Стеноз пмжв что это

1. Необходимости сейчас в АМЛОДИПИНЕ не вижу. КОНКОР можно принимать один раз в сутки. Повышение трансаминаз не критическое, но дозу РОЗУВАСТАТИНА я бы снизил до 20 мг в сутки. Замена его океанолом и рыбьим жиром не нужна.
2. В среднем лет пять примерно.
3. Родственники, вероятно правы. Надо соглашаться на АКШ. А ходьба на 12 км – это по-моему, перебор. Ходьба, действительно, очень полезна. Но, лучшее из чувств – это чувство меры. Удачи вам и счастья!

"ВОПРОС по препаратам: если AD 120/80, так ли необходим амлодипин 2 р. в день? До инфаркта AD было 140-150/80-85, однократно поднималось до 190/85. Принимать ли конкор 2 раза в день? Пульс до стентирования был от 75 до 100. Как защитить печень, возможно ли снижение дозы статинов (холестерин 5,03 – 14.04.2016, сегодня – 3,3, ХС-ЛПНП 1,6, ХС-ЛПВП 0,86. тромбоциты 198, HGB 140),возможна ли замена полдозы статина океанолом, рыбьим жиром?"

Обсуждается отмена амлодипина. КОНКОР или его аналоги после инфаркта надо принимать постоянно при отсутствии абсолютных противопоказаний. Последних в данном случае нет. Есть абсолютные показаний! КОНКОР можно применять раз в день. Поскольку трасминазы повышены умеренно, обсуждается снижение дозы розувастатина в два раза с повтором печеночных проб через месяц. Рыбий жир ни к чему.

"ВОПРОС 2: Какой запас прочности поставленных стентов (без лекарств.покрытия)?"

Это вопрос сугубо индивидуальный. Риск рестеноза, увы, высок.

"ВОПРОС 3: родственники-кардиологи категорически не советуют делать стентирование, так как стеноз ствола бифуркация 50% и высокий риск установки стента, потому что стеноз устья – сложное для постановки место. Считают, что только АКШ, и примерно через полгода (как получится с квотой), это метод родные считают радикальным и более надёжным, т.к. стент может «тромбонуть»."

Да, АКШ по этим данным оправдана и необходима!

С уважением, Александр Юрьевич.

Мобильный телефон: +38 (066) 194-83-81
+38 (096) 909-87-96
+38 (093) 364-12-75

Viber, WhatsApp и Telegram: +380661948381
СКАЙП: internist55
ИМЭЙЛ: internist55@ukr.net

Персональный сайт: http://riltsov.kh.ua

Это была не реклама, а подпись к моей консультации. Я не даю рекламу, и не нуждаюсь в ней. Никого на прием не зазываю. Мне работы хватает! Но если возникли вопросы – звоните по телефону или по скайпу!

Не стесняйтесь. Помогу, чем смогу!

Очная консультация возможна для харьковчан и тех, кто может приехать в Харьков.

При разработке хирургических методов лечения ИБС, возникла необходимость в точной топической диагностике поражения венечных артерий. Таковым является катетеризационный метод, позволяющий выполнить селективную коронарографию или левую вентрикулографию, а после операций коронарного шунтирования – шунтографию.

Впервые прижизненное исследование коронарных артерий у человека было выполнено в 1945 г. S. Radner при пункционной аортографии восходящей аорты. В последующие годы разрабатывались различные методы контрастирования коронарных артерий с целью уменьшения опасности этой процедуры и получения качественных коронарограмм. В 1959 г. кардиолог Кливлендской клиники (США) F.М. Sones предложил метод селективной коронарографии, выполняемой с помощью специальных катетеров, которые проводятся ретроградно в устья коронарных артерий.

Дальнейшим ее развитием стала широко распространенная в настоящее время методика Джадкинса (Judkins). Для выполнения коронарографии необходимы: сериограф для крупнокадровой рентгенографии, электронно-оптический либо матричный (цифровой) усилитель с процессорным блоком и мониторами, стол-люлька для перемещения больного в различные положения в горизонтальной плоскости (рисунок ).

Общепризнано, что коронарография является самым информативным методом диагностики коронарного атеросклероза и по праву называется «золотым стандартом» исследования коронарного русла. В связи с этим, диагностическую ценность всех других методов исследований при этой патологии определяют, сопоставляя их точность с результатами коронарографии. Без проведения ангиографии коронарных артерий сердца диагноз ИБС носит, в определенной степени, вероятностный характер.

Исследование, несмотря на свою инвазивность, является относительно безопасным: летальность, по сборным статистикам, не превышает 0,1%, а в высокоспециализированных учреждениях – 0,02%. При этом осложнения чаще отмечаются у пациентов старше 65 лет, при поражении ствола ЛКА, нестабильной стенокардии и выраженной сердечной недостаточности (ФВ менее 35%).

Задачи коронарографии: установить тип кровоснабжения сердца, т.е. выявить, за счет какой артерии питается диафрагмальная часть сердца и задняя стенка левого желудочка; оценить состояние каждой крупной ветви коронарной артерии, количество пораженных артерий, их значение и возможность операции на них; оценить характер и локализацию поражения каждой измененной артерии; оценить состояние дистального отдела измененной артерии, периферического кровотока; оценить состояние коллатерального кровообращения; оценить степень стенозирования сосудов, которая подразделяется на 4 стадии (Петросян Ю.С., Зингерман Л.С., 1973): 1-я: умеренная – до 50%, 2-я: выраженная – на 50 – 75%, 3-я: резкая – на 75 – 99%, 4-я: полная непроходимость (окклюзия).

При анализе коронарограммы (рисунок ) обращают внимание на главные стволы коронарных артерий и основные их ветви, которые снабжают кровью наиболее важные отделы сердца. К таким артериям относятся ствол левой коронарной артерии (ЛКА), ПМЖВ, огибающая (ОВ) и диагональная (ДВ) ветви, ветвь тупого края (ВТК), правая коронарная артерия (ПКА) и ее задняя межжелудочковая ветвь (ЗМЖВ).

Рисунок 37. Коронарография: стеноз 3 степени (слева) и окклюзия (справа) ПМЖВ (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Считается, что изолированный стеноз коронарной артерии, с сужением просвета более чем на 70%, является показанием для оперативного вмешательства. При атеросклеротическом поражении нескольких коронарных артерий, стенозы на 50-60% также служат показанием для хирургической коррекции. Установлено, что стеноз коронарной артерии с сужением ее просвета на 30-40% не вызывает существенных нарушений в коронарном кровотоке, за исключением ствола ЛКА.

Ангиографические признаки поражения коронарных артерий:

1. Извитость артерий. Этот признак особенно выражен в фазе систолы желудочков.
2. Неравномерность просвета. В норме артерия постепенно суживается от центра к периферии. При атеросклерозе артерии местами могут иметь цилиндрическую форму, местами выявляются сужения с последующими расширениями.
3. Истончение артерий, прерывистость их хода и наличие краевых дефектов наполнения.

Об атеросклеротическом поражении коронарной артерии также говорят и такие непостоянные признаки: незаполнение контрастным веществом крупных сосудов (окклюзия), «пятнистость» (эквивалент дефекта наполнения), ретроградное заполнение через коллатерали – этот признак свидетельствует об окклюзии коронарной артерии и, вместе с тем, демонстрирует удовлетворительную проходимость ее периферического русла.
При коронарографии у больных ИБС, атеросклеротические изменения чаще всего обнаруживаются в ПМЖВ (около 60% случаев), правая коронарная артерия поражается в 25% случаев и является второй по частоте атеросклеротического поражения. Ствол ЛКА поражается в 10% случаев. Необходимо отметить, что у 18% больных могут обнаруживаться интактные коронарные артерии, при наличии типичной картины ИБС. В этом случае необходимо проводить дополнительные методы дифференциальной диагностики направленные на выявление «вариантной» стенокардии или, так называемого, кардиального синдрома Х.

Как часть рутинной коронарографии, больным проводят вентрикулографию, чья диагностическая ценность заключается в точном установлении фракции выброса, общей и локальной сократимости, состоянии митрального клапана, выявлении изменений конфигурации левого желудочка при его аневризме или кардиомиопатии.

Учитывая высокую диагностическую ценность коронаровентрикулографии, она является методом выбора в диагностике ИБС, что позволяет определить показания к ее использованию.

Показания к коронарографии :
1. У пациентов со стенокардией:
– стенокардия III-IV ФК,
– нестабильная (впервые выявленная, прогрессируюшая) стенокардия,
– вариантная стенокардия (Принцметала),
– стенокардия у пациентов с предстоящим тяжелым хирургическим вмешательством,
– после успешной сердечно-легочной реанимации.
2. У пациентов с острым ИМ:
– стадия повреждения миокарда (до 6-ти часов)
– после 6-ти часов от начала острого ИМ:
а. повторные ангинозные приступы,
б. острая митральная недостаточность,
в. разрыв межжелудочковой перегородки,
г. острая левожелудочковая недостаточность (кардиогенный шок),
д. разрыв стенки левого желудочка.
3. У пациентов с перенесенным ИМ:
– ранняя постинфарктная стенокардия,
– признаки ишемии при неинвазивных методах исследования,
– дефекты перфузии миокарда при сцинтиграфии.
4. У бессимптомных пациентов:
– признаки безболевой ишемии миокарда,
– имеющие специальность повышенного общественного риска.
Противопоказания к коронарографии:
– острое нарушение мозгового кровообращения в сроки до 1 месяца,
– желудочно-кишечное кровотечение
– острые инфекционные заболевания
– тяжелые хронические заболевания в стадии декомпенсации (рак, заболевания легких, печени, почек, выраженная анемия, тромбоцитопения)
– неконтролируемая артериальная гипертензия
– тяжелые психические заболевания
– интоксикация сердечными гликозидами
– аллергия к рентгеноконтрастным веществам

В последнее время получает развитие мультиспиральная компьютерная томоангиография коронарных артерий, носящая также название «неинвазивной коронарографии» за свою способность к визуализации собственно венечных артерий. В то же время, ее чувствительность и точность в выявлении стено-окклюзирующих поражений пока не соответствуют требованиям, предъявляемым рутинной кардиохирургической практикой.
По данным проведенного обследования, включающего проведение коронарографии, устанавливаются показания к хирургическому лечению ИБС, которые, с известной долей условности, можно отнести к следующим группам:

1. Ангиографические (стеноз более 50%):
– поражение ствола ЛКА;
– множественное (>2-х сосудов) поражение венечных артерий сердца;
– поражение ПМЖВ при невозможности ее стентирования;
– поражение ПКА при невозможности стентирования и правом типе кровоснабжения сердца.
2. Клинические:
– стенокардия IV ФК;
– стенокардия II-III ФК, снижающая качество жизни;
– безболевая ишемия миокарда при положительных результатах нагрузочных проб.
3. При наличии осложнений:
– постинфарктная аневризма левого желудочка;
– эмболоопасные формы тромбоза ЛЖ;
– хроническая ишемическая митральная недостаточность;
– ишемическая кардиомиопатия (при наличии достаточного объема жизнеспособного миокарда).
4. Экстренные:
– нестабильная стенокардия при рефрактерности к консервативной терапии;
– ОИМ при ранней постинфарктной стенокардии, кардиогенном шоке;
– механические осложнения ОИМ (разрыв МЖП, разрыв стенки ЛЖ, острая митральная недостаточность);
– при неуспешности БАП и стентирования.
Противопоказания к коронарному шунтированию:
1. Ангиографические:
– диффузное поражение коронарных артерий;
– дистальное поражение коронарного русла (диаметр артерий менее 1 мм).
2. Клинические:
– при сниженной (

За последнее десятилетие во всем мире выросла доля эндоваскулярных методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Выбор данной тактики лечения ИБС, в противовес хирургическому лечению, в сочетании с консервативной терапией обусловлен

За последнее десятилетие во всем мире выросла доля эндоваскулярных методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Выбор данной тактики лечения ИБС, в противовес хирургическому лечению, в сочетании с консервативной терапией обусловлен непосредственной эффективностью и безопасностью эндоваскулярной процедуры, позволяющей добиться адекватного восстановления коронарного кровотока в большинстве случаев.

При атеросклеротическом поражении коронарного русла вид эндоваскулярного вмешательства выбирают на основании рентгенморфологических характеристик поражения венечных сосудов. У пациентов с поражением одного коронарного сосуда основным вмешательством является процедура транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛАП) или стентирования пораженного сегмента коронарной артерии. Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) рекомендуется преимущественно пациентам с поражением ствола ЛКА или пациентам с многососудистым поражением венечного русла. Однако в этом случае при наличии серьезных сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к проведению операции АКШ, бывает необходимо проведение эндоваскулярных вмешательств. При выявлении многососудистого поражения коронарных артерий возможно выполнение одномоментной эндоваскулярной процедуры реваскуляризации миокарда на нескольких коронарных сосудах или же выполнение поэтапной эндоваскулярной процедуры.

Увеличивающееся из года в год количество эндоваскулярных вмешательств на коронарных сосудах делает проблему лечения выявленных хронических окклюзий весьма актуальной. Хронически окклюзированные коронарные артерии составляют значительную часть коронарных поражений, выявляемых у пациентов при проведении диагностической коронароангиографии (КАГ) и, в определенной клинической ситуации, требуется проведение реваскуляризации миокарда.

Так, окклюзированные коронарные артерии выявляются примерно у 38% пациентов, а коронарная ангиопластика на хронически окклюзированных коронарных артериях составляет 10–20% всех интервенционных процедур [1, 2, 4].

Выявление полной окклюзии коронарной артерии при КАГ у больных с ИБС может серьезно влиять на выбор дальнейшей лечебной тактики. Хронически окклюзированная коронарная артерия часто является фактором, определяющим выбор специалистов в пользу проведения хирургического лечения, а не эндоваскулярной процедуры.

Рисунок 2. Хроническая окклюзия ПМЖВ в средней трети и гемодинамически значимый стеноз ОВ в проксимальной трети у пациентки Ш.

В Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии (НПЦИК) Департамента здравоохранения г. Москвы при проведении плановой КАГ также довольно часто обнаруживаются полные хронические окклюзии одной, двух или более коронарных артерий.

Соотношение между общим количеством больных, которым в период с октября 1997 г. по декабрь 2002 г. выполнялась в НПЦИК диагностическая КАГ, и числом пациентов, у которых были выявлены одна или более хронически окклюзированные коронарные артерии, представлено на рисунке 1.

Большинство исследователей в своих работах показали, что одной из главных причин, определяющих различия в тактике лечения больных с наличием или отсутствием окклюзии коронарной артерии, является преобладание больных с трехсосудистым поражением коронарного русла. Считается, что наличие перенесенного инфаркта миокарда в области, кровоснабжаемой окклюзированной артерией, может препятствовать проведению более агрессивной процедуры реваскуляризации миокарда [3].

По данным большинства авторов, наличие окклюзии коронарной артерии у больных ИБС может изменить терапевтическую тактику по нескольким причинам.

• Катетерная реканализация требует более высокой квалификации врача.
• Доля первичного (непосредственного) успешного результата оказывается ниже, чем при стенотических поражениях венечного русла.
• Реканализация сосуда может быть чреспросветной, субинтимальной, пере- и трансатероматозной.
• Имеется риск развития диссекции или разрыва сосуда в месте воздействия инструмента. (У 42% больных непосредственно после ангиопластики окклюзий выявляются ангиографические признаки диссекции сосудов [3]. Известно, что диссекция значительно реже встречается при дилятации стенозов и относится к факторам, способствующим тромбообразованию.)
• При отсутствии удовлетворительного результата приходится увеличивать число и продолжительность раздуваний баллона, что впоследствии может приводить к развитию рестеноза.
• Кроме того, при наличии окклюзии имеется более высокий риск дилятации другого сосуда.

Как было сказано выше, коронарная ангиопластика хронических окклюзий составляет, по данным разных авторов, 10–20% всех интервенционных процедур [1, 2, 4]. Наряду с этим, эндоваскулярное восстановление просвета коронарной артерии при ее хронической окклюзии часто остается технически сложной задачей.

Реканализация становится более проблематичной при наличии негативных факторов, влияющих на успех процедуры, таких, как старые повреждения, протяженные, ангиографически неблагоприятные окклюзии, наличие мостовых коллатералей.

Проведению эндоваскулярной реваскуляризации при этом типе поражений препятствуют не только технические трудности, связанные с проведением проводников и других устройств, но и повышенный уровень рестеноза в отдаленном периоде [5, 6, 7].

Известно, что частота непосредственного успеха при ангиопластике на хронически окклюзированных артериях ниже, тогда как времени на облучение, использование аппаратуры затрачивается больше и стоимость процедуры выше, чем при ангиопластике у больных со стенотическими поражениями венечного русла [8].

В НПЦИК в период с октября 1997 г. по декабрь 2002 г. проведено 380 попыток механической реканализации хронически окклюзированных коронарных артерий у 375 больных. При этом успех процедуры был достигнут у 253 больных (67,5%), которым было реканализировано 258 сегментов. В 122 случаях (32,5%) процедура реканализации была безуспешной. Проводниковая реканализация и коронарная ангиопластика окклюзированной коронарной артерии выполнялись 107 больным на 107 сегментах; реканализация, ТЛАП и стентирование — 146 больным, которым был реканализирован 151 сегмент.

Рисунок 3. Хроническая окклюзия ПКА в проксимальной трети у пациентки Ш.

По результатам исследований, проведенных в НПЦИК, с технической стороны успех процедуры определялся как способность пройти окклюзированный сегмент и проводником, и баллонным катетером и успешно открыть окклюзированную артерию с величиной остаточного стеноза менее 40%.

При этом эффективной процедура считалась, если не было серьезных кардиальных осложнений на госпитальном этапе. Серьезные кардиальные осложнения определялись как случаи смерти, развития острого инфаркта миокарда или необходимость в проведении экстренной процедуры реваскуляризации миокарда.

По нашему мнению, важным в данной клинической ситуации, является проведение обязательного всестороннего контрольного обследования через 6 мес после эндоваскулярного вмешательства, включающего в себя проведение нагрузочных проб и контрольной КАГ для выявления возможного прогрессирования атеросклеротического процесса в коронарных артериях и развития in-stent стеноза.

Мы хотим продемонстрировать целесообразность проведения эндоваскулярных процедур у больной с двумя хронически окклюзированными коронарными артериями и несколькими гемодинамически значимыми стенозами, с высоким риском проведения операции аортокоронарного шунтирования, обусловленным тяжелой сопутствующей патологией.

Больная Ш., 59 лет поступила в мае 2001 г. в НПЦИК для планового обследования с диагнозом ИБС. Стенокардия напряжения III функционального класса (ФК), гипертоническая болезнь II степени, аутоиммунный тиреоидит Хашимото, гипотиреоз на стадии компенсации, ожирение III степени.

При поступлении в стационар пациентка предъявляла жалобы на давящие боли за грудиной при незначительной физической нагрузке и в покое, кратковременный эффект достигался при приеме нитроглицерина.

Рисунок 4. Механическая реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование средней трети ПМЖВ и прямое стентирование проксимальной трети ОВ у пациентки Ш.

Из анамнеза было известно, что больная длительное время отмечает подъемы артериального давления до максимальных цифр 200/120 мм рт. ст. Около 6 лет беспокоят приступы стенокардии напряжения и покоя. Ухудшение самочувствия с 19.04.2001 г., когда при незначительной физической нагрузке стали возникать интенсивные загрудинные боли, с кратковременным эффектом от приема нитратов. Была госпитализирована в НПЦИК с подозрением на прогрессирующую стенокардию для обследования и лечения.

Состояние при поступлении: средней степени тяжести. Пациентка повышенного питания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС 74/ мин. АД 140/90 мм рт. ст. Со стороны желудочно-кишечного тракта без патологии. Неврологический статус без особенностей.

В биохимических анализах крови у пациентки обращала на себя внимание гиперхолестеринемия — 6,7 ммоль/л.

На ЭКГ: ритм синусовый, нарушение кровоснабжения передне-перегородочно-верхушечно-боковой области левого желудочка, Т(-)III, aVF, V₁ — V₅.

По данным ЭхоКГ: полости сердца не расширены. ЛЖ сократимость: удовлетворительная, ФВ — 66%, КДР — 5,1 см, КСР — 3,2 см, КДО — 123 см 3 , КСО — 41 см 3 , толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 13,3 мм, толщина задней стенки в диастолу 12,3 мм. Умеренная симметричная гипертрофия ЛЖ. Митральный клапан: движение створок разнонаправленное. Аорта уплотнена, не расширена, склероз створок аортального клапана. При Д-ЭхоКГ патологических потоков не выявлено.

Рисунок 5. Механическая реканализация, ТЛАП и стентирование проксимальной трети ПКА, ТЛАП дистальной трети ПКА у пациентки Ш.

При проведении суточного мониторирования ЭКГ было выявлено два эпизода депрессии сегмента S-T по 1 каналу до 2 мм, связанных с болевыми ощущениями.

По данным велоэргометрической пробы, на фоне отмены за 1 сут до исследования антиангинальной и гипотензивной терапии результат расценен как положительный: на нагрузке

75 Вт/мин появились типичные ангинозные боли без изменений на ЭКГ. Толерантность к нагрузке низкая.

Учитывая данные клинического течения основного заболевания, жалобы при поступлении в стационар, а также данные инструментальных методов обследования, пациентке было решено провести диагностическую вентрикулографию и коронароангиографию с целью выявления поражения коронарного русла и выработки дальнейшей тактики лечения основного заболевания. Вентрикулография: КДО — 91,3 мл, КСО — 21,2 мл,

ФВ — 77%. Митральная регургитация отсутствует. Сегментарная сократимость (правая косая проекция) удовлетворительная. Зон асинергии выявлено не было. Тип коронарного кровообращения правый. Ствол ЛКА обычно развит, не изменен. Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) окклюзирована после отхождения первой диагональной ветви (1 ДВ). Коллатеральное заполнение дистального русла через межсистемные коллатерали отсутствует, через внутрисистемные — слабое (рис. 2). Огибающая ветвь (ОВ) стенозирована на двух уровнях: в проксимальном сегменте эксцентрический стеноз до 70% протяженностью до 10 мм с вовлечением устья, эксцентрический стеноз 60% маргинальной ветви (МВ) диаметром 2,5 мм в дистальном сегменте протяженностью до 10 мм. ПКА окклюзирована в проксимальном сегменте (рис. 3). Коллатеральное заполнение дистального русла через межсистемные коллатерали хорошее, через внутрисистемные — отсутствует.

Пациентке были выполнены механическая реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование средней трети ПМЖВ (баллонная дилятация U-Pass 2 x 20, 17 атм 120 с — три дилятации давлением 14, 17, 12 атм по 120 с и установка стента Bx Velocity 2,5 х 23 мм, 13 атм, 45 с), прямое стентирование проксимальной трети ОВ (стентом Bx Velocity 3,5 х 8мм, 14 атм, 45 с) (рис. 4), проведена механическая реканализация, ТЛАП и стентирование проксимальной трети ПКА (баллон Raptor 2,5 х 15, 18 атм, 120 с, установка стента Multilink Tetra 3,5 х 13, 12 атм, 45 с, с последующей оптимизацией просвета сосуда в проксимальных и дистальных сегментах стента доставочным баллоном под давлением 12 атм по 120 с) и ТЛАП дистальной трети ПКА — баллонная дилятация (баллон Raptor 2,5 х 18, 15 атм, 150 с) (рис. 5).

Рисунок 6. Выявленный через 6 месяцев после эндоваскулярного лечения in-stent стеноз ПМЖВ и ОВ у пациентки Ш.

После механической реканализации, ТЛАП и стентирования ПКА и ПМЖВ — определялся кровоток TIMI 3, диффузные изменения без резких стенозов.

Послеоперационный период протекал гладко, ангинозные боли не рецидивировали. Пациентка была выписана под наблюдение кардиолога по месту жительства, рекомендован прием следующих лекарственных средств: атенолол 25 мг 2 раза в день, норваск 2,5 мг 2 раза в день, эналаприл 2,5 мг 2 раза в день, аспирин 125 мг 1 раз в день после еды, моно мак 20 мг 1 табл. х 2 раза в день, L-тироксин — 1 табл. утром.

С целью оценки отдаленного результата процедуры стентирования при выявленных хронических окклюзиях коронарных артерий пациентка Ш. была вновь обследована. При поступлении в стационар — жалобы на редкие приступы болей за грудиной при физической нагрузке.

Рисунок 7. Удовлетворительный среднеотдаленный результат механической реканализации, ТЛАП и стентирования проксимальной трети ПКА

После выписки переносимость физических нагрузок значительно улучшилась, однако сохранялись боли при ходьбе быстрым шагом. Постоянно принимает атенолол, моно мак, эналаприл, аспирин.

В биохимических анализах крови выявлены гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия: холестерол 7,4 ммоль/л, триглицериды 2,8 ммоль/л.

При обследовании — на ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 68/мин, отрицательные зубцы Т в грудных отведениях.

На ЭхоКГ: полости сердца не расширены. Левый желудочек — сократимость удовлетворительная, ФВ — 69%, КДР — 5,0 см, КСР — 3,0 см, КДО —122 см 3 , КСО — 36 см 3 , толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 13 мм, толщина задней стенки в диастолу 12,3 мм. Умеренная симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ. Митральный клапан: движение створок разнонаправленное. Аорта не расширена, уплотнена, склероз створок аортального клапана. При Д-ЭхоКГ патологических потоков не выявлено.

Рисунок 8. Процедура ангиопластики in-stent стеноза среднего сегмента ПМЖВ на нескольких уровнях (в устье ПМЖВ и после отхождения диагональной ветви), процедура баллонной ангиопластики in-stent стеноза ОВ

При проведении контрольной диагностической вентрикулографии и КАГ было выявлено: КДО — 120 мл, КСО — 30 мл, ФВ — 75%. Сегментарная сократимость удовлетворительная. Зон асинергии не выявлено. Тип коронарного кровообращения правый. Ствол ЛКА обычно развит, не изменен. ПМЖВ диффузно изменена, отмечается рестеноз после стентирования — 75% (рис. 6). ОВ диффузно изменена, отмечается рестеноз после стентирования в проксимальном конце стента на 75% (рис. 6). ПКА: диффузно изменена, в проксимальной трети состояние после стентирования без рестенозирования, в дистальной трети стенозирована на 75% (протяженностью около 10 мм) с вовлечением бифуркации задней межжелудочковой ветви и пастеро-латеральной ветви (рис. 7). Выполнены процедуры ангиопластики in-stent стеноза среднего сегмента ПМЖВ на нескольких уровнях (в устье ПМЖВ и после отхождения ДВ) и ангиопластики in-stent стеноза ОВ с хорошим эффектом. Гладкий послеоперационный период. Пациентка была выписана из стационара под дальнейшее наблюдение у кардиолога и эндокринолога по месту жительства, рекомендован прием следующих лекарственных средств: кардикет 20 мг 2 раза в день, аспирин 125 мг 1 раз в день, тиклид 250 мг 2 раза в день в течение 2 нед с дальнейшей отменой препарата, атенолол 12,5 мг 2 раза в день. В связи с гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией назначен зокор 10 мг на ночь. С целью контроля уровня гормонов щитовидной железы и коррекции заместительной терапии пациентке было рекомендовано продолжать прием L-тироксина в дозе 100 мкг 1 раз в день.

С целью оценки результатов ТЛАП in-stent стенозов ПМЖВ и ОВ через 6 мес после проведения эндоваскулярного вмешательства пациентке была вновь проведена диагностическая коронароангиография. Эффективность ТЛАП in-stent стенозов была подтверждена (рис. 9).

Рисунок 9. Отдаленные ангиографические результаты ТЛАП in-stent стенозов ПМЖВ и ОВ у пациентки Ш.

Таким образом, на данном клиническом примере показано, что эндоваскулярные процедуры при многососудистом поражении венечного русла являются альтернативой аортокоронарного шунтирования у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Кроме этого, применение интервенционных методов лечения ИБС эффективно и безопасно.

Литература

Д. Г. Иоселиани, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Кононов
М. В. Яницкая, кандидат медицинских наук
О. В. Захарова
Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии, Москва