Зчмт ушиб головного мозга

Довольно серьезными повреждениями головы, требующими экстренной госпитализации и продолжительного лечения, являются черепно-мозговые травмы (ЧМТ), при которых повреждаются ткани, кости черепа, а также оболочки мозга. Различают открытые (ОЧМТ), с нарушением целостности мягких тканей и сухожильного шлема, покрывающего черепной свод, и закрытые (ЗЧМТ) травмы, например, сотрясение, ушиб, сдавливание головного мозга с отсутствием нарушений целостности тканей и сухожильного растяжения черепа. По статистике на долю травматизма со смертельным исходом приходится 2/3 случаев ЧМТ.

p, blockquote 2,0,0,0,0 –>

Причины и последствия травмы

p, blockquote 3,0,0,0,0 –>

Повреждение черепа может произойти вследствие:

p, blockquote 4,0,0,0,0 –>

• Автотранспортного происшествия.
• Удара (избиение, бытовая, спортивная травма).
• Случайного/намеренного падения с возвышенности. Получить фатальную травму можно падая даже с небольшой высоты, не превышающей высоту собственного роста.

При физическом повреждении костей свода черепа, мозговых структур, нервных корешков и кровеносных сосудов нарушается работа мозга. Даже из-за малейших изменений, происходящих в нейронах, существенно страдает функция поврежденного участка.

p, blockquote 5,0,0,0,0 –>

При сильном ударе скручиваются и натягиваются неветвящиеся отростки нейронов. Вся сила повреждающего импульса обрушивается на отдел больших полушарий и продолговатого мозга. Разница в давлении внутримозговых структур приводит к образованию микрогеморрагии, связанной с разрывом мельчайших капилляров.

p, blockquote 6,0,1,0,0 –>

Повреждение внутричерепных кровеносных сосудов считается одной из тяжелых и опасных травм головы. В итоге происходит кровоизлияние в соседние участки мозга, что вызывает острые приступы головной боли, тошноту, эпизоды рвоты. Последствия подобных состояний могут быть самыми печальными. Нередко у больных с ЧМТ даже после долгой реабилитации наблюдается парез конечностей и когнитивные мозговые нарушения.

p, blockquote 7,0,0,0,0 –>

Классификация ЗЧМТ

p, blockquote 8,0,0,0,0 –>

По типам травмы черепа разделяют на:

p, blockquote 9,0,0,0,0 –>

• Изолированные.
• Сочетанные (с повреждением других органов).
• Комбинированные (когда на организм воздействуют другие негативные факторы).

По видам повреждения тканей мозга различают:

p, blockquote 10,0,0,0,0 –>

• Сдавление мозга. Бывает нарастающего и ненарастающего типа, происходит из-за больших образований, значительно уменьшающих внутричерепное пространство. При переломах костей свода черепа происходит сдавливание мозга осколками, отломками костных тканей и другими чужеродными телами, что называют ненарастающим сдавливанием. К нарастающему типу относятся любые гематомы: подоболочечные, внутрижелудочковые, эпидуральные. У таких больных наряду с образовавшимися гематомами практически сразу после травмирования отмечают клинические проявления первичного повреждения мозговых структур.
• Ушиб головного мозга. Травмируются мозговые структуры, и образуется некротический очаг нервных волокон.
• Сотрясение. Возникает при воздействии небольшого травматизирующего импульса. Большая часть пострадавших с ЧМТ сталкиваются с данной проблемой. Характеризуется патология кратковременным обмороком после удара. Зачастую пациенты жалуются на ощущение, предшествующее рвоте, реже – ее эпизоды: кружение головы, вялость, болезненность при вращении глазных яблок.

Самая безобидная, но не менее серьезная, требующая лечебных мероприятий, закрытая черепно мозговая травма – это (СГМ) сотрясение головного мозга с растягиванием нервных окончаний без возникновения сосудистых расстройств и проявления ярко выраженных изменений в структуре мозга.

p, blockquote 11,0,0,0,0 –>

Степени тяжести сотрясения головного мозга

p, blockquote 12,1,0,0,0 –>

Сотрясения разделяют как по области удара, так и по степени тяжести:

p, blockquote 13,0,0,0,0 –>

• Легкая. Характеризуется отсутствием утраты сознания или временной его потерей на несколько минут. У пострадавшего может присутствовать боль в голове, рвота, бледность (или покраснение) лица, потливость. У пациентов пожилой возрастной категории часто встречается повышение кровяного давления. При гипотонии оно может сильно понизиться. Подобная симптоматика наблюдается в течение 15 минут и исчезает без последствий. Если человек находится под действием алкоголя/наркотиков во время получения травмы, неприятные признаки сохраняются дольше.
• Средняя. Характеризуется утратой сознания до пяти минут, головокружением, болью в области головы, тошнотой. Выраженным признаком данного состояния является нарушение, спутанность сознания, ушной шум. При осмотре пострадавшего выявляют наличие небольших синяков в области глаз. Также регистрируют свето-, звукобоязнь, утрату концентрации внимания. Инструментальная диагностика травмы головного мозга (компьютерная, магниторезонансная томография, электроэнцефалография) не выявляет нарушений в мозговых тканях и других патологий, присущих ЗЧМТ.
• Тяжелая степень. Отмечаются значительные гематомы вокруг глаз, обморочное состояние, длящееся более пяти минут, интенсивная цефалгия, рвота, нарушение памяти и другие неврологические признаки. При этом страдает работа сердечной и легочной системы, что требует немедленного врачебного вмешательства.

Легкая, как и средняя степень тяжести сотрясения мозга угрожают здоровью не меньше, чем тяжелая форма закрытой травмы черепа. Поэтому больной нуждается в соответствующей терапии и контроле специалистов.

p, blockquote 14,0,0,0,0 –>

Последствия сотрясения головного мозга при отсутствии должного лечения могут проявиться в любое время и привести к:

p, blockquote 15,0,0,0,0 –>

• Депрессивному состоянию.
• Резким перепадам настроения.
• Отеку мозга.
• Потере остроты зрения и слуха.
• Ухудшению памяти.
• Неврозу.
• Приступам мигрени.
• Менингиоме, раку мозга.

Чем помочь

p, blockquote 16,0,0,0,0 –>

Не важно, какое сотрясение получил человек (легкой, средней, тяжелой степени). Главное, сразу вызвать врачей и оказать максимально грамотно первую помощь при черепно-мозговой травме, азы которой нужно знать каждому.

p, blockquote 17,0,0,0,0 –>

Необходимо выполнить следующие действия:

p, blockquote 18,0,0,1,0 –>

• Осмотреть потерпевшего на наличие открытых ран. Если они имеются, обработать их и забинтовать.
• Приложить к ушибу что-нибудь холодное.
• Не давать воду, пищу, лекарства.
• Постараться ограничить движения больного.
• Если он пребывает без сознании — первая помощь при сотрясении — повернуть тело на правый бок и согнуть левую руку/ногу в локте/колене.
• Обеспечить приток кислорода.
• Подложить под голову небольшое возвышение (кофта, подушечка).
• При рвоте повернуть голову или опустить ее, чтобы не произошло захлебывания рвотными массами.

Нельзя приводить человека в чувство, тормоша, дергая его, сажая, поднимая в случае травмы при отсутствии/наличии переломов костей черепа и других повреждений. Запрещается бить пострадавшего по щекам и по голове. Не желательно пытаться перенести или перевезти его без первичного осмотра специалиста.

p, blockquote 19,0,0,0,0 –>

Диагностические и лечебные мероприятия

p, blockquote 20,0,0,0,0 –>

Даже легкая ЧМТ чревата функциональными расстройствами нервной системы (вплоть до эпилепсии), нарушением кровообращения мозга и ликвородинамики. После госпитализации подтвердить диагноз можно при помощи современных методов исследования (УЗИ, МРТ сосудов головы и шеи, рентгенография) и осмотра узких специалистов: невролога, окулиста, травматолога.

p, blockquote 21,0,0,0,0 –>

Основное лечение сотрясения мозга базируется на обеспечении покоя больного (постельный режим с ограниченным использованием книг, планшетов и прочих гаджетов). Дальнейшая терапия и сроки госпитализации зависят от степени повреждения мозга, общего состояния пациента и тяжести клинических признаков:

p, blockquote 22,0,0,0,0 –>

• Нормализовать сон помогает бромкофеиновая микстура.
• Снизить остроту головных болей позволяют болеутоляющие медикаменты.
• Улучшить метаболизм в нервных тканях можно введением 40% раствора глюкозы, ноотропными препаратами, витаминами B, C.
• Ликвороциркуляцию улучшает Эуфиллин, Тренатал.

В реабилитационном периоде после сотрясения мозга (2-3 месяца) нельзя употреблять спиртные напитки, переезжать в место с другими климатическими условиями, пребывать под открытыми солнечными лучами.

p, blockquote 23,0,0,0,0 –> p, blockquote 24,0,0,0,1 –>

Важно обеспечить выздоравливающему человеку легкий труд. В качестве домашних средств лечения специалисты рекомендуют воспользоваться успокоительными травами, нормализующими работу нервной системы: пустырником, мятой перечной, мелиссой, омелой. Из рациона исключают жареную и соленую пищу.

Дата публикации: 30.11.2018

Невролог, рефлексотерапевт, функциональный диагност

Стаж 33 года, высшая категория

Профессиональные навыки: Диагностика и лечение периферической нервной системы, сосудистые и дегенеративные заболевания ЦНС, лечение головных болей, купирование болевых синдромов.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив – Клинические протоколы МЗ РК – 2007 (Приказ №764)

Общая информация

Краткое описание

соответствуют зоне перелома.

К проникающим повреждениям относят такую ЧМТ, которая сопровождается переломами костей черепа и повреждением твердой мозговой оболочки мозга с возникновением ликворных свищей (ликвореей).

Классификация

По тяжести состояния больных с ЧМТ – основывается на оценке степени угнетения сознания пострадавшего, наличии и выраженности неврологических симптомов, наличии или отсутствии повреждения других органов. Наибольшее распространение получила шкала комы Глазго (предложенная G. Teasdale и B. Jennet 1974г.). Состояние пострадавших оценивают при первом контакте с больным, через 12 и 24 часа по трем параметрам: открыванию глаз, речевому ответу и двигательной реакции в ответ на внешнее раздражение.

Выделяют классификацию нарушений сознания при ЧМТ, основанную на качественной оценке степени угнетения сознания, где существуют следующие градации состояния сознания:

5. Ушиб мозга тяжелой степени. Утрата сознания длится от нескольких часов до нескольких суток (у части больных с переходом в апаллический синдром или акинетический мутизм). Угнетение сознания до сопора или комы. Может быть выраженное психомоторное возбуждение, сменяющееся атонией.

Выражены стволовые симптомы – плавающие движения глазных яблок, разностояние глазных яблок по вертикальной оси, фиксация взора вниз, анизокория. Реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы угнетены. Глотание нарушено. Иногда развивается горметония на болевые раздражения или спонтанно. Двусторонние патологические стопные рефлексы. Имеются изменения мышечного тонуса, часто – гемипарез, анизорефлексия. Могут быть судорожные припадки.

Нарушение дыхания – по центральному или периферическому типу (тахи- или брадипноэ). Артериальное давление или повышено, или снижено (может быть нормальным), а при атонической коме нестабильно и требует постоянной медикаментозной поддержки. Выражен менингеальный синдром.

К особой форме ушибов мозга относится диффузное аксональное повреждение мозга. Его клинические признаки включают нарушение функции мозгового ствола – угнетение сознания до глубокой комы, резко выраженное нарушение витальных функций, которые требуют обязательной медикаментозной и аппаратной коррекции.

Летальность при диффузном аксональном повреждении мозга очень высока и достигает 80-90%, а у выживших развивается апаллический синдром. Диффузно аксональное повреждение может сопровождаться образованием внутричерепных гематом.

6. Сдавление мозга (нарастающее и ненарастающее) – происходит за счет уменьшения внутричерепного пространства объемными образованиями. Следует иметь в виду, что любое «ненарастающее» сдавление при ЧМТ может стать нарастающим и привести к выраженной компрессии и дислокации мозга. К ненарастающим сдавлениям относят сдавление отломками костей черепа при вдавленных переломах, давление на мозг другими инородными телами. В этих случаях само сдавливающее мозг образование не увеличивается в объеме.

В генезе сдавления мозга ведущую роль играют вторичные внутричерепные механизмы. К нарастающим сдавлениям относятся все виды внутричерепных гематом и ушибы мозга, сопровождающиеся масс-эффектом.

Черепно-мозговая травма
МКБ-10	S 06 06.
МКБ-9	800.0 800.0 – 801.9 801.9 , 803.0 803.0 – 804.9 804.9 , 850.0 850.0 – 854.1 854.1
DiseasesDB	5671
MedlinePlus	000028
eMedicine	med/2820 neuro/153 neuro/153 ped/929 ped/929
MeSH	D001930

Че́репно-мозгова́я тра́вма (ЧМТ) — комплекс контактных повреждений (мягких тканей лица и головы, костей черепа и лицевого скелета) и внутричерепных повреждений (повреждений вещества головного мозга и его оболочек), имеющих единый механизм и давность образования.

Содержание

Классификация [ править | править код ]

По тяжести поражения различают лёгкую, средней степени тяжести и тяжёлую ЧМТ [1] . Для определения степени тяжести используют шкалу комы Глазго. При этом пациент получает от 3 до 15 баллов в зависимости от уровня нарушения сознания, который оценивают по открыванию глаз, речевой и двигательной реакциям на стимулы [2] . Лёгкая ЧМТ оценивается в 13—15 баллов, среднетяжёлая — в 9—12, тяжёлая — в 3—8 [3] [4] [5] .

Также различают изолированную, сочетанную (травма сопровождается повреждением других органов) и комбинированную (на организм действуют различные травмирующие факторы) ЧМТ.

ЧМТ разделяют на закрытую и открытую. При открытой черепно-мозговой травме повреждены кожный покров, апоневроз и дном раны является кость или более глубоколежащие ткани. При этом, если повреждена твёрдая мозговая оболочка, то открытую рану считают проникающей. Частный случай проникающей травмы — истечение спинномозговой жидкости из носа или уха в результате перелома костей основания черепа. При закрытой черепно-мозговой травме апоневроз не поврежден, хотя кожа может быть повреждена.

Клинические формы ЧМТ:

• Перелом костей черепа — Переломы чаще являются костно-линейными.
• Сотрясение головного мозга — вызванное травмой нарушение неврологических функций. Все симптомы, возникающие после сотрясения, обычно со временем (в течение нескольких дней — 7-10 дней) исчезают. Стойкое сохранение симптоматики является признаком более серьёзного повреждения головного мозга. Сотрясение головного мозга может сопровождаться или не сопровождаться потерей сознания. Основными критериями тяжести сотрясения мозга являются продолжительность (от нескольких секунд до 5 (в некоторых источниках до 20) минут [6] ) и последующая глубина потери сознания и состояния амнезии. Неспецифические симптомы — тошнота, рвота, бледность кожных покровов, нарушения сердечной деятельности. Неврологическое исследование, как правило, не выявляет отклонений, но могут отмечаться соматические симптомы (головная боль), физикальные признаки (потеря сознания, амнезия), изменение поведения, когнитивные нарушения или нарушение сна. Некоторые из этих последствий могут продолжаться несколько месяцев после травмы.
• Ушиб головного мозга: лёгкой, средней и тяжёлой степени (клинически). Ушиб головного мозга проявляется в ушибленной ране ткани мозга. Ушиб удар-противоудар наносится когда мозг ударяется о стенку черепа в месте непосредственного воздействия внешнего объекта на голову, получает одну ушибленную рану и затем ушибленная рана наносится на противоположную сторону мозга при резком замедлении движения ткани мозга. Клинические проявления зависят от расположения ушиба, и включают изменение психического состояния, повышенную сонливость, спутанность сознания, тревожное возбуждение. Небольшие интрапаренхиматозные кровоизлияния и припухлость окружающей ткани часто можно определить при компьютерной томографии.

• Диффузное аксональное повреждение — сильное повреждение аксонального белого вещества мозга в результате действия силы срезывания, вызываемой сильным ускорением или торможением мозга
• Сдавление головного мозга
• Внутричерепное кровоизлияние (кровоизлияние в полости черепа: Субарахноидальное кровоизлияние, Субдуральная гематома, Эпидуральная гематома, Внутримозговое кровоизлияние, Вентрикулярное кровоизлияние)

Сочетание [ править | править код ]

Одновременно могут наблюдаться различные сочетания видов черепно-мозговой травмы: ушиб и сдавление гематомой, ушиб и субарахноидальное кровоизлияние, диффузное аксональное повреждение и ушиб, ушиб головного мозга со сдавлением гематомой и субарахноидальным кровоизлиянием.

Симптомы [ править | править код ]

• поражение черепных нервов, указывают на сдавление и ушиб головного мозга.
• очаговые поражения мозга говорят о повреждении определенной области головного мозга, бывают при ушибе, сдавлении головного мозга.
• стволовые симптомы — являются признаком сдавления и ушиба головного мозга.
• менингеальные симптомы — их наличие указывает на наличие ушиба головного мозга, либо субарахноидального кровоизлияния. Спустя несколько дней после травмы могут быть признаком развившегося менингита.

Клиническая картина [7] [ править | править код ]

• наружные гематомы, разрывы ткани
• бледность;
• рвота, тошнота;
• раздражимость;
• заторможенность, сонливость;
• слабость;
• парестезия;
• головная боль;
• нарушение сознания — потеря сознания, сомноленция, сопор, кома, амнезия, спутанность сознания;
• неврологические признаки — конвульсии, атаксия;
• могут изменяться основные показатели состояния организма — глубокое или аритмичное дыхание, гипертензия, брадикардия — что может свидетельствовать о повышенном внутричерепном давлении

Патофизиология в педиатрии [7] [ править | править код ]

Выступающий затылок, увеличенная пропорция головы по отношению к телу, слабые мышцы шеи, более высокий центр тяжести предрасполагают детей к травмам головы. Более тонкие кости черепа и в меньшей степени миелинизированный мозг обуславливают большую серьезность травм головы, предрасположенность к интрапаренхиматозным повреждениям. Поэтому тогда когда у взрослого чаще наблюдается очаговая внутричерепная гематома у ребёнка повышается вероятность диффузного отека мозга.

В нормальном состоянии кровообращение поддерживается на постоянном уровне посредством ауторегуляции (См. Гемодинамика#Головной мозг). При тяжелых черепно-мозговых травмах ауторегуляция нарушается и кровоток в мозг начинает определяться давлением перфузии головного мозга которое равно артериальному среднему давлению минус внутричерепное давление. Таким образом мозговой кровоток нарушается если артериальное среднее давление слишком маленькое (при гипотензии) или если внутричерепное давление слишком высокое (при отеке мозга). Некоторые приемы помощи детям с черепно-мозговыми травмами делают акцент на поддержании артериального среднего давления и понижении внутричерепного давления, однако, контроль давления перфузии головного мозга при травмах может быть затруднен. Дети имеют большие возможности восстановления чем взрослые, особенно это касается новорожденных и детей младшего возраста у которых открытые швы черепа и родничок позволяют черепу расширятся при отеке или кровотечении.

При травме головы выделяют первичные и вторичные повреждения головного мозга. Первичные повреждения это структурное повреждение черепа и его содержимого происходящее в момент травмирования. Вторичные повреждения это поражение ткани головного мозга происходящее после события травмирования. Такие повреждения могут быть результатом гипоксии, недостаточной перфузии, гиперкапнии, гипертермии, изменения метаболизма глюкозы и натриевого обмена. Лечение должно быть направлено прежде всего на предотвращение вторичных повреждений.

Физикальное обследование у детей [7] [ править | править код ]

Гипертензия, брадикардия и аритмичное дыхание (Триада Кушинга) свидетельствуют о существенном внутричерепном повреждении, сопровождающемся повышенным внутричерепным давлением. Вторичное обследование включает пальпацию и обследование волосистой части кожи головы на предмет припухлости мягких тканей, смещений, разрывов, припухлость родничка. Лицевой череп должен быть обследован на предмет стабильности и деформаций. Также рекомендуется проверить другие признаки черепно-мозговой травмы — гематомы носовой перегородки, истечение крови или жидкостей из носа и ушей, стоматологические травмы, аномалии прикуса. Барабанные перепонки должна быть изучена на наличие гемотимпанума (кровоизлияния в среднее ухо) или отореи цереброспинальной жидкости, которые вместе с кровоподтеком непосредственно за ушной раковиной, окологлазным экхимозом (кровоподтеком) (Симптом очков), парезом черепно-мозгового нерва, могут указывать на перелом основания черепа. Обследование офтальмоскопом может потребоваться для выявления отёка диска зрительного нерва, связанного с повышением внутричерепного давления или ретинального кровоизлияния.

Важной составляющей вторичного обследования является неврологическое исследование. Оно включает оценку психического состояния, обследование черепно-мозгового нерва, анализ наличия и качества сухожильного рефлекса, мышечного тонуса, мышечной силы, чувствительности церебеллярной функции. Для оценки уровня сознания применяют шкала комы Глазго.

Инструментальное обследование [7] [ править | править код ]

При проникающих и тупых черепно-мозговых травмах чаще применяется бесконтрастная КТ. Она обладает достаточной чувствительностью для обнаружения острого кровотечения и переломов черепа. КТ также позволяет оценить серьёзность травмы по показателю увеличенного внутричерепного давления, отёка мозга, дислокации мозга. Об угрожающем характере травмы могут свидетельствовать следующие данные КТ: смещение срединной структуры, сглаживание борозды, увеличенные или сжатые желудочки, потеря нормальной дифференциации серого и белого вещества. Все дети с нарушением сознания, с показателем по шкале комы Глазго ниже 14, с проникающей травмой, с фокальным неврологическим дефицитом должны быть немедленно подвергнуты КТ-сканированию. Для оценки неочевидных для показания к КТ случаев травмы головы у детей применяются критерии малого риска черепно-мозговой травмы.

Возраст до 2-х лет	Возраст свыше 2-х лет
Нормальное психическое состояние Отсутствие гематом скальпа за исключением передней части Нет потери сознания или потеря сознания продолжительностью менее 5 сек Не тяжелый механизм травмирования Перелом черепа не пальпируется Поведение не изменилось со слов родителей	Нормальное психическое состояние Нет потери сознания Нет рвоты Не тяжелый механизм травмирования Нет признаков перелома основания черепа Нет сильных головных болей

При удовлетворении этим критериям ребенок как правило не нуждается в госпитализации и проведении КТ.

Рентгенография информативна с точки зрения выявления переломов черепа, но не дает информации о внутричерепных травмах, которые возможны у детей и при отсутствии переломов черепа.

Важно учитывать вероятность травмы шейного отдела позвоночника. Несмотря на то, что травма шейного отдела позвоночника у детей сравнительно редкий случай, она должна предполагаться у детей с серьезной травмой головы, особенно если ее причиной явилась автомобильная авария, с нефиксированным положением. Дети с изменением психического состояния; сильными, болезненными повреждениями; с нарушенной способностью общения; очаговой неврологической недостаточностью; с локализованной болью, припухлостью, экхимозом в районе шейного отдела позвоночника требуют тщательного осмотра и диагностической визуализации шейного отдела позвоночника. Дети до 8 лет имеют повышенную пропорцию затылок-тело и следовательно вышерасположенный центр тяжести, поэтому большинство повреждений шейного отдела позвоночника в этой возрастной группе чаще происходят на более высоких уровнях (С1,С2,С3). Благодаря эластичности и несформировавшегося окостенения дети имеют больший риск повреждения связок, при отсутствия повреждения костей.

Лабораторное исследование [ править | править код ]

При черепно-мозговых травмах проводятся общий анализ крови, анализ электролитов. Контроль уровня глюкозы необходимо проводить у детей с нарушением сознания. У пациентов с внутричерепным кровотечением должна быть проведена коагулограмма (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время).

Лечение [ править | править код ]

Обследование и лечение при серьезной травме должны производится одновременно. Лечение черепно мозговых травм можно разделить на 2 этапа. Этап оказания первой медицинской помощи и этап оказания квалифицированной медицинской помощи в стационаре.

Первичное обследование осуществляется с особым вниманием к проходимости дыхательных путей, дыханию, иммобилизации шейного отдела позвоночника.

При наличии эпизода с потерей сознания больной независимо от его текущего состояния нуждается в транспортировке в стационар. Это обусловлено высоким потенциальным риском развития тяжелых опасных для жизни осложнений.

После поступления в стационар больному проводится клиническое обследование, собирается при возможности анамнез, уточняется у него или у сопровождающих характер травмы. Затем выполняется комплекс диагностических мероприятий направленных на проверку целостности костного каркаса черепа и наличия внутричерепных гематом и других повреждений тканей мозга.

После того как в ходе обследования устанавливается тип черепно-мозговой травмы, врач-нейрохирург, а при его отсутствии в клинике травматолог принимает решение о необходимости оперативного вмешательства и контроля внутричерепного давления. Целью первичных этапов лечения — предотвращение вторичных повреждений мозга, для чего максимизируется оксигенация и газообмен, поддерживается кровообращение для максимизации перфузии головного мозга, уменьшается повышенное внутричерепное давление, уменьшаются метаболические потребности головного мозга.

Пациенты со значительными внутричерепными повреждениями часто нуждаются в интубации для защиты дыхательных путей. Такие пациенты с показателем шкалы комы Глазго 8 и меньше должны быть подвергнуты быстрой последовательной интубации для контроля дыхательных путей.

В некоторых случаях для предотвращения поражения тканей головного мозга, и для поддержания нормального внутричерепного давления и защиты коры головного мозга от гипоксии выполняются трепанации и дренирования внутричерепных гематом. При отсутствии кровотечения в полость черепа больные ведутся как правило на консервативной терапии. При проведении премедикации может применяться этомидат, седативное средство нейтральное для сердечно-сосудистой системы и имеющее минимальное воздействие на кровяное давление. Большинство других седативных средств приводят к гипотензии, и следовательно к понижению артериального среднего давления и понижению давления перфузии головного мозга. Несмотря на неочевидный эффект, лидокаин может сглаживать транзиторное повышение внутричерепного давления сопровождающее оротрахеальную интубацию.

В прошлом считалось, что для понижения внутричерепного давления необходимо осуществлять гипервентиляцию. Гипервентиляция понижает артериальное парциальное давление углекислого газа и приводит к вазоконстирикции и понижению кровотока головного мозга, что в конечном итоге приводит к понижению внутричерепного давления. Однако такая практика имеет нежелательные последствия — нарушение церебрального метаболизма и вероятно обострение ишемии. В современной практике лечения рекомендуется нормальный газообмен (вентиляция) для поддержания уровня артериального парциального давления углекислого газа не ниже 34 мм рт. ст.

Для того чтобы предупредить недостаточную перфузию в мозг требуется агрессивная поддержка кровообращения и артериального среднего давления с использованием растворов. Причинами гиповолемии и гипотензии могут быть другие повреждения. Поэтому необходим тщательное обследование на наличие других травм. Требуется контроль центрального венозного давления для оценки степени дегидрации. Возможна необходимость вазопрессоров для поддержки артериального среднего давления у нормоволемических пациентов.

Повышение внутричерепного давления создает препятствия для мозгового кровотока и усугубляет ишемические повреждения. Применение гипертонических растворов рекомендуется при лечении повышенного внутричерепного давления, особенно с признаками дислокации мозга. Гипертонический солевой раствор (3 %) это препарат первой линии в противоположность маннитолу. Кроме того методом понижения внутричерепного давления может служить приподнятие головы над кроватью на 30 градусов способствующее венозному оттоку. Использование маннитола и других диуретиков противопоказано пациентам с артериальным пограничным давлением, поскольку могут вызвать артериальную гипотензию, что приводит к уменьшению артериального среднего давления и ухудшает перфузию в мозг. Также для предупреждения возбуждения, которое может вести к повышению внутричерепного давления и повышению метаболических потребностей могут потребоваться мышечные релаксанты, седативные и анальгезирующие средства. Болезненные процедуры (например отсасывание) должны получить надлежащую премедикацию седативными и анальгезирующими средствами. Катетер внутрижелудочкового давления важен для контроля внутричерепного давления. Он также может использоваться для дренирования цереброспинальной жидкости, чтобы способствовать понижению внутричерепного давления.

Необходимо агрессивное лечение гипертермии и пароксизмов, поскольку они увеличивают метаболические потребности. При гипертермии применяют жаропонижающие средства, а также применяются активные охлаждающие процедуры. Антиконвульсивная профилактика может потребоваться у детей в течение первых 7 дней. Следует учитывать, что пароксическую активность трудно определить, если ребенок парализован.

Пациентам с большими эпидуральными и субдуральными гематомами требуется хирургическое вмешательство для их удаления. Пациентам с вдавленными фракциями черепа требуется оперативное вмешательство для их поднятия от мозга. В отношении пациентов со значительной проникающей травмой головы осуществляется профилактика антибиотиками и противоэпилептическая профилактика и может потребоваться ангиография для оценки васкулярных повреждений.

Дети с незначительными травмами головы (показатель по шкале комы Глазго 14-15) без потери сознания или с кратковременной потерей сознания, без очаговых нарушений выявляемых при неврологическом обследовании, без переломов черепа, без упорной рвоты, с положительной динамикой и проявлением нормального психического состояния после 4-6 часов наблюдения могут быть выписаны при условии достаточного наблюдения со стороны родителей. Дети с отсутствующей положительной динамикой, с постоянной тошнотой, даже с незначительными повреждениями и нормальными результатами сканирования КТ должны оставаться под наблюдением.

Дети с умеренными травмами головы (первоначальный показатель по шкале комы Глазго — 9-12) требуют более продолжительного периода наблюдения и нейрохирургической консультации. Тяжелые травмы головы (показатель по шкале комы Глазго Прогноз [ править | править код ]

Прогноз заболевания во многом зависит от характера и тяжести травмы. При легких травмах прогноз условно благоприятный, в некоторых случаях происходит полное выздоровление без медицинской помощи. При тяжелых повреждениях прогноз неблагоприятный, без немедленной адекватной медицинской помощи больной умирает.

Для детей более младшего возраста, как правило, предполагается более благоприятный прогноз. Скальпированные раны головы, большинство переломов черепа, сотрясения мозга являются травмами малого риска. Внутричерепное кровоизлияние, некоторые виды переломов черепа, вторичные повреждения мозга, травмы сопровождающиеся диффузным отёком мозга считаются травмами высокого риска. Не оказание медицинской помощи в случае травм высокого риска может повлечь смертельный исход от дислокации мозга.

К осложнениям, связанным с тяжелыми травмами головы, относят посттравматические приступы, требующие прием в течение всей жизни антиконвульсантов; гидроцефалия требующая использования вентрикулоперитонеального шунтирующего катетера; вегитирующее или нарушенное психическое состояние. Проникающие травмы могут повлечь инфекции (менингит, абсцесс) и сосудистые повреждения (аневризма, артериовенозная мальформация). Последствием лёгких травм головы могут быть головокружение, головная боль, раздражимость, дефицит памяти, нарушения поведения, нарушение психического развития. Такие последствия могут наблюдаться в течение месяцев, но могут иметь и необратимый характер.