Тромбоз малой подкожной вены

Запишитесь к специалисту прямо на сайте. Мы перезвоним Вам в течении 2-х минут .

Перезвоним Вам в течении 1 минуты

Москва, Балаклавский проспект, дом 5

Наиполнейшую консультацию сегодня можно получить

только у опытного сосудистого хирурга профессора

доктора медицинских наук

Эндовазальная лазерная коагуляция вен. 1-я категория сложности. включая анестезиологическое пособие (местная анестезия).

Курс лимфопрессотерапии 10 процедур. Принимает Врач-флеболог кандидат медицинских наук

Прием проводит Врач-хирург высшей категории д.м.н., профессор Комраков. В.Е.

Однократный сеанс склеротерапии в пределах всей нижней конечности (пенная склеротерапия, микросклеротерапия).

Варикоз, тромбы, клапанная недостаточность, отеки на ногах

– все это повод выполнить УЗИ вен нижних конечностей

и пройти консультацию у флеболога.

Лимфопрессотерапия показана при

отеках нижних конечностей, лимфостазе.

Также она проводится в косметологической целью

Такое заболевание, как варикоз, способно спровоцировать формирование тромбофлебита поверхностных сосудов ног. Первым признаком, указывающим на тромбоз подкожной вены, становится единичное образование (твердое на ощупь), которое схоже с узелками. Проявление тромбофлебита становится ярко выраженным через несколько дней после появления новообразований. Практически весь сосуд покрывают темные пятна, напоминающие синяки. Подобные пятна на венозной поверхности красноватые, а в отдаленных областях бурые или синие. Где-то в это же время человек начинает чувствовать сильные боли в области вены и по всей ноге.

Указателем нарушенного кровообращения в ногах становится отечность, которая формируется вследствие накопления жидкости в конечности. Отек начинает сдавливать вены, что приводит к патологии стандартного кровотока. Поэтому при появлении неприятных ощущений в ноге, немедленно обращайтесь к специалистам нашего медицинского центра, чтобы вовремя остановить болезнь. Внимательный персонал клиники всегда выслушает ваши жалобы, проведет все необходимые исследования и назначит грамотное качественное лечение.

Визуальный осмотр

Чтобы диагностировать тромбоз подкожной вены, специалист осуществляет несколько основных действий:

• Проведение визуального осмотра и прощупывания нижней конечности. Эту процедуру проводят в кабинете доктора. При осмотре специалист способен увидеть увеличение размера больной ноги и ее красный оттенок кожи. Кроме того, заметна ярко выраженная припухлость по всей длине вены. Пальпация – достаточно болезненная процедура, так как болевые рецепторы постоянно раздражают воспаленные области сосуда.

• Лабораторная диагностика пробы крови. Капиллярная кровь берется для общего анализа, в ходе которого внимание приковано к числу тромбоцитов и лейкоцитов. Отклонения от стандартной формулы лейкоцитов, могут говорить о наличии воспаления. Чрезмерное количество тромбоцитов указывает на высокую вязкость крови, которая и является основной причиной тромбофлебита. Коагулограмма дает возможность докторам выявить патологии в системе свертываемости крови.

• Обследование с применением современного оборудования помогает специалисту подобрать эффективную терапию. Наиболее безопасными и точными являются и допплерография.

Как лечить недуг?

Терапия тромбофлебита проводится в медицинском учреждении. Острое проявление тромбофлебита поверхностных вен можно лечить только под постоянным присмотром медицинского персонала. На данном этапе болезни у пациента наблюдается высокая температура, усиление болей по всей поверхности вены и вокруг нее. Общая слабость человека проявляется отсутствием аппетита и апатии ко всему. При грамотном подборе схемы лечения, специалист может добиться устранения причины, а также и неприятных признаков недуга.

Этот вид тромбофлебита подлежит терапии, подобной схеме лечения глубоких вен потому, что механизм формирования тромбофлебита абсолютно одинаков во всех сосудах. Главный упор врачи делают на применении гепариновых препаратов, которые дают возможность снизить вязкость крови и блокируют тромбообразование.

Для местного применения рекомендуют мази все с тем же гепарином с обезболивающими компонентами. Кроме того, широко стали использовать растительные элементы для избавления от проблемы вен. Очень важным моментом является отслеживание показателей крови по ходу терапии, так как все равно присутствует риск образования кровотечения, либо снижения свертываемости крови до минимальных показателей. Самые крупные тромбы подлежат хирургическому удалению, а только что образованные сгустки можно растворить фибринолитическими веществами. Сегодняшние способы проведения операций на сосуды оказывают минимальный уровень травматизма на пациента. Принцип методики заключается во введении тонкого зонда с фибринолитиками в вену. Пораженная область вены также подлежит удалению. После такого вмешательства стандартный кровоток восстанавливается мгновенно.

Профилактика

Все методы профилактики направлены на предотвращение рецидива недуга. Основными принципами считаются:

• ограничение физических нагрузок,

• применение компрессионного трикотажа.

По современным представлениям тромбоз глубоких вен (ТГВ) и его осложнение – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) являются проявлениями одного заболевания – венозной тромбоэмболии. Ежегодно в 25 странах Европы регистрируют более 680 000 случаев ТГВ, более 430 000 случаев ТЭЛА, более 540 000 человек погибают вследствие тромбоза глубоких вен. ТЭЛА является причиной примерно 10–12% всех смертей в стационарах. При этом у 70–80% этих больных клинический диагноз ТЭЛА не устанавливается, поскольку в большинстве случаев ТГВ протекает бессимптомно. Нередко массивная ТЭЛА возникает внезапно и является первым проявлением тромбоза глубоких вен. Таким образом, ТГВ и ТЭЛА безусловно относятся к широко распространенным и социально значимым заболеваниям.

Глубокие вены нижних конечностей располагаются между мышцами. По ним осуществляется основной отток крови, до 85-90%. По количеству их обычно шесть, и располагаются они рядом с соответствующими артериями. Кроме того, имеются и дополнительные венозные образования, залегающие в мышцах, так называемые венозные синусы, в которых депонируется некоторое количество крови. Глубокие вены связаны с поверхностными посредством перфорантных вен, которые по размерам небольшие, содержат клапаны. Количество клапанов в глубоких венах различно, их больше на голени, меньше на бедре. Самым узким местом является подколенная вена, так как в этой области нет других глубоких вен. Именно при ее тромбозах возникают наибольшие проблемы с венозным оттоком.

Почему развивается венозный тромбоз

Основная причина тромбозов глубоких вен – застой крови, травматические повреждения, склонность крови к гиперкоагуляции. Часто тромбы образуются после переломов голени и бедра, особенно если методом их лечения является операция. Но даже и без операции можно предположить, что вены травмируются отломками костей, что вызывает воспалительные изменения с присоединением локального тромбоза. Кроме того происходит сдавление сосудов излившейся кровью из места перелома. Известно, что при переломах костей голени в межмышечный массив может излиться до 1 литра крови, при переломах бедра до 1.5 литров.

После хирургического лечения других заболеваний на органах брюшной полости, грудной полости и.т.п. – возникают условия для повышения способности крови к свертыванию.
Врожденные изменения венозной стенки или клапана, когда имеются дополнительные образования внутри сосуда, нити, хорды и т. п., которые изменяют ламинарное течение крови в этих местах. К сожалению, диагностика таких причин тромбозов еще очень редка, в связи с тем, что для распознавания нужны суперсовременные УЗИ аппараты.

В группе риска развития тромбозов находятся лежачие больные, обезвоженные, переносящие большие операции, травмы, имеющие изначально хроническую венозную недостаточность, опухолевые процессы.

Наиболее частыми факторами риска тромбоза, составляющими около 50% всех случаев, являются хирургические вмешательства, травма и иммобилизация. Примерно 20% случаев связано с онкологическими заболеваниями. Оставшиеся 30% составляют так называемые идиопатические тромбозы (с невыясненной причиной). Однако при систематическом поиске у больных с тромбозами у 25–50% из них могут определяться те или иные генетически обусловленные нарушения факторов свертывающей системы крови – тромбофилии. Больные с наследственными и приобретенными формами тромбофилий имеют чрезвычайно высокий риск тромбоэмболических осложнений. Однако до первого манифестирования тромботических осложнений тромбофилии обычно не диагностируются.

Симптомы и диагностика тромбоза глубоких вен

При появлении отека ноги, изменении цвета кожных покровов, болях в икроножной мышце при ходьбе, или в покое, появлении расширенных подкожных вен, небольшой температуре тела, ассиметричности поражения – можно думать о наличии тромбоза глубоких вен. Не всегда эти симптомы присутствуют вместе.
При подозрении на этот диагноз, как правило, нужна госпитализация. При сомнениях в диагнозе – часто может помочь ультразвуковая диагностика. Тромбозы мелких вен даже таким способом увидеть не удается. Допплерография, как правило, малоинформативна при тромбозах глубоких вен. Лечение лучше проводить в стационаре.

Диагностика тромбозов крайне трудна. В первую очередь это связано с отсутствием клинической симптоматики. По некоторым данным на 1000 венозных тромбозов только 100 имеют какие-либо клинические проявления. Из них у 60 пациентов разовьется ТЭЛА, но только в 10 случаях она будет иметь клинические признаки. Следует признать, что на сегодня не существует ни одного клинического симптома, лабораторного или инструментального признака, которые со стопроцентной достоверностью говорили бы о наличии ТЭЛА и ТГВ. Клинические проявления тромбоза и результаты ультразвукового исследования могут быть основанием для правильной диагностики венозных тромбозов. Клиника тромбоза глубоких вен складываются из комплекса симптомов, характеризующих внезапно возникшее нарушение венозного оттока при сохраненном притоке артериальной крови конечности. Отек, цианоз конечности, распирающие боли, локальное повышение кожной температуры, переполнение подкожных вен, боли по ходу сосудистого пучка характерны в той или иной степени для тромбоза любой локализации. Движения в суставах конечности и чувствительность практически не изменяются. Общие признаки – такие, как субфебрилитет, слабость, адинамия, небольшой лейкоцитоз встречаются у большей части больных. Диагноз тромбоза во многом зависит от локализации поражения, т.е. от уровня распространения тромботических масс.

Однако, несмотря на современные возможности диагностики, процент выявления венозной тромбоэмболии остается низким. Это можно объяснить не только недостаточной своевременной доступностью лабораторных и инструментальных методов диагностики, но еще и тем, что более 50% больных ТЭЛА погибают в течение 30 минут от начала развития заболевания.

Следует сразу сказать, что существуют немые тромбозы, то есть совершенно бессимптомно протекающие. В этом кроется большая опасность. Проблема эта встает все острее, ибо с расширением УЗИ обследования вен признаки бывшего ранее тромбоза находят все чаще. По мнению некоторых флебологов, к пожилому возрасту большинство людей переносят такие бессимптомные тромбозы глубоких вен. По количеству они даже превышают те, которые доступны диагностике без применения ультразвуковых методов. Больной даже не чувствует проблем со здоровьем, а серьезные осложнения наступают среди полного благополучия, в случае увеличения тромба и закрытия основных вен. Нередко, когда заболевание находят только после смерти больного от этих осложнений. С этой позиции, если нет признаков болезни, и вы находитесь в группе риска, выход один – надо направить все силы на профилактику.

Осложнения венозного тромбоза

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – отрыв тромба из глубокой вены и перенос его в легкие. ТЭЛА вызывает тяжелые осложнения в виде перегрузки сердца и сердечной недостаточности. В более легких случаях ТЭЛА вызывает гибельучастка легкого с развитием пневмонии (инфаркт-пневмония). У больного развивается тяжелая дыхательная недостаточность. Тромбоэмболия легочной артерии требует экстренной госпитализации в реанимационное отделение и проведение активного хирургического или тромболитического лечения.

Синяя или белая флегмазия – полная блокада венозного оттока из ноги, которая может привести к венозной гангрене или сердечной недостаточности из – за скопления большого количества крови в ноге с развитием циркуляторного шока. Лечение только хирургическое и очень активное. Своевременная помощь позволяет улучшить состояние у большинства больных.

Лечение тромбоза глубоких вен

Основа лечения – назначение гепарина в инъекциях, для профилактики дальнейшего увеличения тромба. Процесс как бы замораживается на существующей стадии. Среди гепаринсодержащих препаратов есть выбор. Современные аналоги их лучше, удобнее для применения, контроля, но очень дороги. Однако при их использовании и локализации процесса на голени возможно амбулаторное лечение. В последующем назначается варфарин в дозе, обеспечивающей МНО от 2 до 3.

В случае угрожающего венозного тромбоза необходимо срочное хирургическое лечение – удаление тромба или установка ловушки, предотвращающей тромбоэмболию легочной артерии.

Лечение венозных тромбозов и эмболий может быть консервативным и хирургическим. При подозрении на тромбоз глубоких вен, если позволяют условия, пациент должен быть помещен в специализированный ангиохирургический стационар. До инструментального обследования нужно исходить из предположения, что у больного имеется флотирующий тромб. В связи с этим, транспортировка больного в стационар должна осуществляться в положении лежа и до обследования необходим постельный режим. Пациенты с тромбозами без угрозы тромбоэмболии могут быть активизированы с применением эластической компрессии конечности для улучшения венозного оттока, включения мышечных коллатералей, предотвращения варикозной трансформации подкожных вен. Назначение длительной эластической компрессии конечностей является непреложным правилом консервативной терапии тромбоза как глубоких, так и поверхностных вен (подкожный тромбофлебит).

Технология Aspirex Straub. Уникальный швейцарский метод удаления тромбов из глубоких вен. На сегодняшний день наша клиника единственная, где отработаны показания к этому методу. Специальный зонд проводится через тромб и полностью его отсасывает. На время процедуры в нижнюю полую вену устанавливается специальная ловушка, не допускающая тромбоэмболии. Выполнение этой процедуры при тромбозе глубоких вен приводит к полному избавлению от тромба и предотвращает развитие осложнений тромбофлебита и посттромботической болезни.

Для консервативного лечения применяются тромболитические препараты и антикоагулянты. Хирургическими способами являются эмболэктомия или же фрагментация и удаление тромба с помощью зонда.

Наиболее реальной профилактикой угрожающей ТЭЛА является эффективное лечение острого венозного тромбоза. Лечение острого венозного тромбоза включает в себя немедленное назначение гепаринов с параллельным приемом антивитаминов К. При прогрессирующем росте тромба и угрозе эмболизации следует рассмотреть возможность установки съемного кава-фильтра с последующим удалением тромба хирургическим путем.

Очень важно своевременно и адекватно оценить риск тромбоза в каждом отдельном случае. Последствия отсутствия профилактики тромбозов приводят к гибели от ТЭЛА, увеличению риска повторных эпизодов венозных тромбоэмболий, развитию посттромботической болезни. В настоящее время имеются все возможности для проведения эффективных профилактических мероприятий по предупреждению тромбоэмболий. Предупреждение и лечение тромбоза глубоких вен должно рассматриваться в качестве профилактики ТЭЛА.

Восстановление после глубокого венозного тромбоза

Процесс восстановления нормальных размеров ноги длительный. Иногда отек сохраняется на всю оставшуюся жизнь.
При лечении с использование препаратов, влияющих на свертываемость крови, необходим регулярный контроль над уровнем протромбина крови (МНО). К сожалению, это доступно не всем амбулаторным больным из-за неудобств в результате постоянной необходимости ходить в поликлинику и сдавать анализ крови. Большая часть больных этого не соблюдает.
Прием непрямых антикоагулянтов может в несколько раз снизить возможность повторных тромбозов. В последнее время появилась возможность контролировать их прием с помощью аппарата для домашнего использования. Нужна лишь капля крови и анализ готов через несколько минут. При связи с лечащим врачом необходимость в частых посещениях поликлиники отпадает.

Повторные тромбозы, к сожалению, тоже встречаются. К таким пациентам следует относится очень внимательно, ведь для рецидива заболевания существуют какие-то предпосылки, и их выявлением обязательно следует заняться. Особенно, если пациент заболел среди вроде бы полного здоровья. К изменениям свертывающего потенциала крови приводят онкологические заболевания и генетические аномалии свертывающей системы.

Не следует думать, что пролежав в стационаре 3 недели, болезнь излечена. Посещения флеболога должны быть регулярными, особенно в ближайшее после выписки время.

Тромбоз глубоких вен – острая закупорка просвета магистральной вены тромботическими массами, ведущая к развитию острого венозного застоя и угрожающая развитием смертельно-опасного осложнения – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Тромб в вене может быть закупоривающим (окклюзионный тромбоз) или свободно располагаться в просвете (флотирующий тромбоз), что особо опасно в плане ТЭЛА.

Факторы, способствующие тромбозу глубоких вен

• Врожденная склонность к тромбозам – тромбофилия
• Онкологические заболевания в поздних стадиях
• Малоподвижный образ жизни
• Злоупотребление алкоголем
• Большие хирургические операции
• Длительные перелеты
• Прием гормональных контрацептивов

Клинические формы тромбоза глубоких вен

Тромбоз вен голени

Жалобы на отек стопы, боли и напряжение в икрах, болезненность при надавливании на икроножные мышцы. Если тромбоз не распространяется, то протекает почти бессимптомно. Иногда бывает тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии с кашлем и развитием воспаления легких (пневмонии). Лечение тромбоза вен голени можно проводить амбулаторно, под наблюдением флеболога с контрольными УЗИ исследованиями.

Тромбоз подколенной вены

Имеет яркую клиническую картину. Сильный отек и напряжение голени, вздутые подкожные вены, выраженная боль при ходьбе. Тромбоз подколенной вены очень опасен частыми тромбоэмболиями легочной артерии, поэтому лечение лучше проводить в условиях сосудистого стационара. Чаще всего проводится консервативная терапия антитромботическими препаратами (гепарин). Если у пациента была тромбоэмболия, то необходимо срочное хирурургическое лечение – перевязка бедренной вены выше тромба.

Тромбоз подвздошно-бедренного сегмента (илеофеморальный флеботромбоз)

Отличается тяжелым общим состоянием, выраженным отеком всей нижней конечности, сильными болями. Подкожные вены резко расширены, нога принимает синеватую окраску. При восходящем глубоком венозном тромбозе возможно тромбирование всего венозного русла с блоком венозного оттока и развитием венозной гангрены (синяя флегмазия), что сопровождается высокой летальностью. Нередко происходит тромбоэмболия легочной артерии с летальным исходом. Лечение илеофеморального флеботромбоза только в стационаре. При окклюзивном тромбозе возможно консервативное лечение, однако лучше тромб удалить, чтобы не развилась посттромботическая болезнь. При флотирующем тромбозе необходима срочное удаление тромба (тромбэктомия), возможно инновационными методами. У онкологических больных можно установить кава-фильтр.

Тромбоз нижней полой вены

Наиболее опасное заболевание. Клинически проявляется тяжелым общим состоянием, отеком обеих ног. Нередко развивается почечная недостаточность, кровь в моче. При тромбозе печеночного сегмента развивается печеночная недостаточность с исходом в синдром Бада-Киари. Лечение острого тромбоза нижней полой вены должно быть активным. Необходимо удалить тромботические массы, так как у выживших больных может развиться тяжелый синдром нижней полой вены. Для этого хорошо использовать наши инновационные методы и системный тромболизис. Эффективность такого лечения весьма высокая.

Диагноз глубокого венозного тромбоза

Диагностика тромбозов крайне трудна. В первую очередь это связано с отсутствием клинической симптоматики. По некоторым данным на 1000 венозных тромбозов только 100 имеют какие-либо клинические проявления. Из них у 60 пациентов разовьется ТЭЛА, но только в 10 случаях она будет иметь клинические признаки. Следует признать, что на сегодня не существует ни одного клинического симптома, лабораторного или инструментального признака, которые со стопроцентной достоверностью говорили бы о наличии ТЭЛА и ТГВ. Клинические проявления тромбоза и результаты ультразвукового исследования могут быть основанием для правильной диагностики венозных тромбозов. Клиника тромбоза глубоких вен складываются из комплекса симптомов, характеризующих внезапно возникшее нарушение венозного оттока при сохраненном притоке артериальной крови конечности. Отек, цианоз конечности, распирающие боли, локальное повышение кожной температуры, переполнение подкожных вен, боли по ходу сосудистого пучка характерны в той или иной степени для тромбоза любой локализации. Движения в суставах конечности и чувствительность практически не изменяются. Общие признаки – такие, как субфебрилитет, слабость, адинамия, небольшой лейкоцитоз встречаются у большей части больных. Диагноз тромбоза во многом зависит от локализации поражения, т.е. от уровня распространения тромботических масс.

Лечение тромбоза глубоких вен

Лечение венозных тромбоэмболий может быть консервативным и хирургическим. При подозрении на тромбоз глубоких вен, если позволяют условия, пациент должен быть помещен в специализированный ангиохирургический стационар. До инструментального обследования нужно исходить из предположения, что у больного имеется флотирующий тромб. В связи с этим, транспортировка больного в стационар должна осуществляться в положении лежа и до обследования необходим постельный режим. Пациенты с тромбозами без угрозы тромбоэмболии могут быть активизированы с применением эластической компрессии конечности для улучшения венозного оттока, включения мышечных коллатералей, предотвращения варикозной трансформации подкожных вен. Назначение длительной эластической компрессии конечностей является непреложным правилом консервативной терапии тромбоза как глубоких, так и поверхностных вен (подкожный тромбофлебит).

Технология Aspirex Straub. Уникальный швейцарский метод удаления тромбов из глубоких вен. На сегодняшний день наша клиника единственная, где отработаны показания к этому методу. Специальный зонд проводится через тромб и полностью его отсасывает. На время процедуры в нижнюю полую вену устанавливается специальная ловушка, не допускающая тромбоэмболии. Выполнение этой процедуры при тромбозе глубоких вен приводит к полному избавлению от тромба и предотвращает развитие осложнений тромбофлебита и посттромботической болезни.

Для консервативного лечения применяются тромболитические препараты и антикоагулянты. Хирургическими способами являются эмболэктомия или же фрагментация и удаление тромба с помощью зонда.

Наиболее реальной профилактикой угрожающей ТЭЛА является эффективное лечение острого венозного тромбоза. Лечение острого венозного тромбоза включает в себя немедленное назначение гепаринов с параллельным приемом антивитаминов К. При прогрессирующем росте тромба и угрозе эмболизации следует рассмотреть возможность установки съемного кава-фильтра с последующим удалением тромба хирургическим путем.

Очень важно своевременно и адекватно оценить риск тромбоза в каждом отдельном случае. Последствия отсутствия профилактики тромбозов приводят к гибели от ТЭЛА, увеличению риска повторных эпизодов венозных тромбоэмболий, развитию посттромботической болезни. В настоящее время имеются все возможности для проведения эффективных профилактических мероприятий по предупреждению тромбоэмболий. Предупреждение и лечение тромбоза глубоких вен должно рассматриваться в качестве профилактики ТЭЛА.

Опубликовано: ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2

Тромбоз поверхностных (подкожных) вен в клинической практике обозначают термином «тромбофлебит». В подавляющем большинстве случаев тромбофлебит яв-ляется осложнением хронических заболеваний вен, про-текающих с варикозной трансформацией подкожных вен (варикотромбофлебит).
Клинические признаки:
• боль по ходу тромбированных вен, ограничиваю-щая движения конечности;
• полоса гиперемии в проекции пораженной вены;
• при пальпации — шнуровидный, плотный, резкоболезненный тяж;
• местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов.
Обследуя больного с подозрением на тромбофлебит, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен. Помимо выявле-ния симптомов тромбофлебита у больных с подозрением на это заболевание, необходимо целенаправленно выяс-нять наличие симптомов, указывающих на ТЭЛА. Ценность физикального исследования для точного установления протяженности тромбоза невелика в связи с тем, что истинная распространенность тромбоза подкож-ных вен часто на 15—20 см превышает клинически опре-деляемые признаки тромбофлебита. У значительной ча-сти пациентов переход тромботического процесса на глу-бокие венозные магистрали протекает бессимптомно. Основным методом диагностики служит компрессион-ное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. В стан-дартный объем ультразвукового ангиосканирования обя-зательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен не только пораженной, но и контралатераль-ной конечности для исключения симультанного тромбо-за, часто протекающего бессимптомно. Глубокие вены обеих нижних конечностей осматривают на всем протя-жении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды илиокавального сегмента.

Показания к госпитализации
— локализация острого тромбофлебита на бедре;
— локализация острого тромбофлебита в верхней тре-ти голени при поражении малой подкожной вены.
Подобных больных следует госпитализировать в отде-ления сосудистой хирургии. Если это невозможно, допу-стима госпитализация в общехирургический стационар.
Лечебная тактика
При тромбозе поверхностных вен на фоне варикоз-ной болезни представляется целесообразной более актив-ная хирургическая тактика.

Консервативное лечение должно включать следующие основные компоненты:
1) активный режим;
2) эластичную компрессию нижних конечностей;
3) местное лечебное воздействие на пораженную ко-нечность (холод, препараты, содержащие гепарин и⁄или
НПВС).

4) системную фармакотерапию.

При спонтанном тромбозе поверхностных вен ниж-них конечностей целесообразно подкожное введение фондапаринукса натрия или профилактических (или, возможно, промежуточных) 1
доз НМГ по крайней мере в течение 1,5 мес. Новые пероральные антикоагулянты (НОАК) (апиксабан, дабигатрана этексилат, риварокса-бан) для лечения тромбоза подкожных вен использовать не следует в связи с отсутствием на сегодняшний день данных, подтверждающих их эффективность и безопас-ность при данной патологии. В дополнение к антикоагулянтам при выраженном болевом синдроме возможно использование нестероид-ных противовоспалительных средств (НПВС) внутрь в те-чение 7—10 дней. Следует учитывать, что их сочетание с
антикоагулянтами повышает вероятность геморрагических осложнений. К промежуточным можно отнести дозы НМГ, составляющие 50—75% от лечебной.Нецелесообразно использование в комплексном лечении тромбофлебита поверхностных вен антибактериальных препаратов при отсутствии признаков системной воспалительной реакции.
Оперативное лечение:
1. Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга). Высокая (сразу у глубокой магистрали) перевязка боль-шой (или малой) подкожной вены с обязательным лиги-рованием всех приустьевых притоков и иссечением ство-ла подкожной вены в пределах операционной раны. По-казана при распространении тромбофлебита на верхнюю половину бедра либо приустьевые притоки при пораже-нии v. saphena magna и верхней трети голени при пораже-нииv. saphena parva.Операция осуществима у любой кате-гории больных.
2. Тромбэктомия из магистральных глубоких вен. Вы-полняют при распространении тромбоза за пределы сафено-феморального либо сафено-поплитеального со-устья. Выбор доступа и метода тромбэктомии определя-ется уровнем расположения проксимальной части тром-ба. После освобождения соустья выполняют кроссэктомию.
4.Минифлебэктомияв бассейне v. saphena magna и/или v. saphena parva. Предусматривает после выполнения кроссэктомии удаление всех варикозно расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен. Может быть выполнена у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 нед заболевания. В более поздние сроки плот-ный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбоф-лебита препятствует атравматичному удалению пораженных вен.

5. Пункционная тромбэктомияиз тромбированных уз-лов подкожных вен. Выполняют на фоне выраженного перифлебита. Удаление тромбов из пораженных вен в ус-ловиях адекватной послеоперационной эластичной ком-прессии приводит к быстрому уменьшению болевого син-дрома и явлений асептического воспаления. Оперативное лечение необходимо сочетать с надлежащим использованием антикоагулянтов.
Диагностика и лечение постинъекционного тромбоза подкожных вен верхних конечностей
Клинические проявления аналогичны таковым при тромбозе подкожных вен нижних конечностей:
— боль по ходу тромбированных вен;
— полоса гиперемии в проекции пораженной вены;
— при пальпации — шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж;
— местное повышение температуры.
Специальных методов диагностики не требуется.

Лечебная тактика— только консервативное лечение:
— местное лечебное воздействие на пораженную ко-нечность (холод, препараты, содержащие гепарин и/или НПВС);
— при выраженном болевом синдроме возможно ис-пользование НПВС внутрь в течение 7—10 дней;
— использование антикоагулянтов целесообразно только при прогрессировании тромботического процесса и угрозе распространения его на подключичную вену.
Диагностика ТГВ
Формирование тромба может начаться на любом участке венозной системы, но чаще всего — в глубоких ве-нах голени. Выделяют окклюзивный инеокклюзивныйтром-боз. Среди неокклюзивных тромбов наибольший практи-ческий интерес представляют флотирующие тромбы, ко-торые могут вызывать ТЭЛА. Степень эмболоопасности венозного тромбоза определяется особенностями клини-ческой ситуации. Решение о степени потенциальной угрозы для жизни больного принимает лечащий врач на основании комплексной оценки соматического статуса пациента, особенностей тромботического процесса и дан-ных ультразвукового ангиосканирования. При этом сле-дует принимать во внимание время возникновения и ло-кализацию тромба, его характер (подвижность в просвете вены), объем подвижной части и диаметр основания. Эм-болоопасные тромбы располагаются в бедренной, под-вздошных и нижней полой венах, длина их подвижной части обычно составляет не менее 7 см. Вместе с тем у больных с низким кардиопульмональным резервом вслед-ствие сопутствующей патологии или предшествующей ТЭЛА реальную угрозу возникновения жизнеопасной эм-болии могут представлять флотирующие тромбы меньших размеров.
Клинические проявлениязависят от локализации тром-боза, распространенности и характера поражения веноз-ного русла, а также длительности заболевания. В начальный период при неокклюзивных формах клиническая симптоматика не выражена либо вообще отсутствует. Иногда первым признаком ТГВ могут быть симптомы ТЭЛА.
Типичный спектр симптоматики включает:
• отек всей конечности либо ее части;
• цианоз кожных покровов и усиление рисунка под-кожных вен;
• распирающую боль в конечности;
• боль по ходу сосудисто-нервного пучка.
Для клинической диагностики может быть использо-ван индекс Wells (табл. 4), отражающий вероятность на-личия у пациента ТГВ нижних конечностей. По сумме на-бранных баллов больных разделяют на группы с низкой, средней и высокой вероятностью наличия венозного тромбоза.
Тромбоз глубоких вен в системе верхней полой вены характеризуется:
• отеком верхней конечности;
• отеком лица, шеи;
• цианозом кожных покровов и усилением рисунка подкожных вен;
• распирающей болью в конечности.
Поскольку клинические данные не позволяют с уверенностью судить о наличии или отсутствии ТГВ, диагно-стический поиск должен включать последующее лабора-торное и нструментальное обследование.

Лабораторная диагностика
Определение уровня D-димера в крови. Повышенный уровень D-димера в крови свидетельствует об активно протекающих процессах тромбообразования, но не по-зволяет судить о локализации тромба. Наибольшую чув-ствительность (более 95%) обеспечивают количественные методы, основанные на иммуноферментном (ELISA) или иммунофлуоресцентном (ELFA) анализе. После развития тромбоза D-димер постепенно снижается и через 1—2 нед может нормализоваться. Наряду с высокой чувствительностью тест имеет низ-кую специфичность. Повышенный уровень D-димера вы-являют при многих состояниях, в том числе при опухолях, воспалении, инфекционном процессе, некрозе, после пе-ренесенных оперативных вмешательств, во время бере-менности, а также у пожилых людей и пациентов, находя-щихся в стационаре. Верхняя граница нормы D-димера, определенного иммуноферментными методами, у лиц моложе 50 лет составляет 500 мкг/л; в более старших воз-растных группах ее рекомендуется рассчитывать по фор-муле: возраст × 10 мкг/л.

В связи с изложенными особенностями предлагается следующий алгоритм использования показателя D-диме-ра для диагностики ТГВ:

— больным без каких-либо клинических признаков, позволяющих предположить наличие ТГВ, проводить определение уровня D-димера с целью скрининга не следует;
— больным с клинической симптоматикой и анамне-зом, не оставляющими сомнений в наличии ТГВ, прово-дить определение уровня D-димера не следует;
— больным с клиническими признаками, позволяю-щими заподозрить ТГВ, при отсутствии возможности вы-полнить в ближайшие часы компрессионное ультразвуко-вое ангиосканирование, следует определить уровень D-димера.

Повышение показателя свидетельствуют о не-обходимости проведения ультразвукового исследования. Если лечебное учреждение не располагает ультразвуковой аппаратурой, пациент должен быть направлен в другую клинику с соответствующими возможностями. В случаях, когда уровень D-димера в крови не повышен, диагноз ТГВ можно отвергнуть с высокой степенью вероятности.

Инструментальная диагностика
Ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиоскани-рование— основной метод обследования при подозрении на венозный тромбоз. В обязательный объем исследова-ния входит осмотр подкожных и глубоких вен обеих ниж-них конечностей, так как существует вероятность контра-латерального тромбоза, который часто протекает бессим-птомно. При наличии у пациента симптоматики ТЭЛА и отсутствии ультразвуковых признаков ТГВ магистраль-ных вен конечностей, таза и НПВ следует осмотреть го-надные, печеночные и почечные вены. Активный поиск ТГВ с помощью ультразвукового ан-гиосканирования представляется целесообразным в пред-операционном периоде у пациентов высокого риска ВТЭО, а также у онкологических больных. У этих же боль-ных целесообразно провести ультразвуковое ангиоскани-рование со скрининговой целью после операции. При распространении тромбоза на илиокавальный сегмент в случае невозможности определения его прок-симальной границы и характера по данным ультразвуко-вого дуплексного ангиосканирования показано выпол-нение рентгеноконтрастной ретроградной илиокавогра-фии илиспиральной компьютерной томографии(КТ). Во время ангиографии возможен ряд лечебных манипуля-ций: имплантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия и др