Тонус мышц после инсульта

Инсульт – это тяжелое заболевание, которое происходит из-за частичного нарушения кровообращения в головном мозге. В результате кровоизлияния или недостаточного питания мозговые центры перестают работать, поэтому нарушаются речь, зрение, чувствительность и двигательные функции. Однако вокруг погибших нервных клеток в течение долгого времени сохраняются клетки, временно утратившие способность работать. Именно для того, чтобы "разбудить" их, необходимо начать реабилитацию как можно раньше.

Не имеет значения, где осуществляется восстановление. Если больной восстанавливается дома, комната должна быть теплой, а воздух свежим. Нужно подобрать кровать с ровным и жестким матрасом и простынь без складок. Очень важно не допустить пролежней, которые часто бывают у лежачих больных.

Восстановление тонуса мышц

Одним из последствий инсульта является изменения тонуса мышц: они становятся скованными и зажатыми, как будто сведенными судорогой. Для борьбы с этим состоянием используется следующее лечение: нужно постараться растянуть мышцы, тонус которых нарушен. Например, если это рука, следует распрямить ее, развернуть под прямым углом, разогнуть пальцы, уложить на стул, который стоит возле кровати, и зафиксировать. Больной может пролежать так до 2 часов.

Лечебную гимнастику нужно начинать максимально рано. Даже если больной полностью парализован, он может проделывать упражнения мысленно. Это будет эффективно, так как мозг, воображая различные движения, все равно посылает импульсы мышцам, которые должны работать. Таким образом, предотвращается усыхание мышц, нормализуется тонус.

Парализованным больным доступна пассивная гимнастика. При инсульте паралич редко бывает двусторонним, поэтому с помощью здоровой руки больной может сам сгибать и разгибать суставы парализованной стороны. Если такой возможности нет, это могут делать родственники или сиделка. Благодаря пассивным движениям улучшается кровоснабжение мышц и суставов, а импульсы, которые передаются от работающего сустава в головной мозг, могут помочь "разбудить" спящие нервные клетки и "научить" их снова работать.

Как только больному разрешат садиться, нужно помогать ему в этом, начав с нескольких минут в день. Постепенно переводите его в полусидячее в кровати положение. Возможно, понадобится заново обучить больного ходить, самостоятельно есть, обуваться и одеваться.

Дыхательная гимнастика

Крайне полезна и дыхательная гимнастика. Вот пример такого упражнения: выдох делается через левую ноздрю, при этом правая ноздря зажата рукой. После чего делается медленный, на 8 счетов вдох. Потом ноздри меняются. Это улучшает кровоснабжение. Эффективен может быть и массаж. Мышцы с повышенным тонусом необходимо быстро и энергично массировать. Для расслабленных мышц подойдут медленные поглаживания.

Будьте оптимистом

Но самое главное реабилитационное мероприятие – это хорошее настроение, ведь только при оптимистичном настрое возможно восстановление всех утраченных функций.

Парфенов В.А.
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Актуальность проблемы

В России ежегодно регистрируется 300-400 тысяч инсультов, что приводит к наличию более одного миллиона больных, перенесших инсульт. Более чем у половины из них остаются двигательные нарушения, вследствие которых существенно снижается качество жизни и нередко развивается стойкая инвалидность (1).

Двигательные нарушения после перенесенного инсульта чаще всего проявляются гемипарезом или монопарезом конечности с повышением мышечного тонуса по типу спастичности (1,2,9). У больных инсультом спастичность обычно нарастает в паретичных конечностях в течение нескольких недель и месяцев, сравнительно редко (чаще всего при восстановлении двигательных) функций наблюдается спонтанное уменьшение спастичности. Во многих случаях у больных инсультом спастичность ухудшает двигательные функции, способствует развитию контрактуры и деформации конечности, затрудняет уход за обездвиженным больным и иногда сопровождается болезненными мышечными спазмами (2,5,6,9,14).

Восстановление утраченных двигательных функций максимально в течение двух-трёх месяцев с момента инсульта, в дальнейшем темпы восстановления снижаются значительно. Через год после развития инсульта мало вероятно уменьшение степени пареза, однако возможно улучшение двигательных функций и уменьшение инвалидности путём тренировки равновесия и ходьбы, использования специальных приспособлений для передвижения и снижения спастичности в паретичных конечностях (1,2,6,9,14)

Основная цель лечения постинсультной спастичности состоит в улучшении функциональных возможностей паретичных конечностей, ходьбы, самообслуживания больных. К сожалению, в значительной части случаев возможности лечения спастичности ограничиваются только уменьшением боли и дискомфорта, связанного с высоким мышечным тонусом, облегчением ухода за парализованным пациентом или устранением имеющегося косметического дефекта, вызванного спастичностью (2,6,14).

Один из наиболее важных вопросов, который приходится решать при ведении больного с постинсультной спастичностью сводится к следующему: ухудшает или нет спастичность функциональные возможности больного? В целом, функциональные возможности конечности у больного с постинсультным парезом конечности хуже при наличии выраженной спастичности, чем при её лёгкой степени. Вместе с тем у части больных при выраженной степени пареза спастичность в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а её снижение привести к ухудшению двигательной функции и даже к падениям (2,6,14).

Перед тем, как начать лечить постинсультную спастичность, необходимо определить возможности лечения у конкретного больного (улучшение двигательных функций, уменьшение болезненных спазмов, облегчение ухода за пациентом и др.) и обсудить их с больным и (или) его родственниками. Возможности лечения во многом определяются сроками с момента заболевания и степенью пареза, наличием когнитивных расстройств (2,6,14). Чем меньше сроки с момента развития инсульта, вызвавшего спастический парез, тем более вероятно улучшение от лечения спастичности, потому что оно может привести к существенному улучшению двигательных функций, предотвратив формирование контрактур и повысив эффективность реабилитации в период максимальной пластичности центральной нервной системы. При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение двигательных функций, однако можно значительно облегчить уход за больным и снять дискомфорт, вызванный спастичностью. Чем меньше степень пареза в конечности, тем более вероятно, что лечение спастичности улучшит двигательные функции (14).

Лечебная гимнастика

Лечебная гимнастика представляет наиболее эффективное направление ведения больного с постинсультным спастическим гемипарезом, она направлена на тренировку движений в паретичных конечностях и предотвращение контрактур (2,14).

В качестве методов физиотерапии используются лечение положением, обучение пациентов стоянию, сидению, ходьбе (с помощью дополнительных средств и самостоятельно), бинтование конечности, применение ортопедических аппаратов, тепловые воздействия на спастичные мышцы, а также электрическая стимуляция определенных мышечных групп, например разгибателей пальцев кисти или передней большеберцовой мышцы (4).

Больным, имеющим выраженную спастичность в сгибателях верхних конечностей, не следует рекомендовать интенсивные упражнения, которые могут значительно усилить мышечный тонус, например, сжимание резинового кольца или мяча, использование экспандера для развития сгибательных движений в локтевом суставе.

Массаж мышц паретичных конечностей, имеющих высокий мышечный тонус, возможен только в виде легкого поглаживания, напротив, в мышцах антогонистах, можно использовать растирание и неглубокое разминание в более быстром темпе.

Иглорефлексотерапия относительно часто используется в нашей стране в комплексной терапии больных, имеющих постинсультный спастический гемипарез, однако контролируемые исследования, проведенные за рубежом, не показывают существенной эффективности этого метода лечения (10).

Миорелаксанты

В качестве лекарственных средств, принимаемых внутрь для лечения постинсультной спастичности, в клинической практике используются преимущественно баклофен и тизанидин (5-7). Применяемые внутрь антиспастические средства, уменьшая мышечный тонус, могут улучшить двигательные функции, облегчить уход за обездвиженным пациентом, снять болезненные мышечные спазмы, усилить действие лечебной физкультуры и вследствие этого предупредить развитие контрактур. При легкой степени спастичности применение миорелаксантов может привести к значительному положительному эффекту, однако при выраженной спастичности могут потребоваться большие дозы миорелаксантов, применение которых нередко вызывает нежелательные побочные эффекты (2,5-7,14). Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем её медленно повышают для достижения эффекта. Антиспастические средства обычно не комбинируют.

Баклофен (Баклосан) оказывает антиспастическое действие преимущественно на спинальном уровне.

Препарат представляет аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК); он связывается с пресинаптическими ГАМК-рецепторами, приводя к уменьшению выделению возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) и подавлению моно- и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение спастичности.

За свою долгую историю остается препаратом выбора в лечении спастичности спинального и церебрального происхождения.

Баклофен оказывает также центральное анальгезирующее действие и оказывает противотревожный эффект. Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в крови достигается через 2-3 часа после приёма. Баклофен (баклосан) используется при спинальной (спинальная травма, рассеянный склероз) и церебральной спастичности; он эффективен при болезненных мышечных спазмах различного генеза. Баклофен (Баклосан) Начальная доза составляет 5-15 мг в сутки (в один или три приёма), затем дозу увеличивают на 5 мг каждый день до получения желаемого эффекта, препарат принимают во время еды. Максимальная доза баклофена (баклосана) для взрослых составляет 60-75 мг в сутки. Побочные эффекты проявляются сонливостью, головокружением в начале лечения, хотя они имеют четко дозозависимый характер и в дальнейшем могут ослабевать. Иногда возникают тошнота, запор, диарея, артериальная гипотония.

Баклофен можно использоваться интратекально с помощью специальной помпы при спастичности, вызванной различными неврологическими заболеваниями, включая последствия инсульта (8,11,13). Использование баклофеновой помпы в сочетании с лечебной гимнастикой, физиотерапией может улучшить скорость и качество ходьбы у больных с постинсультной спастичностью, способных к самостоятельному передвижению (8). Имеющийся 15-летний клинический опыт применения баклофена интратекально у больных, перенесших инсульт, свидетельствует о высокой эффективности этого метода в уменьшении не только степени спастичности, но и болевых синдромов и дистонических расстройств (13). Отмечено положительное влияние баклофеновой помпы на качество жизни больных, перенесших инсульт (11). Тизанидин – миорелаксант центрального действия, агонист альфа-2 адренергических рецепторов. Препарат снижает спастичность вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга. Препарат обладает также умеренным центральным анальгезирующим действием, эффективен при церебральной и спинальной спастичности, а также при болезненных мышечных спазмах. Начальная доза препарата составляет 2-6 мг в сутки в один или три приёма, средняя терапевтическая доза – 12-24 мг в сутки, максимальная доза – 36 мг в сутки. В качестве побочных эффектов могут отмечаться выраженная сонливость, сухость во рту, головокружение и незначительное снижение артериального давления.

У больных, перенесших инсульт и имеющих локальную спастичность в паретичных мышцах, можно использовать ботулинический токсин типа А или ботулотоксин (ботокс, диспорт). Использование ботулинического токсина показано, если у больного, перенесшего инсульт, имеется мышца с повышенным тонусом без контрактуры, а также отмечаются боль, мышечные спазмы, снижение объёма движений и нарушение двигательной функции, связанные со спастичностью этой мышцы (2-4,12,14). Действие ботулинического токсина при внутримышечном введении вызвано блокированием нервно-мышечной передачи, обусловленным подавлением высвобождения нейромедиатора ацетилхолина в синаптическую щель.

Клинический эффект после инъекции ботулинического токсина отмечается спустя несколько дней и сохраняется в течение 2-6 месяцев, после чего может потребоваться повторная инъекция. Лучшие результаты отмечаются при использовании ботулинического токсина в ранние сроки (до года) с момента заболевания и легкой степени пареза конечности. Применение ботулинического токсина может быть особенно эффективно в тех случаях, когда имеется эквино-варусная деформация стопы, вызванная спастичностью задней группы мышц голени, или высокий тонус мышц сгибателей запястья и пальцев, ухудшающий двигательную функцию паретичной руки (14). В контролированных исследованиях доказана эффективность диспорта при лечении постинсультной спастичности в руке (3).

В качестве побочных эффектов от использования ботулотоксина могут быть кожные изменения и боли в месте инъекции. Они обычно самостоятельно регрессируют в течение нескольких дней после инъекции. Возможна значительная слабость мышцы, в которую введён ботулотоксин, а также слабость в мышцах, расположенных близко к месту инъекции, локальная вегетативная дисфункция. Однако мышечная слабость обычно компенсируется деятельностью агонистов и не приводит к ослаблению двигательной функции. Повторные инъекции ботулотоксина у части больных дают менее значительный эффект, что связывается с образованием антител к ботулотоксину и блокированием его действия. Ограничение широкого применения ботулинического токсина в клинической практике во многом вызвано его высокой стоимостью.

Хирургические методы лечения

Хирургические операции для уменьшения спастичности возможны на четырёх уровнях – на головном мозге, спинном мозге, периферических нервах и мышцах (2,14). У больных с постинсультной спастичностью они используются редко. Эти методы чаще применяются при детском церебральном параличе и спинальной спастичности, вызванной спинальной травмой.

Хирургические операции на головном мозге включают электрокоагуляцию бледного шара, вентролатерального ядра таламуса или мозжечка и имплантацию стимулятора на поверхность мозжечка. Эти операции используются редко и имеют определённый риск осложнений.

На спинном мозге может быть проведено продольное рассечение конуса (продольная миелотомия) с целью разрыва рефлекторной дуги между передними и задними рогами спинного мозга. Операция применяется при спастичности нижних конечностей, она технически сложна и связана с высоким риском осложнений, поэтому используется редко. Шейная задняя ризотомия может привести к снижению спастичности не только в верхних конечностях, но и в нижних, однако выполняется редко из-за риска осложнений. Селективная задняя ризотомия представляет наиболее частое вмешательства среди операций на спинном мозге и его корешках, она обычно используется при спастичности в нижних конечностях на уровне от второго поясничного до второго крестцового корешка.

Рассечение периферических нервов может устранить спастичность, однако эта операция нередко осложняется развитием болей, дизестезий и нередко требует дополнительной ортопедической операции, поэтому используется редко.

Значительная часть хирургических операций у пациентов со спастичностью различного генеза проводится на мышцах или их сухожилиях. Удлинение сухожилия мышцы или перемещение мышцы уменьшает активность интрафузальных мышечных волокон, снижая тем самым спастичность. Эффект от операции сложно прогнозировать, иногда требуется несколько операций. При развитии контрактуры хирургическое вмешательство на мышцах или их сухожилиях нередко представляет единственный метод лечения спастичности.

Заключение

Лечение постинсультной спастичности представляет актуальную проблему современной неврологии. Ведущую роль в лечении постинсультной спастичности имеет лечебная гимнастика, которая должна начинаться уже с первых дней развития инсульта и быть направлена на тренировку утраченных движений, самостоятельное стояние и ходьбу, а также профилактику развития контрактур в паретичных конечностей.

В тех случаях, когда у больного с постинсультным парезом конечности имеется локальная спастичность, вызывающая ухудшение двигательных функций, можно использовать локальное введение препаратов ботулинического токсина.

В качестве лекарственных антиспастических средств, применяемых внутрь, рекомендуются Баклофен (Баклосан) и тизанидин, которые способны уменьшить повышенный тонус, облегчить физиотерапевтические занятия, а также уход за парализованным больным. Одним из перспективных методов лечения посинсультной спастичности является введение баклофена интратекально с помощью специальной помпы, эффективность которого активно изучается в последние годы.

Острейшей медико-социальной проблемой в большинстве стран мира являются острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты). Несмотря на существенные успехи в понимании причин и механизмов, профилактике, диагностике и лечении этих состояний, ситуация продолжает оставаться весьма сложной. По данным известных медицинских изданий, в мире ежегодно регистрируется около 15 млн. случаев инсультов всех типов, причем около 5,5 млн. человек умирает. У большинства выживших сохраняется остаточный неврологический дефицит различной степени выраженности. По значимости и распространенности преобладают нарушения двигательных функций.

Двигательные нарушения при инсультах чаще всего распределяются по гемитипу. Это означает, что движения нарушены в конечностях одной стороны (например, в правой ноге и правой руке). По степени выраженности выделяют паралич (плегию) – полное отсутствие движений в конечности и парез – слабость мышц пораженной конечности, когда движения могут выполняться в ограниченном объеме. Слабость конечности при инсульте сопровождается определенными нарушениями мышечного тонуса. Совокупность данных признаков и называется постинсультным гипертонусом или спастичностью.

Итак, дадим четкое определение данному состоянию. Спастичность – это стойкое повышение мышечного тонуса в силу патологических причин, которое сопровождается мышечной слабостью с полной или частичной утратой двигательных функций, мышечными спазмами, повышением сухожильных рефлексов. Не вдаваясь в детали сложных физиологических механизмов этого явления, скажем, что основной причиной данного состояния является анатомическая и физиологическая разобщенность головного и спинного мозга, которая возникает после инсульта. Нарушение связей между этими отделами нервной системы приводит к растормаживанию эволюционно древних рефлексов спинного мозга, повышающих мышечный тонус.

Чем чревата спастичность?

В отсутствие лечения развиваются дистрофические изменения в мышцах, связках, сухожилиях и суставах. Резко замедляется передвижение, уменьшается частота и длина шага, походка становится асимметричной, выражена патологическая установка стоп. Возникает так называемая паретичная походка с характерным внешним видом больного («нога косит – рука просит»). При этом резко повышается риск падений и травм. В костях и суставах прогрессируют такие дегенеративные изменения, как остеоартроз и остеопороз. Патология суставов развивается примерно у 20% больных уже в первые 1-3 месяца после инсульта. Все вышеприведенные состояния приводят к формированию хронических постинсультных болевых синдромов, частота которых, по данным разных авторов, может достигать от 50 до 80%. В более поздние сроки развиваются контрактуры и восстановление двигательных функций становится невыполнимой задачей.

Лечение гипертонуса мышц (спастика мышц)

Успех лечения постинсультной спастичности во многом определяются психологическим состоянием пациента. Активная жизненная позиция, целеустремленность, оптимизм, широкий круг общения, разносторонность интересов, искреннее желание выздороветь служат немалым подспорьем в борьбе с недугом. Базовыми принципами реабилитации являются: раннее начало, беспрерывность, систематичность, комплексность (сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов), ежедневный контроль динамики. Лечебный процесс предполагает активное участие как самого больного, так и членов его семьи.

Для лечения спастичности используют:

• лечебную физкультуру,
• физиотерапевтические методы,
• препараты-миорелаксанты,
• ботулинический токсин типа А,
• хирургические операции,
• методы биологической обратной связи,
• рефлексотерапию.

Постинсультный гипертонус конечностей. Лечение ударно-волновой терапией

Учитывая высокий процент инвалидизирующих осложнений у пациентов с постинсультной спастичностью, существует необходимость в поиске наиболее действенных методов коррекции мышечного тонуса. А принимая во внимание пожилой возраст большинства таких больных, эти методики должны иметь минимальный риск возникновения побочных эффектов. Таким требованиям в полной мере соответствует ударно-волновая терапия (УВТ), безопасность и эффективность которой в лечении мышечного гипертонуса подтверждена в ряде исследований.

Воздействие ударных волн:

• улучшает кровообращение в пораженных мышцах,
• обладает выраженным обезболивающим эффектом,
• уменьшает прогрессирование артрозов,
• предотвращает развитие мышечных контрактур,
• служит раздражителем для рецепторов чувствительных нервных волокон, что приводит к активизации рефлекторных механизмов, снижающих мышечный тонус.

В комплексе с ударно-волновой терапией для лечения постинсультного гипертонуса конечностей врачи клиники Аватаж применяют биомеханическую стимуляцию по швейцарской технологии V-Actor (Виэктор). Длительность процедуры и курса лечения определяется индивидуально в зависимости от тяжести и распространенности поражения двигательной мускулатуры, степени выраженности двигательного дефекта. Ударно-волновая терапия сочетается со всеми методиками реабилитации, а также медикаментозной терапией и полностью безопасна. Это имеет большое значение для пациентов со спастичностью, поскольку в силу тяжести основного заболевания им приходится принимать большое количество лекарственных средств: от препаратов, снижающих артериальное давление и уровень холестерина в крови до антикоагулянтов и миорелаксантов. Ударно-волновая терапия прекрасно переносится пациентами и не имеет возрастных противопоказаний.

Автор: Куц К.В.

врач невролог клиники Аватаж