.

Высокая приверженность пациентов к терапии совместно с немедикаментозными методами терапии обеспечивают полноценный контроль заболевания, наиболее эффективное улучшение прогноза и качества жизни [8] .

ХСН 2 ФК 2 принято именовать одну из степеней хронической сердечной недостаточности.

Данное заболевание характеризуется неспособностью сердца и сосудов надлежащим образом обеспечить кровоснабжение организма.

Болезнь причисляется к опасным патологиям, поэтому без своевременного лечения существует риск возникновения серьезных осложнений или даже смерти пожилых пациентов.

Причины развития ХСН, факторы риска

Основной причиной этой патологии является заметное снижение наполнения сердца кровью, вследствие чего выталкивание жидкости из артерии также будет снижено.

Из-за этого нарушения происходит уменьшение ФВ (то есть фракции сердечного выброса). У здорового взрослого человека в спокойном состоянии ФВ должно быть 4,5–5 л/мин. Этого количество крови достаточно для нормального обеспечения организма кислородом.

Иногда сердечная недостаточность появляется в результате повреждения миокарда или других структур этого органа.

Зачастую причиной патологии становятся сердечные причины или повышенная нужда тканей организма в кислороде.

Основные сердечные факторы – это:

1. Серьезные нарушения. Например, инфаркт, ИБС и воспаление сердечной мышцы. Из-за некроза или повреждения тканей мышца теряет свою эластичность и не способна в полную силу сокращаться.
2. Сердечные пороки или травмы. В результате таких изменений сердце неспособно обеспечить нормальное кровоснабжение.
3. Дилатационная, а также гипертрофическая кардиомиопатии, приводящие к снижению эластичности мышцы.

Сердечная недостаточность возникает из-за стрессов, вредных привычек или вследствие тяжелого физического труда.

Часто хронический вид заболевания может быть спровоцирован неправильным приемом лекарственных препаратов.

Такая реакция возникает на антиаритмические средства или НПВС.

Классификация патологии и симптоматика ХСН 2 степени

Сердечная недостаточность условно разделяется на несколько стадий, каждая из которых имеет свои особенности:

1. На I стадии болезнь протекает скрыто, поэтому непривычные симптомы появляются только вследствие повышенных нагрузок.
2. На 2 стадии развиваются нарушения даже если больной находится в спокойном состоянии. Причем для 2А характерно умеренное нарушение гемодинамики в одном из отделов сердца. А при 2Б отмечается нарушение кровообращения в обоих отделах, что приводит к патологическим изменениям.
3. Последняя, III стадия – считается терминальной, поэтому довольно часто ее итогом становится инвалидность. У пациента происходят серьезные сбои обмена веществ, кроме этого, могут быть поражены внутренние органы, что приводит к нарушению их функционирования.

В зависимости от тяжести ХСН принято классифицировать на 4 ФК (функциональный класс):

1. Если у человека I ФК, он способен нормально переносить физическую активность, результатом сильной нагрузки будет одышка и утомляемость.
2. При II ФК активность пациента будет умеренно ограничена.
3. При III ФК привычная активность заметно ограничена вследствие ярко выраженной симптоматики.
4. При IV ФК уже невозможно будет осуществить необходимую нагрузку без боли, причем признаки патологии проявляются даже в состоянии покоя.

Особенности второй степени ХСН

При степени 1А симптоматика выражена незначительно, в основном из-за увеличения нагрузок. Итогом этого становится левожелудочковая недостаточность (поражены левые отделы сердца). У больного будет смещена левая сердечная граница, появляются приступы удушья, печень изменяет размер (увеличивается).

Если поражены правые сердечные отделы, заметны признаки застоя кровообращения (в большом круге). Результатом этого становится акроцианоз, асцит и тахикардия. Все границы сердца расширяются. Когда ХСН пребывает во второй степени — 2Б, заметны значительные нарушения, ведь два круга (большой и малый) испытывают недостаток кровообращения.

Больной жалуется на одышку, учащенное сердцебиение, слабость. Человек не может лежать на спине, и у него развивается ортопноэ. Кроме этого, границы сердца расширяются, печень увеличивается, а иногда появляется экстрасистолия.

Как нужно лечить ХСН

Сердечная недостаточность обязательно должна лечиться своевременно, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение состояния пациента. Однако помимо качественной медикаментозной терапии, а иногда и хирургического вмешательства, рекомендуется соблюдение диеты. Кроме того, необходимо позаботиться о рациональной физической активности, а также психологической реабилитации.

Наиболее эффективными препаратами при ХСН являются бета-адреноблокаторы, специальные ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды и др. Кроме основных средств, иногда есть необходимость в дополнительных (статины и антикоагулянты) и вспомогательных препаратах.

Следует выделить электрофизиологические способы лечения. Оно требуется, если медикаментозная терапия не принесла должного результата. Хорошо зарекомендовала себя операция по имплантации электрокардиостимулятора, применение некоторых разновидностей стимуляции сердца и др.

В самых тяжелых случаях сердечной недостаточности требуется трансплантация сердца или имплантация искусственных желудочков.

Комплексная терапия ХСН обязательно должна включать в себя соблюдение правильного питания. Чтобы не допустить инвалидность и избавиться от патологии, важно ограничить количество потребляемой соли, а при сильной отечности не пить много жидкости. Предпочтительней делать упор на калорийную пищу, в которой содержится много витаминов и белка.

При лечении ХСН 2 ФК 2 показана физическая активность. Однако необходимо правильно определить наиболее подходящий уровень нагрузки для пациента. Помощником в этом станет специальный тест-ходьба.

Благодаря ежедневной быстрой ходьбе у пациента улучшается переносимость физических нагрузок и эффективность терапии. После прекращения лечения рекомендуется сделать рациональные нагрузки частью повседневной жизни.

Вовремя диагностированная ХСН поможет не допустить ее развития до терминальной III стадии. Данная патология в первую очередь поражает людей преклонного возраста, поэтому при возникновении необычной симптоматики рекомендуется своевременно обратиться за квалифицированной медицинской консультацией.

Справочник болезней

Заболевания миокарда (кардиомиопатии)
• Дилатационные: идиопатическая, ишемическая, семейная.
• Эндокринные: диабетическая, гипертиреоидная, ожирения.
• Токсические: алкогольная, кокаиновая, вызванная терапией рака.
• Воспалительные: миокардиты, болезни соединительной ткани, СПИД.
• Другие: тахиаритмическая, послеродовая, перегрузка железом, амилоидоз, саркоидоз, стрессовая (Такоцубо).

Перегрузка миокарда
• Артериальная гипертензия.
• Пороки сердца.
• Тахиаритмии, желудочковая экстрасистолия.

Ds: ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ФК, инфаркт миокарда (2014). [I20.8]
Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность с низкой ФВ, декомпенсация.

Ds: Дилатационная кардиомиопатия, БЛПНГ (140 мс), ХСН с низкой ФВ (32%), III ФК, IIБ ст. [I42.0]

Ds: Гипертоническая болезнь, III стадия, риск 4. [I11.0]
Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной ФВ, II ФК, IIA ст, анемия умеренная. Постоянная фибрилляция предсердий.
Сопутствующий Ds: Кашель, ассоциированный с эналаприлом.

Ds: Острый миокардит, частая желудочковая экстрасистолия, cердечная недостаточность. [I40.9]

Ds: ИБС: инфаркт миокарда (2011, 2013). ХСН с промежуточной ФВ, II ФК. [I22]
Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь.