Звуки при аускультации легких

Цель занятия: знать: виды патологических дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры); уметь: различать патоло­гические дыхательные шумы при аускультации демонстрируемых боль­ных; быть ознакомленным; с заболеваниями, при которых выслушива­ются патологические дыхательные шумы.

Вопросы для теоретической подготовки:

Виды патологических дыхательных шумов. Характеристика хрипов и их классификация: сухие (высокие, низкие), влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвучные. Механизм образования хрипов, условия появления. Крепитация, механизм образования, условия появления, отличие от хрипов. Шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, шум плеска Гиппократа, шум падающей капли, механизм образования, условия появления.

Хрипами называются дополнительные звуковые явления, которые выслушиваются при патологических состояниях и наслаиваются на тот или другой тип дыхания. Делят хрипы на сухие и влажные.

Сухие хрипы имеют различное происхождение. Основный условием возникновения сухих хрипов считают сужение просвета бронхов, которое, вызвано: — спазмом гладкой мускулатуры бронхиол во время приступа бронхиальной астмы; — набуханием слизистой оболочки брон­хов при воспалении, аллергическом отеке; — скоплении в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может приливать к стенке бронха и тем самым сужать его просвет или располагаться в виде нитей в просвете бронхов подобно струнам эоловой арфы. Различают сухие хрипы высокие дискантовые (ronchi sibilante), или свистящие, и низкие, басовые (ronchi sonori) гудящие или жужжащие хрипы. Сужение просвета мелких бронхjв вызывает возникновение высоких хрипов, которые выслушиваются преимущественно на выдохе, клинически проявляются одышкой. При сужении просвета бронхов среднего и крупного калибра или при скоплении в их прос­вете вязкой мокроты выслушиваются низкие басовые хрипы, преимущественно на вдохе, клинически проявляются кашлем.

Сухие хрипы отличаются непостоянством и изменчивостью. Выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, характерны для бронхиаль­ной астмы, обструктивного бронхита.

Влажные хрипы образуются при прохождении струи воздуха через жидкий секрет, находящийся в бронхах.

Различают мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы. Влажные хрипы могут возникать не только в бронхах, но и в полостях, об­разовавшихся в легочной ткани. От величины бронхов и полостей зави­сит характер хрипов.

Влажные хрипы слышны и на вдохе и на выдохе. Мелкопузырчатые хрипы необходимо дифференцировать с крепитацией: при покашливании мелкопузырчатые хрипы изменяются по количеству, локализации, крепитация не меняется и выслушивается только на высоте вдоха.

Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в легких могут быть звучными (консолидирующими) при наличии перибронхиальной воспалительной инфильтрации и незвучными (застойными).

Звучные хрипы отличаются от незвучных своей громкостью и вы­сотой. Причиной этого является то, что уплотненнее легкое, окружающее бронх, лучше проводит к уху исследующего высокие тоны, которые усиливаются благодаря резонансу в бронхе.

Крепитация (crepitatio) – это своеобразное звуковое явление, подобно мелкому треску или хрусту, которое хорошо воспроизводится, если прядь волос потереть между пальцами около уха. Кре­питация возникает на высоте вдоха во время разлипания альвеол при наличии в их просвете небольшого количества жидкости и снижении их тонуса, и имеет место при крупозной пневмонии в стадии прилива (crepitatio indux) и в стадии разрешения (crepitatio redux), в начале отека легких, при компрессионном ателектазе, инфаркте легкого.

Шум трения плевры возникает при воспалении плевры за счет отложения на ее поверхности фибрина, развития в очаге воспаления соединительно-тканных рубцов, спаек, тяжей между листками плевры, а также при раковом или туберкулезном обсеменении плевры, при обез­воживании организма (уремия, холера). Шум трения плевры похож на звук, возникающий при хрусте снега под ногами в морозную погоду. Шум трения плевры выслушивается в фазе как вдоха, так и выдоха. Его различают по силе или громкости, по длительности существова­ния и месту выслушивания. Характер шума трения плевры, тембр, дли­тельность зависят от этиологии заболевания: при ревматизме шум трения плевры нежный, непродолжительный (несколько часов), измен­чив по локализации; при туберкулезе – грубый, выслушивается в те­чение недели и более. Шум трения плевры исчезает при накоплении жидкости в плевральной полости и появляется снова в период рассасывания жидкости.

Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации можно по следующим признакам:

• после кашля хрипы изменяются, шум трения плевры нет;
• при надавливании стетоскопом шум трения плевры усиливается, хрипы не меняются;
• крепитация выслушивается только на вдохе, шум трения плевры на вдохе и выдохе;
• при мнимом дыхании шум трения плевры выслушивается, хрипы и крепитация – нет.

Добавочные шумы при пневмотораксе. Шум плеска Гиппократа (sucusio Hippocratis) – звук, выслушиваемый при одновременном наличии в полости плевры газа и жидкости, т.е. при гидропневмотораксе. Он выслушивается, если энергично встряхивать верхнюю половину тела больного. Шум падающей капли – при пневмотораксе, если быстро перевести выслушиваемого больного из горизонтального положения в вертикальное. Отдельные капли, стекая с поверхности плевральных листков в экссудат, дают звук, усиливающийся резонан­сом. Шум водяной дудки возникает, когда плевральная полость сообщается через свищи с бронхом, причем отверстие свища находится ни­же верхнего уровня жидкости. Этот звук напоминает крупнопузырчатые хрипы, но более звучный, выслушивается только на вдохе.

При локализации воспалительного очага в плевре, соприкасающейся с сердцем, может появляться так называемый плевроперикардиальный шум, который прослушивается не только в фазах вдоха и выдоха, но и во время систолы и диастолы сердца. В отличии от внутрисердечных этот шум отчетливее выслушивается на высоте глубокого вдоха, когда плевральные листки плотнее прилегают к сердечной сорочке.

План самостоятельной работы:

Выслушать легкие в симметричных участках (в над- и подключичных областях, надлопаточных областях и подлопаточных областях, в межлопаточном пространстве, над боковыми поверхностями грудной клетки). Определить общий характер дыхания над легочными полями и обнару­женные на этом фоне местные изменения дыхания. Указать локализа­цию выявленных изменений дыхания, используя в качестве ориентиров на передней поверхности грудной клетки, ключицы или ребра, на задней поверхности – ость, угол лопатки ребра. При наличии патологических дыхательных шумов указать их локализацию и характер (для влажных хрипов указать их калибр, количество, звучность), шума трения плевры (грубый, нежный), крепитации (звучность).

Примеры записи результатов выслушивания легких:

1. Дыхание равномерно ослабленное на всем протяжении легочных полей. Хрипы, шум трения плевры не выслушиваются. 2. Дыхание жесткое на всем протяжении легочных полей, выслушиваются единичные свистящие сухие хрипы. 3. Дыхание жесткое на всем протяжении легочных полей, справа в подлопаточной области выслушиваются много звучных среднепузырчатых влажных хрипов.

1. При каких заболеваниях легких могут выслушиваться сухие хрипы?
2. Назовите места образования крупнопузырчатых влажных хрипов.
3. Как отличить влажные хрипы от шума трения плевры?
4. Как отличить влажные хрипы от крепитации?

Оснащение и средства наглядности:

Аудиокассеты с записью патологических дыхательных шумов.

Вопросы для самостоятельной работы:

Аускультация больных с патологией аппарата дыхания во внеучебное время.

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.З. Струтинского и др. Москва. РГМУ, 1997.

Лекция по теме занятия.

Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. Москва. Медицина, 1975.

В настоящее время практически все врачи в обычных условиях применяют опосредованную аускультацию. При непосредственной аускультации сразу выслушивается обширная область, так что сложно бывает локализовать обнаруживаемые изменения; этот метод не очень удобен с точки зрения гигиеничности (например, у больных с инфекционными заболеваниями) и не применим для исследования некоторых участков тела (надключичных областей, подмышечных впадин и т.д.). Однако следует иметь в виду, что могут возникнуть ситуации, когда врачу необходимо будет воспользоваться методом аускультации в отсутствии фонендоскопа. В таких случаях с успехом можно применить и непосредственную аускультацию. Этот метод, кроме того, позволяет лучше выявить некоторые изменения тонов сердца (например, ритм галопа).

Что же касается метода опосредованной аускультации, то и здесь достаточно длительное время продолжались споры о том, что лучше использовать при аускультации: стетоскоп или фонендоскоп? Известно, что при аускультации фонендоскоп усиливает звуки в значительно большей степени, чем стетоскоп, заметно искажая их в то же время за счет возникновения явлений резонанса. По этой причине видный отечественный клиницист и педагог М.В.Черноруцкий категорически запрещал, например, студентам (особенно на первых порах их самостоятельной работы) пользоваться фонендоскопами, отдавая предпочтение стетоскопам.

В настоящее время этот вопрос уже не является принципиальным. К искажению звуков, встречающемуся при применении фонендоскопа, можно сравнительно быстро привыкнуть, и его в дальнейшем обычно уже просто не замечаешь. Поэтому подавляющее большинство практических врачей в своей повседневной деятельности пользуются фонендоскопами, не испытывая при этом каких-либо неудобств. Всем хорошо знакомые ( в том числе по художественным произведениям и кинофильмам) деревянные стетоскопы привлекают к себе внимание сейчас не столько практических врачей, сколько специалистов в области истории медицины, хотя нужно отметить, что деревянный стетоскоп все же традиционно используется в акушерстве для выслушивания сердцебиения плода.

Студенты часто спрашивают, какой фонендоскоп является по своим техническим параметрам самым лучшим и насколько фонендоскоп, произведенный в Японии, который они видели у такого-то врача, лучше их собственного, отечественного, купленного в магазине. Здесь нужно сказать, что такие параметры фонендоскопа, как величина раструба, качество и толщина трубок, имеют сравнительно скромное значение для аускультации, хотя, конечно, фонендоскоп с очень короткими трубками так же неудобен для практического пользования, как и фонендоскоп со слишком длинными трубками. Следует иметь в виду, что лучшим фонендоскопом является, как известно, тот, к которому врач привык. Кроме того, каждый врач слышит при аускультации лишь то, что он знает. Поэтому правильная оценка выслушиваемой картины возможна только при наличии хороших теоретических знаний и постоянной тренировке (систематическом выслушивании).

При аускультации мембрану фонендоскопа нужно прикладывать к поверхности тела больного достаточно плотно, так чтобы она прилегала к ней всей своей окружностью, но без большого нажима. Опасность помех, которые возникают при аускультации за счет прилегания к мембране фонендоскопа волосяного покрова тела, в значительной мере преувеличивается. Необходимость в смачивании волос ( а тем более в их сбривании) возникает крайне редко.

Вообще нужно сказать, что даже при сравнительно небольшом опыте врач начинает хорошо различать звуки, связанные с какими-то побочными обстоятельствами (движением больного, трением одежды, перемещением мембраны фонендоскопа и т.д.), и просто не обращает на них большого внимания. Так, нельзя сказать, что плач грудного ребенка (а маленькие дети часто плачут, когда их осматривают «люди в белых халатах») так уж сильно мешает аускультации легких: во время плача ребенок периодически все равно делает глубокий и продолжительный вдох, во время которого удается хорошо оценить и характер дыхания, и наличие дополнительных дыхательных шумов (в частности, хрипов).

При аускультации необходимо помнить не только о температуре помещения, где проводится выслушивание больного. Важно, особенно в тех случаях, когда врач приходит с улицы, чтобы теплым был и раструб фонендоскопа. Прикладывание холодной мембраны фонендоскопа к телу больного вызывает у него неприятные ощущения. Раструб фонендоскопа можно сравнительно быстро согреть, подержав его в собственных руках или несколько раз «подышав» на него.

При аускультации нужно следить и за положением олив трубок фонендоскопа, которые необходимо хорошо «подогнать» к наружному слуховому проходу. В противном случае при аускультации трубки фонендоскопа будут или все время выпадать, или же, наоборот, они будут слишком сильно давить на стенки наружного слухового прохода, причиняя неприятные ощущения.

Аускультацию легких лучше всего проводить в положении больного сидя или стоя. При этом следует помнить, что когда больной находится в вертикальном положении, то при форсированном дыхании в результате гипервентиляции и снижения содержания двуокиси углерода в крови (гипокапнии) у него может возникнуть головокружение. Поэтому при необходимости глубокого дыхания больного все-таки периодически просят делать небольшие перерывы, во время которых он дышит спокойно.

Аускультация легких проводится в определенной последовательности. Вначале, ставя воронку фонендоскопа в строго симметричные участки грудной клетки, выслушивают легкие спереди, начиная с верхушек и переставляя затем фонендоскоп вниз (в подключичные области) и несколько латерально. После этого проводят сравнительную аускультацию в подмышечных областях, причем больной в данный момент поднимает руки и закладывает их за голову. Далее, попросив больного повернуться, выслушивают легкие сзади (последовательно надлопаточные, межлопаточную и подлопаточные области). Выслушивание легких сзади будет более удобным в том случае, если больной сложит руки на груди, поскольку при этом раздвигаются лопатки и увеличивается зона выслушивания.

При аускультации легких вначале анализируют основные дыхательные шумы и их возможные изменения, после чего отмечают наличие или отсутствие дополнительных (побочных) дыхательных шумов (хрипов, крепитации, шума трения плевры).

Правильной оценке основных дыхательных шумов (больного при этом просят дышать через нос) помогают анализ характера дыхания, его громкости, продолжительности фаз вдоха и выдоха.

Везикулярное дыхание представляет собой мягкий шум, напоминающий по характеру шум продувания воздуха через губно-зубную щель при артикуляции для произношения звука «ф». Очень важно, что неизменное везикулярное дыхание хорошо выслушивается на протяжении всего вдоха. В фазе выдоха оно выслушивается отчетливо лишь в первую треть, а затем быстро ослабевает и исчезает. Лучше всего везикулярное дыхание выслушивается там, где проецируется достаточно большая масса легочной ткани (в подключичных, подлопаточных и нижнебоковых областях грудной клетки). Над верхушками в норме выслушивается более слабое везикулярное дыхание, причем над правой верхушкой выдох может быть более громким и продолжительным, чем над левой, что связано с хорошим проведением по более короткому и широкому правому главному бронху ларинготрахеального (бронхиального) дыхания. В свою очередь, при выслушивании в нижнебоковых областях грудной клетки слева дыхание может выслушиваться более ясно, чем справа, за счет влияния газового пузыря желудка.

Ослабленное везикулярное дыхание может быть физиологическим и патологическим. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания (например, при избыточном развитии подкожного жирового слоя) характеризуется тем, что соотношение фаз вдоха и выдоха, выслушиваемых через фонендоскоп, остается таким же, как и при неизменном везикулярном дыхании, а уменьшается (причем равномерно над всей поверхностью легких) лишь громкость дыхательного шума. При патологическом ослаблении везикулярного дыхания дыхательный шум становится не только более тихим, чем в норме, но и более коротким: он уже не занимает всей фазы вдоха и может иногда почти совсем не выслушиваться в фазу выдоха. Патологическое ослабление везикулярного дыхания может быть также выражено равномерно над всей поверхностью легких (при эмфиземе); в других случаях оно бывает ограниченным, выслушиваясь над каким-то определенным участком (например, при обтурационном ателектазе легкого).

Часто встречающееся при остром или хроническом бронхите жесткое дыхание является вариантом измененного везикулярного дыхания и отличается от обычного везикулярного дыхания тем, что оно становится более громким, приобретает более грубый оттенок (за счет изменения тембра) и характеризуется почти одинаковой слышимостью как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха.

Бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание приобретает диагностическое значение в том случае, когда оно определяется в тех областях, где в норме выслушивается везикулярное дыхание (в частности, в подмышечных, подлопаточных, подключичных и др.). Бронхиальное дыхание является дыхательным шумом высокого тембра, причем выдох при бронхиальном дыхании становится более грубым и продолжительным чем вдох. По своему характеру бронхиальное дыхание напоминает звук, который образуется при прохождении воздуха через языконёбную щель при артикуляции для произношения звука «х». Особенности тембра, характера и продолжительности бронхиального дыхания воспринимаются очень отчетливо, если приложить фонендоскоп к местам проекции гортани и трахеи, т.е. к тем областям, где в норме выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание.

Отметив изменения везикулярного дыхания и их локализацию, переходят к оценке побочных дыхательных шумов. Для того, чтобы более точно определить наличие или отсутствие побочных дыхательных шумов, больных лучше всего попросить глубоко дышать через рот. Дело в том, что при этом возрастает скорость движения воздуха через бронхи, а соответственно увеличивается возможность появления хрипов при наличии для этого необходимых условий. При выявлении побочных дыхательных шумов точно описывают их локализацию.

При обнаружении хрипов прежде всего указывают их разновидность. При выслушивании сухих хрипов определяют их тембр и высоту (высокие, дискантовые, свистящие или низкие, басовые, жужжащие). При выявлении влажных хрипов оценивают их калибр (крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые) и звучность (звучные, консонирующие или незвучные, неконсонирующие).

Сухие хрипы при аускультации распознаются обычно без больших затруднений. Этим хрипам присущ ярко выраженный музыкальный тембр («свист», «писк», «гудение»); они, как правило, бывают протяжными, иногда слышны на расстоянии.

Влажные мелкопузырчатые хрипы напоминают при их выслушивании звук множества лопающихся пузырьков в стакане с только что налитой в него газированной водой. При этом звучные хрипы отличаются большей звонкостью и как бы приближены к уху, тогда как незвучные хрипы воспринимаются, наоборот, в некотором отдалении от него. Среднепузырчатые хрипы похожи при аускультации на звук лопающихся пузырьков воздуха, которые появляются, если продувать в стакан жидкости воздух через очень тонкую соломинку. Влажные крупнопузырчатые хрипы напоминают звук, который получается в том случае, если дуть в воду через трубку камыша. Хрипы могут выслушиваться над всей поверхностью легких (например, при приступе бронхиальной астмы) или же над ограниченным участком (при пневмонии).

Крепитация напоминает множественное «потрескивание» (иногда её образно сравнивают с «потрескиванием соли в огне»), которое появляется как бы «вспышкой» в конце глубокого вдоха. Звук, сходный с крепитацией, получается также, если потереть над собственным ухом пучок волос. Крепитация, чаще всего свидетельствующая о наличии пневмонии, выслушивается обычно на ограниченном участке грудной клетки. У пожилых людей, находящихся на постельном режиме, при аускультации во время первых дыхательных движений иногда выслушивается так называемая ателектатическая крепитация, связанная со спадением стенок альвеол и их последующим расправлением и исчезающая после нескольких глубоких вдохов.

Шум трения плевры, выслушиваемый при аускультации легких, может быть нежным или грубым. В первом случае он может напоминать легкий шелест шелка или бумаги, а во втором – хруст снега или скрип кожи. Шум трения плевры воспринимается обычно очень близко к уху, а иногда может даже ощущаться пальпаторно. Шум трения плевры чаще всего выслушивается в нижнебоковых отделах грудной клетки по средней подмышечной линии, там, где подвижность плевральных листков является наибольшей.

Нередко возникает необходимость дифференцировать друг от друга мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитацию и шум трения плевры. Здесь нужно иметь в виду, что хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания, хотя чаще все же появляются в фазу вдоха. Если попросить больного покашлять, то в результате перемещения мокроты изменится и локализация хрипов: они могут исчезнуть в одних местах и, наоборот, появиться в тех участках, где их прежде не было.

Крепитация выслушивается только на высоте вдоха (иногда очень глубокого) и не изменяется после кашля. Шум трения плевры выслушивается как в фазу вдоха, так и в фазу выдоха, усиливается при глубоком дыхании и наклоне туловища в здоровую сторону, а также при надавливании фонендоскопом, не изменяется после кашля. Кроме того, в месте выслушивания шума трения плевры больные нередко ощущают боли, усиливающиеся при глубоком вдохе. Наконец, если попросить больного несколько раз втянуть и «распустить» живот (при задержке дыхания), то шум трения плевры сохранится (вследствие движения диафрагмы), а крепитация и хрипы выслушиваться не будут.

При аускультации легких оценивают также бронхофонию – проведение голоса на поверхность грудной клетки. Этот метод исследования является эквивалентом пальпаторного определения голосового дрожания. При определении бронхофонии больного просят обычно сказать шепотом слова, содержащие шипящие и свистящие звуки (например, «чашка чая», «шестьдесят шесть»). В норме при аускультации шепотная речь больного слышится очень слабо в виде неразборчивых звуков. При уплотнении легочной ткани проведение голоса улучшается, и голосовой шум воспринимается более отчетливо (усиление бронхофонии). Резкое усиление бронхофонии, когда удается разобрать отдельные слоги, носит название пекторилоквии.

Запись в истории болезни результатов аускультации легких может быть следуюшей:

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Лекция №4

1. Везикуляpное дыхание, механизм формирования, клиническая характеристика.

2. Количественные изменения везикуляpного дыхания в норме и патологии, диагностическое значение

3. Качественные изменения везикуляpного дыхания в патологии, диагностическое значение.

4. Лаpинго-тpахеальное дыхание, механизм формирования, клиническая характеристика.

5. Бpонхиальное дыхание: причины и механизм формирования, варианты, клиническая характеристика.

6. Сухие хpипы: причины и механизм образования, виды, клиническая характеристика.

7. Влажные хpипы: причины и механизм образования, виды, клиническая характеристика.

8. Кpепитация: причины, механизм образования, виды, клиническая характеристика. Отличия от хpипов и шума тpения плевpы.

9. Шум тpения плевpы: причины и механизм образования, клиническая характеристика, отличия от кpепитации.

Аускультация (в переводе с латинского – выслушивание) – физикальный метод исследования, основанный на выслушивании звуковых явлений, возникающих при нормальной работе или патологических движениях внутренних органов.

По технике выделяют следующие виды аускультации:

Прямая (непосредственная) аускультация проводится путем прикладывания уха врача к поверхности тела человека. Преимущества: лучше выслушиваются низкие тоны сердца, тихое бронхиальное дыхание; звуки не искажаются. Недостатки: этот способ неприемлем для аускультации в надключичных ямках и подмышечных впадинах из-за неплотного прижатия ушной раковины к поверхности тела, и негигиеничен.

Непрямая (опосредованная) аускультация проводится с помощью инструментов – стетоскопа или фонендоскопа. Преимущества: этот способ более гигиеничен, звуки воспринимаются более четко. Недостатки: происходит искажение звуков из-за наличия в инструменте мембраны и трубок.

Аускультация легких в норме.

При аускультации легких в первую очередь обращают внимание на основные дыхательные шумы, затем на дополнительные, или побочные, дыхательные шумы.

Основные дыхательные шумы лучше выслушивать при дыхании больного через нос с закрытым ртом, а побочные – при глубоком дыхании через открытый рот.

В норме основным дыхательным шумом является везикулярное дыхание.

Везикулярное дыхание – это нормальный дыхательный шум, который выслушивается над всей поверхностью легких. По месту образования везикулярное дыхание является альвеолярным. Механизм возникновения везикулярного дыхания обусловлен колебаниями напряженных эластичных стенок альвеол на вдохе и в начале выдоха. В первой трети выдоха стенки альвеол еще напряжены, поэтому их колебания слышны, последние две трети выдоха спадение альвеол происходит бесшумно.

Признаки везикулярного дыхания:

– выслушивается над всей поверхностью легких

– мягкий, нежный непрерывный дующий шум, напоминающий звук «Ф»

– соотношение вдоха и выдоха 3:1

Ларинготрахеальное дыхание – это дыхательный шум, возникающий в гортани и трахее в период прохождения воздуха через голосовую щель.

Механизм возникновения ларинготрахеального дыхания связан с образованием турбулентного потока при прохождении воздуха через узкую голосовую щель в широкое пространство гортани.

Признаки ларинготрахеального дыхания:

– выслушивается над гортанью и трахеей: спереди от щитовидного хряща до перехода рукоятки в тело грудины, сзади от 7-го шейного позвонка до 3-4 грудного.

– грубый громкий шум, похожий на звук «Х-Х»,

– соотношение вдоха и выдоха 1:2, то есть ларинготрахеальное дыхание слышно во время всего вдоха и всего выдоха. Причем на выдохе громкость ларинготрахеального дыхания несколько больше, чем на вдохе. Это связано с тем, что во время выдоха голосовая щель уже, чем на вдохе, что усиливает завихрения воздуха, делая их более слышимыми на всем протяжении выдоха.

Аускультация легких в патологии.

Изменения везикулярного дыхания:

1. Количественные (усиление, ослабление)

2. Качественные (жесткое, саккадированное, с удлиненным выдохом)

К количественным изменениям везикулярного дыхания относятся усиление и ослабление. При количественных изменениях везикулярного дыхания меняется только громкость шума, но сохраняются качественные характеристики везикулярного дыхания: нежный дующий шум с соотношением вдоха и выдоха 3:1.

Громкость везикулярного дыхания зависит от:

1. Толщины грудной стенки, состояния плевры и плевральной полости.

2. Проходимости дыхательных путей, объема и скорости поступающего в альвеолы воздуха;

3. Эластичности легочной ткани;

4. Количества одновременно раскрывающихся альвеол.

Ослабление везикулярного дыхания в норме наблюдается при:

– утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития мышц или жировой ткани

– во сне, когда уменьшается скорость поступающего в альвеолы воздуха.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания всегда одинаково в симметричных областях.

Ослабление везикулярного дыхания в патологии возникает при:

1. нарушении проходимости дыхательных путей, например, долевого бронха с развитием неполного обтурационного ателектаза (опухоль бронха, инородное тело, сдавление бронха извне). Ослабление дыхания будет в зоне, вентилируемой этим бронхом.

2. Снижении эластичности легочной ткани при эмфиземе, пневмосклерозе, первой и третьей стадиях крупозной пневмонии, отеке легких.

3. Снижении количества функционирующих альвеол при очаговой пневмонии, очаговом туберкулезе, очаговом пневмосклерозе, полостях в легочной ткани, не сообщающихся с бронхом (абсцесс, киста).

4. Утолщении листков плевры (сухой плеврит, плевральные спайки), скопление жидкости или воздуха в плевральной полости (пневмоторакс, гидроторакс или экссудативный плеврит)

Внелегочные причины ослабления везикулярного дыхания:

· Нарушение функции дыхательной мускулатуры (миастения, миопатия, паралич мышц диафрагмы, диафрагмит)

· Ограничение глубины дыхания при болях: травмы грудной клетки, миозит, перелом ребер, межреберная невралгия

· Высокое стояние диафрагмы при ожирении, метеоризме, асците, большой кисте брюшной полости

Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается

– у лиц с тонкой грудной стенкой, слабом развитии мышц и подкожного жирового слоя, преимущественно у астеников

– при тяжелой физической работе.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания одинаково с обеих сторон.

Усиление везикулярного дыхания в патологии чаще носит викарный (компенсаторный) характер, оно выявляется на здоровой стороне, когда с другой стороны легкое функционирует недостаточно (обширная пневмония, пневмоцирроз, обтурационный ателектаз, пневмоторакс, экссудативный плеврит). Локальное (ограниченное) усиление везикулярного дыхания нередко отмечается по соседству с очагами уплотнения легочной ткани, что является компенсаторным явлением.

· при глубоком дыхании, обусловленном патологией ЦНС, раздражением дыхательног центра при кетоацилдотической, уремической коме.

К качественным изменениям везикулярного дыхания относятся жесткое, саккадированное и везикулярное дыхание с удлиненным выдохом.

Жесткое дыхание – это особое везикулярное дыхание, при котором изменяется тембр (нет мягкости) и нарушается соотношение вдоха к выдоху в сторону 1:1. Чаще выслушивается над обеими половинами грудной клетки, но может определяться и на ограниченном участке.

Место возникновения жесткого дыхания – бронхи. Причины возникновения связаны с неравномерным сужением просвета бронхов: воспалительный или невоспалительный отек слизистой, скопление вязкой слизи, либо разрастание соединительной ткани в бронхах при хроническом воспалении. Механизм возникновения заключается в образовании турбулентных воздушных потоков при прохождении через неравномерно суженные бронхи, что придает везикулярному дыханию такие черты как грубость, неровность, шероховатость. При этом по продолжительности вдоха и выдох становятся равными.

Жесткое дыхание – типичный аускультативный признак острого и хронического бронхита, невоспалительного отека стенки бронхов при левосердечной недостаточности.

Вариантом качественного изменения везикулярного дыхания является дыхание с удлиненным выдохом.

Диагностическое значение: возникает тогда, когда на выдохе альвеолы долго остаются напряженными и колебания их стенок слышны дольше, чем в норме. Это встречается при затруднении опорожнения альвеол от воздуха из-за сужения терминальных бронхов, что наблюдается при:

Также везикулярное дыхание с удлиненным выдохом может возникать при эмфиземе легких. Выдох – процесс пассивный, он совершается за счет эластической тяги легких. При эмфиземе продолжительность выдоха удлиняется из-за снижения эластичности легочной ткани.

Аускультативно – независимо от продолжительности вдоха, выдох становится равным ему или даже длиннее.

Третья разновидность качественного изменения везикулярного дыхания – саккадированное, или прерывистое дыхание. При этом сохраняется соотношение вдоха и выдоха 3:1, но вдох прерывистый, состоит как бы из нескольких отдельных коротких вдохов.

Саккадированное дыхание над всей поверхностью легких может возникнуть при заболеваниях дыхательной мускулатуры, проявляющихся судорожными сокращениями. Это отмечается при нервной дрожи у возбудимых субъектов, при дрожи, плаче, разговоре у детей.

Выслушивание саккадированного дыхания на ограниченном участке грудной клетки чаще является признаком очагового воспаления легких (очаговая пневмония, очаговый туберкулез).

Бронхиальное дыхание – это проведенное по бронхам на периферию к грудной стенке ларинготрахеальное дыхание. В норме звук бронхиального дыхания не выслушивается на поверхности грудной клетки, так как во-первых, он заглушается звуком везикулярного дыхания, во-вторых, воздух, содержащийся в альвеолах, препятствует проведению этого звука на поверхность грудной клетки.

Условиями для выслушивания бронхиального дыхания являются:

1. отсутствие воздуха в легочной ткани

2. отсутствие везикулярного дыхания

Этим условиям соответствуют следующие причины:

· 2 стадия крупозной пневмонии,

· полный компрессионный ателектаз.

При этих процессах легкое безвоздушно, соответственно, везикулярного дыхания нет.

3. появление патологической воздушной полости в легком, сообщающейся с бронхом. Такая полость называется резонирующей.

При наличии резонирующей полости возможны следующие варианты бронхиального дыхания: амфорическое и металлическое дыхание.

Амфорическое дыхание (амфора – кувшин) – низкое бронхиальное дыхание, возникает при наличии полости размером 5-6 см с уплотненными стенками, сообщающейся с бронхом через узкую щель. Этот звук легко имитировать, подув над горлышком пустого графина или бутылки. Перкуторно амфорическому дыханию соответствует звук треснувшего горшка.

Металлическое дыхание отличается более высоким тембром звучания. Возникает при открытом пневмотораксе, когда плевральная полость сообщается через отверстие в висцеральной плевре с достаточно крупным бронхом. Металлическое дыхание всегда сочетается с металлическим тимпанитом.

Стенотическое дыхание – это вариант бронхиального дыхания, которое выслушивается над участками сужения гортани, трахеи и крупных бронхов.

Причины: опухоль, отек, инородное тело гортани, трахеи и крупных бронхов.

У детей с более тонкой стенкой грудной клетки и хорошей эластичностью альвеол отмечается пуэрильное (от лат puer – мальчик) дыхание. Это изменение везикулярного дыхания в виде усиления и появления бронхиального оттенка, так как бронхи у детей более широкие, а толщина легочной ткани меньше, чем у взрослых.

Дополнительные дыхательные шумы, причины,

механизм их образования, диагностическое значение.

Дополнительные дыхательные шумы образуются в бронхах, патологических полостях, в альвеолах и плевральной полости. В норме они не выслушиваются. К дополнительным дыхательным шумам относятся:

· Шум трения плевры

Хрипы – это дополнительные дыхательные шумы, которые образуются в бронхах или в патологических полостях. Хрипы делятся на сухие и влажные.

Механизм образования связан с неравномерным сужением просвета бронхов и появлением турбулентных потоков воздуха. Неравномерное сужение может быть обусловлено воспалительным и невоспалительным отеком слизистой бронхов, появлением в просвете бронхов вязкого секрета, разрастанием соединительной ткани или опухоли в стенке бронха, бронхоспазмом.

Сухие хрипы принято подразделять на:

· Высокие – дискантовые, свистящие

· Низкие – басовые, гудящие, жужжащие

Высокие свистящие хрипы – образуются в мелких бронхах.

· Спазм или отек мелких бронхов и бронхиол при бронхиальной астме и бронхиолите.

Сухие свистящие хрипы лучше слышны на выдохе, так как просвет бронхов на выдохе более сужен, нежели на вдохе. В положении лежа их количество возрастает – из-за повышения тонуса вагуса и усиления бронхоспазма. После покашливания практически не меняются. Выслушиваются над всей поверхностью легких, нередко слышны на расстоянии

Низкие свистящие хрипы – образуются в бронхах среднего, крупного калибра и даже в трахее в результате накопления в их просвете липкого, вязкого секрета, который, налипая на стенки бронхов, сужает их просвет. Неравномерное сужение просвета бронхов также может быть обусловлено воспалительным и невоспалительным отеком стенки бронхов, разрастанием соединительной ткани или опухоли в стенке бронха. При прохождении воздуха через неравномерно суженные бронхи, появляются турбулентные потоки, и возникают звуки, напоминающие гудение или жужжание. Разновидностью сухих хрипов являются музыкальные, которые образуются при прохождении воздушного потока, особенно на вдохе, через перемычки в виде струны, образованные вязким секретом.

Низкие сухие хрипы лучше слышны на вдохе, так как на вдохе скорость воздушного потока больше, могут несколько изменяться после покашливания из-за перемещения вязкой мокроты по бронхиальному дереву.

Диагностическое значение низких сухих хрипов: острый и хронический бронхит с поражением бронхов среднего и крупного калибра.

Место их возникновения – бронхи любого калибра и патологические полости, содержащие жидкий секрет (экссудат, отечную жидкость, кровь или жидкий гной). Воздух, проходя через секрет, образует пузырьки, которые лопаются на поверхности жидкости и создают своеобразный звуковой феномен, называемый влажными хрипами. Величина пузырьков зависит от диаметра бронха или полости, где они возникли, поэтому различают:

· Крупнопузырчатые влажные хрипы.

Крупнопузырчатые влажные хрипы выслушиваются над крупными патологическими полостями с жидким содержимым (туберкулезная каверна, абсцесс легкого). Среднепузырчатые влажные хрипы образуются в крупных бронхах или мелких патологических полостях (бронхит, стафилококковая пневмония). Мелкопузырчатые влажные хрипы образуются в мелких бронхах и бронхиолах при накоплении в них жидкого секрета (бронхиолит, пневмония, отек легких).

Влажные хрипы подразделяют на:

Незвучные влажные хрипы слышны в виде приглушенного звука. Они возникают в бронхах при условии сохранения воздушности легочной ткани, что затрудняет проведение звука на поверхность грудной стенки.

Диагностическое значение незвучных влажных хрипов:

· Острый или обострение хронического бронхита,

· Левожелудочковая недостаточность с отеком легких

Звучные влажные хрипы выслушиваются более ясно, громко, как бы возле уха. Они образуются тогда, когда вокруг бронха имеется безвоздушная, уплотненная легочная ткань, что создает условия для хорошего проведения хрипов на поверхность грудной клетки.

Диагностическое значение звучных влажных хрипов:

· 2 стадия крупозной пневмонии,

· резонирующая полость в легких, то есть полость, сообщающаяся с бронхом (абсцесс легкого, туберкулезная каверна, распадающаяся опухоль).

Влажные хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания, при этом на вдохе их количество и звучность больше чем на выдохе, что обусловлено скоростью воздушного потока – на вдохе она больше. Влажные хрипы отличаются значительным непостоянством, после форсированного дыхания, после нескольких глубоких вдохов они могут исчезнуть или измениться или появиться вновь.

Место образования крепитации – альвеолы. Механизм образования связан с наличием в полости альвеол небольшого количества жидкого секрета, который вызывает слипание стенок альвеол на выдохе. На вдохе под действием воздушного потока альвеолы с треском разлипаются, что и образует крепитацию.

Аускультативно крепитация представляет собой тихое, едва уловимое потрескивание, которое напоминает звук, получаемый при растирании между пальцами у самого уха пучка волос.

Крепитация бывает звучная и незвучная.

Звучная крепитация выслушивается при уплотнении легочной ткани, что способствует лучшему проведению звука. Диагностическое значение звучной крепитации:

· 1 и 3 стадии крупозной пневмонии,

· инфильтративный туберкулез легких,

Незвучная крепитация возникает при застойных явлениях в легких при левосердечной недостаточности, когда отсутствует уплотнение легочной ткани. При этом крепитация выслушивается в задне-нижних отделах легких, в то время как звучная крепитация при пневмонии выслушивается только над участком воспаления.

Крепитацию можно выслушать у больных с экссудативным плевритом в зоне компрессионного ателектаза (треугольник Гарленда), а также при неполном обтурационном ателектазе.

Нередко крепитацию трудно отличить от влажных мелкопузырчатых хрипов.

Крепитация выслушивается только на высоте вдоха (хрипы на вдохе и выдохе), после покашливания крепитация не меняется и не исчезает.

Шум трения плевры.

· Появлении неровностей, шероховатостей на поверхности плевральных листков.

· Исчезновении жидкости в плевральных полостях.

Диагностическое значение шума трения плевры:

· сухой плеврит, при экссудативном плеврите может быть в самом начале заболевания (при появлении выпота шум исчезает, а при рассасывании вновь появляется),

· уремия при ОПН и ХПН, когда на плевре откладываются кристаллы мочевины.

· обезвоживание (профузная рвота, понос, кровопотеря).

Шум трения плевры может напоминать шорох листа, шум шелка, но может быть и очень грубым, громким, напоминающим хруст снега, скрип кожаного ремня. Наиболее часто выслушивается в нижне-боковых отделах грудной клетки, подмышечных областях, то есть местах наибольшей подвижности легких и наиболее частой локализации воспалительных процессов плевры.

При дифференциальной диагностике шума трения плевры и других побочных дыхательных шумов надо учитывать следующее:

· Шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания (в отличие от крепитации);

· Шум трения плевры после покашливания не изменяется и не исчезает (в отличие от хрипов);

· Усиливается при давлении фонендоскопом, при наклоне туловища пациента в больную сторону из-за сближения листков плевры;

· Шум трения плевры выслушивается на ограниченном участке «под самым ухом»

· Шум трения плевры часто сопровождается болевыми ощущениями в зоне локализации;

· Для отличия шума трения плевры от хрипов и крепитации можно использовать прием «мнимого дыхания»: пациенту предлагается на выдохе плотно закрыть рот и пальцами зажать нос, затем сделать несколько дыхательных движений животом – поочередное выпячивание и втягивание живота с одновременным выслушиванием врачом зоны дополнительного дыхательного шума; шум трения плевры в этих условиях будет выслушиваться из-за движения диафрагмы и трения листков плевры, в то время как крепитация, влажные и сухие хрипы прослушиваться не будут из-за отсутствия вентиляции легких.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше. 8735 – | 7143 – или читать все.

91.146.8.87 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно