Учебник инфаркт миокарда

  • 26-07-2019
  • 0 Просмотров
  • 0 комментариев
  • 0 Рейтинг

Введение

Приступая к столь важной теме, обращаюсь прежде всего к вам, глубокоуважаемые мои читатели.

Сталкиваясь каждодневно с обыкновенными российскими пациентами, понимаешь, что большинство наших болезней – это результат упадка российской медицины (и прежде всего медицинской профилактики), но во многом – нашей собственной беспечности, незнания и обыкновенного российского менталитета.

Необходимо понять, что болезнь легче предупредить, чем лечить. Большинство современных болезней – последствие неправильного образа жизни.

Чтобы предупредить болезнь, а тем более чтобы правильно ее лечить, необходимы минимальные, но твердые знания.

Знания о том, что это за болезнь, как надо себя вести, чтобы максимально снизить риск ее появления, а если она уже нас нашла, то не допустить тяжелых осложнений.

Успехи медицины бесспорны.

И все-таки болезни не оставляют человека в покое, преследуют его с рождения до глубокой старости. И чем старше человек, тем более коварные недуги его подстерегают.

Инфаркт миокарда – это, как правило, болезнь преклонного возраста, но и он в последнее время заметно помолодел – все чаще обрушивается на тридцатилетних и даже двадцатипятилетних.

Продолжительность жизни людей возросла в основном в результате снижения детской смертности и уменьшения инфекционных заболеваний.

Поражения же внутренних органов и особенно сердца позиции свои удерживают довольно прочно. Более того, сейчас в некоторых странах кривая смертности мужчин начинает ползти вверх.

Пока, к счастью, рост не особенно велик, но и с ним не хочется мириться. До полного благополучия в состоянии здоровья наших современников пока далеко.

На сегодняшний день медицина не всегда может поставить перед болезнями надежный заслон.

По мнению многих ученых, одна из главных причин кроется в том, что образ жизни миллионов людей в наши дни существенно противоречит самой природе человека.

Основной упор медики пока делают на то, чтобы лечить болезни, хотя и считается, что один из основополагающих принципов нашего здравоохранения – профилактическая направленность.

Но, к сожалению, профилактика порой понимается слишком узко – в основном как меры защиты людей от инфекции и отравлений.

Болезнь – нарушение нормальной жизни клеток, отдельных органов и всего организма в целом. Болезнь возникает, когда внешние влияния превосходят защитные силы организма.

Проще говоря, всякая болезнь – результат неравенства сил организма и требований, предъявляемых к нему жизненными ситуациями.

Возможности организма в противоборстве со многими заболеваниями и, разумеется, с поражениями сердца определяются его резервами. Другое дело, что эти резервы у всех людей разные.

У выносливого и тренированного человека резервов хватает, чтобы выдержать сильные нагрузки, тяжелые жизненные невзгоды. Слабому, нетренированному человеку не по плечу даже малейшие трудности.

Речь пойдет об инфаркте миокарда.

Не так давно ученые из Лозаннского университета подготовили доклад для Всемирной организации здравоохранения по статистике заболеваний сердца, в том числе инфаркта миокарда, в 34 странах мира за период начиная с 1972 года. Так вот, оказалось, что Россия заняла первое место по смертности от этого недуга, опередив прежнего лидера – Румынию.

Не последнюю роль в этой грустной «победе» сыграли события последних 15 лет, когда наша страна перестраивалась на ходу.

Естественно, проблемы со здоровьем не были приоритетными ни для нас с вами, ни для нашего государства.

В то время как последние 30 лет американцы дружно воевали с холестерином и убегали от инфаркта трусцой, мы иронизировали по поводу здорового образа жизни.

И вот результат: в США смертность от заболеваний сердца снизилась вдвое, а вот по России статистика выглядит просто фантастически: из 100 тыс. россиян только от инфаркта миокарда у нас ежегодно умирают 330 мужчин и 154 женщины.

Общее понятие об инфаркте миокарда

Прежде чем говорить о болезнях какого-то органа, целесообразно остановиться на том, что из себя этот орган представляет и как он функционирует. Говоря о сердце – этом символе любви и самых прекрасных чувств, воспетых поэтами, – следует представлять себе… О! Простите, сейчас последуют холодные анатомические фразы. Сердце – это полый мышечный орган, имеющий овальную или округлую, несколько вытянутую сверху вниз форму. Масса сердца составляет 250–350 г, у спортсменов она увеличена (400–450 г). Внешний размер сердца – примерно с кулак взрослого человека.

Сердце располагается за грудиной, в нижнем отделе так называемого средостения – пространства между правым и левым легкими, на диафрагме, представляющей собой нижнюю стенку грудной полости. Стенку сердца составляют три слоя: наружный (эпикард), мышечный (миокард) и внутренний (эндокард).

Именно второй слой сердечной стенки – миокард, или сердечная мышца, – отвечает за выполнение основного предназначения этого важнейшего в нашем организме органа.

Сердце – это мощный мышечный насос, который призван всю жизнь перекачивать кровь по нашей кровеносной системе, состоящей из артерий, вен и капилляров. Каждая клеточка нашего тела должна ежесекундно получать из крови, притекающей по капиллярам, кислород и питательные вещества. Без этого наша жизнь невозможна.

Представьте, какую роль в нашем существовании играет сердце. Представьте, что оно должно работать всю нашу жизнь. На самом деле сердце работает ровно половину нашей жизни, а половину – отдыхает и во время отдыха получает из крови все ему необходимое для неутомимой работы.

Смотрите: сердце работает ритмично. «Удар» сердца – это систола, во время которой сердечная мышца сокращается и выталкивает кровь в аорту – главную артерию нашего организма.

Потом сердце «замирает» – миокард расслабляется. Это состояние называется диастолой, во время которой сердечная мышца успевает отдохнуть и получить из крови необходимые ей кислород и питательные вещества.

Сердце постоянно снабжается кровью через коронарные (венечные) артерии, которые доставляют ему все необходимое. Таких артерий у нас две: правая коронарная артерия, снабжающая кровью заднюю стенку сердца, левая коронарная, которая почти сразу после отхождения ее от аорты дает две важные ветви – первая доставляет кровь к передней стенке сердца, а вторая – к боковой.

Многочисленные маленькие артерии отходят от этих основных стволов и покрывают сердечную мышцу в виде тонкой и плотной сети.

Но жизнь человеческая многолика и многообразна. Сейчас мы задумчиво смотрим на тихую гладь воды, нам хорошо и спокойно, сердце бьется тихо, бесшумно, нечасто. Но стоит повстречаться на улице с объектом нашего тайного обожания, постоять на ковре у начальника или просто побежать, чтобы успеть на троллейбус, как кровь насыщается адреналином, и сердце начинает бешено стучать, буквально выпрыгивая из груди.

Естественно, что во втором случае сердце работает с большей нагрузкой, ритм его работы учащается, с каждой систолой оно выталкивает в аорту большее количество крови. Несомненно, что в этих условиях сердцу требуется большее же количество кислорода и питательных веществ. Но и тут природа все предусмотрела. В ответ на повышение нагрузки на сердце четко срабатывают механизмы, вызывающие расширение просвета венечных артерий, что приводит в конечном итоге к увеличению количества крови, притекающей к сердцу.

Но так происходит только в том случае, если ни сердечная мышца, ни венечные артерии не поражены каким-либо болезненным процессом. Если артерии, кровоснабжающие кровью сердечную мышцу, по какой-либо причине не могут увеличить свой просвет, то она начинает испытывать недостаток кислорода и питательных веществ, потому что даже без нагрузки миокард максимально поглощает все то, что приносится с кровью. Такое состояние миокарда называется ишемия.

Вот мы постепенно и подошли к нашей главной теме. Когда ваше сердце систематически недополучает то, что ему нужно для нормальной работы, доктора вам говорят: «У Вас ишемическая болезнь сердца (ИБС)». Врачи за рубежом называют эту болезнь коронарной болезнью сердца (КБС), подчеркивая этим основу заболевания – неспособность коронарных артерий обеспечить сердцу соответствующий его работе приток крови.

Таким образом, ИБС – заболевание, при котором возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и питательных веществах и способностью артерий сердца удовлетворить эту потребность.

Самая главная причина нарушения коронарного кровотока при ИБС – атеросклероз.

Атеросклероз – это такое состояние, которое сопровождается нарушением обмена веществ в организме, что проявляется увеличением содержания в крови жироподобного вещества – холестерина.

При этом холестерин находится в связи с молекулами белка, образуя особые частицы – липопротеиды. Есть несколько типов липопротеидов с неодинаковым содержанием в них холестерина и белка, что обусловливает их различное значение для организма. Есть атерогенные липопротеиды – так называемые липопротеиды низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП), т. е. те, которые способствуют развитию атеросклероза, и антиатерогенные липопротеиды – липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), они очень важны, так как препятствуют развитию атеросклероза. Для развития и последующего прогрессирования атеросклероза необходимы два условия:

Читайте также:  Тенорик для чего назначают

– повышение содержания в крови холестерина с нарушением соотношения между антиатерогенными и атерогенными липопротеидами в пользу преобладания последних;

– изменение стенки сосуда в результате каких-либо повреждающих действий со стороны организма (например, удары, завихрения потоков крови в местах ветвления сосудов, повышение артериального давления, повреждение стенки сосудов при сахарном диабете и др.).

В последнее время появились мнения, что повреждение стенки сосудов – это влияние инфекционных агентов, таких как вирусы и хламидии. Но лечение ИБС средствами, направленными на уничтожение этих агентов, пока еще дело будущего.

В дальнейшем в поврежденной стенке сосуда откладывается холестерин, клетки, входящие в структуру сосудистой стенки, в ответ на это начинают активно размножаться и как бы замуровывают холестерин.

Образуется фиброзная бляшка, которая начинает, как губка, пропитываться солями кальция, и бляшка становится плотной, почти твердой. Мало того что бляшка закрывает просвет сосуда, она делает стенку сосуда плотной, лишает ее эластичности и восприимчивости к различным расширяющим сосуды стимулам. Вот тут-то и формируется состояние несоответствия между потребностью миокарда и ее обеспечением, о котором мы уже говорили.

Такое несоответствие, или, как мы сказали, ишемия, может проявляться по-разному. Так, человек может жить и даже не подозревать о том, что болен, и в один, ничего плохого не предвещающий, день может случиться непоправимое.

В этом случае врачи говорят о так называемой внезапной коронарной смерти – когда сердце, попросту говоря, не в состоянии больше работать, нарушается ритм, и оно останавливается. В других случаях в условиях повышенной нагрузки, а это бывает при быстрой ходьбе, подъеме вверх по лестнице, спокойной ходьбе, но в холодную ветреную погоду, и без того «голодный» миокард испытывает острый дефицит в кислороде и сигнализирует об этом нашему организму посредством боли.

Именно боль является основным проявлением ишемической болезни сердца. Субъективно человек испытывает приступы грудной жабы (стенокардии) – приступы сжимающей боли в области сердца и за грудиной, нередко распространяющейся в нижнюю челюсть, левое плечо и руку, иногда в область живота.

В ряде случаев болевые ощущения при стенокардии сочетаются с удушьем, ощущением нехватки воздуха. Иногда эти ощущения являются единственными проявлениями болезни.

Инфаркт же миокарда представляет собой уже более серьезное и распространенное страдание сердечной мышцы. Дефицит кислорода и питательных веществ достигает такой степени выраженности, что миокард в участках набольшей ишемии гибнет. Омертвение, гибель тканей организма, называется некрозом или инфарктом.

Почему же в одних случаях приступ проходит и некроза миокарда не происходит, а в других нет. Дело в изменениях, происходящих в бляшке. Длительно существуя, она «зреет» до тех пор, пока ее оболочка не прорвется, а содержимое не выйдет в просвет сосуда.

Это содержимое увлекается током крови и забивает мелкие сосудики: артериолы, прекапилляры и капилляры. При этом возникают мелкие очаги некроза. Но гораздо более неблагоприятные явления происходят в это время в самой бляшке.

Кровь – это не просто жидкость, транспортирующая кислород и питательные вещества, это тонко реагирующая на все изменения организма субстанция, а особенно на изменения стенки сосуда.

Повреждение бляшки запускает в крови каскад химических реакций, направленных в конечном итоге на то, чтобы «заштопать» это повреждение. Активируется система свертывания крови. Образуется тромб, который быстро увеличивается в размерах, вовлекая в себя белки, клетки крови.

Эти клетки – в основном тромбоциты, или, иначе, кровяные пластинки, вовлекаясь в процесс свертывания крови, разрушаются и высвобождают вещества, в несколько раз ускоряющие этот процесс.

Надо сказать, у больных ИБС кровь более густая и вязкая, чем у здоровых людей, и более предрасположена к свертыванию.

Быстро растущий тромб уплотняется и перекрывает просвет сосуда, иногда полностью. Кровоток прекращается, и миокард гибнет. Более неблагоприятная ситуация складывается тогда, когда инфаркт миокарда возникает без предшествующих приступов стенокардии, поскольку повторные приступы стенокардии тренируют миокард, вызывают компенсаторную перестройку системы венечных артерий.

Образуются новые сосуды в обход того, который перекрыт бляшкой. Эти сосуды называются коллатералями. Поэтому, в то время как сосуд в месте нахождения бляшки полностью перекрывается тромбом, миокард может получать некоторое количество крови по этим коллатералям.

Факторы, способствующие развитию инфаркта миокарда

Говоря о факторах, способствующих развитию инфаркта миокарда, мы подразумеваем прежде всего так называемые факторы риска развития ишемической болезни сердца.

Понятие о факторах риска введено специалистами, занимающимися изучением распространенности заболеваний среди населения в целом, а также среди групп людей, имеющих определенный возраст, привычки, наследственность и др. – факторы, которые будут определять большую распространенность заболевания в этой группе. Как видно из приведенного определения, фактор риска не равнозначен причине заболевания.

Однако в настоящее время достаточно надежно установлено, что наличие одного фактора риска, а тем более их сочетание, заметно увеличивает индивидуальную опасность возникновения болезни, хотя и не делает ее фатально неизбежной. Следовательно, чтобы уменьшить распространенность какого-либо заболевания, уменьшить число фатальных случаев заболевания, необходимо либо ликвидировать эти факторы, либо максимально уменьшить их влияние на развитие заболевания.

Таким образом, с социальной точки зрения понятие о факторах риска – это призыв к действию в отношении населения, органов здравоохранения, общественности и государственных органов к организации и осуществлению массовой профилактики. Но об этом позже.

Основные факторы риска развития ИБС и инфаркта миокарда делят на две группы:

– факторы, изменить которые невозможно;

– факторы, которые поддаются коррекции. К факторам риска ИБС, которые изменить невозможно, относятся:

Так, известно, что мужчины страдают ИБС чаще, а болезнь у них возникает в более молодом возрасте. Риск развития ИБС как для мужчин, так и для женщин увеличивается с возрастом. Повышенный риск заболеть ИБС имеют лица с неблагоприятной наследственностью.

Из факторов риска, которые можно изменить, наибольшее значение имеют:

– гиперхолестеринемия (повышение содержания в крови холестерина, а особенно его атерогенных фракций, о которых упоминалось выше);

– артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление);

Между этими основными факторами риска ИБС существует глубокая, до конца еще не выясненная причинная связь.

К факторам риска, влияние которых на ИБС менее значимо или остается спорным, относят:

– низкую физическую активность;

– избыточное, богатое животными жирами питание;

Теперь остановимся поподробнее на том, как перечисленные факторы связаны с развитием ИБС и инфаркта миокарда.

Гипертоническая болезнь и любое повышение давления, например при заболеваниях почек, эндокринных заболеваниях, благоприятствуют более раннему и более выраженному развитию атеросклероза венечных сосудов (помните, мы говорили о том, что повышенное давление является фактором, повреждающим стенку сосуда?), а отсюда, очевидно, и возникновению инфаркта миокарда.

Конечно, взаимоотношения между гипертонической болезнью и инфарктом миокарда этим далеко не исчерпываются. Необходимо иметь в виду и свойственные больным гипертонической болезнью нарушения функции сосудов, наклонность последних к неадекватным реакциям, в частности к их сужению, а следовательно, нарушению кровотока и ишемии.

Известное значение может иметь также то обстоятельство, что у лиц с повышенным давлением сердце имеет большую массу, ведь ему приходится выталкивать кровь в аорту с большим усилием, чем у лиц с нормальным давлением.

Врачи называют такое состояние гипертрофией левого желудочка. Такое увеличенное сердце требует большего кровоснабжения, чем в норме, поэтому и несоответствие между необходимым кровотоком и возможным возникнет гораздо раньше.

Вопрос о курении как факторе, предрасполагающем к развитию инфаркта миокарда, обсуждается в литературе уже в течение многих лет. При этом вредное воздействие курения на сердечно-сосудистую систему прежде всего связывают с никотином.

Однако, оценивая роль курения в развитии коронарной недостаточности, следует учитывать, что и курение, и коронарная недостаточность могут явиться следствием общих причин – образа жизни, занятий и т. д.

Известно, что много курят люди, которые ведут неправильный образ жизни, напряженно работают, мало спят. В последние годы появились данные, свидетельствующие о том, что курение способствует развитию атеросклероза. Совершенно точно известно, что никотин табачного дыма вызывает спазм сосудов, а следовательно, уменьшение их просвета, вызывает явления, предрасполагающие к свертыванию крови.

Анализ результатов эпидемиологических исследований убедительно свидетельствует о довольно тесной корреляции между средним количеством сигарет, выкуриваемых человеком за год, и смертностью от ИБС. Люди, выкуривающие 20 и более сигарет в день, во всех случаях умирают чаще, чем некурящие, а инфаркт миокарда у первых встречается в три раза чаще.

Сахарный диабет также принадлежит к заболеваниям, предрасполагающим к развитию инфаркта миокарда, причем в большей степени у женщин по сравнению с мужчинами.

Читайте также:  Онемение в голове слева

Частота атеросклероза у больных сахарным диабетом гораздо выше, чем у лиц, не страдающих им, коронарная недостаточность проявляется в более раннем возрасте и в более тяжелой форме, а инфаркт миокарда чаще приводит к летальному исходу. Повышенную склонность к развитию атеросклероза у больных сахарным диабетом связывают главным образом с нарушением липидного обмена.

Следует принимать во внимание также имеющееся при этом заболевании поврежденное состояние стенок сосудов. При повышенном уровне сахара в крови, которое имеет место при диабете, сахар начинает захватываться клетками, выстилающими внутреннюю поверхность сосудов. При этом в них нарушается естественное течение реакций обмена веществ, что в конечном итоге приводит к повреждению стенки сосудов и атеросклерозу.

По вопросу о роли ожирения и избыточного веса в развитии инфаркта миокарда мнения исследователей часто противоречивы. Однако не вызывает сомнений тот факт, что избыточное питание, особенно с покрытием значительной части калоража за счет животных жиров, способствует увеличению в крови холестерина, развитию атеросклероза, коронарной недостаточности и, таким образом, возникновению инфаркта миокарда.

У молодых мужчин тучность, вероятно, не играет особой роли в возникновении коронарной болезни; у пожилых мужчин и женщин этот фактор имеет несколько большее значение. Предупреждение ожирения надо рассматривать как одно из профилактических мероприятий, направленных против развития коронарного атеросклероза и коронарной недостаточности.

Умеренные физические нагрузки способствуют понижению уровня холестерина, особенно это относится к спокойной ходьбе и небыстрому бегу. К сожалению, современный человек не может похвастаться даже тем, что регулярно делает утреннюю гимнастику. На работу он ездит на трамвае, а домой поднимается на лифте. Все это способствует резкому увеличению заболеваемости ИБС.

Хронический стресс и злоупотребление алкоголем являются факторами, способствующими развитию гипертонической болезни, а следовательно, косвенно и ИБС.

Российскому читателю наверняка будет интересно более подробно узнать о роли алкоголя. Злоупотребление алкоголем в любом случае вредно, и этот момент не оспаривается. Что касается принятия небольшого количества хорошего красного вина во время ужина, то на этот счет существует мнение, что это даже полезно.

УДК 616.127 005.8 ББК 54.101.404.5

Инфаркт миокарда : руководство / Якушин С.С. — М. : ГЭОТАР Медиа, 2010. — 224 с. : ил.

ISBN 978 5 9704 1486 6

В руководстве представлены основные вопросы распространенности, этиологии, патогенеза, клинической картины, дифференциальной диагностики инфаркта миокарда. Значительное внимание уделено диагностике, в том числе современной диаг ностической концепции, и лечению заболевания и его осложнений, представленных с позиций доказательной медицины.

Предназначено для кардиологов, терапевтов и врачей других специальностей, а также для научных сотрудников и студентов медицинских вузов.

УДК 616.127 005.8 ББК 54.101.404.5

Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО

Издательская группа «ГЭОТАР Медиа».

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР Медиа», 2010

ISBN 978 5 9704 1486 6

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР Медиа»,

Cписок сокращений и условных обозначений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Глава 1. Краткая история вопроса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Глава 2. Эпидемиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Глава 3. Терминология и классификация инфаркта миокарда . . . . . . . . . 19

Глава 4. Этиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Глава 5. Факторы риска: современная концепция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Глава 6. Патогенез и патоморфология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Глава 7. Клиническая картина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Глава 8. Диагностика инфаркта миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Клиническая диагностика инфаркта миокарда. . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Дифференциальная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Расслаивающая аневризма аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Острый перикардит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Левосторонний плеврит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Спонтанный пневмоторакс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Миокардит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Кардиалгии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Заболевания опорно-двигательного аппарата, позвоночника, периферической нервной системы . . . . . . . . 50

Заболевания желудочно-кишечного тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Особенности клинических проявлений инфаркта миокарда

в отдельных группах больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Инфаркт миокарда у лиц пожилого и старческого возраста . . . 53 Инфаркт миокарда у лиц молодого возраста . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Инфаркт миокарда у женщин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Инфаркт миокарда у больных сахарным диабетом . . . . . . . . . . . 56

Глава 9. Лабораторные маркёры в диагностике инфаркта миокарда . . . . 58 Биомаркёры некроза миокарда. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Другие методы лабораторного исследования . . . . . . . . . . . . . . . . 64

4 ИНФАРКТ МИОКАРДА

Глава 10. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Электрокардиографическая диагностика крупноочагового инфаркта миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Топическая электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

ЭКГ-диагностика мелкоочагового инфаркта миокарда (не-Q-инфаркта миокарда) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Глава 11. Дополнительные методы исследования при инфаркте миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Эхокардиография при инфаркте миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Радиологические и рентгенологические методы

исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Радионуклидная сцинтиграфия миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Томография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Рентгенологическое исследование. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Коронарная ангиография (КАГ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Глава 12. Диагностические критерии инфаркта миокарда . . . . . . . . . . . 93 Критерии острого инфаркта миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Критерии ранее перенесённого инфаркта миокарда . . . . . . . . . . . 94

Глава 13. Организационные аспекты медицинской помощи больным инфарктом миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Глава 14. Лечение на догоспитальном этапе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Глава 15 . Госпитальный этап лечения больных инфарктом миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Восстановление коронарной перфузии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Тромболитическая (фибринолитическая) терапия . . . . . . . . . . 108 Чрескожные коронарные вмешательства . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Экстренная хирургическая реваскуляризация миокарда . . . . . 134 Антитромботическая терапия без реперфузионной терапии . . . . 135 Лечебные мероприятия общего характера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Медикаментозная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

Ацетилсалициловая кислота и другие антиагрегантные средства. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

Антагонисты рецепторов к АДФ (тиенопиридины) . . . . . . . . . 137 Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов

тромбоцитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Антикоагулянтная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 β-Адреноблокаторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой

системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Нитраты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Блокаторы кальциевых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Глюкозо-инсулино-калиевая смесь и контроль

глюкозы крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Магний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Лидокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Гиполипидемическая терапия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Глава 16. Осложнения инфаркта миокарда и их лечение . . . . . . . . . . . . 152 Сердечная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Кардиогенный шок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Инфаркт миокарда правого желудочка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Механические осложнения инфаркта миокарда . . . . . . . . . . . . 158

Нарушение ритма и проводимости сердца при инфаркте миокарда. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Другие осложнения инфаркта миокарда. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Глава 17. Реабилитация больных инфарктом миокарда . . . . . . . . . . . . . 181

Глава 18. Определение прогноза при инфаркте миокарда . . . . . . . . . . . 193

Глава 19. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца . . . . 197 Курение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Рациональное питание. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Физическая активность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Контроль артериального давления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Сахарный диабет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Антиагреганты и антикоагулянты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 β-Адреноблокаторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. . . . 201 Липидснижающие препараты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Блокаторы кальциевых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

6 ИНФАРКТ МИОКАРДА

Нитраты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Иммунизация. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Ресинхронизационная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Имплантация кардиовертера-дефибриллятора . . . . . . . . . . . . . . . . 203

Cписок сокращений и условных обозначений

— обозначение не зарегистрированных в РФ лекарственных средств

♠ — обозначение торговых наименований лекарственных средств АВ — атриовентрикулярный АВС — активированное время свертывания АД — артериальное давление

АКТГ — адренокортикотропный гормон АКШ — аортокоронарное шунтирование АСК — ацетилсалициловая кислота

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время БИТ — блок интенсивной терапии

Блокаторы ГР IIb/IIIa — блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/ IIIa тромбоцитов

БРА — блокаторы рецептеров ангиотензина ВГН — верхняя граница нормы

ВНОК — Всероссийское научное общество кардиологов ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВСС — внезапная сердечная смерть ЖТ — желудочковая тахикардия

иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМ — инфаркт миокарда

ИМп ST — инфаркт миокарда со стойким подъёмом сегмента ST на ЭКГ ИМбп ST — инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST на ЭКГ

КАГ — коронарная ангиография КМП — кардиомиопатия КФК — креатинфосфокиназа ЛЖ — левый желудочек

ЛКА — левая коронарная артерия ЛНПГ — левая ножка пучка Гиса

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

8 ИНФАРКТ МИОКАРДА

МВ КФК — МВ фракция креатинфосфокиназы МКБ — международная классификация болезней МНО — международное нормализованное отношение МРТ — магнитно-резонансная томография НМГ — низкомолекулярный гепарин

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты НТГ — нарушение толерантности к глюкозе НФГ — нефракционированный гепарин ОКС — острый коронарный синдром

ОКСп ST — острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST на ЭКГ

ОКСбп ST — острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST на ЭКГ

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ПКА — правая коронарная артерия ПЖ — правый желудочек ПНПГ — правая ножка пучка Гиса

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография СД — сахарный диабет СМП — скорая медицинская помощь

СОЭ — скорость оседания эритроцитов СРБ — С-реактивный белок ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТЛТ — тромболитическая терапия ТФН — толерантность к физической нагрузке

ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии ФВ — фракция выброса левого желудочка ФЖ — фибрилляция желудочков ФК — функциональный класс ФП — фибрилляция предсердий

ХСН — хроническая сердечная недостаточность ХС — холестерин

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство ЧСС — частота сердечных сокращений ЦОГ — циклооксигеназа ЭКГ — электрокардиография

ЭОС — электрическая ось сердца ЭС — электрическая стимуляция сердца

ЭФИ — электрофизиологическое исследование ЭхоКГ — эхокардиография

В последние годы в практику всё более активно внедряются принципы доказательной медицины ( Evidence based medicine ), касающиеся методов диагностики и лечения различных заболеваний. В полной мере это относится к одному из основных разделов внутренней медицины — кардиологии. На основе многочисленных клинических исследований разрабатываются рекомендации комитетов экспертов, федеральные руководства, национальные рекомендации. В частности, в 2003 г. были опубликованы Европейские и Американские рекомендации по ведению больных инфарктом миокарда со стойким подъёмом сегмента ST на ЭКГ (ИМп ST ); отличительная особенность последних — приведение данных в соответствие с классами эффективности и уровнями доказательства. В последние годы (2007–2008 гг.) европейскими экспертами подготовлены усовершенствованные рекомендации как по острому коронарному синдрому (ОКС) с подъёмом сегмента ST на ЭКГ (ОКСп ST ), так и по острому коронарному синдрому без подъёма сегмента ST на ЭКГ (ОКСбп ST ).

Читайте также:  Состав корвалола в таблетках

В России, начиная с 2001 г., опубликованы Национальные рекомендации по ОКСбп ST , а в 2007 г. — по ОКСп ST . Важно отметить, что в вышеназванных Рекомендациях описано ведение больных инфарктом миокарда (ИМ) на различных этапах оказания медицинской помощи: догоспитальный этап, блок интенсивной терапии (БИТ), стационар, амбулаторно-поликлиническая служба.

Настоящая монография включает основные разделы по данному заболеванию на основе последних данных литературы, вышеназванных Международных и Российских рекомендаций. Следует отметить, что в книге представлены новые определение и классификация ИМ, современная диагностическая концепция заболевания, а также подробно,

с указанием схем назначения и доз препаратов, лечение ИМ и его осложнений с позиций класса эффективности и уровня доказательности. Надеемся, что наш скромный труд будет способствовать более активному внедрению научных рекомендаций в широкую клиническую практику и повышению эффективности оказания медицинской помощи больным ИМ.

«В этой части книги мы попытаемся на современном уровне осветить симптоматику основных, наиболее часто встречающихся заболеваний. Безусловно, каждое из них заслуживает более объемной и развернутой информации, однако мы остановимся на ключевых, основополагающих моментах клинических проявлений и диагностических критериях всех систем и органов человека…»

Данная книга является частью книги «Большой справочник симптомов / Большой справочник анализов»

Книга: Большой справочник симптомов

Острый инфаркт миокарда

Острый инфаркт миокарда

Острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с недостаточностью коронарного (сердечного) кровотока.

Выделяют факторы риска, способствующие развитию инфаркта миокарда: пожилой возраст, артериальная гипертония, нарушение липидного и углеводного обмена, ожирение, генетическая предрасположенность, курение, недостаточная физическая активность, нервное перенапряжение и переутомление.

Существуют также определенные факторы, которые довольно часто предшествуют возникновению инфаркта миокарда и рассматриваются как факторы, его вызывающие: физическое и психическое перенапряжение, инфекции, операции, травмы, переедание, переохлаждение и неблагоприятные метеорологические условия.

Инфаркт миокарда возникает при полной окклюзии (закупорке) коронарной артерии (тромбом, эмболом, атеросклеротической бляшкой) либо при остром несоответствии объема кровоснабжения по коронарным сосудам потребностям миокарда в кислороде и питательных веществах.

Различают инфаркт миокарда:

1. По распространенности вдоль сердечной мышцы: крупноочаговый и мелкоочаговый.

2. По распространенности в глубину сердечной мышцы:

– трансмуральный (поражение распространяется на всю толщину миокарда);

– субэпикардиальный (поражение слоев миокарда, прилегающих к эпикарду);

– субэндокардиальный (поражение слоев миокарда, прилегающих к эндокарду);

– интрамуральный (поражение развивается внутристеночно, не достигая эндокарда и эпикарда).

3. По локализации: передняя, боковая, задняя стенки левого желудочка; межжелудочковая перегородка; верхушка и сочетание указанных локализаций.

В клинической картине инфаркта миокарда выделяют следующие периоды:

1. Продромальный период (предынфарктное состояние) характеризуется появлением признаков коронарной недостаточности и нарастанием их тяжести. Может длиться от нескольких часов до 1 месяца.

В этот период больные предъявляют различные жалобы. Помимо сжимающей боли различной интенсивности и частоты в этот период появляется общая слабость, нередко нарушается сон. Определяется приглушенность сердечных тонов, как правило, тахикардия, повышение артериального давления. В 30 % случаев изменения на ЭКГ не выявляются, в остальных случаях появляются динамические изменения сегмента и зубца Т. Появление зубца Q или изменение зубца R указывает на образование некроза сердечной мышцы.

2. Острейший период – время между возникновением резкой ишемии участка миокарда и появление признаков его некроза (от 30 мин до 2 ч). Если в этот период произойдет резорбция (рассасывание) тромба, то возможно обратное развитие симптомов инфаркта миокарда. Больные отмечают интенсивные боли за грудиной, реже в других областях грудной клетки или в эпигастрии. Боль давящая, сжимающая, распирающая, жгучая, она иррадирует в левую кисть, плечи, левую ключицу, шею, нижнюю челюсть, в межлопаточное пространство. Продолжительность боли – от 20–30 мин до нескольких часов. Больные жалуются на резкую слабость, тошноту, нередко рвоту, чувство страха смерти, одышку. Артериальное давление вначале, как правило, повышается, а затем резко падает. Появляется тахикардия, нарушения ритма сердца.

3. Острый период характеризуется образованием участка некроза и размягчения миокарда (от 2 ч до 10 дней). Боль в этом периоде обычно не беспокоит, отмечаются симптомы сердечной недостаточности и снижение артериального давления. Температура тела повышается до 38–38,5 ?, появляются изменения в клиническом анализе крови (ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз), в биохимическом анализе крови повышается активность ряда ферментов (креатинфосфотазы, лактатдегидрогеназы, аспарагиновой и аланиновой аминотрансферазы). На ЭКГ – изменения сегмента , зубцов Т и R, различные нарушения ритма и проводимости, тахикардия. Аускультативно – тоны сердца приглушены, ритм галопа, систолический шум.

4. Подострый период – период начала организации рубца, некротические массы полностью замещаются грануляционной тканью к концу 4–8 недели от начала заболевания. В этот период боли, как правило, не беспокоят. Но за счет того, что из сократительной функции выключаются значительные участки миокарда, возникает тахикардия, появляются застойные явления в нижних отделах легких, увеличивается печень, нарастают отеки ног. Артериальное давление несколько повышается. Появляется «обезглавленная» гипертония – систолическое давление (первая цифра АД) нормальное или снижено при высоком значении диастолического давления (вторая цифра АД). Результаты клинических и биохимических анализов стабилизируются. На ЭКГ формируется постинфарктный патологический комплекс.

5. Постинфарктный период – период увеличения плотности рубца и максимально возможной адаптации к новым условиям функционирования сердечно-сосудистой системы (2–6 месяцев).

Определенную трудность для диагностики представляют атипичные формы инфаркта миокарда – астматическая, гастралгическая, безболевая, церебральная, амбулаторная. Для этих форм инфаркта миокарда характерно отсутствие типичного болевого синдрома. При этом больные нередко попадают на операционный стол в диагнозом «острый живот», а при амбулаторной форме «перехаживают на ногах», что бывает причиной внезапной смерти от осложнений инфаркта миокарда.

По клиническому течению повторный инфаркт миокарда чаще не отличается от первого. Повторный мелкоочаговый инфаркт миокарда протекает в виде безболевой формы. Повторные инфаркты миокарда часто становятся причиной развития острой или хронической сердечной недостаточности – это связано с поражением все большей массы сократительного миокарда, возникновением новых очагов эктопической активности, ведущих к нарушениям ритма, которые могут быть причиной смерти, в том числе и внезапной.

К осложнениям инфаркта миокарда следует отнести кардиогенный шок, сердечную астму и отек легких, нарушение ритма сердца, тромбоэмболические осложнения, разрыв стенки желудочка или межжелудочковой перегородки, разрыв сосочковой мышцы, аневризму сердца, парез желудка и кишечника, эрозивный гастрит, панкреатит, психические расстройства, постинфарктный синдром.

При кардиогенном шоке черты лица заострены, кожа серовато-бледная, с цианотичным оттенком, холодная на ощупь, покрыта холодным липким потом. Больной адинамичен, пульс частый нитевидный, артериальное давление падает, пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим давлением) уменьшается, возможна анурия (отсутствие образования мочи).

Сердечная астма и отек легких (острая левожелудочковая недостаточность) особенно тяжело протекает на фоне разрыва сосочковой мышцы. Больных беспокоит ощущение нехватки воздуха, переходящее в удушье. Крылья носа раздуваются, в легких отмечаются влажные хрипы. По мере нарастания недостаточности возникает отек легких. При этом больные возбуждены, дыхание шумное, частое, лицо испуганное, кожные покровы сначала бледные, затем цианотичные; кашель с большим количеством белой или розоватой мокроты.

При инфаркте правого желудочка возникает правожелудочковая недостаточность. У больного резко увеличивается печень, набухают шейные вены, появляются отеки голеней и стоп, а затем бедер, промежности и поясницы, возникает гидроторакс (выпот в плевральную полость) и асцит (выпот в полость живота).

Разрыв стенки желудочка сердца может произойти при обширном трасмуральном инфаркте миокарда. Появляется резчайшая боль за грудиной, больной через несколько секунд теряет сознание, возникает тампонада сердца, которая приводит к смерти.

Аневризма сердца отмечается у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда, у лиц с высоким артериальным давлением при нарушении постельного режима.

«Постинфарктный синдром» – общее понятие, объединяющее поздно возникающие осложнения, такие как синдром Дресслера (боль в плече, перикардит, плеврит), синдром передней стенки грудной клетки (разлитая боль по всей передней стенке грудной клетки).


Комментарии
  1. Елена Петровна () Только что
    Спасибо Вам огромное! Полностью вылечила гипертонию с помощью NORMIO.
  2. Евгения Каримова () 2 недели назад
    Помогите!!1 Как избавиться от гипертонии? Может какие народные средства есть хорошие или что-нибудь из аптечных приобрести посоветуете???
  3. Дарья () 13 дней назад
    Ну не знаю, как по мне большинство препаратов - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помог только NORMIO (кстати, по спец. программе почти бесплатно можно получить). Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. С тех пор прошло уже 4 месяца, давление в норме, о гипертонии и не вспоминаю! Средство иногда снова пью 2-3 дня, просто для профилактики. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..

    P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
  4. Евгения Каримова () 13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на препарат!
    P.S. Я тоже из города ))
  5. Дарья () 13 дней назад
    Евгения Каримова, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - официальный сайт NORMIO.
  6. Иван 13 дней назад
    Это далеко не новость. Об этом препарате уже все знают. А кто не знает, тех, видимо давление не мучает.
  7. Соня 12 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  8. юлек36 (Тверь) 12 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  9. Ответ Редакции 11 дней назад
    Соня, здравствуйте. Средство от гипертонии NORMIO действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день оригинальный препарат можно заказать только на специальном сайте. Будьте здоровы!
  10. Соня 11 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  11. александра 10 дней назад
    чтобы капли помогли? да ладно вам, люди, не дошла еще до этого промышленность
  12. Елена (Сыктывкар) 10 дней назад
    Случайно набрела на эту статью. И что я вижу!! Рекламируют наш NORMIO! Ну не в смысле мой, а в том плане, что я мужу его покупала. Он не знает, что я здесь пишу, но все-таки поделюсь. Это ж и моя радость, скорее даже полностью мое счастье! Короче, я вот тоже читала отзывы, смотрела как и что и заказала это средство. А то мой муж уже весь отчаялся, уже много лет было давление 180 на 110! Таблетки разные пил от этого у него с желудком проблемы были, а давление все равно было высокое. Решали чего дальше делать. А тут в общем начал NORMIO пить и теперь ура! Никаких проблем у него, давление в норме, всегда бодр и активен!
  13. Павел Солонченко 10 дней назад
    Подтверждаю, этот препарат действительно помогает! Вылечил свою гипертонию всего за 4 недели! До этого 4 года мучался от постоянного давления, головных болей и т.д. Спасибо большое!
  14. Юлия Л 10 дней назад
    С трудом верится... но столько людей говорит что работает, должно работать. Я завтра начинаю!
  15. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Хочу постараться избавиться от гипертонии побыстрее, а главное как-нибудь попроще и безболезненно, посоветуйте что-нибудь.
  16. Дмитрий (врач Кардиолог) 8 дней назад
    Валерия, лучший вариант - обратиться к врачу! Но если нет времени на поход в поликлинику, подойдет и NORMIO, который уже советовали выше. В последнее время многим его назначаю, результаты очень хорошие! Выздоравливайте.
  17. Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Спасибо огромное за ответ, заказала!
  18. Наташа 5 дней назад
    У мужа гипертония, бегаем по врачам вместе. Люблю его, жизнь отдам за него, но никак не могу облегчить его страдания. Ладно, теперь Вы со своей историей появились, для нас появилась надежда. А то уже все перепробовали.
  19. Валера () 5 дней назад
    Совсем недавно хотел снова обратиться к врачам, уже к хирургу решился пойти, кругленькую сумму приготовил, но сейчас мне это не нужно! 2 месяца – и я здоров, прикиньте. Так что, народ, не дурите, никакие таблетки не по-мо-гут! Только это природное средство, других способов я не знаю, да и не хочу знать уже



Adblock detector