Исследование начальных этапов коагуляционного гемостаза
Время свертывания по Ли-Уайту
Принцип: определяют время свертывания цельной нестабилизированной венозной крови при 37 о С с поправкой на то, что перемешивание крови в пробирке искусственно ускоряет гемостаз.
Перед забором крови 2 одинаковых по размеру пробирки нагревают до 37 о С. Производят венепункцию широкой иглой, подставляют 1 пробирку. Секундомер включают при появлении крови из иглы. Набирают в 1 пробирку около 1 мл крови, затем подставляют 2 пробирку и по секундомеру замечают время поступления в нее первой порции крови. Во вторую пробирку набирают такое же количество крови, как и в первую Обе пробирки ставят на водяную баню (37 о С). 1 пробирку наклоняют каждые 30 сек на 60-70 о С пока не произойдет свертывание, и кровь не перестанет перемещаться при наклоне, регистрируют время свертывания. 2 пробирку оставляют неподвижной. После свертывания крови в 1 пробирке каждые 30 сек начинают наклонять 2 пробирку, по секундомеру регистрируют время свертывания во 2 пробирке.
Например: время поступления крови в 1 пробирку 0 сек, во 2 –20 сек, время свертывания (от начала отсчета) в 1 пробирке 5 мин 40 сек, во второй – 8 мин 50 сек. Общее время свертывания – 8 мин 50 сек, с поправкой на более позднее поступление крови во2 пробирку – 8 мин 50 сек – 20 сек = 8 мин 30 сек. В норме время свертывания в 1 пробирке – 5-10 мин, во второй –8-12 мин, суммирующий показатель – 8-12 мин.
Исследование времени свертывания может проводиться и при комнатной температуре, но точность и воспроизводимость метода намного снижаются.
На практике часто используется однопробирочный метод, который не учитывает турбулентное движение крови, однако, его используют для экспресс-диагностики нарушений гемостаза.
Перед забором крови пробирку нагревают до 37 о С. Производят венепункцию широкой иглой. Забирают 2 мл крови. При появлении первой капли крови в пробирке включают секундомер. Через 2 мин и далее каждые 30 сек обе пробирки наклоняют на 30-60 о С, наблюдая за натеканием крови на стенки пробирки. Секундомер останавливают только после полного свертывания крови, при этом сгусток скользит по стенке пробирки. Для более точного определения стеклянной палочкой отделяют сгусток или его часть от стенки пробирки. Если после отделения сгустка остается кровь, которая продолжает стекать при наклоне пробирки, то считают, что процесс свертывания еще не завершился. Секундомер останавливают только после полного завершения свертывания.
Hормальные величины: 5-7 мин.
Этот простейший коагуляционный тест выявляет у постели больного наиболее грубые нарушения системы гемостаза и выполняется как экстренный ориентировочный тест.
Свертывание крови зависит от активации фактора XII при его контакте со стеклянной поверхностью. Время свертывания крови складывается из времени образования протромбиназы, тромбина и фибрина, но так как 1 фаза занимает 99% времени коагуляции, этот показатель характеризует в большей степени внутренний механизм 1 фазы свертывания.
Удлинение времени свертывания может быть связано:
а) с выраженным дефицитом одного или нескольких факторов свертывания крови, участвующих во внутреннем механизме образования протромбиназы (гемофилия D, С, В, А – недостаток факторов XII, XI, IX, YIII, соответственно), с недостатком факторов Флетчера, Фитцджеральда, других факторов протромбиназообразования;
б) с избытком в крови антикоагулянтов (гепарина, повышение активности антитромбина III, ПДФ, "волчаночного" и др.);
в) врожденная или приобретенная болезнь Виллебранда;
г) с резким снижением уровня фибриногена при (гемофилиях, парагемофилии, коллагенозах, циррозах печени, раковых поражениях;
д) со значительной активацией фибринолиза (при туберкулезе легких, геморрое);
е) коагулопатия потребления (ДС-синдром).
Укорочение времени свертывания свидетельствует о повышении образования протромбиназы и наклонности к гиперкоагуляции или об угнетении антикоагулянтной активности. Это может привести к тромбозам и тромбоэмболиям (в предоперационном и послеродовом периодах, при длительном постельном режиме у пожилых людей, при тромбофлебитах, инфарктах внутренних органов, атеросклерозе, гипертонической болезни, острой и хронической ИБС, ревматических поражениях сердца, ожогах, аутоиммунных состояниях, сепсисе, открытых множественных переломах и т.д.).
Метод оценки показателей коагулограммы по Ли-Уайту представляет собой временной показатель скорости свертывания венозной крови в пробирке. Цель данного анализа состоит в наиболее точном определении первой стадии гемостаза, а именно образования протромбиназы. Указанный показатель представляет огромную важность, так как зависит от таких факторов, как состояние сосудистой стенки, количество тромбоцитов и плазменных белков, правильное соотношение которых является ключевым звеном в организме здорового человека.
Время свертывания крови по Ли-Уайту представлено следующими цифровыми показателями, которые непосредственно зависят от техники выполнения данного метода исследования:
В обыкновенной стеклянной пробирке скорость свертывания в норме колеблется от 4 до 7 минут. Силиконовая пробирка, в силу своих физических свойств, предоставляет такие показатели времени, как 15-25 минут включительно.
Техника определения свертываемости крови по Ли-Уайту довольно проста и доступна каждой лаборатории. Для данного анализа необходимо произвести забор 3 мл венозной крови (по 1 мл на каждую из трех, заранее подогретых на водяной бане при температуре 37 градусов, стеклянных пробирок). Затем пробирки необходимо установить в специальный штатив, в наклоненном на 50 градусов положении и, при помощи секундомера, правильно и точно подсчитать время, за которое кровь полностью свернется. Время свертывания крови считается завершенным, когда кровь перестанет вытекать при наклоне пробирок. Важно помнить, что свертывание крови начинается уже с того момента, как игла покинет вену после забора крови, поэтому стоит предварительно подготовить секундомер и начать подсчет как можно скорее.
Обозначив границы нормального времени свертывания крови, важно уделить внимание патологическим отклонениям от долженствующих величин, так как даже незначительные нарушения в системе гемостаза могут указывать на весьма серьезные и опасные заболевания.
Почему меняется время свертываемости крови?
Увеличение свертываемости крови довольно часто наблюдается при повешенном содержании тканевой тромбокиназы (фермент, ответственный за скорейшее свертывание крови, высвобождаемый при травмах). Данное явление наблюдается при патологии щитовидной железы, характеризующейся ее гипофункцией. Помимо заболеваний, увеличение количества тромбокиназы, встречается при анафилактическом шоке, кровопотерях, а также при манипуляциях с кровеносными сосудами.
Замедленное время свертываемости крови является частым симптомом болезней печени, тяжелых инфекций, лейкозах и гемофилии. Нередкой причиной медленного сворачивания крови служит лечение гепарином и его синтетическими аналогами, так как данные препараты являются антикоагулянтами. Исходя из данного факта, необходимо временно прекратить прием указанных медикаментов перед проведением коагулограммы.
Принцип. Определяется скорость образования сгустка венозной крови в стеклянной пробирке при 37 °С или при комнатной температуре.
Ход исследования. В сухую чистую пробирку берут кровь из вены в количестве 1—2 мл. При первом появлении крови в игле включают секундомер, пробирку с кровью ставят в ТПС при 37 °С и каждые 30 с проверяют, не произошло ли свертывание крови. Пока кровь жидкая, она натекает на стенку пробирки. В момент образования сгустка выключают секундомер и отмечают время свертывания крови.
Норма: время свертывания крови при 37 °С равно 5-7 мин, а при температуре 18-22 °С (5-10 мин).
Определение активированного частичное тромбопластинового времени (АЧТВ)
Тест называют также каолин-кефалиновым временем, или активированным парциальным тромбопластиновым временем (АПТВ). Термин «частичный тромбопластин» означает, что реактив содержит только фосфолипиды, в нем нет ТФ (в отличие от тропбопластина при исследовании протромбинового времени).
Принцип. Определяется время образования сгустка после добавления к плазме кефалина (стандартизация фосфолипидной активации) и каолина (стандартизация активации XII фактора.
Норма: 32—42 с. (в зависимости от набора реактивов в клинико-диагностической лаборатории)
Определение активированного времени свертывания крови (авск)
Традиционный метод исследования цельной крови, аналогичный методике АЧТВ. Реакция активируется контактным активатором без добавления фосфолипидов и Са 2+ ; зависит от концентрации гепарина и др. факторов.
Определение протромбинового времени
Принцип. Определяется время свертывания плазмы при добавлении к ней избытка тромбопластина и оптимального количества хлорида кальция.
Ход определения. В пробирку вносят 0,1 мл плазмы, полученной из венозной крови. Прогревают ее в ТПС при 37 °С в течение 60 с, затем добавляют 0,2 мл тромбопластин-кальциевой смеси (равные количества тромбопластина и 0,025 моль/л хлорида кальция), прогретой до 37 °С и немедленно включают секундомер. Отмечают время образования сгустка. Опыт повторяют 2—3 раза и вычисляют среднее значение. Протромбиновое время (ПВ) выражают в секундах (величина ПВ зависит от активности и качества тромбопластина).
Для стандартизации ПВ используют международное нормализованное отношение
(МНО) с учетом международного индекса чувствительности (МИЧ) тромбопластина. Международный индекс чувствительности — специфичный для каждой партий реактивов коррекционный фактор, рассчитанный на основе стандартов ВОЗ для тропбопластина (его величина указана в инструкции к тромбопластину).
(МНО) = (ПВ пациента/ ПВ контрольной нормальной плазмы) МИЧ
Определение содержания фибриногена в плазме крови по методу Рутберг
Образовавшийся в результате свертывания плазмы крови фибрин быстро высушивают и взвешивают. По его массе судят о количественном содержании фибриногена. Количество образовавшегося фибрина эквивалентно содержанию фибриногена в плазме.
Норма: масса сгустка составляет 9—15 мг.
Определение естественного (спонтанного) лизиса и ретракции фибринового сгустка
При сокращении (ретракция, Р) и растворении фибринового сгустка (спонтанный фибринолиз, СФ) выделяется сыворотка, а форменные элементы выпадают в осадок. Зная гематокрит исследуемой крови и количество форменных элементов, выпавших из сгустка, рассчитывают СФ и Р в процентах.
Объем (мл) занимаемый в пробирке сывороткой — F 2, эритроцитами — F 3. Спонтанный фибринолиз и ретракцию рассчитывают по следующим формулам:
где: F 2 – объем сыворотки (мл) в 2 мл взятой крови; Vпл — объем плазмы, высчитанный по гематокриту (Vпл = 1 – гематокрит); 50 — расчет на 100 мл плазмы. Норма составляет 60—80%.
где: F 3 – объем форменных элементов (мл) в 2 мл крови; гематокрит — объем эритроцитов; 50 — расчет на 100 мл плазмы. Норма. 10—20%.
Контрольные вопросы по теме:
Что понимается под терминами «тромбоцитопения», «тромбоцитоз», «тромбоцитопатия», «коагулопатия»?
Какие механизмы участвуют в патогенезе тромбоцитопений и тромбоцитопатий? В каких условиях они реализуются?
Какие геморрагические синдромы относятся к группе коагулопатий? Какую роль играет витамин К в патогенезе приобретенных коагулопатий?
Чем обусловлены и как проявляются гемофилии А и В, болезнь Виллебранда?
Каковы этиология и патогенез синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС)? Каков механизм образования многочисленных тромбов при синдроме ДВС? Какие стадии выделяют в его развитии? Какие основные клинические проявления ДВС-синдрома?
Какие типы кровоточивости связаны и несвязанны с патологией гемостаза? Когда они формируются?
Что такое «тромбофилия»? На чем основано разделение тромбофилий на отдельные группы? Каковы их особенности?
Экспериментальные модели ДВС-синдрома
Синдром «серых» тромбоцитов
Патологическая физиология: учебник / Н.Н. Зайко, Ю.В. Быць, А.В. Атаман и др.; Под ред. Н.Н. Зайко и Ю.В. Быця. – 4-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – С. 383-387
Патофизиология: учеб.: в 2 т. / под ред. В. В. Новицкого, Е. Д. Гольдберга, О. И. Уразовой. — 4-е изд., перераб. и доп. — ГОЭТАР-Медиа, 2009. – Т. 2. – 640 с.
Фролов, В.А. Общая патофизиология: Электронный курс по патофизиологии и вступительные статьи к нему / В.А. Фролов, Д.П. Билибин.– М.: МИА, 2006. – 176 с.
Литвицкий,П.Ф. Патофизиология: учебник с прил. на компакт-диске. / П.Ф. Литвицкий. – 4-е изд., испр. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 496 с.
Шиффман, Ф.ДЖ. Патофизиология крови / Ф.Дж. Шиффман. Пер. с англ. – М.: «Изд-во БИНОМ»; СПб. : «Невский диалект», 2000. – 448 с.
Леонова, Е.В. Патофизиология системы крови: уч. пособие / Е.В. Леонова, А.В. Чантурия, Ф.И. Висмонт. – Мн.: Выш.шк., 2011. – 144с.
Питкевич, Э.С. Система гемостаза: физиология, патофизиология и медикаментозная коррекция: уч.- метод. пособ./Э.С. Питкевич, Т.С. Угольник, А.А. Лызиков, Ю.И. Брель – Гомель: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2007. – 44 с.
Атлас клеток крови и костного мозга/под ред. проф. Г.И. Козинца. – М.: «Триада», 1998. – 160с.
Патофизиология: практикум / Под.ред. В.Ю. Шанина –СПб: Питер, 2002. – С.433–466.
Фролов, В.А. Практикум по патофизиологии / Под ред. В.А. Фролова – М. изд-во Университет дружбы народов, 1988. – С.68–88
Угольник, Т.С. Патофизиология красной крови в рисунках и таблицах: Учебное наглядное пособие / Т.С. Угольник. – Гомель, ГГМИ, 2003. – 80 с.
Войнов, В.А. Атлас по патофизиологии: учебное пособие / В.А. Войнов. – Москва: МИА, 2004. – 218 с.
Тестовые задания по курсу патофизиологии / под ред. Г.В. Порядина и Ж.М. Салман. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – 352 с.
Задачи и тестовые задания по патофизиологии: учебное пособие / под ред. П.Ф. Литвицкого. – Москва: ГЕОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. – (серия «XXIвек»).
Селезенка служит резервуаром для тромбоцитов, наработанных в костном мозге. Обычно в селезенке сохраняется только небольшая часть всех тромбоцитов организма. Однако при увеличении размера селезенки в ней может находиться до 90% всех тромбоцитов.
P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
P.S. Я тоже из города ))