Что нельзя делать с холтером

Как проводят холтеровское мониторирование и что нужно знать о процедуре – советы и рекомендации экспертов CMD.

Что такое холтеровское мониторирование?

Холтеровское мониторирование (длительная регистрация ЭКГ) – это метод электрофизиологической инструментальной диагностики, предложенный американским биофизиком Норманом Холтером, который позволяет оценить работу сердечно-сосудистой системы в условиях обычной жизни человека.

Миф №1: холтеровское мониторирование нужно проводить только пациентам с хроническими заболеваниями сердца.

Холтеровский кардиомониторинг – один из главных и наиболее подробных методов диагностики работы сердца для детей и взрослых. Он необходим пациентам с подозрениями на нарушение ритма сердца, при резко возникающих болях в груди, необъяснимых головокружениях и обмороках. Длительное мониторирование сердца позволяет выявить сердечно-сосудистые заболевания или исключить предполагаемый врачом диагноз.

Как делается холтеровское мониторирование?

Процедура непрерывного мониторинга сердца выполняется в течение 1-3 суток благодаря специальному компактному устройству, которое крепится под одеждой пациента.

Миф №2: процедура нарушает ежедневную жизнедеятельность.

Главная цель суточного мониторирования – оценить работу сердца в условиях привычной жизнедеятельности человека, поэтому процедура никак не влияет на ежедневную «рутину». Человек может посещать работу или учебу, гулять или совершать поездки на автомобиле и т.д. Специальные плоские одноразовые электроды крепятся на грудь пациента, а регистратор размещается под одеждой на уровне пояса. Во время холтеровского мониторирования у человека есть возможность выполнять необходимые гигиенические процедуры.

Миф №3: необходимо обязательно посещать больницу или поликлинику для установки прибора.

Установка прибора для проведения холтеровского мониторирования возможна как в поликлинике, так и на дому. По желанию пациента медсестра может приехать домой или в офис и выполнить необходимые манипуляции в комфортной обстановке. Установка и снятие прибора пройдет в удобное время под контролем специалиста.

Особенности проведения суточного мониторирования: как часто можно делать холтеровское мониторирование?

Функциональная диагностика сердца по Холтеру назначается врачом и не имеет противопоказаний. Обычно мониторинг выполняется в течение 24 или 48 часов, однако в некоторых случаях процедура может выполняться до 7 суток.

Миф №4: холтеровское мониторирование вредно для здоровья.

Суточный кардиомониторинг проводится взрослым (в т.ч. беременным женщинам) и детям с рождения и является на 100% безопасной процедурой. Прибор-регистратор ничего не излучает, а лишь считывает данные электродов. Холтеровское мониторирование может назначаться неограниченное количество раз для постановки или подтверждения диагноза, а также после проведения лечения с целью оценки результатов.

Что можно и нельзя делать при холтеровоском мониторировании?

Миф №5: нельзя принимать лекарства, курить и пить кофе.

Краткие правила о том, как правильно делать холтеровское мониторирование и выполнить все рекомендации врача.

• заниматься умеренным физическим трудом;
• принимать душ, избегая контакта воды с регистратором;
• принимать лекарства, которые назначены другими врачами;
• пить кофе и умеренно употреблять алкоголь;
• пользоваться мобильным телефоном или планшетом.

На протяжении всего времени кардиомониторинга пациент ведет специальный дневник, где по часам указывает длительность и характер занятий: работа, сон, прогулка в парке, прием пищи, стрессовая ситуация и т.д. Именно подробный дневник позволит врачу верно проанализировать результаты диагностики и поставить диагноз.

• самостоятельно снимать электроды и перемещать их на другое место;
• мочить регистратор или подвергать его излишнему тепловому воздействию;
• активно заниматься спортом;
• выполнять рентген, МРТ и КТ во время ношения прибора;
• отключать прибор во время сна.

В заключение следует напомнить, что холтеровское мониторирование является важной процедурой для оценки работы сердца и всей сердечно-сосудистой системы организма. Если вам назначили диагностику по Холтеру, не следует откладывать осмотр. На сегодняшний день данный вид диагностики – это наиболее расширенный и подробный метод обследования человека, который позволяет выявить сбои в организме на ранних стадиях.

Методика обследования сердца, созданная Норманном Холтером, стала успешно применяться во всех странах и заслуженно получила имя своего создателя. Сам Холтер утверждал, что его методика ценна тем, что за работой сердца наблюдается не только в состоянии покоя, когда человек лежит на кушетке (как при ЭКГ), а мониторинг охватывает весь процесс – от утреннего пробуждения до отхода ко сну. Это позволяет более объективно оценить работу сердца.

Разновидности холтеровского мониторинга

Мониторинг сердца по Холтеру может проводиться в двух формах – полномасштабный мониторинг и фрагментарное наблюдение за деятельностью сердца. В ряде случаев холтеровский мониторинг применяется параллельно с суточным мониторингом артериального давления. Полномасштабный мониторинг проводится в течение трех суток, что позволяет лучше исследовать работу сердца и выявить особенности в его работе. Таким образом можно заметить, когда возникают шумы, что провоцирует тахикардию и т.д. За это время приемник регистрирует информацию о более чем ста тысячах ударов сердца.

Электрокардиограмма же регистрирует ничтожную долю ударов – всего около пятидесяти, поэтому ценность холтеровского мониторинга значительно выше, нежели ценность привычной нам ЭКГ. Фрагментарное исследование назначается тем пациентам, которые ощущают сердечные боли не так часто. Для ведения больного снимается обычная электрокардиограмма, а прибор для холтеровского мониторинга приводится в действие пациентом тогда, когда он чувствует неприятные щемящие или колющие боли за грудиной.

Принципы проведения исследования

Холтеровское мониторирование имеет некоторые особенности. Для того чтобы получить объективные данные по работе сердца, необходимо понимать, как проводится исследование, и каких правил должен придерживаться пациент, чтобы данные мониторинга были максимально приближены к реальности и стали полезными для дальнейшего назначения лечения.

Мониторинг не является сложной или трудоемкой процедурой. Врач наклеивает пациенту электроды в определенные места на грудной клетке, после чего подсоединяет их к прибору-регистратору. Сам прибор укладывается в специальную сумочку либо пристегивается на пояс, наподобие мобильного телефона в чехле. Вес прибора не велик, он не мешает при ходьбе.

Обязанности пациента при мониторинге

Обычно перед проведением процедуры пациенту выдается памятка, согласно которой он должен выполнять все требования, содержащиеся в тексте. Во время проведения мониторинга пациенту необходимо вести дневник своей деятельности, где он будет записывать следующие позиции:

• а) время пробуждения и время сна;
• б) наличие и вид физической нагрузки за день;
• в) перечень лекарств, которые принимались;
• г) наличие стрессовых ситуаций;
• д) количество приемов пищи;
• е) наличие болевых симптомов со стороны сердца, их длительность, характер боли.

Ограничения при проведении процедуры

Холтеровский мониторинг сердца – очень деликатное и чувствительное исследование, проводить которое необходимо с соблюдением строгих правил для пациента. В основном эти правила касаются ограничений, которыми нельзя пренебрегать, иначе результаты исследования не будут достоверными, и лечение окажется напрасным. Итак, пациент должен знать, что нельзя делать при холтеровском мониторинге, а именно:

1. Не проводить каких-либо действий с прибором, о которых ему не говорили в медицинском учреждении.
2. Следить, чтобы на прибор и датчики не попадала жидкость, иначе результаты будут неверными, и исследование придется прекратить.
3. Наблюдать за креплением электродов, а в случае отсоединения электрода – уметь самостоятельно его закрепить в необходимой точке.
4. Не перегревать и не переохлаждать прибор (например, применять электрогрелки).
5. Не прикреплять принимающие датчики на другие места.
6. Не проводить рентгенографическое исследование.
7. Следить, чтобы прибор не соприкасался с активными химическими веществами.
8. Не проходить физиотерапевтические процедуры.
9. Не включать в дневной распорядок тяжелые физические нагрузки. Посещение спортзала категорически запрещено, но в некоторых случаях врач может специально назначить контролируемую нагрузку – подъем по лестнице или кратковременную пробежку, чтобы зарегистрировать сердечную активность в это время.
10. Минимизировать воздействие радиоволн – отключить мобильный телефон (по возможности), не разогревать еду в микроволновой печи, не сидеть вблизи проигрывателей со встроенным радио и т.д.
11. Не проводить гигиенические процедуры в районе грудной клетки, не принимать душ.
12. Во время сна не переворачиваться на бок, спать все время на спине, чтобы электроды не отсоединились.
13. Надевать одежду из натуральных тканей, которые не допускают перегрева тела, потения.

Об окончательном диагнозе после мониторинга врач-кардиолог сможет говорить тогда, когда расшифрует данные приемника. Эти результаты сопоставляются с данными электрокардиограммы, ультразвукового исследования и других диагностических процедур, которые назначались пациенту.

Как показывает практика, именно суточный мониторинг по Холтеру является решающим в определении патологии сердечнососудистой системы у пациента. Очень важно, чтобы пациент старательно вел дневник и ознакомился со всеми ограничениями, которых необходимо придерживаться при проведении исследования. Только взаимными силами пациенту и врачу удастся внести свою лепту в диагностику сердечной патологии.

Дата публикации статьи: 17.08.2018

Дата обновления статьи: 25.06.2019

Автор: Дмитриева Юлия (Сыч) – практикующий врач-кардиолог

Холтеровское мониторирование (ХМ или ХМТ) – распространенный метод функциональной диагностики. Его название произошло от фамилии его создателя – Нормана Холтера (Norman Holter), американского биофизика, который предложил этот способ в в 1947 году.

Принцип его работы основан на записи электрокардиограммы в условиях обычной активности пациента в течение суток. Применяется в кардиологии, спортивной медицине.

Обычная ЭКГ регистрирует сердечную деятельность пару минут, при этом пациент находится в покое. Такая кардиограмма покоя не выявляет патологии, которые возникают при определенных условиях, а также во сне. Именно для диагностики таких «неуловимых» нарушений врач и назначает «холтер».

Как устроен сам прибор?

Прибор для холтеровского мониторирования представляет собой регистратор (рекордер) и соединенные с ним электроды. Рекордером, или монитором называется небольшое портативное устройство, весом не больше 500 гр (есть устройства с минимальным весом в несколько грамм), способное осуществлять беспрерывную запись в течение более 24 часов.

К телу крепится с помощью петли, одетой на шею, или пояса. Электроды присоединяются к регистратору с помощью проводов. Провода должны быть достаточной длины, чтобы при поворотах и наклонах корпуса не доставлять пациенту дискомфорт. Само устройство имеет небольшой размер и ставят его таким образом, чтобы пациенту было удобно, вне зависимости от того, женщина он или мужчина.

Вот как оно выглядит на фото:

Иногда вместе с записью электрокардиограммы проводится мониторинг АД. Запись осуществляется в цифровом виде, информация потом передается на ПК, где и осуществляется интерпретация данных.

В зависимости от предварительного диагноза, используются следующие приборы:

• 3-канальные. Они могут выявить нарушение ритма и проводимости. Ишемию миокарда могут зафиксировать только если она значительно выражена, а также соответствует отведению, в котором проводится снятие показаний.
• 12-канальные. Вот эти уже способны улавливать и отображать незначительные изменения электрической активности миокарда. Как раз такой рекордер и используют для верификации ишемической болезни сердца.

Показание к назначению

Поводом к назначению холтеровского мониторирования являются следующие жалобы:

• внезапно возникшее ощущение сердцебиения с резким или постепенным самостоятельным окончанием;
• перебои в работе сердца, паузы;
• боли в области сердца, за грудиной, давящего и жгучего характера;
• изжога, связанная с физической нагрузкой;
• частые обмороки и головокружения;
• выраженная общая слабость;
• кашель, одышка при исключении заболеваний бронхов и легких.

Холтеровское мониторирование также назначается для оценки состояния и риска возникновения жизнеопасных аритмий при следующих патологических состояниях:

• ИБС, особенно перенесенный инфаркт миокарда, наличие симптомов сердечной недостаточности;
• гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия;
• врожденные и приобретенные пороки сердца;
• каналопатии (генетически обусловленные нарушения ритма и проводимости без патологических изменений в миокарде): синдром удлинения\укорочения QT, синдром Бругада, идиопатические фибрилляции желудочков и другие;
• сахарный диабет;
• хроническое повреждение почек, требующее проведения гемодиализа;

Отдельно стоит отметить назначение холтера как альтернативу нагрузочным пробам (при наличии противопоказаний к их проведению), а также для диагностики вазоспастической стенокардии Принцметала.

Также его вешают для определения динамики заболевания после проведенного лечения:

• Оценка эффективности лечения аритмий, в том числе после КШ и ЧКВ (коронарное шунтирование и чрескожное коронарное вмешательство).
• Оценка работы кардиостимулятора.

Показания к проведению холтера в детском и подростковом возрасте:

• частые обморочные и предобморочные состояния;
• жалобы на сильное сердцебиение, перебои в работе сердца, кардиалгии, особенно связанные с физической нагрузкой;
• любые нарушения ритма до 3 лет;
• перенесшие оперативное лечение врожденных пороков сердца;
• дети, страдающие мышечными дистрофиями, первичной легочной гипертензией;
• дети с аффективно-респираторными приступами (остановка дыхания на несколько секунд на высоте плача);

ХМ иногда назначают также как метод диагностики при профосмотрах:

• при выявлении нарушения в работе сердца, требующих уточнения у лиц призывающихся на военную службу;
• на медосмотрах летчиков, космонавтов и других профессий, род занятий которых связан с чрезмерными нагрузками;
• для подготовки перед обширными или сложными операциями;
• как предсоревновательный скрининг спортсменов для предупреждения развития кардиальных осложнений. Самое грозное из них – синдром внезапной сердечной смерти. В целом, показания для проведения ХМ у спортсменов сходна с показаниями среди нетренированных лиц: жалобы на нарушение работы сердца, кардиалгии, частые обмороки и предобморочные состояния, обнаруженные на предварительном обследовании (ЭКГ, Эхо КГ) патологические изменения.

Холтеровское мониторирование – высокоинформативное исследование, тем не менее, и оно иногда показывает ложные результаты. Чаще всего они связаны с техническим обеспечением, поэтому измерение продолжительности и амплитуды комплексов проводится во всех доступных отведениях.

К возможным сбоям относятся:

• Изменения вольтажа комплекса QRS и зубца T часто связаны с переменой положения тела, что часто трактуется как подозрение на ишемию миокарда.
• Неправильный вывод данных может исказить комплексы кардиограммы и быть воспринят как аритмия.
• Частичное истощение батареи приводит к снижению вольтажа всех зубцов, поэтому можно заподозрить воспалительные или склеротические изменения миокарда.
• Неправильное наложение электродов, нарушение их полярности приводит к инверсии всех зубцов и комплексов, в связи с чем может быть сделан вывод о наличии эктопированного водителя ритма.
• Потеря сигнала от одного из электродов может быть причиной ложной диагностики блокады.
• Сигнал может быть искажен при чрезмерной физической активности, нарушении прилегания электрода к телу пациента или нахождения пациента в местах мощного электромагнитного излучения.

Такие нарушения способен расшифровать опытный врач-диагност. Хотя вариант гипердиагностики тоже имеет место быть. Тем не менее, не стоит пытаться повлиять на результаты исследования. Необходимо понять, что различные нетривиальные нагрузки или самостоятельный прием препаратов могут навредить достоверности результатов диагностики. Такие действия только заставят усомниться врача в их подлинности, что приведет к необходимости повторного обследования в условиях стационарного отделения.

Как устанавливается прибор и проводится обследование?

Никакой предварительной подготовки исследование не требует. Рекомендуется только в назначенный день снять все металлические украшения, принять душ и удалить волосяной покров в местах предполагаемой установки электродов.

Препараты, принимаемые для коррекции артериального давления, антиангинальные, противоаритмические лекарственные средства принимаются в том же режиме.

1. Пациент раздевается до пояса. На передней поверхности грудной клетки кожа обезжиривается 72% спиртом.
2. На подготовленные участки тела крепятся электроды (датчики). Для улучшения электропроводимости датчики предварительно обрабатываются контактным гелем. Если исследование проводится в жаркое время года и предполагается повышенная потливость, то электроды лучше дополнительно закрепить пластырем.

Вариантов крепления электродов несколько. Все зависит от типа и модели рекордера. Вот пример их расположения при записи в трех отведениях:

Цвет	Место крепления
Белый	1 межреберье у правого края грудины
Коричневый	1 межреберье у левого края грудины
Синий	4 межреберье на 1,5 см кнаружи от левого края грудины
Оранжевый	3 межреберье по левой среднеключичной линии
Красный	5 межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии
Черный	4 межреберье у левого края грудины
Зеленый	8 межреберье по правой среднеключичной линии

1. Записывающее устройство крепится на поясе, вешается на шею с помощью петли или непосредственно крепится к телу лейкопластырем. Иногда носится в отдельной сумке, переброшенной через плечо. Все зависит от модели рекордера.
2. Для устранения вероятности отклеивания датчиков сверху надевают облегающую одежду.
3. Время работы может быть разным. Проводится как непрерывно, так и только при появлении симптомов (фрагментарно). В последнем случае прибор пациент включает сам.

Чаще проводится суточное мониторирование, если цель исследования – диагностика нарушений сердечного ритма. Для верификации обморочных состояний, рекомендуется вести мониторинг не менее трех суток.

1. После установки прибора проводят проверку качества сигнала и записи данных в различных положениях стоя, сидя, при задержке дыхания. Иногда сразу определяются жизнеугрожающая аритмия, например, желудочковая тахикардия. Тогда человека срочно госпитализируют в кардиологический стационар.
2. Обязательно во время всего исследования пациент ведет дневник. Туда записываются все повседневные дела с указанием времени. Отмечаются также приемы пищи, физические и эмоциональные нагрузки, гимнастика, отдых, сон как дневной, так и ночной, прием лекарств и тому подобное. Обязательно записываются любые нарушения общего состояния, появление болевых ощущений, характер боли, условия купирования симптоматики.
3. Врач обязан проинструктировать пациента на случай непредвиденных ситуаций с устройством, когда его нужно будет отключить самому.

Что можно и что нельзя делать при ношении холтера?

В течение всего времени проведения мониторирования пациент не меняет привычный уклад жизни с поправками на наличие у себя на теле дорогостоящего чувствительного оборудования. Поэтому он должен быть готов к некоторым ограничениям, в частности это касается водных процедур и использования мобильника с компьютером.

Существуют следующие правила ношения и рекомендации:

• Отказ от водных процедур. Попадание на устройство любой жидкости может вывести датчик из строя.
• Временно не стоит пользоваться микроволновой печью.
• Следует избегать прохождения контура металлоискателя, а также электромагнитных арок в магазинах.
• Исключить интенсивные физические нагрузки. Обычно врач рекомендует ходить по лестнице.
• Противопоказано прохождение любых других диагностических процедур: УЗИ, рентген, МРТ, КТ, ЭЭГ, а также физиотерапевтических.
• Не находиться в мощном поле электромагнитного излучения: рядом с трансформаторными будками, линиями электропередач.
• Во время исследования можно есть, курить, употреблять алкоголь и кофе в таком же количестве, как обычно.
• Разговаривать по мобильному телефону и сидеть за компьютером следует менее трех часов в сутки. При этом устройство должно находится от техники на расстоянии не менее 30 см.
• Не допускать никаких физических воздействий на прибор, будь то температура, вибрация или давление.
• Следует одеть облегающую одежду из натуральных материалов. Оптимально, если это будет хлопчатобумажная ткань. Синтетика может электризоваться и искажать данные.
• Не нужно ложиться на устройство во время сна, спать лучше на спине или противоположном боку (если оно зафиксировано сбоку).
• Если ХМ проводится ребенку, следует следить, чтобы он не дергал и не снимал провода.
• Самостоятельно снимать прибор нельзя, если это ранее не оговорено с врачом.
• Следить, чтобы электроды не отклеились. Если это произошло, следует приклеить электрод на место, при этом обязательно указать в дневнике время и его цвет.
• Если устройство внезапно перестало работать, нужно обратиться к специалисту, который устанавливал его. Не всегда отсутствие каких-либо световых индикаторов указывает на то, что прибор не включен, поэтому даже если он не мигает, или мигает не тем цветом, снимать его нельзя. При этом обязательно нужно сделать запись в дневнике.
• В норме аппарат работает совершенно бесшумно. Если рекордер стал пикать или пищать, значит, есть нарушения в его работе. Следует проверить плотно ли прилегают электроды к телу и крепления проводов в устройстве. Если проблема не исчезает, лучше скорее обратиться к специалисту, который его устанавливал.
• Иногда случается, что провод, соединяющий датчик и рекордер — отпал. В таком случае необходимо постараться поставить его на место, сделав отметку в дневнике.
• Измерять давление тонометром можно. Если это механический тонометр, то ограничений нет. Если электронный, нужно следить, чтобы сам аппарат был подальше от рекордера холтера.

Отзывы больных о процедуре неоднозначные. С одной стороны, информативность теста не подвергается сомнению, с другой не каждый может проходить с непонятным устройством в течение суток, не испытывая при этом дискомфорт.

Единственным противопоказанием к проведению холтера могут быть повреждения кожных покровов в местах креплений электродов.

Расшифровка результатов

После снятия прибора с пациента, данные загружаются на компьютер, где и происходит дальнейшая расшифровка электрокардиограммы по заданному алгоритму. Первичный анализ проводится программой, она же и определяет грубые нарушения.

Более детальной интерпретацией занимается врач. Он же проверяет результаты расшифровки программой. Результаты готовы обычно в течение двух дней и оформляются в виде схем, таблиц и текстовых пояснений.

• Ритм.
• Верхнее и нижнее значение частоты сердечных сокращений.
• Изменение ЧСС в зависимости от состояния сна и бодрствования, циркадный индекс (отношение средней дневной ЧСС и средней ночной).
• Количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, их количество на 1000 сердечных сокращений.
• Выявление нарушений ритма и проводимости.
• Колебание сегмента ST относительно изолинии.
• Процессы реполяризации.

Все выявленные изменения обязательно сравниваются с дневником, устанавливается корреляция нарушений с деятельностью больного.

Нормальные показатели очень вариабельны. Зависят от многих факторов: пола, возраста, сопутствующей патологии и т. д.

Но средние нормативы все же можно выделить:

Но средние нормативы все же можно выделить:

Показатель	Значение
Средняя ЧСС во время бодрствования	75-85 в 1 мин
Средняя ЧСС во время сна	55-65 в 1 мин
Циркадный индекс	1,22-1,45
Ритм	Синусовый, правильный (допускается синусовая аритмия, она же дыхательная)
Наджелудочковые экстрасистолы	Редкие, менее 30 в час, одиночные мономорфные, иногда полиморфные
Желудочковые экстрасистолы	До 50 мономорфных
Длительность QT– электрическая систола желудочков	Мужчины 340-430 мс
	Женщины 340-450 мс
Наличие блокады правой ножки пучка Гиса	Может быть нормой у лиц без проблем с сердцем
Индекс ишемии	Менее 1,4 мВ\уд\мин

Интерпретировать результаты исследования должен специалист. Наличие отклонений в результатах исследования не всегда говорит о болезни. Отдельные нарушения (например, единичные экстрасистолы, нарушения проводимости) врач может расценить как не являющиеся поводом для беспокойства.

Перечень отклонений, которые будут считаться признаком патологий:

• Не синусовый ритм. Наличие иного водителя ритм расценивается как заболевание.
• ЧСС в состоянии покоя ниже 60 и выше 90. Но этот показатель очень разнится в зависимости от возраста, пола, наличия других болезней у пациента.
• Наличие эпизодов смены ритма: трепетание, мерцание, фибрилляция, миграция водителя ритма. Эпизоды миграции водителя ритма могут быть нормой только у детей, подростков, особенно молодых девушек, и спортсменов.
• Атриовентрикулярная и синоатриальная блокады II-III степени.
• Блокада правой ножки пучка Гиса на патологически измененном сердце и всегда блокада левой ножки пучка Гиса.
• Любые экстрасистолы – более 30 в час.

Холтеровское мониторирование «золотой стандарт» в диагностике аритмий. Надежный, простой и безопасный для пациента метод дает максимум информации об электрической работе сердца.