БОЛЕЗНЬ ОСЛЕРА–РАНДЮ–ВЕБЕРА ( син.: наследственная геморрагическая телеангиэктазия, семейная геморрагическая телеангиэктазия, генерализованный ангиоматоз, геморрагический семейный ангиоматоз, наследственная кровоточивость ) – это наследственное заболевание, характеризующееся трансформацией мелких сосудов в множественные телеангиэктазии, располагающиеся на коже, слизистых и серозных оболочках, артериовенозные шунты во внутренних органах и аневризмы, что проявляется кровоточивостью.
Данное заболевание относится к нейрокожным синдромам ( факоматозы )
НАСЛЕДУЕТСЯ по аутосомно-доминантному типу.
ПОПУЛЯЦИОННАЯ ЧАСТОТА в разных странах колеблется от 1 : 3500 до 1 : 100 000, в России составляет – 1 : 50 000. Заболевание встречается во всех расовых и этнических группах с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
ЗА РАЗВИТИЕ БОЛЕЗНИ ОТВЕЧАЮТ ДВА ГЕНА :
•первый ген, ответственный за эндоглин (ENG), располагается на хромосоме 9q33-q34 и контролирует выработку человеческого, двухмерного, встроенного, мембранного гликопротеина, который экспрессируется на эндотелиальных клетках сосудов
•второй ген, ответственный за активиноподобный рецептор для фермента киназы1 (ALK1), расположен на хромосоме 12q13 и относится к группе трансформирующих факторов роста b
Мутация этих генов, участвующих в восстановлении тканей и ангиогенезе, приводит к следующим ПАТОЛОГИЧЕСКИМ ПРОЦЕССАМ :
•развитию дефектов соединений и дегенерации эндотелиальных клеток, слабости периваскулярной соединительной ткани, что является причиной дилатации капилляров и посткапиллярных венул и патологической васкуляризации, проявляющейся телеангиэктазиями и артериовенозными шунтами
•потеря мышечного слоя и нарушение эластического слоя сосудов может приводить к образованию аневризм
При ГИСТОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ обнаруживают: неправильной формы синусообразные расширения сосудов, истончённые стенки которых образованы эндотелиальными клетками и рыхлой соединительной тканью.
Наследственная геморрагическая телеангиэктазия как проявление мезенхимальной дисплазии нередко сочетается с другими наследственными аномалиями коллагеновых структур , а также с болезнью Виллебранда и другими тромбоцнтопатиями . Известно, например, сочетание наследственной геморрагической телеангиэктазии со слабостью связочного аппарата и суставных сумок, пролабированием клапанов сердца, синдромом Элерса—Данлоса, аневризмами крупных артерий. Из приобретенных заболеваний с телеакгиэктазиями сочетаются системная склеродермия и синдром Рейно—Лериша.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ болезни дебютируют чаще в возрасте после 20 лет, но первые признаки могут появляться и в первые годы жизни.
•телеангиэктазии обычно локализуются на слизистой оболочке носа, губ, десен, языка, щёк, желудочно-кишечного, респираторного и мочевого тракта, на коже волосистой части головы, лица, конечностей, туловища, а также на конъюнктиве и под ногтями
•кожа при этом имеет цвет от ярко-красного до темно-фиолетового
•телеангиэктазии также могут располагаться во внутренних органах – лёгкие, печень, почки, головной мозг
•типичная телеангиэктазия имеет размер менее 5 мм и при надавливании бледнеет
•артериовенозные шунты могут приводить к сбросу крови слева направо или справа налево, а если они достаточно крупные, то могут стать причиной артериальной гипертензии и сердечной недостаточности
•поражение сосудов лёгких может приводить как к тромбоэмболии, так и к септической эмболии сосудов головного мозга
•при поражении печени, вследствие сброса крови из печёночных артерий через артериовенозные шунты в бассейн портальной вены, формируется портальная гипертензия и возможно развитие цирроза печени
Телеангиэктазии – это красные или пурпурные образования, слегка поднимающиеся над уровнем кожи, появляются чаще на слизистой оболочке носа и рта, губах, коже лица, груди, живота и конечностей, величина их колеблется от булавочной головки до 2-3 см.
ГЛАВНЫМ СИМПТОМОМ БОЛЕЗНИ являются частые, спонтанные, усиливающиеся с возрастом кровотечения из патологически измененных сосудов:
•чаще встречаются носовые кровотечения (90 %), так как телеангиэктазии, располагающиеся на слизистой оболочке носа, более склонны к кровотечению, чем кожные
•реже отмечаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, лёгких, почек, мочевыводящих путей, кровоизлияния в мозг, оболочки мозга, сетчатку
(!) ЗАПОМНИТЕ: характерным и часто единственным признаком заболевания являются частые и профузные носовые кровотечения, появляющиеся уже в детском возрасте.
ОСОБЫЙ ИНТЕРЕС ПРЕДСТАВЛЯЮТ отмечаемые при обсуждаемом заболевании врожденные легочные артериовенозные свищи. Легочные шунты приводят к хронической артериальной гипоксемии и вторичной полицитемии. Кроме кровохарканья и плевральной геморрагии они проявляются одышкой при физических нагрузках, периферическим цианозом, барабанной формой пальцев.
Легочная фистула на рентгенограмме легких имеет вид монеты, связанной васкулярными полосками с корнем.
Частота НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ при легочных сосудистых фистулах составляет от 30 до 70%. Большенство симптомов (головокружение, слабость, головные боли, парестезии) носит преходящий характер и связано с гипоксемией и полицитемией. Могут наблюдаться преходящие ишемические атаки и тромботические или эмболические инсульты. Цереброваскулярные эпизоды обусловлены как полицитемией, так и тромбоэмболией (за счет легочной фистулы), реже – воздушной эмболией после кровохарканья. Проникновение через указанный шунт бактерий и септических микроэмболов располагает к развитию церебральных абсцессов (5-6% у больных с фистулами), поэтому даже асимптомную фистулу лучше прооперировать.
При болезни Ослера – Рандю – Вебера описаны случаи церебральных артериовенозных мальформаций, спинальные ангиомы и аневризмы вены Галена.
Считают, что диагноз наследственной геморрагической телеангиэктазии может быть установлен клинически на основании любых трёх из нижеприведенных критериев , предложенных в 1999 г. Куразао:
•множественные телеангиэктазии на характерных участках – губы, ротовая полость, нос, ушные раковины
•повторяющиеся, спонтанные кровотечения
•висцеральные поражения – телеангиэктазии в желудочно-кишечном, респираторном трактах (с кровотечениями или без), артериовенозные шунты в лёгких, печени, головном мозге и позвонках
•семейный характер заболевания
ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ : телеангиэктазии начинают образовываться обычно на 6—10-м году жизни и локализуются сначала на слизистых оболочках носа и полости рта, на коже лица и волосистой части головы. С возрастом количество и размеры телеангиэктазий увеличиваются и они могут возникать на любом участке кожи, а также на слизистых оболочках гортани, бронхов, пищеварительного канала, мочевых путей, женских половых органов. Поражаются и паренхиматозные органы: легкие, печень, селезенка, почки. Первым проявлением кровоточивости бывают обычно упорные носовые кровотечения. Позже к ним присоединяются бронхолегочные, желудочные, кишечные кровотечения, макрогематурия. Повторные кровопотери вызывают развитие постгеморрагической анемия. Острая кровопотеря может привести к летальному исходу.
ДИАГНОСТИКА в типичных случаях проста: диагноз устанавливают по данным осмотра, иногда — по результатам эндоскопического исследования. Лабораторные методы выявляют только анемию разной степени тяжести. Коагулологические тесты после острой кровопотери обнаруживают реактивную гиперкоагуляцию. В редких случаях при множественных телеангиэктазиях развивается типичная коагулопатия потребления с тромбоцитопенией. Это не значит, однако, что патогенез кровоточивости при болезни Рандю—Вебера—Ослера связан исключительно с повышенной ломкостью и проницаемостью стенок сосудов. В настоящее время доказано, что в локусах ангиоэктазий вследствие низкого содержания коллагена в субэндотелии нарушена адгезивно-агрегационная функция пластинок.
ЛЕЧЕНИЕ . При носовых кровотечениях неэффективна и даже опасна тугая тампонада носового хода. Применяют щадящую тампонаду раздутым пальцем резиновой хирургической перчатки, орошение кровоточащего участка слизистой оболочки охлажденным до 5—8°С 5 % раствором аминокапроновой кислоты. Менее эффективно применение гемостатической губки, фибринной пленки, биоклея, орошение растворами тромбо-эластина, тромбина, лебетоксина. Из долговременных средств воздействия применяют криотерапию жидким азотом, при повторных кровотечениях одной локализации прибегают к перевязке приводящей артерии, однако даже в случае успешной операции эффект ее временный. Из гемостатических средств общего действия только адроксон в виде инъекций дает определенный эффект. Введение других гемостатических средств, как правило, неэффективно.
Синдром Рандю-Ослера – генетическое заболевание, передающееся по наследству. Первые симптомы у детей диагностируются уже в возрасте 5–7 лет, в редких случаях – позднее. Патология связана с нарушением нормального строения сосудов, что приводит к их повреждению и увеличению риска разрыва. Аномалия описана врачами Ослером, Рандю и Вебером в конце XIX – начале XX века, в результате чего и получила свое название. На сегодняшний день заболевание хорошо контролируется при помощи медикаментозных средств и хирургических техник.
Предпосылки развития недуга
Синдром Ослера имеет генетическую природу, то есть формируется на фоне нарушения строения хромосом. Дефект участка ДНК, кодирующего синтез гликопротеида, входящего в состав клеток сосудов, провоцирует аномалии развития эндотелия. Кроме этого, в манифестации синдрома Рандю-Ослера участвует и еще одно нарушение. Происходит изменение нормального строения гена, контролирующего производство фермента из числа факторов роста. Данная мутация также способствует несостоятельности сосудистого русла.
Клиническая картина
Симптомы синдрома Рандю-Ослера опосредованы патологическими изменениями в стенках сосудов. Классические признаки заболевания включают в себя:
- Наличие телеангиэктазий, то есть расширения мелких капилляров и венул, расположенных поверхностно. Это приводит к возникновению специфического сосудистого рисунка. Форма таких дефектов способна меняться. Первоначально телеангиэктазии возникают только на слизистых оболочках и участках с тонкой кожей, подверженных воздействию солнечного света. По мере прогрессирования патологии сосуды могут формировать узлы, выступают над поверхностью эпидермальных покровов. В ходе диагностики дефекты обнаруживаются также на слизистых дыхательных путей, пищеварительного тракта и мочевыделительной системы.
- Кроме внешних симптомов, повреждение оболочек артерий и вен способно сопровождаться развитием более опасных для пациента признаков. Геморрагические проявления включают в себя формирование кровотечений. Это связано с несостоятельностью сосудистой стенки, а также отсутствием должной эластичности. Разрывы мелких капилляров сопровождаются специфическими симптомами. Пациенты отмечают наличие вкраплений крови в стуле, мокроте, моче и слюне. В тяжелых случаях могут повреждаться и крупные сосуды. Чаще всего такая проблема возникает в пищеварительном тракте. Это приводит к желудочным кровотечениям, которые требуют своевременного лечения. Проблема склонна к рецидивированию. Частые повторения эпизодов разрыва сосудов – отличительный признак синдрома Рандю-Ослера.
- Кровотечения приводят к развитию симптомов анемии. Они включают в себя не только специфические лабораторные признаки, но и общие проявления недомогания. Пациенты жалуются на слабость, усталость, плохую переносимость физических нагрузок. Больных часто мучают головокружения, шум в ушах. В ходе обследования врачи выявляют снижение показателей гемоглобина и гематокрита, а также уменьшение концентрации железа и эритроцитов. При постоянно повторяющихся кровотечениях могут формироваться признаки сердечной и дыхательной недостаточности, требующие проведения интенсивной терапии.
Согласно” последним статистическим данным, выраженная телеангиэктазия у 60% пациентов появляется спустя 10–30 лет после начала рецидивирующих эпизодов эпистаксиса – носового кровотечения. Этот симптом зачастую и означает манифестацию клинической картины синдрома Рандю-Ослера-Вебера. В 71% случаев специфический сосудистый рисунок появляется на пальцах, в 66% – на языке и губах.
Проявления со стороны респираторной системы включают в себя кровохарканье, гемоторакс, а также эмболию. Подобные симптомы связаны с наличием артериовенозных мальформаций и патологических анастомозов, формирующихся из-за нарушения строения сосудов. Такие клинические признаки отмечаются, в среднем, у 10–15% пациентов. Эмболия – опасное состояние, которое способно провоцировать возникновение ишемии и инсульта. В 8% случаев на его фоне происходит массивное кровоизлияние в легкие. Вследствие таких изменений регистрируется одышка, цианоз видимых слизистых оболочек и нарастающая гипоксия.
Осложнения со стороны нервной системы также возможны. Они диагностируются в 10–40% случаев. Симптоматика значительно варьируется по интенсивности. У некоторых пациентов отмечается лишь слабо выраженная ишемия, а в тяжелых случаях наблюдается кровоизлияние в полость черепа.
Методы диагностики
Перед тем как начать лечить заболевание, требуется подтвердить его наличие и дифференцировать патологию от других проблем со сходной симптоматикой. Пациенты с синдромом Рандю-Ослера имеют специфический внешний вид, так как их кожа и слизистые покрыты телеангиэктазиями. Зачастую отмечаются также бледность внешних покровов, особенно если успела сформироваться анемия. Для подтверждения диагноза используются лабораторные тесты, подразумевающие проведение общего клинического и биохимического анализов крови. В них отмечается уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина, снижение концентрации железа. В редких случаях выявляются признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания, указывающие на опасные изменения в организме больного.
К числу диагностических тестов относят и эндоскопические методики, позволяющие осмотреть внутренние поверхности пищевода, желудка, прямой кишки, бронхов, мочевого пузыря и сделать фото. Слизистые оболочки этих органов прокрыты «сосудистыми звездочками».
В ряде случаев оправдано проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии. При помощи контрастирования врачам удается диагностировать дефекты сосудистых анастомозов и сплетений. КТ и МРТ являются обязательными при подготовке к хирургическому вмешательству.
Эффективность лечения
Терапия назначается как с учетом анамнестических данных, так и на основании результатов обследования. Тактику борьбы с патологией определяет врач. Основу лечения болезни Рандю-Ослера представляет использование медикаментозных средств, направленное на остановку уже имеющихся кровотечений и профилактику возникновения новых. С этой целью назначаются такие препараты, как «Викасол», «Этамзилат» и «Аминокапроновая кислота». Их используют как в инъекционной форме, так и для местных обработок пораженных покровов. Эти вещества способствуют нормализации реологических свойств крови.
Если у пациента выявляются дефекты крупных сосудов, например, аневризма аорты, оправдано хирургическое вмешательство. Для лечения незначительных поражений используются лазерные техники и криодеструкция.
В редких случаях пациентам требуется госпитализация. Она оправдана при значительных кровотечениях. После восстановления целостности сосудов больные проходят лечение в отделении интенсивной терапии. Проводится корректировка потери жидкости за счет инфузий. В ряде случаев требуется гемотрансфузия.
Рекомендации по профилактике
Специфических мер по предотвращению формирования синдрома Рандю-Ослера не разработано. Это связано с генетической природой заболевания. При этом важную роль в лечении патологии занимает профилактика кровотечения, поскольку данное осложнение несет угрозу жизни и здоровью пациента. Для предотвращения развития подобных последствий требуется избегать травм, а также своевременно обращаться к врачу при появлении симптомов артериальной гипертензии и повреждения сосудов. Рекомендуется также минимизировать воздействие стресса, правильно питаться и воздерживаться от интенсивных физических нагрузок.
Отзывы
Дмитрий, 29 лет, г. Пенза
У сына на лице стали появляться сосудистые звездочки. Позднее пятнышки появились на языке, внутренней поверхности щек и деснах. Обратились к врачу. После проведения обследования доктора поставили диагноз «синдрома Рандю-Ослера». У жены в детстве выявили такую же патологию. Теперь сын регулярно проходит обследования, принимает витамины и препараты железа.
Варвара, 21 год, г. Калининград
У мамы синдром Рандю-Ослера. Болезнь ей жить никак не мешает, просто периодически сдает кровь и наблюдается у врача. Когда пятнышки на коже появились и у меня, сразу стало понятно, что это. Мы сходили к доктору, который подтвердил тот же самый синдром. Болезнь наследственная, поэтому удивления диагноз не вызвал. Ходим по врачам с мамой вместе.
OMIM 187300
Наша команда профессионалов ответит на ваши вопросы
Ослера — Рендю — Вебера болезнь, наследственная геморрагическая телеангиэктозия (OSLER-RENDU-WEBER DISEASE; TELANGIECTASIA, HEREDITARY HEMORRHAGIC, TYPE 1; OMIM: 187300) выделена в отдельную нозологическую единицу Уильямом Ослером в 1901г. Телеангиэктозии представляют собой расширенные капилляры и венулы, стенки которых состоят одних эндотелиальных клеток, без эластической ткани. Часто имеются артериовенозные свищи. Распространенность болезни оценивается в 1 на 50 000 живорожденных.
Наследственная геморрагическая телеангиэктазия является аутосомно-доминантной сосудистой дисплазией и приводит к телеангиоэктазиям и артериовенозным порокам развития кожи, слизистой оболочки и внутренних органов. Болезнь генетически гетерогенна и может быть обусловлена мутациями в различных генах. Самая частая форма, тип 1, обусловлена мутациями в гене ENG, картированном в сегменте 9q33-q34 и кодирующем эндоглин – белок, связывающий трансформирующий фактор роста бета.Также описана наследственная геморрагическая телеангиэктазия 2 типа (OMIM: 600376), обусловленная мутациями в гене ACVRL1 на хромосоме 12q; для 3 типа (OMIM: 601101) и 4 типа (OMIM: 610655) известна лишь связь с определенным локусом хромосомы (5q31 и 7p14, соответственно
Для болезни Ослера — Рендю — Вебера характерна высокая пенетрантность. По данным Plauchu et al. (1989) у 97% пораженных лиц наблюдается проявление хотя бы одного признака болезни; в то же время, в результате многолетних работ по изучению болезни Porteous et al. (1992) установили полную пенетрантность для гена ENG.
Течение и прогноз. Самые частые кровотечения у больных – носовые; они начинаются еще в детском возрасте. Реже встречаются желудочно-кишечные, маточные или легочные кровотечения, появления крови в моче и кровоизлияния в мозг. Еще реже возникают внутриглазные кровоизлияния. Примерно в трети случаев кровотечения настолько тяжелые, что больных приходится госпитализировать. Поражение нервной системы возможно в любом возрасте, но чаще происходит в 30-40 лет, главным образом в связи с артериовенозными свищами в легких и сопровождающей их гипоксемией (60%), а также артериовенозными свищами головного (28%) и спинного (8%) мозга и печеночной энцефалопатией в результате портокавального шунтирования (3%). Большую опасность представляют абсцессы и тромбоэмболия сосудов головного мозга. Артериовенозные свищи в печени проявляются гепатомегалией, болью в правом подреберье или пульсирующим объемным образованием, над которым выслушивается шум. Сброс крови слева направо через сосудистые свищи в печени может приводить к сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. Кровотечения усиливаются во время беременности. От осложнений погибает менее 10% больных. Почти всегда требуется прием препаратов железа. В ряде случаев с носовыми кровотечениями удалось справиться с помощью эстрогенных препаратов и пластики носовой перегородки. Показано периодическое обследование для выявления артериовенозных свищей в легких и телеангиэктозий сетчатки.
Считают, что диагноз наследственной геморрагической телеангиэктазии может быть установлен клинически на основании любых трёх из нижеприведенных критериев, предложенных в 1999 г. Куразао:
- множественные телеангиэктазии на характерных участках – губы, ротовая полость, нос, ушные раковины
- повторяющиеся, спонтанные кровотечения
- висцеральные поражения – телеангиэктазии в желудочно-кишечном, респираторном трактах (с кровотечениями или без), артериовенозные шунты в лёгких, печени, головном мозге и позвонках
- семейный характер заболевания
В Центре Молекулярной Генетики проводится ДНК-диагностика болезни Ослера —Рендю— Вебера, основанная на поиске мутаций методом прямого автоматического секвенирования всей кодирующей последовательности (14 экзонов) и прилежащих интронных областей гена ENG.
>
P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
P.S. Я тоже из города ))