Магнезия при инфаркте

У пациентов с высоким риском, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, раннее назначение сульфата магния внутривенно никак не сказывается на показателях смертности в ближайшие 30 дней или на вторичных исходах.

Таковы результаты международного исследования MAGIC, опубликованные в Lancet 19 октября.

«На сегодняшний день имеется более чем достаточно доказательств нецелесообразности внутривенного введения магнезии при инфаркте миокарда, сопровождающемся подъемом ST (ST-ИМ)», – уверен д-р Elliott Antman из Клиники Brigham and Women’s Hospital (Бостон).

В рандомизированном, двойном слепом исследовании MAGIC (Magnesium in Coronaries) изучалась смертность в постинфарктном периоде у 6213 больных с ST-ИМ, получавших либо сульфат магния (болюс 2 г в течение 15 мин, затем внутривенно капельно 17 г в течение 24 ч), либо плацебо.

Показатели общей смертности в течение ближайших 30 дней не отличались между группами вмешательства и плацебо, соответственно составив 15.3% и 15.2%.

По словам д-ра Antman, «нулевой» эффект сульфата магния был несколько неожиданным. Одно из возможных объяснений – публикация преимущественно тех статей, в которых говорилось о благоприятном действии магнезии. Кроме того, в старых исследованиях не применялись такие средства, как аспирин, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ. Последние превосходят магнезию по эффективности и, вероятно, могут отчасти компенсировать дефицит магния у пациентов с инфарктом.

«Тем не менее, сульфат магния не приносит явного вреда». – отметил д-р Antman, – “И его можно по-прежнему назначать для коррекции электролитного баланса”.

Купирование гипертонического криза проводится врачом скорой помощи или сразу после госпитализации в условиях стационара. Одним из часто используемых для этой цели препаратов является сульфат магния.

Препарат обладает множеством достоинств, что и позволило его выбрать в качестве экстренного средства при гипертоническом кризе. Помимо гипотензивного, он оказывает успокаивающий, антиаритмический, противосудорожный, сосудорасширяющий эффекты; обладает слабым диуретическим действием.

Введение данного лекарственного средства внутривенно оказывает практически моментальное действие. Эффект от внутримышечной инъекции следует ожидать только спустя час, поэтому в настоящий момент магния сульфат при оказании неотложной помощи чаще вводится внутривенно.

Препарат применяют также при отеке мозга, отеке легких и инфаркте миокарда – по сути, при всех тех состояниях, которыми обычно осложняется гипертонический криз. Сульфат магния разрешен для использования у беременных женщин (во втором и третьем триместре) и потому является отличным препаратом для снижения давления у дам, находящихся в интересном положении.

Интересное действие оказывает сульфат магния на состояние сосудов при атеросклерозе. Прием внутрь лекарства в виде порошка небольшими дозами тормозит формирование атеросклеротических бляшек.

Способы введения препарата

Магния сульфат вводится внутривенно или внутримышечно. Недостатками второго способа введения препарата являются частые нежелательные побочные эффекты. Кроме того, такая инъекция весьма болезненна, поэтому часто ставится в сочетании с новокаином.

Внутривенно вводится 25-процентный раствор в расчете от 5 до 20 мл на 200 мл натрия хлорида, медленно.

Внутримышечная инъекция оправдана только тогда, когда возникает подозрение на инфаркт миокарда. Дело в том, что сульфат магния при внутривенном введении снижает эффект от антикоагулянтов, которые используются в качестве первой помощи при остром коронарном синдроме.

Противопоказания

Противопоказаниями к постановке внутривенных и внутримышечных инъекций магнезии являются: индивидуальная непереносимость, острая почечная недостаточность, атриовентрикулярная блокада, низкочастотный пульс, выраженные нарушения дыхательной деятельности, острые воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта.

При передозировке сульфат магния угнетает функции нервной системы, подавляя дыхательный центр. Не применяют лекарство у беременных за два часа до начала родовой активности.

Часто при гипертоническом кризе больные принимают нифедипин. Одновременное употребление нифедипина и внутривенное введение магнезии приводит к выраженной мышечной слабости.

Побочные действия

При введении лекарства необходимо строго следить за объемом и дозировкой препарата. Передозировка может вызвать тяжелые побочные эффекты: одышку, острую сосудистую недостаточность, гипотензию (резкое падение артериального давления).

При введении больших доз сульфат магния снижает возбудимость дыхательного центра и способен вызвать его паралич. Признаки передозировки частично совпадают с симптомами гипертонического криза: прилив крови к голове, тошнота, рвота, одышка, сильная головная боль.

Чтобы различить передозировку медикаментом и развитие осложнений при кризе, достаточно измерить давление. Магния сульфат оказывает выраженное гипотензивное действие, тогда как при приступе цифры артериального давления будут очень высокими.

Очень высокие концентрации магния в крови вызывают остановку сердечной деятельности.

Поляризующую смесь нередко применяют по расширенной прописи, добавляя магний: 500 мл 5%-го раствора глюкозы; 40 мл 4%-го раствора КС1 (1,6 г, т. с около 20 ммоль, хлорида калия); 10 мл 25%-го раствора (2,5 г) магния сульфата; 6 ЕД инсулина (В. В. Руксин, 1997). Напомним также пропись "коктейля" с панангином: панангина 50—80 мл; инсулина 6—8 ЕД; 10%-го раствора глюкозн 150 мл (М. Я. Руда, А. П. Зыско, 1981).
Целесообразно проанализировать роль магния в лечении инфаркта миокарда. Клинические данные противоречивы.

Применение магния при лечении инфаркта миокарда представляется логичным с учётом того, что он расширяет сосуды (в том числе коронарные артерии); обладает дезагрегантной активностью; подавляет автоматизм частично деполяризированных кардиомиоцитов; защищает миокард от перегрузки кальцием в условиях ишемии и особенно в период реперфузии.

Проведенное в Англии исследование LIMIT-2 подтвердило эффективность использования MgS04 при лечении больных инфарктом миокарда, которым не проводился тромболизис (К. L. Woods et al., 1992). Однако в мегаисследовании ISIS-4, проведенном на 58 050 больных инфарктом миокарда, пользы от назначения MgS04 обнаружено не было. Так, среди получавших препарат 29 011 пациентов в течение 35 сут от начала развития инфаркта миокарда умерло 2216 больных (7,64 %), тогда как среди 29 039 пациентов контрольной группы — 2103 человека (7,24 %). Основными причинами расхождений результатов двух исследований считаются сравнительно позднее назначение раствора магния в исследовании ISIS-4 (когда защитное действие магния при развитии, скажем, реперфузионных аритмий не могло уже проявиться), а также относительно низкая смертность больных в контрольной группе (7,2 %), которую уже трудно было дополнительно снизить (Е. М. Antman, 1995).

Польза от введения магния при инфаркте миокарда в аспекте снижения смертности была показана М. Shechter и соавт. (1995) в сравнительно небольшом исследовании на 194 пациентах, которым тромболизис был противопоказан. Внутрибольничная смертность составила 4 % в группе больных, которым в течение 48 ч вводили MgS04, по сравнению с 17 % среди пациентов, получавших в качестве плацебо изотонический раствор глюкозы. Оценка эффективности раннего введения магния до проведения больным тромболизиса будет дана после завершения в США исследования MAGIC (Magnesium in Coronary Disease).

Американские эксперты (Т. J. Ryan et al., 1996) считают целесообразным назначение магния в таких трёх случаях:
– с целью коррекции гипомагнезиемии (особенно у больных, принимавших диуретики); – при лечении желудочковой тахикардии типа "пируэта" у больных с удлинённым интервалом QT: 1—2 г MgS04 (4—8 мл 25%-го раствора) вводят внутривенно в течение 5 мин;

– больным с высоким риском неблагоприятного течения инфаркта миокарда (например, пожилым людям и/или тем пациентам, которым не может быть проведен тромболизис либо неотложная ангиопластика).