Кардиогенный шок у детей

У инфаркта миокарда есть множество осложнений, и самым страшным из них по праву считается кардиогенный шок. Он имеет несколько разновидностей. В случае возникновения и развития этого осложнения вероятность летального исхода составляет 90%.

Тем не менее врачи учатся с ним бороться. Пациенту, находящемуся в этом состоянии, лучше быть в больнице, в руках опытной бригады реаниматологов. Если он дома, то скорая помощь может просто не успеть.

Почему он настолько опасен?

Кардиогенный шок — это так называемая острая сердечная гипотензия, возникающая в результате малого сердечного выброса. Это значит, что из-за резко возникшей недостаточности сократительных функций миокарда у больного падает артериальное давление, что вызывает кислородное голодание всех тканей организма, включая серое и белое вещество головного мозга.

Кардиогенный шок при инфаркте миокарда — это очень сложное состояние, которым почти невозможно управлять, а вывести из него больного еще сложнее. При этом кардиогенный шок у детей еще более опасен, несмотря на высокие компенсаторные свойства организма.

Поэтому после инфаркта миокарда еще несколько часов состояние больного беспрерывно мониторят, ведь именно в это время наиболее велика вероятность развития артериальной гипотензии. К вызывающим его причинам также можно причислить аритмию, нарушения насосной функции сердца, нарушение наполнения его предсердий и желудочков.

Клиника кардиогенного шока — это сложный синдром, то есть совокупность множества симптомов. При этом каждый из них уже является опаснейшим процессом.

Даже если проявится всего один симптом из целого синдрома, велика вероятность летального исхода.

Итак, кардиогенный шок клинику имеет следующую:

• сильное расстройство микроциркуляции и центральной гемодинамики, что означает отсутствие нормального газообмена;
• нарушение кислотно-щелочного баланса;
• водно-электролитный баланс организма терпит серьезные изменения;
• изменяются нейрогуморальные и нервно-рефлекторные регуляционные механизмы;
• изменяется и нарушается обмен веществ в клетках;
• олигурия, то есть слишком малое количество мочи;
• падение систолического давления намного ниже нормального;
• бледность кожных покровов;
• потеря сознания, кома.

Каким он бывает?

Формы кардиогенного шока многочисленны. Классификация базируется на нескольких основополагающих свойствах этого синдрома. В первую очередь, это степени тяжести — I, II, III, которые зависят от длительности этого состояния и его выраженности.

Важную роль играет величина артериального давления, клинические проявления, диурез. Виды кардиогенного шока также подразделяются по видам гипотензивного синдрома, то есть зависят от причин, по которым произошло падение давления.

Кардиогенный шок классификацию имеет следующую:

1. Рефлекторный, или синдром гипотензии-брадикардии. Он развивается из-за сильной боли, поэтому некоторые врачи считают, что он не является собственно шоком. К тому же он легко и эффективно купируется, а падение давления основано на рефлекторном воздействии пораженного инфарктом участка миокарда.
2. Аритмический. При его развитии у пациента возникает ярко выраженная аритмия, и развивается он на ее фоне. Подразделяется на тахисистолическую форму, которая возникает чаще и имеет более благоприятные прогнозы, и брадисистолическую, развивающуюся на фоне атриовентрикулярной блокады, более опасную.
3. Истинный кардиогенный шок — это вариант синдрома, который отличается наиболее высокой летальностью. Вывести из него больного почти невозможно. При кардиогенном шоке нарушается огромное количество механизмов регуляции, причем нарушения в большинстве случаев необратимы. Поэтому обычно человек умирает даже в случае своевременного оказания медицинской помощи.
4. Ареактивный кардиогенный шок — это еще более тяжелый вариант предыдущего случая. Он отличается очень сильно выраженной клиникой, поэтому летальность в этом случае максимально приближена к 100%.
5. Разрыв миокарда. Сопровождается естественным падением артериального давления, нарушениями ритма сердечных сокращений, из-за того что кровь выплескивается в полость миокарда. Это так называемая тампонада сердца. Во время нее происходит малый сердечный выброс.

Тем не менее критерий кардиогенного шока — это его тяжесть. Степень тяжести, кстати, определяют по длительности этого состояния и выраженности отклика организма больного на введенные ему препараты. В этом состоянии врачи используют прессорные амины, которые вводят внутривенно.

Таким образом, основная используемая классификация кардиогенного шока — это все-таки разделение по степени выраженности этого синдрома.

Как он развивается?

Как видно из предыдущих разделов, патогенез кардиогенного шока — сложная тема, так как в его развитии принимает участие несколько механизмов.

Кардиогенный шок патогенез имеет многоступенчатый, в первую очередь происходят изменения в левой стороне сердечной мышцы:

1. Вследствие уменьшенного систолического выброса сначала каскадно активируются компенсаторные и приспособительные механизмы, в частности, начинают усиленно выделяться катехоламины.
2. Закономерным итогом этого становится сужение сосудов. Особенно сильно сужаются сосуды артериального типа — от крупных до мелких артиреол.
3. Это, в свою очередь, приводит к централизации кровотока, так как усиливается периферическое сопротивление — кровь просто не проникает в спазмированные сосуды.
4. Из-за централизации кровотока происходит увеличение объема в легочном круге кровообращения, из-за чего резко повышается нагрузка на левый желудочек. Это приводит к его поражению, из-за чего повышается конечное диастолическое давление.
5. Развивается левожелудочковая сердечная недостаточность.

Далее следуют изменения в бассейне микроциркуляции:

1. В первую очередь обедняется капиллярное русло, то есть падает количество крови в микроциркуляционном бассейне.
2. На этом фоне происходит развитие метаболического ацидоза, то есть нарушается кислотно-щелочной баланс.
3. Из-за двух предыдущих факторов начинаются обширные некрозы в печени, почках и других органах.
4. Изменяется проницаемость сосудов: она резко увеличивается, из-за чего происходит истечение из них плазмы, так называемая плазморрагия.
5. Это приводит к уменьшению притока крови к сердцу. Это влияет на наполненность собственных коронарных артерий сердца, и его питание резко падает. Конечно же, образуются новые участки ишемии и некротизированные области.
6. Кровь начинает сворачиваться.

Как видите, у этого процесса есть очень четкие стадии, каждая из которой становится причиной следующей. Тем не менее важно осознавать стремительность развития этого синдрома, особенно если процесс выглядит так: инфаркт миокарда — кардиогенный шок.

В итоге это ведет к серьезным изменениям во всех системах органов и развиваются острая почечная недостаточность, отек легких и вероятная мозговая кома.

Так как при развитии этого синдрома необходимо экстренное вмешательство, врачи применяют хирургическое средство: артериально-венозное шунтирование.

Однако при этом очень важно понимать, что такое лечение обязательно будет иметь свои весьма серьезные и опасные для жизни пациента последствия. То есть врачам необходимо отсрочить смерть каким угодно способом, после чего разбираться с последствиями. В этом вопросе кардиология придерживается четкого мнения: сначала — продлить время жизни, потом — лечить.

Как диагностируют?

При кардиогенном шоке времени на диагностику, как правило, нет.

Дело в том, что это состояние является экстренным, поэтому обычно его определяют по совокупности внешних признаков.

Первичная диагностика кардиогенного шока:

1. Бледная, мраморная или циановая (синюшная) кожа.
2. Сильно пониженная температура тела.
3. Липкий холодный пот.
4. Диспноэ (затрудненное дыхание). Вследствие отека легких оно частое и поверхностное.
5. Нитевидный частый пульс, который после и вовсе перестает прощупываться.
6. Резко сниженное систолическое артериальное давление, которое далеко не всегда удается определить. Иногда оно падает до нуля.
7. Глухие тоны сердца, нередко определяется мелодия протодиастолического ритма галопа.
8. Сниженный диурез или и вовсе анурия — отсутствие мочевыделения.
9. Сильные болезненные ощущения в области сердца.

Естественно, шок кардиогенный каждого типа имеет свои особенности и свою симптоматику, однако эти симптомы едины для всех типов.

Конечно, должны проводиться и аппаратные исследования, но их проводят уже в условиях стационара, если, конечно, больной переживет поездку.

Увы, смерть по дороге в больницу в этом состоянии является очень частым явлением. Этот кардиологический случай дает пациенту очень мало шансов выжить.

Первая помощь

Такая ситуация может застигнуть каждого. Можно оказаться с обеих сторон: как человеком, у которого стремительно развивается шок, так и тем, кто может помочь. Однако важно понимать, что без специальной медицинской подготовки можно только навредить больному. Поэтому необходимо сразу же вызвать скорую помощь, как можно более точно и подробно описав картину. То есть вы должны сказать о цвете кожи, пульсе, температуре и состоянии слизистых покровов. Если человек покрыт потом, об этом необходимо сообщить. Именно этим вы можете спасти чужую жизнь.

При этом человека ни в коем случае нельзя трогать, переворачивать и перемещать. Лучше просто спокойно дождаться врачей, не позволяя никому пытаться перенести больного в другое место. Помните, что, перемещая человека, находящегося в предсмертном состоянии, вы можете ему навредить.

Что делает скорая?

Приехавшая бригада начинает оказание помощи уже в реанимобиле. Для начала они приподнимают ноги больного на 15°. Для этого в машине есть специальная регулирующаяся кровать. Затем ему дают кислород. Если больной без сознания, ему интубируют трахею для вентиляции легких.

Следом начинают вводить препараты Преднизолон и Реополиглюкин. К тому же обязательно вводят антикоагулянты для предотвращения свертывания крови и тромболитики.

Для того чтобы поднять артериальное давление, используют вазопрессоры. В случае нарушения ритма бригада купирует его в зависимости от ситуации. То есть если у пациента тахиаритмия, проводят электроимпульсную терапию, а при брадиаритмии — ускоряющую кардиостимуляцию. При фибрилляции производят дефибрилляцию, при остановке сердца — непрямой массаж.

Также купируют иные последствия кардиогенного шока. Если начался отек легких, с ним борются с помощью Нитроглицерина, разнообразных диуретиков. Нередко в легких начинает образовываться пенистая жидкость — тогда вводят спирт. Производят адекватное обезболивание.

В случае ярко выраженного и слишком сильного болевого синдрома используют Промедол, Морфин, Фентанил + Дроперидол.

После прибытия в стационар больного немедленно отправляют в блок интенсивной терапии, конечно, минуя приемный покой. Там за ним осуществляют непрерывное наблюдение. Наиболее вероятным вариантом лечения является хирургическое вмешательство.

Прогнозы и шансы

Как уже отмечалось выше, прогнозы неутешительны. Очень большая вероятность гибели по дороге в стационар, да и там довольно легко можно умереть. При истинной или ареактивной форме кардиогенного шока происходящие в организме изменения необратимы.

В этом случае больной обречен и после того, как его выведут из шока.

Шок — собирательное понятие, экстремальное состояние, из-за которого в организме человека происходят патологические сдвиги. Результат шока — ухудшение работы всех систем организма, в особенности системы кровообращения, дыхания и центральной нервной системы.

Причины

Для того чтобы выяснить, от чего может быть шок у ребёнка, необходимо понимать, что это экстремальное состояние может иметь различную этиологию.

• Причины травматического шока — ожоги, различные травмы или обморожение.
• Причины гиповолемического шока — рвота, продолжающаяся длительное время, большая кровопотеря, не останавливающаяся диарея.
• Основной причиной анафилактического шока является сиюминутная аллергическая реакция организма. Как правило, анафилактический шок наступает в результате реакции на лекарственные препараты.
• Причина септического шока — сепсис, который может иметь грибковое, бактериальное или вирусное происхождение.
• К ожоговому шоку приводят ожоги и термические поражения кожных покровов большой площади.
• Нейрогенное экстремальное состояние детского организма возникает вследствие травмы спинного мозга, а также такой причины как анестезия, вводимая в эту область.
• Причины кардиогенного шока ясны из названия — это неполадки с главным органом человека, сердцем.

Симптомы

В зависимости от того, насколько быстро будут выявлены симптомы шока, это состояние разделяют на два типа:

• компенсированный,
• декомпенсированный шок.

Первый вид — экстремальное состояние, которое определили по первым признакам, а значит диагностировали на раннем этапе. Первые признаки шока таковы:

• увеличение частоты сердцебиения,
• “мраморность” кожных покровов.

К отличительным признакам декомпенсированного шока относят:

• редкое мочеиспускание,
• нарушение сознания,
• снижение артериального давления,
• слабый пульс,
• тахикардия.

Диагностика шока у ребенка

В идеале шок должен быть диагностирован как можно раньше. Это позволит избежать негативных последствий такого экстремального состояния для детского организма. Но ранняя диагностика напрямую зависит от профессионализма медицинского персонала, который должен не просто вовремя заметить симптомы — он должен предвидеть возможность шока у конкретного маленького пациента.

Но, к сожалению, выявить состояние шока у маленьких детей совсем непросто. Существует ряд симптомов, по которым болезненное состояние может быть диагностировано. В случае с маленькими детьми признаки шока таковы:

• сонное состояние,
• отсутствие аппетита,
• бледная кожа,
• тахикардия,
• медленное наполнение кровеносных капилляров.

Однако врачи обращают внимание: ни один из перечисленных выше симптомов не обладает такой важностью, как скорость заполнения капилляров. Именно данный признак является основным в диагностике шока у детей.

Осложнения

Последствия шока у ребёнка могут быть самыми непредсказуемыми и печальными. Вне зависимости от того, что являлось провокатором болезненного состояния, функции всех внутренних органов замедляются. Бывают случаи, когда из-за анафилактического шока у маленького пациента развиваются такие недуги как:

• неинфекционная желтуха,
• сбои в работе миокарда,
• нарушение функций ЦНС ивестибулярного аппарата,
• гломерулонефрит.

Шок, анафилактический ли, ожоговый ли, — это спусковой крючок. И что именно это клиническое состояние повлечёт за собой, часто не могут предугадать даже медицинские специалисты.

Лечение

Что можете сделать вы

Разумеется, любое терапевтическое мероприятие, направленное на то, чтобы вылечить шок, зависит от вида самого шока. Однако первая помощь при любом виде шока всегда одинаковая. Она выражена в следующем алгоритме:

• Ребёнка, который испытал шок, необходимо уложить в горизонтальное положение таким образом, чтобы ноги оказались выше головы. Крайне важно обеспечить маленькому пациенту достаточную проходимость дыхательных путей.
• Лечение шока должно быть направлено на ликвидацию провоцирующей проблемы. К примеру, если к шоку привёл болевой синдром, его необходимо купировать. Если причиной экстремального состояния стало кровотечение, его необходимо немедленно остановить.

Родителям главное сохранять спокойствие. Это крайне важная рекомендация, потому что в большинстве случаев после шока у ребёнка возникает шок у его мамы и папы. Этого произойти не должно, потому что родители зачастую являются теми людьми, которым приходится оказывать первую помощь. Каким бы ни был шок (а диагностировать само болезненное состояние и его разновидность может лишь врач), необходимо:

• уложить малыша,
• дать доступ свежему воздуху,
• максимально освободить грудную клетку ребёнка для того, чтобы ему было проще дышать (расстегнуть или вовсе снять одежду),
• вызвать “Скорую помощь”.

Что может сделать врач

Алгоритм действий врача при шоке у ребёнка, который повлекло за собой кровотечение:

• остановка кровотечения,
• обезболивание при необходимости,
• транспортировка маленького пациента в стационар в положении, когда ноги расположены выше уровня сердца,
• обильное сладкое питьё для пациента, если он в сознании,
• инъекция дексаметазона, если до стационара далеко (в такой способ можно повысить сердечную деятельность).

Алгоритм действий врача при анафилактическом шоке у ребёнка:

• введение адреналина в одно плечо,
• введение инъекции дексаметазона во второе плечо,
• при повторении симптомов спустя 15 минут допустимо повторное введение адреналина в аналогичной дозе.

Алгоритм действий врача при болевом шоке:

• устранение причины возникновения экстремального состояния,
• введение дексаметазона,
• повторное введение обезболивающего в случае острой необходимости,
• мгновенные спасательные работы.

Если терапевтические методы лечения будут применены медицинским персоналом точно в срок, это поможет избежать таких серьёзных проблем со здоровьем у ребёнка как:

• недостаточность кровообращения,
• сердечно-лёгочная недостаточность.

Вот почему так важно, чтобы лечение экстремального для детского организма состояния было начато своевременно.

Профилактика

Для того чтобы предотвратить повторное развитие шокового состояния, больному ни в коем случае нельзя давать алкоголь! При кровотечении или подозрении на кровоизлияние запрещено колоть петлевой диуретик.

Кардиогенный шок — левожелудочковая сердечная недостаточность в острой стадии. Развивается через несколько часов при появлении первых признаков инфаркта миокарда, реже — в более поздний период. Снижение уровня минутного и ударного объема крови не способно даже компенсироваться ростом сосудистого сопротивления. В результате этого артериальное давление снижается и нарушается кровообращение в жизненно важных органах.

Особенности недуга

Кардиогенный шок случается в результате нарушения поступления кислорода к органам. С уменьшением сердечного выброса происходит понижение перфузии ко всем органам. Шок вызывает расстройство микроциркуляции, образуются микротромбы. Нарушается работа головного мозга, развивается острая недостаточность почек и печени, в органах пищеварения могут образовываться трофические язвы, вследствие ухудшения кровоснабжения в легких, развивается метаболический ацидоз.

• У взрослых организм компенсирует такое состояние за счет уменьшения системного сопротивления сосудов, увеличением частоты сокращения сердца.
• У детей подобное состояние компенсируется увеличением сердечных сокращений и сжатием кровеносных сосудов (вазоконстрикция). Последнее обуславливает тот факт, что гипотензия — поздний признак шока.

Классификация кардиогенного шока рассматривается далее.

О патогенезе и особенностях кардиогенного шока рассказывает следующее видео:

Формы

Существует 3 вида (формы) кардиогенного шока:

Аритмический шок происходит по причине пароксизма тахикардии или острой брадиаритмии в результате полной атриовентрикулярной блокады. Нарушений функций обусловлено изменениями частоты сокращений сердца. После того, как сердечный ритм восстанавливается, явления шока пропадают.

Рефлекторный шок — наиболее легкая форма и обусловлен он не повреждением мышцы сердца, а снижением артериального давления в результате болевого синдрома после инфаркта. При своевременном лечении, давление приходит в норму. В обратном случае возможен переход в истинный кардиогенный.

Истинный кардиогенный развивается при обширных инфарктах миокарда в результате резкого снижения функций левого желудочка. При некрозе 40% и более происходит развитие ариативного кардиогенного шока. Симпатомиметические амины не помогают. Летальность составляет 100%.

Про критерии и причины возникновения кардиогенного шока читайте ниже.

Причины возникновения

Кардиогенный шок развивается по причине инфаркта миокарда, как его осложнение. Реже он может возникать как осложнение после миокардита и отравления кардиотоксическими веществами.

Непосредственные причины заболевания:

В результате отключения некоторой части миокарда сердце не может полноценно обеспечивать кровоснабжение организма и мозга в том числе. Плюс ко всему пораженная зона сердца при тромбозе коронарной артерии увеличивается за счет рефлекторных спазмов близлежащих артериальных сосудов.

В результате чего развивается ишемия и ацидоз, что приводит к более тяжелым процессам в миокарде. Нередко процесс усугубляется фибрилляцией желудочков, асистолией, остановкой дыхания и смертью пациента.

Далее поговорим про клинические симптомы кардиогенного шока.

Симптомы

Для кардиогенного шока характерно:

• резкая боль в груди, отдающая в верхние конечности, лопатки и шею;
• чувство страха;
• спутанность сознания;
• учащение пульса;
• падение систолического давления до 70 мм рт ст;
• землистый цвет лица.

При неоказании своевременной помощи, больной может умереть.

Диагностика

Клинические проявления кардиогенного шока:

• бледность кожи, цианоз;
• низкая температура тела;
• липкий пот;
• поверхностное дыхание с затруднением;
• частый пульс;
• глухие тоны сердца;
• пониженный диурез или анурия;
• боли в сердце.

Проводят следующие дополнительные методы обследования:

• электрокардиограмма с целью изучения очаговых изменений в миокарде;
• эхокардиограмма для оценки сократительной особенности;
• анхиография для анализа состояния сосудов.

Лечение кардиогенного шока при инфаркте миокарда рассматривается далее.

Лечение

Кардиогенный шок — такое состояние, при котором следует как можно скорее вызвать скорую помощь. А еще лучше — специализированную реанимационную кардиологическую бригаду.

Про алгоритм действий при неотложной помощи при кардиогенном шоке читайте ниже.

Неотложная помощь

Первую неотложную помощь при кардиогенном шоке следует проводить немедленно в следующей последовательности:

1. положить больного и приподнять ему ноги;
2. обеспечить доступ воздуха;
3. сделать искусственное дыхание, если такового нет;
4. ввести тромболитики, преднизолон, антикоагулянты;
5. при отсутствии сокращений сердца провести дефибрилляцию;
6. выполнить непрямой массаж сердца.

Про препараты при кардиогенном шоке читайте далее.

Следующий видеосюжет посвящен теме лечения кардиогенного шока:

Медикаментозный метод

Цель лечения: устранить боль, повысить артериальное давление, нормализовать сердечный ритм, предотвращение расширения ишемического поражения сердечной мышцы.

• Применяют анальгетики наркотического характера. Необходимо начать капать внутривенно раствор глюкозы, а для повышения давления — вазопроцессорные средства дозированно (норадреналин или допамин), гормональные препараты.
• Как только давление приходит в норму, больному следует дать препараты для расширения коронарных сосудов и улучшения микроциркуляции. Это нитросорбид натрия или нитроглицерин. Показан гепарин и гидрокарбонат.
• Если сердце остановилось, проводят его непрямой массаж, ИВЛ, повторно вводят норадреналин, лидокаин, гиброкарбонат. При необходимости выполняют дефибрилляцию.

Очень важно постараться доставить больного в стационар. В современных центрах применяют такие новейшие способы спасения, как контрпульсация. В аорту вводят катетер, имеющий на конце баллон. При диастоле баллон распрямляется, при систоле — падает. Так обеспечивается наполнение кровеносных сосудов.

Операция

Хирургическое вмешательство — крайняя мера. Это чрезкожная транслюминальная коронарная ангио-пластика.

Процедура позволяет восстанавливать проходимость артерий, сохранить миокард, прервать порочный круг появления кардиогенного шока. Проводить такую операцию следует не позднее 6-8 часов после начала сердечного приступа.

Профилактика

К профилактическим мероприятиям, позволяющим избежать развитие кардиогенного шока, относят:

• спорт в умеренном количестве;
• отказ от курения;
• полноценное и правильное питание;
• здоровый образ жизни;
• избегание стрессов.

Осложнения при кардиогенном шоке

При кардиогенном шоке происходит нарушение кровообращения всех органов организма. Могут развиваться признаки печеночной и почечной недостаточности, трофическая язва органов пищеварения, тромбозы головного мозга.

Снижается легочный кровоток, что приводит к кислородной гипоксии и повышению кислотности крови.

Прогноз

Смертность при кардиогенном шоке составляет 85-90%. Лишь немногие доезжают до стационара и успешно выздоравливают.

Еще больше полезной информации по кардиогенному шоку содержится в следующем видео: