Трехпучковая блокада на экг

Блокада ножек пучка Гиса (БНПГ) — нарушение внутрисердечной проводимости, обусловленное повреждением пучка Гиса. Диагностика патологии осуществляется в ходе инструментального исследования путем снятия электрокардиограммы. Проявляется заболевание нарушениями сердечного ритма, головокружениями, развитием синкопе.

Что такое блокада ножек пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса — частичное/полное нарушение прохождения электрического импульса через проводящую систему сердца. В кардиологической практике не выделяется в самостоятельную болезнь, а рассматривается как признак имеющегося сердечного заболевания. Обнаруживается у 0,6 % населения, намного чаще у мужчин. Частота диагностирования увеличивается с возрастом.

Справка! Код по МКБ–10 зависит от зоны повреждения.

Причины блокады ножек пучка Гиса

Факторов, провоцирующих развитие состояния, достаточно много.

Причинами БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса) становятся:

• гипертоническая болезнь;
• стеноз митрального клапана;
• патологическое расширение правых отделов сердца;
• ишемическая болезнь сердца;
• саркоидоз;
• острый период инфаркта миокарда.

Причины БЛНПГ (блокада левой ножки пучка Гиса):

Важно! Провоцирующим фактором двухпучковых блокад становятся сужение/абсолютное закрытие аорты и иные аортальные пороки.

Спровоцировать БНПГ помимо рассмотренных ранее причин способны:

• кардиопатологии — ревматизм, сердечная недостаточность и т. д.;
• изменение уровня электролитов;
• продолжительный прием лекарственных препаратов,антиаритмиков, в частности;
• влияние токсических компонентов;
• болезни эндокринного происхождения, например, высокое содержание сахара в крови;
• постоянный дефицит кислорода в организме, обусловленный, в частности, астмой.

Характеристики и симптомы каждого из видов БНПГ

Для каждой из разновидностей типичны свои признаки и клиника.

Блокада правой ножки пучка Гиса (сокращенно БПНПГ)

Причины очаговой БПНПГ находятся в прямой зависимости от имеющейся формы нарушения проводимости. Фоном для первичной блокады выступают:

• прием антиаритмиков классов 1А и 1С;
• отклонения электролитного баланса;
• травмирование области грудной клетки;
• образование тромбов в просвете легочной артерии;
• миокардит и т. д.

Важно! БПНПГ — типичное осложнение, сопровождающее постинфарктное состояние. Особенно если изменения коснулись правого желудочка сердца либо задней стенки.

БПНПГ сопровождает такие болезни:

• ИБС;
• пороки клапанной системы;
• органические поражения клеток миокарда.

Примерно в 20 % от всех диагностированных случаев выявить истинную причину развития состояния не получается.

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

Характеристикой полной блокады ЛНПГ становится отсутствие распространения возбуждения до точки расхождения ножки. Не исключено возникновение двухпучковой блокады, из процесса исключаются обе ветви.

НБПНПГ (неполная блокада правой ножки пучка Гиса) сопровождает замедленное проведение импульса. Возбуждение клеток миокарда левого желудочка происходит за счет импульсов, проходящих через правую ветку пучка Гиса.

Симптомы блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ)

Состояние блокады ПВЛНПГ в большей части случаев протекает незаметно для больного. Диагностируется случайно, в ходе снятия кардиограммы. ЭКГ-признаками становятся сдвиг электрической оси QRS влево и появление выраженных зубцов R (вверх) и S (вниз).

Очень редко состояние сопровождается развитием аритмии, но рассматриваться как характерный клинический симптом она не должна.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ)

В случае полной блокады зоны участия в процессах возбуждения она не принимает. Какие-либо характерные признаки отсутствуют.

Двухпучковая БНПГ

При двухпучковой форме вначале происходит возбуждение задненижней зоны миокарда левого желудочка. Затем фиксируется распространение на переднебоковые отделы и дальше, на ткани миокарда правого желудочка.

Патология хорошо видна на ЭКГ и выражается в расширении QRS-комплекса и некоторых других изменениях.

Важно! Диагностика сочетанной блокады указывает на серьезные изменения миокарда.

Трехпучковая БНПГ

При неполной форме передача возбуждающего импульса осуществляется по менее поврежденной ветке и сопровождается развитием атриовентрикулярной блокады первой/второй степени.

При полной блокаде прохождение возбуждающих импульсов по пути «предсердие — желудочек» полностью прекращено. Выражается это в разобщенности ритмов. Сокращение желудочков проходит в идиовентрикулярном аритмичном режиме, что выступает в качестве причины возникновения мерцательной аритмии и асистолии.

Симптомы блокады ножек пучка Гиса

Большая часть случаев блокады проходит совершенно бессимптомно. В частности, это касается неполной однопучковой блокады. Состояние диагностируется совершенно случайно в период запланированного снятия кардиограммы сердца.

Но клиническая симптоматика полной блокады правой ножки фиксируется у больного даже тогда, когда признаки органического поражения сердца у него не выявлены. Признаками патологии становятся:

• изменения в работе сердечной мышцы;
• развитие головокружений;
• синкопе и предобморочные состояния;
• непереносимость физических нагрузок;
• повышенная утомляемость, общая слабость;
• болезненность в области сердца и ощущение перебоев в его работе.

Не исключено развитие клинической картины, отражающей основную патологию. Это может быть и кардиологический профиль, и болезни иных органов и систем.

Тяжелая симптоматика сопутствует таким сложным кардиопатологиям:

Именно они сопровождаются развитием разных форм сердечных блокад с поражениями миокарда желудочков.

Блокада правой ножки пучка Гиса у детей

У ребенка патологическое состояние может формироваться в период внутриутробного развития, т. е. во время беременности женщины. Но может быть и приобретенным на фоне перенесенного заболевания сердечно-сосудистой системы.

Причинами способны выступать:

• недостаточное кровоснабжение — вызванное им кислородное голодание может становиться причиной развития ишемии миокарда;
• гибель пучка Гиса — состояние гипоксии способно провоцировать гибель клеток миокарда и их замену нефункциональной рубцовой тканью;
• сердечная недостаточность;
• патологии сердечной мышцы, обусловленные ее органическим повреждением;
• анормальное строение сердца — нарушения внутриутробного развития;
• воспаление тканей миокарда;
• хирургические операции на сердце;
• аутоиммунная патология — способна провоцировать сбои в работе миокарда;
• патологическое повышение показателей артериального давления — в детском возрасте может вызывать изменения в строении сердца, в частности, провоцировать развитие ГЛЖ (гипертрофии левого желудочка), что сопровождается нарушением его функциональности.

Причинами врожденной блокады выступают:

• многоочаговое поражение соединительных тканей у беременной;
• инсулинозависимая форма диабета;
• анормальное развитие правой ножки пучка Гиса;
• нарушение в строении перегородок в сердечной полости.

Состояние может развиваться как результат закрытой травмы сердца. Это может быть:

• удар в грудную клетку во время падения либо толчка;
• неправильно выполненные медицинские манипуляции в ходе операции на сердечной мышце.

Первичными симптомами выступают:

• потеря сознания и предобморочные состояния;
• приступы головокружения;
• периодическое развитие бронхоспазма;
• утомляемость и необъяснимая слабость;
• инфаркт;
• брадикардия — замедленное сердцебиение;
• кислородное голодание клеток головного мозга;
• отставание общего развития;
• увеличение левого желудочка и предсердия;
• стенокардические приступы;
• кардиопатия;
• сердечные пороки.

Диагностика

Диагностика патологии у больных во взрослом и детском возрасте основывается на проведении инструментальных тестов и анализов. Это:

• общий и биохимический анализ крови;
• исследование урины больного;
• установление гормонального статуса — помогает в определении причин заболевания, не сопряженных с нарушением функциональности сердца и сосудов;
• снятие электрокардиограммы — помогает получить описание имеющихся отклонений и определить форму блокады;
• холтеровское (суточное) мониторирование — помогает выявить имеющиеся нарушения проводимости;
• снятие ЭКГ после стимулирования миокарда электрическим импульсом;
• ЭхоКГ — используется для определения первопричины блокады.

Расшифровка полученных результатов находится в компетенции профильного специалиста и помогает ему подобрать необходимое лечение.

Лечение при блокаде ножек пучка Гиса

Специфическое лечение патологии отсутствует. Поскольку БНПГ — только симптом, медики проводят терапию основного заболевания, ставшего причиной развития блокады.

Если состояние было спровоцировано гипертонической болезнью, стенокардией либо сердечной недостаточностью, то лечебным протоколом больному назначается прием следующих препаратов:

• средства из группы нитратов;
• сердечные гликозиды;
• лекарства, стабилизирующие показатели АД.

Лечить состояние путем установки электрокардиостимулятора рекомендуется при формировании АВ-блокад.

В случае бессимптомного течения больному предписано диспансерное наблюдение.

Образ жизни при блокаде пучка Гиса

Если самочувствие пациента не омрачается развитием клинических проявлений патологического кардиосостояния, он может жить в привычном режиме, не ограничивая физических нагрузок. Отсутствуют и другие противопоказания.

При выявлении двух- и трехпучковых блокад необходимо соблюдение следующих рекомендаций:

• ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок;
• частый отдых;
• правильное питание;
• отказ от курения и алкоголя.

В случае установки электрокардиостимулятора больной обязан носить при себе карту владельца ЭКС. Кроме того, во время разговора по сотовому телефону трубку нужно прикладывать не к левому, а к правому уху.

Снятие контрольного ЭКГ проводится 1 раз в год. Процедура может выполняться чаще, если лечащий врач видит в этом необходимость.

Осложнения

Осложнениями любой из разновидностей блокады способны выступать:

• пароксизмальная желудочковая тахикардия;
• фибрилляции желудочков — сердечная аритмия, характеризующаяся асинхронностью сокращения желудочков;
• полная остановка сердца.

Полная блокада ножки Гиса способна провоцировать такие осложнения первопричинного заболевания:

• развитие сердечной недостаточности — неспособность органа обеспечивать адекватное кровоснабжение организма;
• перекрытие просвета сосуда оторвавшимися частичками тромба.

Профилактика формирования патологии сводится к своевременному устранению заболеваний, систематическому посещению медицинского учреждения, выполнению всех предписанных рекомендаций. В особенности это важно для людей с диагностированными недугами сердца и сосудистой системы

Прогноз

В качестве итога надо отметить, что блокада пучка Гиса — только симптоматичный признак сердечной патологии, но никак не заболевание. Выявляется он в ходе снятия кардиограммы либо на основании опроса пациента.

Общий прогноз состояния во многом зависит от первопричины, т. е. болезни, выступившей провоцирующим фактором данного нарушения.

• При однопучковой правосторонней блокаде на фоне отсутствия сердечных и легочных осложнений прогноз хороший.
• Полная блокада левой ножки в совокупности с некротизированием клеток миокарда получает от медиков плохие прогнозы. Летальность в остром периоде достигает 50 %.
• Трехпучковые блокады тоже имеют неблагополучные прогнозы на исход. Высока вероятность формирования асистолии и последующей гибели больного.

Блокада ножек пучка Гиса — патологическое кардиосостояние, требующее медицинского контроля. Именно поэтому при развитии неприятной симптоматики рекомендуется получить медицинскую консультацию.

Пройти онлайн тест (экзамен) по теме "Нарушения сердечной проводимости".

Билатеральной блокадой называют сочетанную блокаду правой ножки пучка Гиса и блокаду ствола левой ножки, что обычно сопровождается нарушениями атриовентрикулярной проводимости. Степень блокад может быть различной: полной и неполной, постоянной и преходящей. Если развивается полная билатеральная блокада, то проведение импульсов к желудочкам нормальным путем прекращается, что приводит к развитию полной поперечной блокады. Также возможен противоположный случай, когда наблюдается сверхнормальная проводимость на уровне атриовентрикулярного узла.

При билатеральной блокаде признаки блокады правой и левой ножки могут одновременно наблюдаться на одной и той же ЭКГ. Но, симптомы блокады одной из ножек могут периодически исчезать. В таких случаях проводимость по ножкам зависит от частоты сердечного ритма, и при его смене периоды блокады одной ножки сменяются периодами блокады другой ножки.

Вопрос о билатеральных блокадах до сих пор не решен однозначно.

Трехпучковая блокада

О трехпучковой блокаде говорят в том случае, если блокада правой ножки сочетается с перемежающейся блокадой передней и задней ветви левой ножки пучка Гиса. При этом на ЭКГ наблюдаются комплексы QRS различной формы, характерные то для блокады передней ветви левой ножки, то для блокады ее задней ветви, при наличии признаков блокады правой ножки. Трехпучковая блокада также может привести к развитию полной поперечной блокады, сверхнормальному или скрытому проведению.

Билатеральные и трехпучковые блокады чаще всего связаны с ишемической болезнью сердца и наблюдаются у больных пожилого возраста. Помимо ИБС билатеральные и трехпучковые блокады могут быть обусловлены:

• гипертонической болезнью;
• болезнью Ленегра;
• болезнью Леви;
• приобретенными или врожденными пороками сердца;
• инфарктом миокарда.

Как уже отмечалось ранее, проводящая система сердца состоит из пяти основных сегментов. Ниже перечислены эти сегменты в порядке убывания их ранимости (на первом месте стоит наиболее ранимый сегмент, который, обычно, поражается в первую очередь):

• правая ножка пучка Гиса;
• передняя ветвь левой ножки пучка Гиса;
• основной ствол левой ножки;
• пучок Гиса;
• задняя ветвь левой ножки.

Пройти онлайн тест (экзамен) по теме "Нарушения сердечной проводимости".

Существует много разновидностей трехпучковой блокады, которые варьируют в зависимости от числа затронутых пучков. Согласно полученным данным, самыми частыми вариантами трехпучковой блокады являются:

а) все двухпучковые блокады, с блокадой в других непораженных пучках. Самым распространенным является сочетание блокады правого желудочка с гемиблоком. Оно носит название синдрома Rosenbaum, потому что было подробно описано этим автором и его коллегами. Часто такие электрокардиографические изменения приводят к значительной АВ блокаде;

б) существование полной блокады в трех пучках, приводит к полной АВ блокаде, если поражены две ножки и левый пучок (1+2-1-3) или (1+2+4). Если правая ножка и два левых пучка (1+2 + 4) поражены, то скорее всего существует полная ЛВ блокада, хотя, по мнению Medrano, синусовый импульс может не быть блокирован, а активация желудочков осуществляется по переднеперегородочным медиальным волокнам. В результате отмечается полная блокада правой ножки пучка Гиса, если максимальный вектор во фронтальной плоскости направлен приблизительно к 0°. Обычно имеют место иные начальные, медиальные и конечные сглаживания, которые не возникают при изолированной блокаде правого желудочка с QRS, расположенной на 0°, что наблюдается у больных с горизонтальным положением сердца;

в) двухпучковая блокада с длинным интервалом Р—R (например, блокада правого желудочка+ПВГ и длинный интерпал Р—R или блокада правого желудочка+ЗНГ и длинный интервал Р—R) развивается, вероятно, из-за трехпучковой блокады, вызванной задержкой проводимости по одному из двух пучков;

г) иногда значительная блокада правого или левого желудочка с длинным интервалом Р—R или АВ блокадой II степени может быть вызвана трехпучковой блокадой. Например, значительная полная блокада правого желудочка с блокадой 1 степени передневерхнего или задненижнего пучка может быть причиной длинного интервала Р—R;
д) наконец, некоторые случаи скрытой блокады являются по существу трехпучковой блокадой.

В пунктах в и г следует упомянуть, что удлинение интервала Р—R может быть вызвано задержкой, создаваемой в пучке Гиса, в этом случае трехпучковая блокада не существует. В такой ситуации полезна внутриполостная регистрация ЭКГ, которая должна быть выполнена для выявления точной области возникновения задержки предсердно-желудочкового проведения.

Примечания:
1. По этой причине лучше говорить о значительной, чем о полной блокаде, потому что если правая транссептальная деполяризация отсутствует, то, вероятно, импульс может продвигаться, хотя и с большой задержкой, по правой ножке и вызывать деполяризацию правого желудочка по нормальному пути.
2. Полная I степени или незначительная блокада правого (или левого) желудочка включает блокаду I или II степени по классификации, предложенной Мексиканской школой.

3. Этимологически термин гемиблок не является точным, поскольку более точным было бы говорить о блокаде соответствующего пучка, он сохраняется в честь М. В. Rosenbaum, который первым ввел его в современную электрокардиографическую практику.

4. Изучение электрокардиограмм показало, что часто трудно дифференцировать блокаду правой ножки пучка Гиса и гипертрофию правого желудочка. Анализ данных момептной топографии потенциалов сердца позволил: выделить основные отличия в динамике диполя периода QRS. При гипертрофии правого желудочка диполь деполяризации на протяжении периода QRS совершает непрерывное движение по кругу с образованием зон перекрытия, достигающих области правых грудных отведений. При блокаде правой ножки пучка Гиса вначале периода QRS существенных отличий от нормальной динамики не отмечается, однако через 20—30 мс наблюдается быстрое перемещение электронегативности с проекцией на левой стороне передней поверхности грудной клетки, а электропозитивности — на правой: стороне с проявлением ее в виде добавочного зубца R’. При этом на протяжении 80—90 мс диполь изменяется по амплитуде потенциалов и круговое движение прекращается, т. е. динамика носит локальный характер.

Данные моментной топографии свидетельствуют о том, что одинаковые по форме комплексы rsR’ могут быть результатом различной динамики диполя. В последние годы при изучении моментных топограмм у детей с блокадой правой ножки пучка Гиса и гипертрофией правого желудочка аналогичные данные были получены J. Liebman и сотр..