Задачи про инфаркт миокарда

Эталоны ответов

1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, второй функциональный класс. Обоснование:

1) данные анамнеза:

• боль за грудиной, сжимающий характер, иррадиация в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу,
• боли непродолжительные;
• возникают при физической нагрузке (подъем по лестнице более чем на один этаж);

2) объективные данные: избыточная масса тела;

2. Б/х исследование крови: увеличение содержания холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, электрокардиография (может быть снижение сегмента ST в момент приступа), велоэргометрия.

^ 3. Инфаркт миокарда.

4. Больной нуждается в обучении основным принципам самопомощи во время приступа, диетотерапии, а также в назначении медикаментозного лечения в межприступный период.

Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием .

Самопомощь во время приступа стенокардии:

Расстегнуть стесняющий ворот, ослабить галстук и поясной ремень,

Принять нитроглицерин: 1 таблетку под язык или 2 капли на кусочек сахара, или 2 дозы аэрозоля под язык,

При отсутствии эффекта через 2-3 минуты прием нитроглицерина повторить,

При отсутствии эффекта следует вызвать бригаду скорой помощи.

^ Для профилактики приступов стенокардии пациенту следует назначить нитрат пролонгированного действия: изосорбид – 5 – мононитрат, нитросорбид, нитронг или др. При отсутствии эффекта монотерапии нитраты комбинируют с в-адреноблокаторами, антагонистами ионов кальция

Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения пациентом данных ему рекомендаций, аккуратного приема лекарственных препаратов.

первичная:

• рациональное питание (ограничение животных жиров, холестерина, экстрактивных веществ, легкоусваивающихся углеводов, обогащение рациона продуктами, богатыми калием);
• запрещение курения и злоупотребления алкоголем;
• физическая активность;

вторичная:

1. Техника записи ЭКГ – согласно алгоритму действия.

^

Задача 10(терапия)

Фельдшера вызвали на дом к больному Б., 40 лет, который жалуется на сильные боли в области сердца давящего характера, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 2 ч. назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией на работе.

Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,8 0 С. Больной мечется, беспокоен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику записи ЭКГ.
^

Эталоны ответов

1. ИБС: инфаркт миокарда, острый период. Обоснование:

1) данные анамнеза: боли в области сердца, давящего характера, жжение за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку;

• продолжительность боли 2 часа;
• отсутствие эффекта от приема нитроглицерина;
• связь заболевания с психоэмоциональным перенапряжением;

2) объективные данные: беспокойство больного,

• приглушение сердечных тонов;
• тахикардия.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, б/х исследование крови (повышение глобулинов, фибриногена, ферментов КФК, АСТ, ЛДГ), электрокардиография: изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т.

3. ^ Кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность (ЛЖ), нарушение сердечного ритма.

4. Пациент нуждается в срочной госпитализации, транспортировка осуществляется на носилках в присутствии фельдшера. Неотложная помощь:

Наркотические анальгетики или нейролептанальгезия (фентанил и дроперидол).

Антикоагулянты прямого действия (гепарин).

Строгий постельный режим. Индивидуальный пост.

Диета № 10, профилактика запоров.

Фибринолитическая терапия: стрептокиназа, урокиназа.

Антикоагулянты прямого действия: гепарин.

Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота.

Нитраты пролонгированного действия: изосорбид 5 – мононитрат, нитросорбид, нитронг.

^ После стационарного лечения пациента переводят в санаторий кардиологического профиля для проведения реабилитации, затем он находится на диспансерном наблюдении в поликлинике.

Прогноз для жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.

первичная:

• рациональное питание;
• физическая активность;
• запрещение курения и злоупотребления алкоголем;
• психическая саморегуляция;

вторичная:

• диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда;
• лечение атеросклероза, на фоне которого развивается ИБС;
• рациональное трудоустройство пациентов, запрещение тяжелого физического труда;
• решение вопроса об оформлении инвалидности при стойкой утрате трудоспособности;
• решение вопроса о хирургическом лечении при соответствующих показаниях.

^

Задача 11(терапия)

Больная К., 68 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на постоянную одышку, резко усиливающуюся при физической нагрузке, постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах, кашель со слизистой мокротой, общую слабость. В течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, 2 года назад был инфаркт миокарда.

Объективно: температура 36,4 0 С. Кожа влажная, отеки на стопах и голенях, акроцианоз. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, приглушены. ЧСС 100 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слабоболезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см, слабоболезненная.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
^

Эталоны ответов

1 ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Хроническая недостаточность кровообращения II стадии.

1) данные анамнеза: перенесенный ранее инфаркт миокарда,

• признаки сердечной недостаточности постоянная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;
• признаки застоя крови по малому кругу кровообращения одышка, кашель со слизистой мокротой;
• признаки застоя крови по большому кругу кровообращения постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах;

2) объективные данные: при осмотре: отеки на стопах и голенях, акроцианоз, ЧДД – 26 в мин.;

• при аускультации: незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких;
• при перкуссии: расширение границ сердца влево;
• при пальпации: увеличение печени, аритмичный пульс.

2. Биохимическое исследование крови: возможно повышение холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, электрокардиография.

3 ^ . Острая сердечная недостаточност ь.

4. Пациентке следует провести стационарное лечение с целью уменьшения симптомов недостаточности кровообращения. ^ Принципы лечения:

Режим постельный, высокое изголовье.

Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, добавление продуктов, богатых калием.

Сердечные гликозиды: коргликон, строфантин.

Диуретики: верошпирон, фуросемид.

Нитраты пролонгированного действия: изосорбид-5-мононитрат, нитронг.

Ингибиторы АПФ: эналаприл, рамиприл.

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, при своевременном и эффективном лечении основного заболевания можно добиться стабилизации состояния и улучшения самочувствия.

Профилактика:

• своевременное выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию хронической недостаточности кровообращения;
• диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
• формирование у населения поведенческих мотивов здорового образа жизни: рационального питания, регулярных занятий физическими упражнениями, исключение курения и злоупотребления алкоголем, психической саморегуляции.

5. Техника исследования пульса — согласно алгоритму действия.

Вы работаете в здравпункте. К Вам обращается работница завода 52 лет с жалобами на головную боль в затылочной области, в основном в утренние часы, периодически тошноту, потемнение в глазах, сердцебиение и одышку при выполнении физической работы, по утрам – небольшие отеки на лице. Подобные проявления были у ее матери, которая умерла 4 года назад от инсульта.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледноваты, веки пастозны. ЧД=20 в минуту, пульс – 80 ударов в минуту, полный ритмичный. АД 150/95 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичны, несколько приглушены. Левая граница сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Небольшие отеки на голенях.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
3. Перечислите возможные осложнения при данной патологии.
4. Определите Ваши действия в отношении данной пациентки.
5. Подготовьте пациентку к внутривенной пиелографии.

Пациент курит по 20 сигарет в день в течение 40 лет. В послед­ние 10 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным повышением АД до 190/110 мм рт. ст., регулярно антигипертензивные препараты не принимает, при ощущаемых субъективно подъемах АД принимает коринфар. Отец и мать больного умерли в преклонном возрасте от инфаркта миокарда, брат три года назад в возрасте 50 лет перенес инфаркт миокарда.

При осмотре состояние тяжелое. Температура тела 36,2°С, кож­ные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Пациент повышенного питания, ИМТ – 31,9 кг/м 2 . Частота дыхания – 26 в минуту, в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты, короткий мягкий систолический шум на верхушке сердца. ЧСС – 52 в минуту. АД – 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, дос­тупный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.

В общем анализе крови: гемоглобин – 15,2 г/л, эритроциты – 5,1 млн, гематокрит – 35%, лейкоциты -11,1 тыс. (п/я – 2%, с/я – 72%), лимфоциты -18%, эозинофилы – 2%, моноциты – 6%, СОЭ -12 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: глюкоза – 130 мг/дл, креатинин – 1,2 мг/дл, общий билирубин – 0,9 мг/дл.

На ЭКГ: синусовая брадикардия, ЧСС – 50 в минуту, отклонение ЭОС влево, элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF на 1,5 мм, амплитудные критерии гипертрофии левого желудочка.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска можно сказать, что боль в грудной клетке не является специфическим симптомом и может наблюдаться при целом ряде заболеваний. Однако интенсивность боли, ее локализация и наличие таких симптомов, как выраженная слабость и головокружение, требуют в первую очередь исключе­ния потенциально опасных для жизни заболеваний – инфаркта миокарда, расслоения аорты и тромбоэмболии легочной артерии. Анализ данных анамнеза позволяет выявить наличие у пациента немодифицируемых (мужской пол, возрастная группа, отягощен­ная наследственность) и модифицируемых (артериальная гиперто­ния и курение) факторов риска коронарного атеросклероза. Про­должительность приступа и интенсивность болевого синдрома, потребовавшего введения наркотических аналгетиков, в первую очередь требует исключения инфаркта миокарда. Отсутствие анам­нестических указаний на наличие клинических проявлений ИБС в данном случае не исключает возможность первичного инфаркта миокарда, так как известно, что у мужчин инфаркт миокарда неред­ко развивается без предшествующей стенокардии.

Данные 2-го этапа диагностического поиска (физическое иссле­дование) при инфаркте миокарда зачастую малоинформативны, од­нако в конкретном клиническом случае обращает на себя внимание наличие у пациента, страдающего артериальной гипертонией, арте­риальной гипотензии. Кроме того, следует обратить внимание на брадикардию и бледность кожных покровов. Избыточная масса тела является еще одним фактором риска ИБС.

На 3-м этапе диагностического поиска результаты лаборатор­ных методов исследования не демонстрируют наличие каких-либо отклонений, за исключением небольшого лейкоцитоза и гипергли­кемии, которые могут отражать активацию симпатоадреналовой системы на фоне болевого синдрома. В любом случае необходима оценка данных показателей в динамике, так как у пациента нельзя исключить наличие нарушения толерантности к глюкозе в рамках метаболического синдрома. Определение кардиоспецифических биохимических маркеров на данном временном отрезке не предос­тавляет какой-либо диагностически ценной информации (минималь­ное время с момента возникновения приступа должно превышать 4-6 часов), поэтому определение МВ-КФК и тропонина следует провести позже. Подтверждение диагноза основывается только на ЭКГ-картине. Выявленные изменения на ЭКГ в виде элевации сег­мента ST в отведениях II, III, aVF на 1,5 мм свидетельствуют об ост­рой ишемии миокарда в области нижней (заднедиафрагмальной) стенки левого желудочка. На данном этапе состояние следует рас­ценить как острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сег­мента ST. Скорее всего, речь идет о первичном инфаркте миокарда с зубцом Q (ишемическая фаза) в области нижней стенки ЛЖ. Дру­гие возможные причины элевации сегмента ST маловероятны. Против хронической аневризмы левого желудочка свидетельствуют отсутствие указаний в анамнезе на клинические проявления ИБС и перенесенный инфаркт миокарда, а также клиническая кар­тина, против вариантной стенокардии – продолжительность боле­вого приступа, против острого перикардита – ограниченная локали­зация изменений, четко соответствующая бассейну правой коро­нарной артерии. Другие возможные причины элевации сегмента ST на ЭКГ не соответствуют остроте клинической картины и локали­зации изменений (ранняя реполяризация желудочков, миокардит, травма, гиперкалиемия, синдром Бругада). Таким образом, диагноз формулируется следующим образом: «ИБС: первичный инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки ЛЖ, ишемическая фаза».

Общие мероприятия заключаются в строгом постельном режиме, назначении ингаляции кислорода и отказе от курения, приеме аспири­на (300 мг сублингвально). У данного больного имеются все показания для проведения тромболитической терапии (стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в в течение 30-40 минут либо альтеплаза 100 мг в течение 60 минут) с последующим назначением аспирина и гепарина (при применении альтеплазы). Эффективность тромболитической терапии оценивается по снижению сегмента ST на 50% и более от исходной элевации через 1,5 часа после тромболизиса и появлению реперфузионных нарушений ритма. Болевой синдром следует купировать введением наркотических аналгетиков (морфина сульфат). Применение нитратов и бета-адре-ноблокаторов ограничено артериальной гипотензией. При прогресси­рующей гипотензии (снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст.) необходимо установить в легочную артерию катетер Свана-Ганца, проводить инфузию жидкости для поддержания давления заклинивания на уровне 18-20 мм рт. ст. и назначить инотропные средства – допамин или добутамин. Что касается брадикардии, то, как правило, синусовая брадикардия, развившаяся в первые 6 часов у пациентов с нижним ин­фарктом миокарда, связана с увеличением парасимпатического тонуса и хорошо поддается медикаментозной стимуляции атропином.

После купирования острого эпизода больному необходимо продол­жить постоянную плановую терапию, включающую бета-адренобло-каторы, ингибиторы АПФ, аспирин и статины. Эффективность анти-ангинальной терапии оценивают по результатам нагрузочной пробы. После вьшиски пациенту рекомендуется пройти курс реабилитации в условиях санатория кардиологического профиля. В дальнейшем следует рассмотреть вопрос о проведении реваскуляризации.

В анамнезе – в течение 10 лет артериальная гипертония, кризового течения. Семейный анамнез не отягощен. При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 36,8°С, кожные покровы бледные, влажные, пациентка тревожна. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. ЧД – 20 в минуту, в легких дыхание везику­лярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглу­шены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты, шумов нет. ЧСС – 84 в минуту. АД – 190/110 мм рт. ст. Живот мягкий, дос­тупный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.

В общем анализе крови: гемоглобин – 13,4 г/л, эритроциты – 3,8 млн, гематокрит – 37%, лейкоциты – 6,6 тыс. (п/я – 1%, с/я – 67%), лимфоциты – 25 %, эозинофилы – 2 %, моноциты – 5 %, СОЭ -10 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: глюкоза – 109 мг/дл, креатинин – 1,0 мг/дл, общий билирубин – 0,8 мг/дл.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения до­полнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска отмечено, что у пациентки 67 лет с длительным анамнезом артериальной гипертонии, ранее страдавшей стенокардией II ФК, развился длительный повторный приступ стенокардии, не купировавшийся после применения нитра­тов. Безусловно, боль в грудной клетке у женщин часто не рассмат­ривается как имеющая ишемический генез, однако в данном случае имеется сочетание таких факторов риска как возраст и высокая ар­териальная гипертензия. Поэтому в первую очередь следует рас­сматривать это состояние как проявление ишемической болезни сердца. Учитывая длительность приступа, прежде всего необходима . думать о развитии инфаркта миокарда.

На 2-м этапе диагностического поиска при осмотре обращает на себя внимание повышенное АД (190/110 мм рт. ст.), соответству­ющее 3-й степени артериальной гипертонии. Другие патологиче­ские проявления не выявлены, однако это не противоречит диагнозу ишемической болезни сердца.

На 3-м этапе диагностического поиска на ЭКГ выявляются из­менения в виде глубоких отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V2-V5. Данные изменения могут являться проявлени­ем инфаркта миокарда без зубца Q передней стенки левого желу­дочка. В то же время такая картина ЭКГ может соответствовать постинфарктному кардиосклерозу после ранее перенесенного ин­фаркта миокарда без зубца Q. Подтвердить наличие свежего некро­за миокарда в данном случае можно только по повышению уровня сердечных маркеров.

Таким образом, предварительный диагноз можно сформулиро­вать так: «ИБС: острый коронарный синдром без подъема сегмен­та ST. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., очень высокого риска».

Диагноз острого коронарного синдрома установлен на основа­нии клинической картины и ЭКГ-признаков, атеросклероз аорты и коронарных артерий является фоновым заболеванием для ИБС. Стадия ГБ установлена на основании выявления ИБС (ассоцииро­ванного клинического состояния), степень повышения АД – по уровню максимально повышенного давления (в данном случае сис толического), риск при 2-й степени повышения АД очень высок при наличии любого ассоциированного клинического состояния (в данном случае ИБС).

Общие мероприятия заключаются в соблюдении постельного режима, назначении ингаляции кислорода. Лекарственная терапия должна включать купирование болевого синдрома (учитывая невысо­кую интенсивность болевого синдрома, в качестве начальной тера­пии могут быть использованы ненаркотические аналгетики, например кеторолак 100 мг в/в), прием аспирина (250-300 мг сублингвально). Учитывая сохраняющийся при поступлении болевой синдром и повышение АД, целесообразно применение нитратов внутривенно (через дозатор лекарственных средств) в дозе 2-8 мг/ч до достиже­ния целевого уровня АД. Также необходимо продолжить терапию бета-адреноблокаторами.

Для уточнения диагноза следует определить уровень сердечных маркеров (МВ-КФК, тропонин) через 6-12 часов после приступа. В дальнейшем необходимо провести ЭхоКГ для уточнения локаль­ной и глобальной сократимости миокарда, наличия гипертрофии миокарда у пациентки с АГ.

После купирования острого эпизода необходимо продолжить по­стоянную плановую терапию, включающую бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин и статины. Крайне важно достичь норма­лизации АД. Эффективность антиангинальной терапии оценивают по результатам нагрузочной пробы. При сохранении стенокардии к терапии могут быть добавлены пролонгированные нитраты.

У пациентов, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q, повы­шен риск повторного инфаркта миокарда в той же зоне в течение ближайшего года. В связи с этим, если у пациентки будет выявлено повышение уровня тропонина или МВ-КФК, следует рассмотреть вопрос о необходимости проведения реваскуляризации.

В течение последних восьми лет страдает стенокардией напря­жения, соответствующей II ФК (по классификации CCS). Постоян­ную антиангинальную терапию не получает, при возникновении приступов загрудинных болей принимает изосордиба динитрат (10-20 мг сублингвально). В течение последних 12 лет страдает ар­териальной гипертонией, с максимальным повышением АД до 200/120 мм рт. ст. Субъективно повышение АД не ощущает, антигипертензивные препараты не принимает. Курит в течение 50 лет по 20 сигарет в день. Отец пациента умер в возрасте 50 лет от инфаркта миокарда, мать – в возрасте 82 лет от онкологическо­го заболевания, страдала артериальной гипертонией.

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 36,2°С, кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфати­ческие узлы не увеличены, отеков нет. ЧД – 22 в минуту, в легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, единичные сухие жуж­жащие хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент вто­рого тона над проекцией аорты, систолический шум над проекцией аорты, проводящийся на сосуды шеи. ЧСС – 92 в минуту. АД -170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех от­делах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушива­ется. Дизурических расстройств нет.

В общем анализе крови: гемоглобин – 15,7 г/л, эритроциты -4,9 млн, гематокрит – 39%, лейкоциты – 5,3 тыс. (и/я -1%, с/я – 65%), лимфоциты – 25 %, эозинофилы – 4%, моноциты – 5 %, СОЭ -15 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: глюкоза – 137 мг/дл, креатинин – 1,4 мг/дл, общий билирубин – 0,9 мг/дл.

На ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС – 90 в минуту, полная блокада левой ножки пучка Гиса. На ЭКГ, зарегистрированной в поликли­нике, нарушений внутрижелудочковой проводимости не было.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения до­полнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.
Боль в грудной клетке не является специфическим симптомом и может наблюдаться при целом ряде заболеваний. Однако интенсивность боли, ее локализация и длительность у пациента с ранее имевшейся ИБС требуют в первую очередь исключения потенциально опасных для жизни заболеваний, в частности инфаркта миокарда. Анализ данных анамнеза позволяет выявить наличие у пациента целого ряда немодифицируемых ( мужской пол, возраст, отягощенная наследственность) и модифицируемых (курение, артериальная гипертония) факторов риска коронарного атеросклероза. Продолжительность приступа и интенсивность болевого синдрома (полностью не купирован после введения трамадола) так же указывают на возможность инфаркта миокарда. Данные физического исследования при инфаркте миокарда зачастую малоинфрмативны, однако в данном клиническом случае обращает на себя внимание наличие артериальной гипертонии. Результаты лабораторных методов исследования не демонстрируют наличие каких либо отклонений. В момент поступления уже возможно проведение тропонинового теста (6 часов от начала приступа), поэтому как дополнительный анализ следует исследовать тропонин Т или I.

Однако в настоящее время подтверждение диагноза основывается только на ЭКГ картине.

При анализе ЭКГ обращает на себя внимание появление «свежей» полной блокады левой ножки пучка Гиса (на ЭКГ сравнения имеются лишь при знаки выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка без нарушения проводимости). Появление полной блокады левой ножки пучка Гиса, совпадающее по времени с клинической картиной, следует расценивать как ЭКГ признак инфаркта миокарда, эквивалентный инфаркту миокарда с зубцом Q. Такие изменения являются показанием для проведения экстренной реваскуляризации (в т.ч. тромболизиса).

Таким образом, клинический диагноз звучит следующим образом: «ИБС- первичный инфаркт миокарда с зубцом Q неутонченной локализации, осложненный нарушением проводимости (вновь возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса). Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III ст., 2 степень повышения АД, очень высокого риска. Остаточные явления мозгового инсульта».

Диагноз инфаркта миокарда установлен на основании клинической картины и ЭКГ-признаков, атеросклероз аорты и коронарных артерий является фоновым заболеванием для ИБС. Стадия ГБ устаноалена на основании выявления ИБС и перенесенного инсульта (ассоциированное клиническое состояние), степень повышения АД по уровню максимально повышенного давления (в данн случае систолического), риск при 2-й степени повышения АД при наличии любого ассоциированного клинического состояния (в данном случае ИБС и инсульт) очень высок

Общие мероприятия заключаются в строгом пос­тельном режиме, назначении ингаляции кислорода. Па­циенту необходимо рекомендовать отказ от курения. Лекарственная терапия должна включать купирование болевого синдрома (с этой целью следует использовать раствор морфина гидрохлорида 10 мг внутривенно), прием аспирина (250-300 мг сублингвально).

У пациента имеются противопоказания для проведе­ния тромболитической терапии – наличие в анамнезе инсульта (по имеющимся данным невозможно исклю­чить геморрагический инсульт) и высокий уровень АД при поступлении. Кроме того, болевой приступ ко вре­мени госпитализации длится больше 6 часов, что сни­жает эффективность тромболитической терапии. В связи с этим наилучшим вариантом у данного паци­ента (при наличии технической возможности) было бы проведение экстренной ангиопластики со стентированием инфаркт-связанной коронарной артерии.

Учитывая сохраняющийся при поступлении болевой синдром и повышение АД, целесообразно применение нитратов внутривенно (через дозатор лекарственных средств) в дозе 2-8 мг/ч до достижения целевого уров­ня АД. Также необходимо начать терапию В-адреноблокаторами (наличие полной блокады левой ножи’ пучка Гиса не является противопоказанием).

После купирования острого эпизода больному необходимо продолжать постоянную плановую терапию включающую в себя В адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин и статины. В случае успешной ангиопластики со стентированием пациент должен принимать клопидогрель (продолжительность лечения не менее 12 мес). Эффективность проведенной терапии оценивают по результатам нагрузочной пробы.

После выписки больному рекомендуется пройти курс реабилитации в условиях санатория кардиологического профиля. В дальнейшем необходимо строго контролировать уровень АД.

Задача №1

Больной Т., 48 лет доставлен в отделение с жалобами на резчайшую боль за грудиной, иррадиирующую в обе руки, под левую лопатку, не купирующиеся нитроглицерином, немного уменьшающиеся после введения промедола, фентонила. В течение последних 10 дней отмечает периодические боли за грудиной меньшей интенсивности и продолжительности.

При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс 120 в мин., слабого наполнения и напряжения, аритмичный, АД 80/40 мм рт ст. Тоны сердца глухие, ЧД 28 в мин. В легких дыхание везикулярное. Печень не увеличена, отеков нет.

Дополнительно: ЭКГ в I, II, aVL, V2 – V6 отведениях дугообразно смен интервал ST вверх, отрицательный зубец Т в этих отведениях.

1. Ваш предварительный диагноз

2. Тактика ведения данного пациента?

3. Окажите неотложную помощь данному пациенту?

4. Патогенетические механизмы развившегося состояния?

5. Плановая терапия после купирования неотложного состояния?

Задача №2

Больной Р., 62 года в течение 5 лет страдает стенокардией напряжения. В течение последнего месяца в ночное время приступы стенокардии участились, протекали в виде серии приступов, следующих друг за другом. Накануне ночью приступ стенокардии не купировался приемом нитроглицерина, продолжался более 30 мин. Вызвана специализированная кардиологическая бригада.

При осмотре: Состояние тяжелее. Бледность кожных покровов, акроцианоз. ЧД 24 в мин. Пульс 100 уд. в мин., аритмичный. Тоны сердца умеренно ослабленной звучности. Акцент II тона над аортой. АД 150/90 мм рт ст. В легких хрипов нет, живот безболезненный.

На ЭКГ ритм – синусовая тахикардия, отмечается подъем интервала ST в I, IIaVL, V2 – V5 отведениях, высокие заостренные зубцы Т в отведениях V2 – V5, частые желудочковые экстрасистолы.

Назначено лечение: нитроглицерин в таб., перлинганит 10 мл через инфузомат (100 мкг/мин), гепарин 20 тыс. Ед.в/в, метопролол 50мг., аспирин 75 мг., эналаприл 10мг. Больной госпитализирован в кардиологическое отделение.

При осмотре утром: жалобы на боли в сердце не предъявляет, АД 125/80 мм рт ст, пульс 70 уд. в мин. ритмичный. На ЭКГ: ритм синусовый сохраняется подъем интервала ST в I, IIaVL, V2 – V5 отведениях, высокие заостренные зубцы Т в отведениях V2 – V5

1.Ващ предварительный диагноз его обоснование?

2. Какие изменения на ЭКГ подтверждают диагноз?

3. Составьте диагностический алгоритм?

4. Назначьте плановую терапию данному пациенту?

5. План лечения и реабилитации после выписки из стационара?

Задача№3

У больного, 63 лет, боли в области сердца при физической нагрузке, средней интенсивности, 2 недели назад боли стали возникать при небольшой нагрузке. В день поступления болевой приступ развился вечером в покое и продолжался 1,5 часа. Не купировался нитроглицерином, сопровождался холодным потом, слабостью. Больной госпитализирован через 4 часа от начала болевого приступа.

1) Поставте диагноз.

2) Что предшествовало данному заболеванию?

3) Какие лабораторные показатели будут изменены в момент госпитализации?

4) Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда

5) Лабораторные маркеры поражения миокарда

Задача №4

Больной В., 60 лет, поступил в отделение с жалобами на боль в надчревной области, изжогу, тошноту, однократно была рвота. В течение многих лет страдает язвенной болезнью, неоднократно лечился. На протяжении последних 5 дней боль беспокоит чаще, носит интенсивный характер, сопровождается чувством страха, иррадиирует в левую руку, левое плечо, не связана с приемом пищи.

При осмотре: состояние средней тяжести. Беспокоен, пульс 80 в мин.. аритмичный с экстрасистолами, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца умеренно приглушены, акцент II тона над аортой и систолический шум над верхушкой. В легких хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Ночью у больного повторился приступ боли в надчревной области и за грудиной (без четкой локализации), с иррадиацией в левую руку. Консультация хирурга: данных за острое хирургическое заболевание не выявлено.

Дополнительно: Анализ крови: Нв 130 г/л, эр. – 4,2 х 10 12 ., лейкоциты – 8,1х 10 9 ., э -1, п – 2, с – 68, лимф. – 28, м – 2, СОЭ – 12 мм/час; Билирубин общ. 23 ммоль/л; АлАТ 38 мкмоль/л (до40); АсАТ 32 ( до 36), амилаза крови 97 мкмоль/л (норма до 120). Ан. мочи без особенностей.

ЭКГ: в III, II и aVF отведениях куполообразное смещение вверз интервала ST, двухфазный зубец Т и патологический зубец Q.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Ваши неотложные мероприятия?

3. Объем необходимых исследований

4. Плановые лечебные- диагностические мероприятии.?

5 Рекомендации после выписки из стационара?

Задача №5

Больной С., 68 лет , пенсионер, жалуется на сжимающую боль в области сердца с иррадиацией в обе руки. Приступы болей повторяются ежедневно в течение последней недели плохо купируются приемом нитроглицерина. Последний приступ интенсивных загрудинных болей, продолжался более 20 мин., приемом нитроглицерина не купировался, сопровождался страхом смерти, холодным потом. Вызвана специализированная бригада « скорой помощи».

При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, ЧСС 102 в мин., пульс слабого наполнения и напряжения. АД 80/50 мм рт ст, ЧД 26 в мин. В нижних отделах легких выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.

Дополнительно: ЭКГ куполообразный подъем сегмента STIII, V1 – V3 отведениях, желудочковые экстрасистолы.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Тактика ведения данного пациента?

3. Окажите неотложную помощь данному пациенту?

4. Патогенетические механизмы развившегося состояния?

5. Плановая терапия после купирования неотложного состояния?

Задача№6

Больной 57 лет, инженер, доставлен СМП по поводу интенсивных болей в груди, продолжавшихся более 1 часа. Боли давящие, сжимающие, загрудинные, иррадиирующие в шею, челюсть, левое плечо, не успокаивающиеся в сидячем положении и после приема нитроглицерина, не связаны с дыханием. В течение 10 лет отмечает повышение АД до 190/110 мм рт. ст.

Объективно: ЧД 20 в минуту, в легких хрипов нет. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. В остальном без особенностей.

1) Какой диагноз наиболее вероятен?

2) Со 2-го дня самочувствие удовлетворительное, болей, одышки нет. АД 160/95 мм рт.ст. Пульс 88 в минуту, экстрасистолы 4-6 минут. Какое лечение показано?

3) На 20й день появились боли в левой половине грудной клетки при дыхании, температура 37,8 С, при аускультации шум трения плевры. О каком осложнении следует думать?

4) Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда

5) Лабораторные маркеры поражения миокарда

Задача№7

Больной 55 лет, в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физ. Нагрузке. 2 недели назад стали появляться сдавливающие боли за грудиной – при ходьбе, проходящие в покое. Сегодня ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин без эффекта. Осмотрен врачом скорой помощи через 3 часа. В прошлом много лет курил. Состояние тяжелое. Боли продолжаются, беспокоен. Повышенного питания. Конечности бледно-цианотичные, влажные, холодные. Пульс 120 в минуту, вялый, мягкий. Имеется пульсация в III межреберье по левой парастернальной линии. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД 75/50 мм рт.ст. ЧД 24 в минуту. В легких хрипов нет.Температура 37 С. Шейные вены не набухшие.

Бригадой СМП произведено: морфий 1% 1,0 п/к, затем дроперидол и фентанил п/к, строфантин 0,05 – 0,75 в\в, допамин в\в, начиная с 5 мкг/кг. Через 30 минут АД повысилось до 95/70 мм рт.ст. и больной был госпитализирован.

1) Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад?

2) Как оценить ночной приступ болей?

4) Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда

5) Лабораторные маркеры поражения миокарда

Задача№8

Больной, 52 лет, доставлен в БИТ в бессознательном состоянии. Со слов родственников около 2х часов до поступления у больного возник приступ резких, загрудинных болей, без эффекта от приема нитроглицерина.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 100 в минуту, АД 60/30 мм рт.ст., живот мягкий, безболезненный.

1) Какой диагноз наиболее вероятен?

2) Какие исследования необходимы?

3) Что ожидается на ЭКГ?

4) Какое лечение показано?

5) Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда

Задача№9

У больной 52 лет, диагностирован острый инфаркт миокарда, на фоне которого развилась частая желудочковая экстрасистолия. На мониторе периодически появляются ранние экстрасистолы типа «R» на «T». В отведениях I, аVL, V1-3 зубцы QS и подъем ST выше изолинии.

1) Какой локализации и глубины поражения инфаркт миокарда?

2) Развитие какого вида аритмий возможно у больного?

3) Тактика лечения больной.

4) Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда

5) Рекомендуемая диета при данной патологии

Эталоны ответов:

Задача №1

1.ИБС: Острый инфаркт миокарда в области переднее-боковой стенки левого желудочка. Кардиогенный шок II степени.

2. Оказание неотложной помощи на месте до нормализации гемодинамических показателей.

3. Купирование болевого синдрома: фентанил с дроперидолом; Противошоковые мероприятия: Допамин с нитроглицерином; кортикостероиды, реополиглюкин, антикоагулянты (тромболизис), калия хлорид.

4. Нарушение коронарного кровотока, некроз миокарда, снижение сократительной способности левого желудочка, не исключается рефлекторное влияние болевого механизма, гемодинамические нарушения. (левожелудочковая недостаточность с развитием отека легких).

5. Антикоагулянты, дезагреганты, нитраты, В-адреноблокаторы, статины.

Задача № 2

1. ОИМ ( не Q в области передней стенки левого желудочка)

2. подъем интервала ST в I, IIaVL, V2 – V5 отведениях, высокие заостренные зубцы Т в отведениях V2 – V5

3. ЭКГ в динамике, исследование уровня КФК, тропонины, трансаминазы, коагулограмма

4 Постельный режим, диета №10, нитраты, антикоагулянты, дезагреганты, в- адреноблокаторы, гипотензивные.

5. Реабилитация в условиях специализированного профилактория, контроль уровня холестерина, липидов низкой плотности, прием гипотензивных, антиагрегантов.

Задача№3

1.ИБС, инфаркт миокарда.

2. Предшествующая стенокардия.

3. Может быть: лейкоцитоз, увеличение АЛТ, АсАТ, КФК, СРБ.

4. Разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз, вазоконстрикция

5. Миоглобин, МВ-КФК, Тропонины I и T, ЛДГ

Задача № 4

1. ИБС: Острый инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудочка.

Исключить обострение Язвенная болезни ЛДПК

2. Постельный режим, диета №1, дроперидол с фентанилом в/венно, нитраты пролангированно, в- блокаторы, препараты калия. Ингибиторы протонной помпы, антациды, препараты висмута.

3. ЭКГ в динамике, КФК, тропонины, коагулограмма, кал на скрытую кровь, липидный спектр.

4. ФГДС.с исследованием на НВ – pylori. Диета №1, нитраты, в- блокаторы, препараты калия. Ингибиторы протонной помпы, антациды, препараты висмута, статины по показаниям.

5. Реабилитация в специализированном профилактории. Наблюдение гастроэнтеролога, противорецидивное лечение, контроль ФГДС.

Задача №5

1.ИБС: Острый инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудочка и перегородки. Кардиогенный шок II степени, угроза отека легких.

2. Оказание неотложной помощи на месте до нормализации гемодинамических показателей.

3. Купирование болевого синдрома: фентанил с дроперидолом; Противошоковые мероприятия: Допамин с нитроглицерином; кортикостероиды, реополиглюкин, антикоагулянты (тромболизис), калия хлорид.

4. Нарушение коронарного кровотока, некроз миокарда, снижение сократительной способности левого желудочка, не исключается рефлекторное влияние болевого механизма, гемодинамические нарушения. (левожелудочковая недостаточность с развитием отека легких).

5. Антикоагулянты, дезагреганты, нитраты, В-адреноблокаторы, статины.

Задача№6

1. Инфаркт миокарда. Не исключается также расслаивающая аневризма аорты, учитывая наличие артериальной гипертензии. Перикардит маловероятен, учитывая отсутствие связи болей с дыханием и с положением тела, нет шума трения перикарда.

2. b-блокаторы и малые дозы аспирина

3. О синдроме Дресслера. Показаны НПВС или преднизолон 15-20 мг/сут.

4. Разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз, вазоконстрикция

5. Миоглобин, МВ-КФК, Тропонины I и T, ЛДГ

Задача№7

1. Впервые возникшая (нестабильная) стенокардия напряжения.

2. Острый инфаркт миокарда. Основания: ангинозный статус на фоне впервые возникшей стенокардии, признаки диссинергии миокарда (атопическая пульсация) и острой сердечной недостаточности.

3. Кардиогенный шок, возможно, болевой. Основания: выраженная гипотензия, тахикардия, периферические признаки.

4. Разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз, вазоконстрикция

5. Миоглобин, МВ-КФК, Тропонины I и T, ЛДГ

Задача№8

1. Инфаркт миокарда. Кардиогенный шок.

2. ЭКГ, ФКГ –МФ-фракция, АсАТ, АЛТ, свертываемость крови, протромбиновый индекс.

3. Зубцы Q, QS, подъем сегмента ST.

4. Повышение сократимости миокарда. Допамин, в/в введение жидкостей, преднизолона, оксигенотерапия, сердечные гликозиды.

5. Разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз, вазоконстрикция

Задача№9

1. Трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда.

2. Пароксизмальная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

3. Лидокаин, нитраты, антикоагулянты.

4. Разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз, вазоконстрикция

11.Перечень и стандарты практических умений:

1. Уметь собрать жалобы и анамнез у коронарного больного.

2. Уметь провести объективное обследование больного с коронарным анамнезом

3. Уметь снять ЭКГ и уметь интерпретировать полученные данные (ЭКГ, ЭхоКГ)

4. Уметь выявить ЭКГ- признаки острого инфаркта миокарда

5. Уметь выявить ЭКГ – признаки нарушений сердечного ритма

6. Уметь применять алгоритм оказания неотложной помощи больным с приступом стенокардии, острым инфарктом миокарда и нарушением сердечного ритма.

7. Уметь измерить артериальное давление на верхних и нижних конечностях.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: