Варикоз при циррозе печени

Опасное для жизни кровотечение при серьезной печеночной патологии может появиться внезапно.Варикозное расширение вен пищевода чаще всего бывает при циррозе печени, симптомы которого проявляются достаточно ярко. Если проводимое лечение не дает результатов, то происходит быстрое нарастание степени увеличения варикозно расширенных вен. Сильное кровотечение может произойти в любой момент, поэтому первая задача врача — гарантированно избавить человека от смертельно опасного риска. Лечение болезни сочетается из консервативных и хирургических методик, а прогноз зависит от состояния печени.

Причины пищеводного варикоза

Варикозное расширение вен пищевода возникает при значительном увеличении давления в венозной системе печени из-за нарушения оттока крови. Причинами для этого очень неприятного состояния являются следующие болезни и состояния:

• цирроз печени;
• врожденное аномальное строение воротной вены (основной венозный сосуд печени);
• доброкачественные и злокачественные опухоли;
• желчнокаменная болезнь;
• проникновение паразитов в печень (эхинококкоз);
• любой вариант воспаления в печени (гепатит).

Высокое давление в воротной вене нарушает обратный кровоток, создавая условия для расширения близлежащих вен. В большинстве случаев варикоз пищевода – это проявление цирроза, возникающего из-за внутренней закупорки или наружного сдавления крупных печеночных вен. Реже возникающая, но вполне реальная причина – недостаточность сердца и крупных сосудов на фоне повышенного внутрисосудистого давления.

Классификация

Варикозное расширение вен пищевода разделяют на степени в зависимости от размера вариксов (венозные узлы, видимые при эндоскопическом исследовании). Часто используемая классификация выделяет следующие варианты болезни:

Диаметр вен	Расположение вариксов в пищеводе	Извитость	Неравномерность	Связь с желудком
1 степень	До 3 мм	Нижняя часть	Линейные	Размер всех узлов примерно одинаков	Отсутствует или незначительное увеличение вен в кардиальном отделе желудка
2 степень	3-5 мм	Нижняя и средняя треть	Умеренно извитые	Разные по размеру, но умеренно увеличенные узлы	Обязательно имеется варикоз в желудке
3 степень	Более 5 мм	На всем протяжении	Выраженная извитость	Конгломераты из разного размера вариксов	Выраженное расширение вен желудка, признаки воспаления и обратного заброса кислоты из желудка

Классификация по степени поражения помогает врачу определить опасность кровотечения и выбрать лечение, которое поможет предотвратить опасные ситуации для жизни человека.

Симптомы

Если возникает варикоз пищевода, то типичным проявлением будет сильное кровотечение, для которого характерны 2 периода – скрытый и видимый. Типичными будут следующие симптомы:

• симптомы скрытого периода проявляются неожиданно возникшей слабостью, головокружением, обморочным состоянием, тошнотой, сухостью во рту и выраженной потливостью;
• симптомы внешних проявлений характеризуются внезапным срыгиванием или рвотой большим количеством темной крови со сгустками, выраженной бледностью и резким ухудшением общего состояния.

Симптомы кровотечения из разных отделов желудочно-кишечного тракта схожи, поэтому основная задача врача – выяснить место, откуда началось кровотечение, понять причину болезни и начать экстренное лечение.

Важно обратить внимание на симптомы цирроза печени, потому что варикозное расширение вен пищевода чаще всего возникает на фоне этой проблемы.

Врач может заметить следующие симптомы болезни печени:

• желтизну кожи и желтушность глаз;
• выраженное увеличение живота за счет скопления жидкости (асцит);
• расширение подкожных вен на животе;
• множество сосудистых «звездочек» на коже.

После оказания экстренных мероприятий по остановке кровотечения, необходимо полное обследование, чтобы выяснить состояние печени и выявить степень увеличения пищеводных вариксов.

Диагностика

Патологические изменения в печени при циррозе определяют с помощью лабораторных биохимических тестов и ультразвукового сканирования печени. Обычно этого вполне достаточно, чтобы найти причину болезни.

Варикозную болезнь пищевода можно увидеть при эндоскопическом исследовании. При фиброгастроскопии врач сможет выявить и оценить состояние верхних отделов пищеварительной системы, обнаружив следующие болезни:

• варикозное расширение вен пищевода;
• признаки обратного заброса желудочной кислоты в пищевод (рефлюкс);
• воспаление в пищеводе и желудке;
• язвенное поражение;
• выраженное истончение расширенных пищеводных вен.

Лечение

Остановка кровотечения из вен пищевода начинается с консервативных мероприятий. Врач будет использовать специальный зонд, с помощью которого можно прижать разорвавшуюся вену и остановить истечение крови. Обязательно проводится медикаментозное лечение в виде инъекций и капельниц.

Оценив состояние печени, надо незамедлительно начинать лечение, обязательным условием которого является снижение выраженности венозного давления в сосудах печени. Консервативное лечение цирроза становится первым фактором для предотвращения кровотечения из пищевода.

Хирургическое лечение состоит из 2 этапов:

• если имеется кровотечение, то врач при эндоскопическом обследовании выполнит перевязку расширенной и кровоточащей вены;
• в спокойном периоде при минимальном риске кровотечения выполняется склеротерапия (введение во время эндоскопической операции в расширенный сосуд специального вещества, обеспечивающего выключение вены из кровотока).

Основное условие для полного излечения – нормализация давления в венозной системе печени. Если расширение вен пищевода возникло из-за цирроза, то сделать это крайне сложно, а порой и невозможно. Даже если применяются все современные достижения медицины.

Варикозное расширение вен пищевода обычно возникает на фоне увеличения венозного давления при циррозе печени. Первое проявление болезни может стать смертельно опасным событием: кровотечение из пищеводных вариксов бывает очень сильным, и при несвоевременном оказании экстренной помощи выраженность кровопотери может быть несовместима с жизнью. Полная диагностика включает обследование для выявления причин образования болезни и оценка степени расширения пищеводных вен. Лечение проводится с помощью консервативных и хирургических методик. Прогноз крайне неблагоприятен при 3 степени варикоза пищевода на фоне выраженного цирроза печени.

Варикозное расширение вен пищевода – патология эзофагеальных вен, характеризующаяся их извитостью и мешотчатым расширением за счет формирования флебоэктазов. Причиной данного заболевания может служить поражение печени, сердца и других органов. Чаще всего варикоз пищевода никак не проявляется до возникновения самого грозного осложнения – кровотечения. Основной метод диагностики варикоза – ЭГДС, в процессе которой производится лечебный гемостаз. Также лечение включает в себя консервативные мероприятия: терапию основного заболевания, медикаментозную остановку кровотечения. При неэффективности терапевтических мероприятий проводится шунтирующая операция.

МКБ-10

Общие сведения

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВ пищевода) – патология его венозной системы, развивающаяся вследствие повышения давления в системе воротной или полой вены. Сосуды пищевода тесно связаны с венозной системой органов брюшной полости и, в первую очередь, с системой воротной вены. Повышение давления в портальной вене приводит к нарушению оттока и застою крови в эзофагеальных венах, провоцируя развитие варикоза. В последние годы частота выявления портальной гипертензии значительно возросла, что связано с широкой распространенностью вирусных гепатитов, других заболеваний печени, алкоголизма. Опасность данной патологии заключается в том, что примерно половина больных погибает уже при первом кровотечении. Риск повторных геморрагий очень высок, а смертность доходит до 80%. Заболевание неизлечимо, увеличить продолжительность жизни возможно только при регулярном обследовании и проведении мероприятий по предупреждению кровотечений. При появлении первых признаков заболевания последующая выживаемость составляет обычно не более нескольких лет.

Причины ВРВ пищевода

Причины варикоза пищевода зачастую связаны с повышением давления в системе портальной вены, гораздо реже флебоэктазии развиваются на фоне системной гипертензии (гипертонической болезни) или врожденной патологии. Чаще всего давление в v.portae повышается при циррозе или другой тяжелой печеночной патологии, опухолях печени или поджелудочной железы, которые сдавливают воротную вену, портальном тромбозе или аномалиях развития. При этом кровь сбрасывается из системы воротной вены по коллатералям через сосуды желудка в вены пищевода, вследствие чего давление в них значительно повышается. Так как пищеводные вены расположены в рыхлой клетчатке, а стенки их очень тонкие, при перегрузке объемом крови они растягиваются с образованием варикоза. При поражении печени варикозные узлы чаще всего располагаются в нижнем отделе пищевода и при входе в желудок, в то время как при системной гипертензии узлы более мелкие и расположены обычно по всей длине органа. Также варикоз может сформироваться при сдавлении верхней полой вены, при тяжелом поражении щитовидной железы, синдроме Киари. Более подвержены ВРВ пищевода мужчины после 50 лет.

Симптомы ВРВ пищевода

Первым симптомом болезни зачастую бывает кровотечение из флебоэктазов пищевода Изредка больные могут отмечать появление чувства давления и тяжести за грудиной за несколько дней до начала геморрагических осложнений. Иногда кровотечению предшествует эзофагит – из-за близости сосудистой стенки слизистая становится рыхлой, легко повреждается твердой пищей, воспаляется. При этом пациента может беспокоить чувство жжения, изжога и отрыжка кислым, затруднения при глотании плотной пищи.

Нормальное давление в пищеводных венах обычно не превышает 15 мм.рт.ст., при варикозе оно может значительно повышаться. Достижение уровня 25 мм.рт.ст. является критичным. При этом значение имеет не столько цифра давления, сколько выраженные колебания этого показателя. Кровотечение может быть незначительным, но примерно у 60% больных оно массивное, приводит к значительному ухудшению состояния или смерти. Чаще всего геморрагические проявления возникают на фоне колебаний давления – после физической нагрузки, переедания, часто во сне. Постоянные незначительные кровопотери могут не проявляться выраженной симптоматикой, но приводить к истощению и железодефицитной анемии. Такие кровотечения сопровождаются рвотой с прожилками крови, тошнотой, слабостью, меленой (черный стул из-за примеси свернувшейся крови), снижением веса. Если же кровотечение массивное, у пациента возникает обильная кровавая рвота, сильная слабость, нарушения сознания, потливость, давление понижается одновременно с повышением частоты сердечных сокращений.

Диагностика ВРВ пищевода

Обследование по поводу заболеваний печени позволяет обнаружить снижение уровня гемоглобина на фоне кровотечения. УЗИ органов брюшной полости, МРТ печени помогают выявить фоновое заболевание, которое привело к формированию варикозного расширения вен пищевода. Рентгенография пищевода с введением контрастного вещества дает возможность определить его сужение и деформацию стенок, вызванную выпячиванием варикозных узлов в просвет пищеводной трубки.

Наиболее информативным методом диагностики варикоза пищевода является эзофагогастродуоденоскопия – при осмотре просвета органа через эндоскоп видны синеватые узловые выпячивания вен. При обследовании на фоне профузного кровотечения определить его источник бывает затруднительно. ЭГДС позволяет выставить правильный диагноз, определить степень варикоза и опасность разрыва флебоэктаза, провести лечебные мероприятия. Следует помнить и о том, что кровотечение на фоне флебоэктазии пищевода может развиваться из других отделов ЖКТ (например, желудочно-кишечное кровотечение) и из-за других причин: опухолей ЖКТ, язвенной болезни, патологии свертывающей системы крови (тромбоцитопений, болезни Виллебранда, гемофилии, тромбоцитопенической пурпуры), синдрома Меллори-Вейса и др.

Лечение ВРВ пищевода

В зависимости от симптомов заболевания пациент может находиться под наблюдением в отделении гастроэнтерологии или хирургии. Задачей гастроэнтеролога является лечение основного заболевания и предупреждение развития кровотечения. Для этого пациент получает гемостатические препараты, антациды, витамины. В обязательном порядке осуществляют профилактику пищеводного рефлюкса. Рекомендуют строгое соблюдение правильного режима питания, отдыха и физических нагрузок.

При развитии кровотечения проводят гемостатическую терапию – назначают препараты кальция, витамин К, свежезамороженную плазму. Производят экстренную эзофагоскопию для установления источника геморрагии и эндоскопического клипирования кровоточащей вены, нанесение клеевой пленки и тромбина, электрокоагуляцию сосуда. Для остановки кровотечения применяют введение зонда Блэкмора – он имеет специальные баллоны, которые при надувании перекрывают просвет пищевода и сдавливают сосуды. Однако даже после этих манипуляций в 40-60% случаев положительный эффект не достигается.

После остановки кровотечения и стабилизации состояния применяют хирургические методы лечения – их эффективность намного выше, чем у консервативных методов. Обычно оперативное лечение заключается в наложении шунтов между портальной веной и системным кровотоком, благодаря которым давление в воротной вене снижается и вероятность кровотечения становится минимальной. Наиболее безопасным и популярным методом является эндоваскулярный трансъюгулярный метод наложения шунта (доступ через яремную вену), также накладывают портокавальные и спленоренальные анастомозы, практикуют удаление селезенки, перевязку непарной и воротной вен, селезеночной артерии и прошивание или удаление вен пищевода.

Прогноз и профилактика ВРВ пищевода

Прогноз заболевания неблагоприятный – варикоз пищевода неизлечим, при появлении этого заболевания должны предприниматься все меры для предотвращения прогрессирования патологии и фатальных кровотечений. Даже впервые возникшее кровотечение существенно отягощает прогноз, сокращая продолжительность жизни до 3-5 лет.

Единственным методом профилактики варикозного расширения пищеводных вен является предупреждение и своевременное лечение заболеваний, провоцирующих данную патологию. Если в анамнезе имеется заболевание печени, которое может приводить к циррозу и повышению давления в портальной вене, пациент должен регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога для своевременного выявления расширения сосудов пищевода.

При сформировавшемся варикозе следует соблюдать строгую диету: пища должна быть приготовлена на пару или сварена, желательно протирать еду и не употреблять плотные продукты в виде больших кусков. Не следует принимать блюда слишком холодными или горячими, грубую и твердую пищу для предотвращения травматизации слизистой пищевода. Для профилактики рефлюкса содержимого желудка в пищевод изголовье кровати приподнимают во время сна. Чтобы избежать кровотечений, рекомендуют исключить тяжелые физические нагрузки и подъем тяжестей.

Варикозное расширение вен пищевода– заболевание, которое сопровождается патологией со стороны сосудов пищевода любого отдела из-за нарушений кровообращения. Возникающее повышенное давление в системе полой вены проявляется выпячиванием стенок сосудов, которые не возвращаются к исходному состоянию.

Варикоз пищевода опасен кровотечением из расширенных вен. При этом часто возникают летальные исходы. На вскрытии чаще всего место кровотечения не находится из-за того, что вены спадаются.

Причины расширения вен пищевода

Среди причин варикозного расширения вен пищевода, выделяют:

1. Сопутствующие заболевания, которые сопровождаются портальной гипертензией с повышенным давлением в системе полой вены;
2. Заболевания печени, которые сопровождаются изменениями в ее паренхиме. Среди них наибольшее значение имеют:
3. новообразования печени злокачественного или доброкачественного генеза;
4. цирротические изменения печени;
5. эхинококкоз;
6. амилоидоз печени;
7. Болезни, сопровождающиеся сужением воротной вены. Из таких проблем чаще приводят к варикозу:
8. склеротические изменения;
9. тромбозы воротной вены;
10. сдавление сосуда извне;
11. болезнь Киари;
12. Врожденные заболевания, которые сопровождаются повышением давления в системе полой вены или сужением ее просвета.

Причины 1 и 2 чаще возникают у людей в зрелом возрасте, а 3 – в молодом.

Классификация заболевания

Классификаций варикозного расширения пищевода существует множество. Среди них наиболее часто используют следующие.

По классификации N. Soehendra и К. Binmoeller варикоз делится на 3 степени в зависимости от диаметра расширенных вен:

1. До 5 мм. Сосуды имеют вытянутую форму и обнаруживаются при исследовании в нижней трети пищевода;
2. 5 – 10 мм. Вены имеют извитую форму и обнаруживаются в нижней и средней третях пищевода;
3. Более 10 мм. Сосуды имеют напряженные тонкие стенки. Вены располагаются плотно друг к другу. На поверхности пораженных сосудов виднеются красные маркеры.

Вторая классификация варикоза пищевода по Д. И. Тамулевичюте и А. М. Витенаса разделяется на 4 степени:

• Диаметр сосудов до 2 – 3 мм с синеватым оттенком и линейной направленностью;
• Диаметр сосудов более 3 мм с наличием отчетливо видных узелков и синеватым цветом. Сосуды извитые и неравномерные;
• Имеются отчетливые узлы, которые могут распространяться до свода желудка;
• Имеются конгломераты узлов, из-за чего значительно сужается просвет пищевода.

НЦХ РАМН выделяет 3 степени варикоза вен пищевода в зависимости от их диаметра:

Данная классификация предполагает под собой пропорциональную зависимость: чем больше расширение диаметра вены, тем выше риск кровотечения. Самый неблагоприятный исход – сочетание 3 степени тяжести заболевания с эрозивным эзофагитом.

По классификации Маржатки выделяют 3 степени варикоза пищевода:

• С1 – вены лежат продольно, незначительно выделяются над слизистой;
• С2 – извитые, расширены больше, чем при 1 степени;
• С3 – выступают до половины просвета, подобны псевдоопухолям.

Симптомы

Если расширение вен пищевода протекает в медленной форме, признаки заболевания не характерны для него или могут отсутствовать вовсе. Начальная стадия недуга чаще протекает бессимптомно до развития кровотечения.

При быстром прогрессировании заболевание может проявляться чувством тяжести в области грудной клетки и предшествовать кровотечению из варикозно расширенных вен. Часть пациентов может предъявлять жалобы на увеличение живота за счет асцита и скопления в брюшной полости жидкости асцитического характера.

Один из симптомов, характерных для варикозного пищевода, является «голова медузы». Данный симптом характеризуется наличием на передней брюшной стенке пациента варикозно расширенных вен.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода сопровождается следующими симптомами:

• меленой, или окрашиванием кала в черный цвет из-за наличия примеси крови;
• рвотой с кровью;
• признаками шока (тахикардией или резким снижением артериального давления).

Кровотечение при варикозе пищевода может быть хроническим, сопровождающемся малым, но постоянным объемом кровопотери. Такая кровопотеря приводит к развитию хронической анемии. Острая кровопотеря зависит от объема потерянной крови и может приводить к летальному исходу.

Диагностика

Среди методов диагностики, которые позволяют выявить варикозное расширение вен пищевода, выделяют:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое позволяет выявить наличие свободной асцитической жидкости в брюшной полости;
• лабораторные методы исследования, позволяющие выявить отклонения в общих и биохимических анализах;
• контрастное рентгенологическое исследование;
• фиброгастродуоденоскопия.

ФЭГДС является самым оптимальным методом исследования, который носит в себе как диагностический, так и лечебный характер. При наличии кровотечения при данном методе диагностики возможно устранение кровящих участков.

Из лабораторных методов диагностики показательными являются:

• общий анализ крови с определением количества эритроцитов и тромбоцитов, уровня цветного показателя и гемоглобина
• коагулограмма с определением протромбинового времени, АЧТВ;
• биохимический анализ крови с определением уровня печеночных ферментов АлАТ, АсАТ, билирубина.

При наличии кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода необходимо обязательное определение:

• группы крови и резус-фактора;
• пробы на совместимость.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода может начаться на любой стадии заболевания.

Провоцирующими факторами являются:

• резкий подъем тяжести;
• повышение артериального давления;
• поднятие температуры до лихорадочного состояния;
• избыточный прием пищи;
• сопутствующие болезни пищеварительного тракта.

Перед развитием кровотечения у пациента могут быть жалобы на чувство щекотания в горле, першение, привкус соли во рту. Далее возможна рвота кровью или с примесью крови. При развитии кровотечения, кровянистой рвоты необходимо незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь. Самолечение недопустимо. В качестве экстренной медицинской помощи возможно употребление холодной воды.

Варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени

Варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени встречается более чем у 70% пациентов. При этом цирроз печени является причиной варикоза пищевода. Причина заболевания при циррозе печени заключается в том, что из-за рубцовой ткани, которая заменяет нормальный клетки печени, возникает застой крови в системе воротной вены. Это приводит к расширению вен пищевода из-за повышения давления.

Из причин, которые чаще вызывают цирроз, выделяют:

• злоупотребление спиртными напитками;
• гепатиты вирусной природы;
• прием медикаментозных средств, которые воздействуют на клетки печени;
• генетические заболевания.

Из характерных признаков расширения вен пищевода при циррозе печени выделяют:

• изжогу;
• затруднения при глотании;
• отрыжку;
• тахикардию;
• дискомфорт в области грудины.

Лечение варикоза пищевода

Основная цель лечения варикозного расширения вен пищевода – профилактика кровотечения. При развитии кровотечения основная цель – остановка кровопотери. Проводится терапия сопутствующих недугов печени, сердца. Терапия направлена на снижение давления в венах, что снижает риски кровотечения.

Из медикаментозных методов лечения возможно применение:

• витаминизированных препаратов;
• антацидов, которые снижают кислотность желудочного сока.

При развитии кровотечения показано:

• по показаниям переливание крови или ее компонентов для устранения шокового состояния;
• кровоостанавливаюшие препараты.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии проводят оперативные вмешательства:

Из методов эндоскопии применяются:

• электрокоагуляция;
• тампонада пищевода зондом;
• легирование пищеводных вен;
• бандажи;
• нанесение препаратов тромбина на стенки пищевода с пораженными участками.

Из методов хирургических вмешательств возможно применение:

• склерозирования варикозных расширенных вен пищевода веществами-склерозантами;
• портосистемного стент-шунтирования с созданием соединения портальной и печеночной вен;
• спленоренального анастамозирования между левой почкой и селезенкой;
• обшивания сосудов;
• радикальное удаление пораженных расширеных вен.