26-07-2019
0 Просмотров
0 комментариев
0 РейтингПри оценке по шкале NIHSS необходимо строго следовать разделам шкалы, регистрируя баллы в каждом из подразделов по очереди. Нельзя возвращаться назад и изменять выставленные ранее оценки. Следуйте инструкциям для каждого из подразделов. Оценка должна отражать то, что на самом деле делает пациент, а не то, что, по мнению исследователя, пациент может делать. Регистрируйте ответы и оценки испытуемого в процессе исследования, работайте быстро. Если это не указано в инструкциях к соответствующему подразделу, не следует тренировать больного и/или добиваться от него лучшего выполнения команды.
Уровень бодрствования
Если полноценное исследование невозможно (например, из-за эндотрахеальной трубки, языкового барьера или повреждения оротрахеальной области), оценивается общий уровень ответов и реакций.
Оценка 3 ставится только в тех случаях, когда пациент в коме и не реагирует на болевые раздражители или его реакции носят рефлекторный характер (разгибание конечностей).
Ясное сознание, живо реагирует
Оглушение и/или сомноленция; можно добиться ответов и выполнения инструкций при минимальной стимуляции.
Глубокое оглушение или сопор, реагирует только на сильные и болевые раздражители, но движения не стереотипны.
Атония, арефлексия и ареактивность или ответы на раздражители состоят из рефлекторных нецеленаправленных движений и/или вегетативных реакций.
Уровень бодрствования: ответы на вопросы
Пациента просят назвать текущий месяц и свой возраст. Ответы должны быть точными, нельзя засчитывать ответ, который близок к правильному. Если пациент не воспринимает вопрос (афазия, значительное снижение уровня бодрствования), ставится оценка 2. Если пациент не может говорить из-за механических препятствий (эндотрахеальная трубка, повреждение челюстно-лицевой области), тяжелой дизартрии или других проблем, не связанных с афазией, ставится оценка 1. Важно, чтобы оценивался только первый ответ и исследователь никак не помогал пациенту.
Правильные ответы на оба вопроса.
Правильный ответ на один вопрос.
Не ответил на оба вопроса.
Уровень бодрствования: выполнение команд
Пациента просят открыть и затем закрыть глаза, сжать и разжать кулак непарализованной руки. Если есть препятствия (например, невозможно использовать руку), замените эту команду другой командой, предусматривающей одноэтапное действие. Если сделана явная попытка, но действие не завершено из-за слабости, результат зачитывается. Если пациент не реагирует на произнесение команды, ему следует продемонстрировать, что от него требуется, и затем оценить результат (повторил оба, одно или ни одного). Оценивается только первая попытка.
Выполнил обе команды.
Выполнил одну команду.
Не выполнил ни одной из команд.
Движения глазных яблок
Частичный парез взора; нарушены движения одного или обоих глаз, но нет тонической девиации глазных яблок и полного паралича взора.
Тоническая девиация глазных яблок или полный паралич взора, который сохраняется при проверке окулоцефалических рефлексов.
Поля зрения
Поля зрения (верхние и нижние квадранты) исследуют методом конфронтации, путем подсчета количества пальцев или пугающих резких движений от периферии к центру глаза. Можно давать пациентам соответствующие подсказки, но если они смотрят в направлении движущихся пальцев, это можно расценивать как норму. Если один глаз не видит или отсутствует, исследуется второй. Оценка 1 ставится только в случае выявления четкой асимметрии (включая квадрантанопсию). Если пациент слеп (по любой причине), ставится 3. Здесь же исследуется одновременная стимуляция с обеих сторон, и, если есть гемиигнорирование, ставится 1 и результат используется в разделе "Гемиигнорирование (неглект)".
Поля зрения не нарушены.
Слепота (включая корковую).
Нарушение функции лицевого нерва
Нормальные симметричные движения мимических мышц.
Легкий парез мимических мышц (сглажена носо-губная складка, асимметричная улыбка).
Умеренный прозопарез (полный или выраженный парез нижней группы мимических мышц).
Паралич одной или обеих половин лица (отсутствие движений в верхней и нижней части лица).
Сила мышц левой руки
Разогнутую руку устанавливают под углом 90° (если пациент сидит) или 45°(если пациент лежит) к телу ладонями книзу и просят пациента удерживать ее в таком положении 10 с. Сначала оценивают непарализованную руку, затем другую. При афазии можно помочь принять исходное положение и использовать пантомиму, но не болевые раздражители. Если исследовать силу невозможно (конечность отсутствует, анкилоз в плечевом суставе, перелом) делается соответствующая отметка.
Рука не опускается в течение 10 с.
Рука начинает опускаться до истечения 10 с, но не касается кровати или другой поверхности.
Рука удерживается какое-то время, но в течение 10 с касается горизонтальной поверхности.
Рука сразу падает, но в ней есть движения.
Движения в руке отсутствуют.
Сила мышц правой руки
Разогнутую руку устанавливают под углом 90° (если пациент сидит) или 45°(если пациент лежит) к телу ладонями книзу и просят пациента удерживать ее в таком положении 10 с. Сначала оценивают непарализованную руку, затем другую. При афазии можно помочь принять исходное положение и использовать пантомиму, но не болевые раздражители. Если исследовать силу невозможно (конечность отсутствует, анкилоз в плечевом суставе, перелом) делается соответствующая отметка.
Рука не опускается в течение 10 с.
Рука начинает опускаться до истечения 10 с, но не касается кровати или другой поверхности.
Рука удерживается какое-то время, но в течение 10 с касается горизонтальной поверхности.
Рука сразу падает, но в ней есть движения.
Движения в руке отсутствуют.
Сила мышц левой ноги
Всегда исследуется в положении лежа. Пациента просят поднять ногу под углом 30° к горизонтальной поверхности и удерживать в таком положении 5 с. При афазии можно помочь принять исходное положение и использовать пантомиму, но не болевые раздражители. Сначала оценивают непарализованную ногу, затем другую. Если исследовать силу невозможно (конечность отсутствует, анкилоз в плечевом суставе, перелом) делается соответствующая отметка.
Нога не опускается в течение 5 с.
Нога начинает опускаться до истечения 5 с, но не касается кровати.
Нога удерживается какое-то время, но в течение 5 с касается кровати.
Нога сразу падает, но в ней есть движения.
Движения в ноге отсутствуют.
Сила мышц правой ноги
Всегда исследуется в положении лежа. Пациента просят поднять ногу под углом 30° к горизонтальной поверхности и удерживать в таком положении 5 с. При афазии можно помочь принять исходное положение и использовать пантомиму, но не болевые раздражители. Сначала оценивают непарализованную ногу, затем другую. Если исследовать силу невозможно (конечность отсутствует, анкилоз в плечевом суставе, перелом) делается соответствующая отметка.
Нога не опускается в течение 5 с.
Нога начинает опускаться до истечения 5 с, но не касается кровати.
Нога удерживается какое-то время, но в течение 5 с касается кровати.
Нога сразу падает, но в ней есть движения.
Движения в ноге отсутствуют.
Атаксия в конечностях
Данный раздел предусматривает выявление признаков поражения мозжечка с одной стороны. Исследование проводится с открытыми глазами. Если есть ограничение полей зрения, исследование проводится в той области, где нет нарушений. С обеих сторон выполняются пальце-носо-пальцевая и коленно-пяточная проба. Баллы начисляются только в том случае, когда выраженность атаксии превосходит выраженность пареза. Если пациент не доступен контакту или парализован, атаксия отсутствует. Если пациент не видит, проводится пальце-носовая проба. Если исследовать силу невозможно (конечность отсутствует, анкилоз в плечевом суставе, перелом) делается соответствующая отметка.
Атаксия в одной конечности.
Атаксия в двух конечностях.
Чувствительность
Исследуется с помощью уколов булавкой (зубочисткой) и прикосновений. При нарушении сознания или афазии оцениваются гримасы, отдергивание конечности. Оцениваются только гипестезия, вызванная инсультом (по гемитипу), поэтому для верификации необходимо сравнивать реакцию на уколы в различных частях тела (предплечья и плечи, бедра, туловище, лицо). Оценка 2 ставится только в тех случаях, когда грубое снижение чувствительности в одной половине тела не вызывает сомнений, поэтому пациенты с афазией или нарушением сознания на уровне сопора получат 0 или 1. При двусторонней гемигипестезии, вызванной стволовым инсультом, ставится 2. Пациенты в коме автоматически получают 2.
Легкая или умеренная гемигипестезия; на пораженной стороне пациент ощущает уколы как менее острые или как прикосновения.
Тяжелая гемигипестезия или гемианестезия; пациент не ощущает ни уколов, ни прикосновений.
Сведения относительно понимания обращенной речи уже получены в ходе исследования предыдущих разделов. Для изучения речевой продукции пациента просят описать события на картинке, назвать предметы и прочесть отрывок текста (см. приложение). Если исследованию речи мешают проблемы со зрением, попросите пациента назвать предметы, помещаемые ему в руку, повторить фразу и рассказать о каком-либо событии из его жизни. Если установлена эндотрахеальная трубка, пациента следует попросить выполнить задания письменно. Больные в коме автоматически получают 3. При нарушении сознания оценку определяет исследователь, но 3 ставится только при мутизме и полном игнорировании простых команд.
Легкая или умеренная афазия; речь искажена или нарушено понимание, но пациент может высказать свою мысль и понять исследователя.
Тяжелая афазия; возможна лишь фрагментарная коммуникация, понимание речи пациента сильно затруднено, со слов пациента исследователь не может понять, что изображено на картинках.
Мутизм, тотальная афазия; пациент не произносит никаких звуков и совершенно не понимает обращенной речи.
Дизартрия
Не нужно говорить пациенту, что именно вы собираетесь оценивать. При нормальной артикуляции пациент говорит внятно, у него не вызывает затруднений произнесение сложных сочетаний звуков, скороговорок. При тяжелой афазии оценивается произношение отдельных звуков и фрагментов слов, при мутизме ставится 2. Если исследовать силу невозможно (интубация, травма лица) делается соответствующая отметка.
Легкая или умеренная дизартрия; некоторые звуки «смазаны», понимание слов вызывает некоторые затруднения.
Грубая дизартрия; слова настолько искажены, что их очень трудно понять (причина не в афазии), или отмечается анартрия/мутизм.
Гемиигнорирование (неглект)
Под сенсорным гемиигнорированием понимают нарушение восприятия на половине тела (обычно левой) при нанесении стимулов одновременно с обеих сторон при отсутствии гемигипестезии. Под визуальным гемиигнорированием понимают нарушение восприятия объектов в левой половине поля зрения при отсутствии левосторонней гемианопсии. Как правило, достаточно данных из предыдущих разделов. Если исследовать зрительное гемиигнорирование невозможно ввиду зрительных нарушений, а восприятие болевых раздражителей не нарушено, оценка 0. Анозогнозия свидетельствует о гемиигнорировании. Оценка в данном разделе ставится только при наличии гемиишорирования, поэтому заключение «исследовать невозможно» к нему неприменимо.
Выявлены признаки гемиигнорирования одного вида раздражителей (зрительных, сенсорных, слуховых).
Выявлены признаки гемиигнорирования более чем одного вида раздражителей; не узнает свою руку или воспринимает лишь половину пространства.
В первую очередь у больного инсультом оцениваются жизненно важные функции: степень нарушения сознания, состояние сердечнососудистой и дыхательной систем. Во вторую очередь определяют степень нарушения мозговых функций и оценивают высшую нервную деятельность.
Оценка степени нарушения сознания
В 1974 году нейротравматологами из шотландского города Глазго была предложена довольно простая шкала для оценки состояния пациентов с черепно-мозговыми травмами. Оценочные критерии настолько получились удачными, что впоследствии данная шкала Глазго стала использоваться и для оценки состояния пациентов с различными типами инсультов.
Шкала Глазго оценивает состояние больного по трем признакам:
- Открывание глаз:
- Произвольное – 4 балла
- Как реакция на голос – 3 балла
- Как реакция на боль – 2 балла
- Реакции нет – 1 балл
Все эти признаки оцениваются баллами (больший балл соответствует лучшему состоянию), после чего баллы суммируются, и по сумме баллов определяется уровень нарушения сознания. Чем больше сумма баллов, тем в более лучшем состоянии находится больной (меньше угнетено его сознание):
- 15 баллов – полностью ясное сознание;
- 14-13 баллов – оглушение;
- 12-9 баллов – сопор;
- 8-4 баллов – кома (сумма менее 8 баллов говорит о непосредственной угрозе жизни пациента);
- 3 балла – смерть головного мозга.
В России наряду со шкалой Глазго применяется классификация сознания по Коновалову:
- Ясное сознание. Адекватное реагирование на окружающее, эквивалентное восприятие самого себя, полная сохранность всех функций с активным бодрствованием. При диагностировании: полная ориентировка, быстрое выполнение инструкций;
- Оглушение. Снижение собственной активности, частичное выключение сознания с сохранностью словесного контакта, повышение порога восприятия всех внешних раздражителей. При диагностировании: частичная или полная дезориентировка в месте, времени и ситуации, сонливость, замедленное выполнение команд;
- Сопор. Выключение сознания при отсутствии словесного контакта и сохранности координированных и защитных реакций на болевые раздражители. При диагностировании: выполнение словесных команд полностью отсутствует; координированные защитные движения на болевые раздражители;
- Кома. Полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя с выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями:
- Кома 1-й степени. Нецеленаправленная реакция на болевой раздражитель; нескоординированные защитные движения;
- Кома 2-й степени. Отсутствие защитных движений на болевой раздражитель.
- Кома 3-й степени (запредельная кома). Дестабилизация дыхательной и сердечнососудистой систем.
При обширных поражениях головного мозга встречается состояние, называемое "синдромом запертого человека", когда параличом полностью поражена вся двигательная мускулатура, за исключением мышц глаз. При этом пострадавший при полной неподвижности сохраняет способность мигать и совершать глазами движения вверх-вниз.
Оценка внешнего дыхания
При поражениях головного мозга может быть нарушен ритм, глубина и частота дыхания (патологическое дыхание или дыхание Чейн-Стокса). У больного постепенно увеличиваются по глубине вдохи, при этом они чередуются с периодами поверхностного дыхания или кратковременными остановками дыхания. Частота дыхательных движений достигает 30 в минуту. При очень тяжелых поражениях головного мозга происходит полная остановка дыхания.
При оценке внешнего дыхания следует всегда помнить о том, что дыхание также может быть нарушено вследствие попадания содержимого желудка в дыхательные пути, в результате чего происходит полная или частичная их закупорка.
Оценка сердечнососудистой системы
Данный вид оценки заключается в измерении АД и определения частоты сердечных сокращений. Артериальное давление может быть как пониженным, так и повышенным; ритмичная работа сердца может быть нарушена вплоть до его полной остановки.
Общемозговая неврологическая оценка
Общемозговая симптоматика говорит о масштабах поражений нервной ткани головного мозга:
- нарушение сознания;
- субъективное ощущение затуманенности сознания;
- головная боль;
- шум в голове;
- головокружение;
- заложенность в ушах;
- боль в глазах;
- тошнота и рвота;
- высокая температура.
При разрыве сосуда кровь может достигнуть мозговых оболочек. В этом случае появляются признаки раздражения мозговых оболочек (менингеальный синдром):
- головная боль;
- тошнота и рвота;
- напряжение мышц затылка;
- симптом Кернинга (автоматическое сгибание ноги в коленном суставе при сгибании ноги в тазобедренном суставе);
- симптом Брудзинского (при сгибании вперед головы лежащего на спине пациента, происходит сгибание его ног).
Подписаться на тему
Уведомление на e-mail об ответах в тему, во время Вашего отсутствия на форуме.
Подписка на этот форум
Уведомление на e-mail о новых темах на форуме, во время Вашего отсутствия на форуме.
Скачать/Распечатать тему
Скачивание темы в различных форматах или просмотр версии для печати этой темы.
