Шкала ваш для оценки

Болезненные ощущения всегда неприятны. При их частом возникновении большинство пациентов незамедлительно обращаются к врачу. Однако боль может иметь не только различный характер, но и неодинаковую степень интенсивности. В настоящее время не существует прибора, который максимально точно определил бы выраженность неприятных ощущений у пациента. Именно поэтому была разработана визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ). С ее помощью врачи могут установить тот факт, в силах ли пациент терпеть боль, или она имеет невыносимый характер. На сегодняшний день разработано несколько способов определения интенсивности неприятных ощущений. Но визуально-аналоговая шкала боли по-прежнему остается наиболее информативной.

Аббревиатура

Способ определения интенсивности дискомфортных ощущений был разработан в 1974 году американским ученым. Сразу же метод получил широкое применение в медицинской практике. Было решено обозначить его аббревиатурой VAS, что расшифровывается как Visual Analogue Scale. В России принято использовать сокращение ВАШ – визуально-аналоговая шкала.

Суть метода

ВАШ – это субъективный способ оценки боли пациента, который испытывает ее в настоящее время. Например, в одних условиях человек ощущает одну степень дискомфорта, в иных – другую. Наиболее частой является ситуация, когда пациент испытывает усиление боли в пораженной зоне в ночные часы, а днем качество его жизни практически не изменяется.

Визуальная аналоговая шкала VAS – это способ выявления степени дискомфорта именно в то время, когда человек находится на приеме у врача. В данной ситуации пациент должен только указать специалисту, что усиление интенсивности боли происходит, например, в ночные или вечерние часы.

Врач предлагает человеку отметить на неградуированной линии точку, которая, по его мнению, и будет отражать степень выраженности дискомфортных ощущений. При этом специалист сообщает пациенту, что левая граница соответствует отсутствию боли, а правая свидетельствует о ее наличии, причем носит она настолько нестерпимый характер, что практически несовместима с жизнью.

На практике чаще всего используется пластмассовая, картонная или бумажная линейка. Ее длина составляет 10 см.

Применение в медицинской практике

Визуально-аналоговая шкала боли редко используется в терапии. Для специалиста широкого профиля в большинстве случаев достаточно знать о том, что дискомфортные ощущения есть в принципе. Кроме того, для терапевта важность представляет информация относительно того, в какие часы они беспокоят, каков их характер.

Широкое применение шкала оценки интенсивности боли получила в онкологии и анестезиологии. Это обусловлено тем, что в некоторых случаях врачи должны в сжатые сроки получить максимально полную информацию относительно наличия неприятных ощущений без всяких подсказок. В последние годы на практике ВАШ стала применяться и ревматологами.

Модифицированная шкала

Не секрет, что цвета по-разному влияют на человека. Врачи, зная это свойство, решили несколько модифицировать визуально-аналоговую шкалу. Суть метода осталась прежней. Изменения коснулись непосредственно линии. Обычная шкала представлена в черном цвете. Модифицированная же имеет линию, цвет которой сменяется от зеленого к красному. Медики убеждены, что подобное новообразование уменьшит вероятность получения недостоверных данных, так как пациенты на подсознательном уровне лучше ассоциируют свои ощущения именно с цветами.

Как проводится исследование

Несмотря на то что ВАШ наиболее популярна в анестезиологии и онкологии, применяться она может в любой области медицины. Алгоритм проведения исследования следующий:

• Врач осуществляет осмотр пациента. Уже на данном этапе он может предположить, насколько сильные болезненные ощущения испытывает человек.
• Врач предлагает пациенту линейку длиной 10 см, на которой он должен поставить точку. Указать нужно на тот участок, который, по мнению исследуемого, соответствует степени интенсивности беспокоящей его боли. При этом обязательно нужно принимать во внимание, что левая сторона линейки означает полное отсутствие дискомфорта, правая, соответственно, его наличие.
• Сантиметровые деления нанесены с другой стороны изделия. Врач оценивает результаты теста, учитывая при этом другие нюансы. Например, он может спросить о том, занимается ли пациент физической активностью, каковы продолжительность и качество его сна. Данная информация предоставляет возможность подтвердить достоверность исследования.

С помощью визуально-аналоговой шкалы врач получает возможность проследить динамику и оценить успешность назначенного лечения. Наилучшим вариантом развития событий является тот, при котором на каждом последующем приеме пациент указывает точку, находящуюся ближе к левому краю.

Интерпретация результатов

Как было упомянуто выше, визуальная аналоговая шкала оценки боли представляет собой неградуированную 10-сантиметровую линию. Она может быть стандартной или же модифицированной. Соответствующие пометки изображены с обратной стороны, то есть пациент их не видит во время проведения теста.

Интерпретация результатов (значения и их расшифровка) такова:

• 0. Это отсутствие боли, человек совсем ее не чувствует.
• 1. Дискомфортные ощущения носят крайне слабую выраженность. Человек практически о них не думает. Наличие слабой боли никак не влияет на качество жизни.
• 2. Неприятные ощущения выражены слабо. Но при этом боль периодически носит приступообразный характер и иногда может усиливаться. Человек, испытывая неприятные ощущения, чаще всего раздражается.
• 3. Боль беспокоит регулярно, пациент постоянно на нее отвлекается. Но при этом человек легко к ней привыкает и в состоянии при ее наличии осуществлять какой-либо вид деятельности.
• 4. Боль умеренного характера. Если пациент сильно погружен в какое-либо занятие, он может некоторое время ее не замечать. Однако в остальное время она его беспокоит, отвлечься от нее довольно сложно.
• 5. Боль носит умеренно сильный характер. Игнорировать ее можно максимум в течение нескольких минут. Дискомфортные ощущения беспокоят постоянно. Однако если человек приложит усилия, он сможет выполнить какую-либо работу или принять участие в массовом мероприятии.
• 6. Боль по-прежнему носит умеренно сильный характер. Но она уже сильно мешает выполнять обычную повседневную деятельность. Сосредоточиться на чем-то становится крайне трудно.
• 7. Боль тяжелая. Она буквально подчиняет себе все остальные ощущения. Кроме того, она значительно мешает общению с другими людьми и выполнению повседневной деятельности. Человек плохо спит по ночам из-за боли.
• 8. Ощущения носят интенсивный характер. Физическая активность крайне ограничена. Для того чтобы поддерживать общение, необходимо прилагать значительные усилия.
• 9. Боль носит мучительный характер. Человек не в состоянии даже разговаривать. Иногда он издает неконтролируемые стоны.
• 10. Боль невыносима. Пациент прикован к постели, нередко он бредит. Боль такого характера практически несовместима с жизнью.

На основании результатов исследования врач может судить не только об интенсивности ощущений, но и о течении патологии в целом.

Погрешность

Специалист должен делать выводы о состоянии здоровья пациента, учитывая не только полученный показатель визуально-аналоговой шкалы. Необходимо делать ставку на погрешность. Например, некоторые пациенты не испытывают облегчения после проведенной терапии, но по каким-либо причинам не хотят обидеть врача. В связи с этим они осознанно уменьшают показатель боли.

Некоторые лица, напротив, склонны к преувеличению. Например, женщины могут указывать на мучительную боль. При этом, если их спросить о том, какие ощущения они испытывали в процессе родоразрешения, большинство из них укажут на боль, практически несовместимую с жизнью. В подобных ситуациях необходимо полученный показатель уменьшить вдвое.

Таким образом, врач должен ориентироваться не только на ВАШ, но и внимательно следить за состоянием пациента. Самые показательные критерии – речь и мимика.

Преимущества

Врач, ориентируясь на визуальную аналоговую шкалу, болевой синдром может купировать с помощью максимально действенных средств. Например, при слабых ощущениях показан прием ненаркотических средств, таких как «Ибупрофен», «Парацетамол», «Диклофенак». Если же боль носит невыносимый характер, требуется введение сильнейших медикаментов. Кроме того, во многих случаях целесообразно проведение блокады или алкоголизации.

Еще одним преимуществом шкалы ВАШ является ее простота и удобство в применении. Она незаменима в тех случаях, когда врачу необходимо выяснить выраженность боли, а пациент по каким-либо причинам не может говорить или делает это с большим трудом.

Недостатки

Главным минусом визуально-аналоговой шкалы является ее одномерность. Другими словами, человек может указать лишь интенсивность боли.

Кроме того, к недостоверному результату нередко приводит эмоциональная составляющая синдрома. Как было упомянуто выше, многие пациенты осознанно занижают выраженность боли или, напротив, существенно ее повышают. В подобных ситуациях дальнейшее развитие событий зависит от грамотности и внимательности врача.

В заключение

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) – это простой способ определения интенсивности болезненных ощущений у пациента. Она представляет собой неградуированную 10-сантиметровую линию. Она может быть как черной, так и цветной. Пациент указывает на линии точку, которая, по его мнению, соответствует интенсивности боли. Выраженность ощущений усиливается слева направо. На основании результатов теста врач может подобрать наиболее подходящие препараты и оценить динамику лечения. Кроме того, он получает возможность проанализировать течение недуга в целом.

а) Экспериментальные методы для оценки боли. Существуют разнообразные методы, чтобы экспериментально вызвать боль. Корреляция между различными методами часто варьирует от низкой до умеренной, указывая на различие информации. Наиболее часто используемые методы индукции боли получены в результате применения механических (тактильных и давления), тепловых, электрических или химических раздражителей.

Rolke et al. описали комплексный клинический режим оценки боли, который используется в рутинных исследованиях и, следовательно, для сбора нормативных данных.

1. Оценка тактильной чувствительности нитями Фрея. Количественное тестирование тактильной чувствительности с использованием нейлоновых нитей Фрея — несложная процедура. Нити Фрея представляют собой различной толщины нейлоновые волока, калиброванные в зависимости от силы, необходимой, чтобы их согнуть.

Нити в первую очередь стимулируют быстро адаптирующиеся кожные рецепторы. С увеличением силы и изгиба, нити Фрея будут возбуждать ноцицепторы кожи и могут быть использованы для определения тактильного порога обнаружения боли.

При нейропатической боли измеряемая нитями Фрея тактильная чувствительность может быть снижена на пораженных участках кожи. Этот вывод может быть упущен при обычном неврологическом обследовании, тестирование на тактильную чувствительность с ватным тампоном может давать только ощущения гиперестезии (на самом деле аллодинии на незначительное механическое раздражение) и тем самым замаскировать возможное сокращение тактильной чувствительности.

Нити Фрея можно использовать и для отображения области вторичной гипералгезии (в связи с центральной сенсибилизацией) в клинических условиях. Недавно было показано, что вторичная гипералгезия на прерывистые стимулы опосредована проводимостью в ноцицептивных волокнах, в отличие от Ар-волоконно-опосредованной вторичной гипералгезии.

2. Стимуляция давлением. Алгезиметр давления используется для количественного определения пороговых значений давления или переносимости боли.

Основное применение механической стимуляции — оценка чувствительности в миофасциальных тканях и суставах. Пороговые значения давления боли существенно различаются между областями, и для оценки каждой новой локализации необходимы методологические исследования. Стимул давления рассматривается как естественный стимул боли, который вызывает знакомые в обычной жизни ощущения.

Наиболее отличительной особенностью этого способа, экспериментально вызывающего боль, является индукция глубокой боли в дополнение к поверхностной боли. Критериями оценки являются болевой порог обнаружения и/или болевой порог терпимости. Алгометрия давления, например, была использована для оценки влияния наркотиков, различных методов лечения, болевого порога у детей, экспериментальных болей в мышцах, болевого порога в исследованиях населения и боли в области головы и шеи.

Метод хорошо подходит для определения давления гипералгезии при поражениях опорно-двигательного аппарата.

3. Тепловая стимуляция. Термо-тест (количественная оценка теплового порога) позволяет тестировать такие воздействия, как тепло, холод и ощущения боли, вызванные теплом и холодом.

Болевые синдромы (в основном невропатическая боль) часто характеризуется нарушениями сенсорных качеств. Они опосредованы тонкими нервными волокнами, волокнами, не доступными для исследования при помощи обычного электрофизиологического тестирования, такого как нейрография. Важно, что нейрография отражает дисфункцию периферических нервных волокон, в то время как термо-тест описывает состояние температуры соматосенсорной афферентной системы от кожных рецепторов к головному мозгу. Однако сделать вывод об уровне травмы на основе термотеста невозможно.

С помощью термодатчика Пельтье может быть получена точная дозировка тепловых и холодовых болевых стимулов. Она включает в себя природные качества ощущений через последующее активное возвращение температуры кожи к исходному уровню. Преимуществом этого метода является то, что холод, тепло, холодовая и тепловая боль могут быть легко оценены одним и тем же устройством.

Тестирование на тепловые сенсорные нарушения используется не только при оценке боли у пациентов. Также должны быть исследованы пациенты с невропатией тонких волокон. Тестирование только для тепловой и холодовой чувствительности у пациентов с нейропатической болью дает неубедительные результаты, в частности, из-за того, что тепловая и холодовая гипералгезии могут наблюдаться при нормальных порогах тепла и холода. Тепловая и холодовая боль часто описывается как внезапное восприятие с иррадиацией и постощущениями — ценная информация в оценке гипералгезии.

При оценке нейропатической боли у пациентов необходимы все четыре варианта воздействия. Не менее важно описание пациентом качества ощущений. Часто сообщают о парадоксе ощущения, когда холод воспринимается как тепло.

Помимо тестирования болезненного участка кожи для контроля включают участок нормальной кожи. В последние годы тепловая стимуляция проводится аргоном высокой интенсивности, СО₂, Nd-YAG лазером на иттрий-алюминиевом гранате с неодимом, лазером на парах меди и ксеноне который был разработан для стимуляции кожи и слизистых. Как правило, использование лазерных импульсов является краткосрочным (20-200 мс) и вызывает различную боль, покалывания, которые при самой высокой интенсивности раздражителя сопровождаются жгучей болью.

Физиологический эффект от термальной стимуляции с использованием элемента Пельтье для нагревания и охлаждения.
Пороги ощущения боли, холода, тепла, тепловой боли и допустимой тепловой боли можно измерить тем же прибором.

4. Электрическая стимуляция. Применение электрических стимулов имеет давние традиции в экспериментальных исследованиях боли и, по-прежнему широко используется, но не для стимуляции всех нервных волокон, а только ноцирецептивных. Использование подкожной и мышечной стимуляции является способом достижения других типов ноцицепторов, причем особый интерес вызывают ноцицепторы глубоких тканей. Возможность легко подать различные электрические стимулы разной амплитуды и частоты является большим преимуществом.

Это, однако, приводит к возникновению новых проблем, к настоящему времени, с тем же параметром стимуляции были проведены только два исследования. Надежность электрических тестов восприятия боли считается хорошей.

5. Химическое раздражение. Химическое болевое раздражение, при котором алгогенные вещества (например, гипертонический солевой раствор) вводят в мышцы или наносят на кожу (например, гистамин, брадикинин, капсаицин), в настоящее время для клинического исследования восприятия боли не применяется.

6. Временная суммация. Временное суммирование нервных импульсов в ноцицепгивных нервных волокнах является физиологически важным механизмом, с помощью которого могут усиливаться болевые ощущения. Повторное возбуждение вызывает рост синаптических потенциалов в нейронах спинного мозга, что, в конечном счете, может привести к усилению ответа нейронов. Временное суммирование может быть вызвано повторной тепловой, электрической или связанной с давлением стимуляцией кожи.

Из клинической практики известно, что повторяющееся стимулирование болезненных участков кожи у пациента, страдающего от нейропатической боли, может вызывать интенсивные и продолжительные боли. Аномальная временная суммация у пациента может быть очень приблизительно оценена ритмичной стимуляцией (как правило, с частотой 2-3 Гц) кожи.

При аномальной временной суммации пациент будет сообщать о внезапно возникающей интенсивной боли в определенной области, часто повторяющейся в течение нескольких секунд и неприятном ощущении после прекращения действия возбудителя. Аномальную временную суммацию можно рассматривать как признак центральной возбудимости и путем измерения задержки, длительности постощущений и области радиации, можно определить феномен количественно.

Схематическое изображение эффектов временной суммации.

б) Экспериментальные количественные методы для сенсорного тестирования. Методы оценки, в том числе для моделирования фазовой боли, основаны на сочетании психофизических, электрофизиологических методов и методов визуализации.

1. Психофизическое определение. Психофизические определения можно условно разделить на зависящие от ответа и от дозы методы. Серии раздражителей фиксированной интенсивности и оценка каждого стимула составляют зависящие от ответа методы. Рейтинг может быть задан по визуальной аналоговой шкале или вербальной шкале дескрипторов, а также по оценке величины или кросс-модального соответствия.

Стимул-зависимые методы основаны на регулировке интенсивности раздражителя до достижения предопределенного ответа, обычно порогового. Интенсивность стимула, необходимого для достижения порога, фиксируется в физических единицах.

2. Стимул-реакция. Стимул-реакция более информативна, чем определение порога, так как характеристики сверхпорогового ответа могут быть получены из данных. Все тесты качественной оценки чувствительности являются психологическими, поэтому пациент должен быть в сознании и состоянии готовности, хорошо воспринимать получаемые инструкции и адекватно участвовать в процессе тестирования.

Выбор подходящего метода определяется точностью и конкретной диагностической или научной целью исследования; в последних интерес сосредоточен на оценке аспекта восприятия боли.

3. Боль и болевая переносимость. Есть несколько способов оценки боли и ее переносимости: метод постоянных раздражителей, метод регулировки, метод пределов и т. п. Они определяют минимальное количество физической энергии, необходимой, чтобы вызвать боль (болевой порог).

Болевой диапазон соотвествует интервалу между болевым порогом (начало ощущения боли) и порогом переносимости боли. Нет данных о восприятии боли в этом диапазоне.

Мониторинг боли и болевого порога имеет большое значение, потому что это надежно, легко и просто оценить. Одним из преимуществ является простота оценки болевого порога в виде бинарного определения ощущения: «болезненное» или «безболезненное».

в) Шкалы оценки боли. Существует много вариантов шкал с примерными словесными описаниями и численным масштабом, но есть методы прямого масштабирования.

Вербальные шкалы, как правило, делятся на несколько категорий по типу «нет боли», «небольшая боль», «умеренная боль» и «сильная боль». Пациента просят, чтобы он выразил свое восприятие боли с помощью этих категорий. Затем ответы упорядочивают, например, присваивая номера с 1 по 4, в зависимости от категории. Преимуществом такого подхода является простота проведения, не требующая высококвалифицированного исследователя.

Тем не менее, для многих шкал не был доказан предполагаемый принцип равноудаленности категорий. Этих ограничений можно избежать путем калибровки психометрических расстояний между категориями. Для стабильности границ категорий в разных исследованиях необходим универсальный язык боли, с малой долей вероятности существующий даже в заданной лингвистической сфере.

Числовые шкалы используют для определения диапазона вербальных привязок типа «нет боли» и «немыслимо сильная боль». Цифрами обозначены сами категории. Заманчиво предположить, что число гарантирует равноудаленность между категориями. Поскольку использование чисел больным, а не сами числа определяют расстояния между психометрическими категориями, численный масштаб не является простым решением этой проблемы. Как и вербальные шкалы, числовые понятны и просты в использовании, что объясняет их широкое распространение.

Другой широко используемой процедурой является визуальная аналоговая шкала (ВАШ), которая состоит из горизонтальных или вертикальных делений 10- или 15-см, начинаясь с понятия «нет боли», и заканчиваясь понятием «худшая боль, которую можно себе представить». От пациента требуется, чтобы он указал интенсивность восприятия боли с указанием длины линии, субъективно пропорциональной восприятию. Считается, что ВАШ очень чувствительна. Тем не менее, когнитивные потребности для использования ВАШ являются слишком высокими для большинства пациентов.

г) Нейрофизиологические методы оценки боли:

1. Нейрография. Нейрография включает в себя измерение скорости проводимости, моторной и сенсорной амплитуды, дистальные задержки проведения потенциалов, такие как Н- и F-волны. Проведение исследования играет важную роль не только в регистрации патологических изменений нервных корешков, но и в определении степени и распространенности поражения периферических нервов (при оценке замеленных рефлексов). Нейрография не оценивает функцию тонких нервных волокон, таких как Аδ, передающих холодовую/резкую боль и С-волокон, передающих ощущения тепла, тепловой боли и некоторых форм тактильной боли.

У пациентов с болью нейрография проводится для выявления истинного поражения периферических нервов или полинейропатии, затрагивающей большое количество миелинизированных нервных волокон.

2. Сенсорные вызванные потенциалы. В обычной нейрофизиологической практике сенсорные вызванные потенциалы получают с помощью электрической стимуляции периферических нервов. Электрически вызванные потенциалы помогают оценить нейронную передачу сенсорных качеств, таких как легкое прикосновение, вибрация и давление. Сенсорные вызванные потенциалы после болевого стимула с С02-лазерной стимуляцией относятся к боли и ноцицептивным импульсам, проецирующимся в спиноталамический тракт.

Потенциалы, вызванные безболезненным и болезненным электрическим стимулированием удивительно похожи. Ни один из компонентов вызванных потенциалов при болезненном электрическом стимулировании нельзя рассматривать, как боли в конкретном смысле, так как они появляются только при стимулах выше болевого порога. Форма вершины потенциала не изменяется, когда интенсивность электрического стимула превышает болевой порог, но амплитуда насыщения повышается. Это привело к предположению, что вершины потенциалов, вызванных ноцицептивными электрическими стимулами, не надежно коррелируют с изменениями в рамках ноцицептивной системы.

Слишком сильные индивидуальные колебания вызванных лазером потенциалов предполагают, что они не могут подходить для рутинного обследования в клинической практике. Большой набор нормативных данных на основе лазерных вызванных потенциалов у нормальных здоровых пациентов, таких как возраст/пол с поправкой на контроль является существенным. Для классификации сенсорных аномалий, связанных с лазерными вызванными потенциалами может быть использован статистический критерий трех стандартных отклонений. Лазерные вызванные потенциалы могут предоставить полезную информацию, которая не доступна обычным электрофизиологическим методам.

Лазерные вызванные потенциалы, как было доказано, были полезны в оценке боли и температурной чувствительности у пациентов с периферической нейропатией. Корреляция между болью/температурой и изменения лазерных потенциалов были обнаружены у пациентов с сирингомиелией, рассеянным склерозом и у неврологических больных с различным диссоциированным сенсорным дефицитом.

Сенсорное тестирование и клинические исследования нейрофизиологии показали, что пациенты с центральными болевыми синдромами иногда имеют нарушения болевой и температурной чувствительности. Центральные болевые синдромы могут быть вызваны растормажива-нием спиноталамической возбудимости или сокращением спиноталамической функции за счет других центральных изменений или заболеваний головного мозга. У пациентов с центральной болью (инфаркт мозга) с нормальными тактильными ощущениями лазерные вызванные потенциалы значительно меньше на стороне поражения по сравнению с непораженной стороной. Это исследование подтверждает дефицит функции спиноталамического тракта, но не предполагает чрезмерного центрального ответа на активацию кожных ноцицептивных путей.

Лазерные вызванные потенциалы также могут патологически усиливаться. У пациентов с фибромиалгией было выявлено значительно преувеличенные реакции на стимуляцию мышц, а также существенное большие амплитуды вызванных лазерной кожной стимуляцией потенциалов по сравнению с контрольной группой. Основное усиление лазерно-вызванных потенциалов происходит лишь в конце компоненты (N170-P390). Эти эффекты свидетельствуют о наличии экзогенных факторов, таких как снижение корковых влияний и подкорковое торможение. Тем не менее, было показано, что гипнотически индуцированная гипералгезия может также увеличить амплитуду лазерных вызванных потенциалов.

Средние (n=24) вызванные потенциалы, как ответ на постепенную лазерную стимуляцию.
Р — положительный всплеск, N — отрицательный всплеск.

д) Заключение. Диагноз нейропатической (и ноцицептивной боли) в большинстве случаев ставится на основании тщательного опроса и клинического обследования пациента. Во многих случаях, однако, существует необходимость дальнейшей классификации болевого синдрома, и возникает вопрос о том, какие процедуры тестирования являются адекватными. В этой статье описываются различные доступные клинические нейрофизиологические и сенсорные тесты и их роль в оценке болевых синдромов.

Обычные клинические нейрофизиологические методы, такие как нейрография (исследование нервной проводимости) и соматосенсорные вызванные потенциалы с использованием электрической стимуляции периферического нерва не имеют большого значения, поскольку они оценивают функцию быстрого проведения АС волокон и систему спинного мозга, а не опосредованные ощущения боли. Соматосенсорные потенциалы, следующие за СО₂-лазерной стимуляцией, относятся к боли и ноцицептивным импульсам но большое межличностное изменение амплитуды лазерно-вызванных потенциалов показывает, что они не подходят для рутинного обследования в клинической практике.

Нейропатическая боль в большинстве случаев характеризуется сенсорными нарушениями вследствие поражения сенсорных нервных волокон или сенсорных путей в центральной нервной системе. Дальнейшие диагностические и описательные характеристики болевого синдрома можно получить путем выполнения количественного сенсорного тестирования (QST), которое позволяет количественно оценить сенсорные пороги для тактильных, вибрационных, температурных раздражителей, а также давления. Нейропатическая боль часто характеризуется нарушениями сенсорной проводимости через тонкие Аδ и С-волокна, особое значение имеет термо-тест (количественная оценка теплового порога), позволяющий оценивать тепловую и холодовую чувствительность, а также тепловую и холодовую боль.

Тестирование на аллодинию/гипералгезию при тактильной и тепловой стимуляции, а также тестирование на ненормальную временную суммацию имеет большое значение в оценке невропатической боли и может быть полезным при оценке основных патофизиологических механизмов развития боли.

Количественное сенсорное тестирование играет важную роль в клинической нейрофизиологии, неврологии, нейрохирургии и лечении/исследовании боли. Задачей на будущее является разработка методики оценки:
1) путей боли, в том числе более подробной информации о различных механизмах, участвующих в боли, и
2) происхождения боли из более глубоких структур.

Использование болезненной лазерной стимуляции для оценки боли.
Преимущество в том, что лазерные импульсы могут применяться к различным участкам без соприкосновения с кожей.
Короткие лазерные импульсы могут использоваться для оценки болевого порога и для выявления вызванных потенциалов. Эти параметры отражают активацию ноцицептивных проводящих путей.
PDT—порог болевого ощущения, РТ—допустимый болевой порог.

–>

Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях [169]

Войти через uID

КОМПЛЕКСНАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ВЕРТЕБРАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА, АДАПТИРОВАННАЯ ДЛЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

С.В. Трекин, Д.А. Драч, Е.В. Гречкина, А.В. Чигарева, О.Г. Бессмертная
ФКУ «ГБ МСЭ по Самарской области» Минтруда России, г. Самара

Ключевые слова: боль; спина: субъективное ощущение боли; неврологический осмотр; биомеханические показатели; нарушения походки.

Резюме. Вертебральный болевой синдром является одним из оснований для установления инвалидности, однако методы объективной оценки степени выраженности болевого синдрома и статодинамических нарушений вследствие данной патологии в настоящее время отсутствуют. Это послужило причиной для разработки комплексной шкалы оценки вертебрального болевого синдрома, адаптированной для медико-социальной экспертизы. Комплексная шкала позволяет систематизировать данные, полученные в ходе освидетельствования и повысить качество оказания государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы. Шкала включает 4 равноценные части, в которых содержится информация о жалобах пациента, данных его медицинской документации, результатах объективного осмотра, а также показателях экспертно-реабилитационной диагностики. Следовательно, выраженность вертебрального болевого синдрома оценивается, исходя не только из жалоб пациента, но, в большей степени – объективных сведений.

Вертебральный болевой синдром – боль в спине без неврологического дефицита – может служить основанием для установления инвалидности. Данное положение закреплено в приказе Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17.12.2015 № 1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

Однако, решение вопроса о степени нарушения функций организма, и, следовательно, группе инвалидности при наличии только вертебрального болевого синдрома из-за отсутствия критериев объективной оценки его выраженности в настоящее время затруднено.

Наиболее простыми способами количественной характеристики боли являются ранговые шкалы, например, числовая ранговая шкала (J.J. Bonica, 1990) и визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Они предназначены для субъективной оценки пациента интенсивности болевых ощущений на момент исследования. Анкета качества жизни Освестри – Oswestry Disability Index (ODI) – применяется для определения у пациентов с патологией позвоночника степени нарушений таких категорий жизнедеятельности, как способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию. Мак-Гилловскпй болевой опросник – McGill Pain Questionnaire (MPQ) – служит для количественной оценки хронической боли на основании сенсорных и аффективных вербальных характеристик и косвенно свидетельствует также о психоэмоциональном состоянии пациента.

Оценка болевой чувствительности пациентов и контроль эффективности обезболивающей терапии в клинических исследованиях чаще всего проводится с использованием электрофизиологических методов. Например, широкое распространение получила методика регистрации ноцицептивного рефлекса отдергивания (типичный защитный рефлекс), которая используется для объективизации наличия боли (Е. Kugekberg et al., 1960). Механизмы развития головных болей и болей в области лица изучаются методом экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности жевательных мышц (m. masseter) (A.M. Вейн и др., 1999; O.K. Andersen et al., 1998; E. Godaux, J.E. Desmendt, 1975; P.O. Hansen et al., 1999). Кроме того, болевые ощущения в клинической практике и эксперименте можно измерить методом регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Однако, все электрофизиологические методы позволяют установить только величину субъективного болевого ощущения.

Таким образом, в существующих методах исследования и объективизации болевого синдрома интенсивность боли определяется, в основном, исходя из субъективных ощущений пациента. Такая оценка при использовании в неврологической практике для изучения эффективности применения обезболивающих препаратов может считаться достоверной, так как в данном случае пациенты стремятся получить максимально результативное и качественное лечение.

Иная ситуация складывается при проведении медико-социальной экспертизы.
В процессе освидетельствования в ряде случаев у пациентов нельзя исключить элементы аггравации, поэтому предоставляемые субъективные сведения не всегда могут рассматриваться как достоверные.
Это определяет необходимость разработки шкал, в которых оценка выраженности вертебрального болевого синдрома будет строиться с учетом не только субъективных ощущений пациента, но и объективных медицинских данных.

Цель исследования. Разработка комплексной шкалы оценки вертебрального болевого синдрома, адаптированной для медико-социальной экспертизы.

Материалы и методы. Проведен анализ медико-экспертных документов 200 пациентов с остеохондрозом позвоночника. В каждом протоколе проведения МСЭ были детально рассмотрены разделы «Жалобы», «Анамнез», «Данные объективных методов исследования», «Основной диагноз» и «Экспертное решение». Источник информации – база данных программы ЕАВИИАС МСЭ.
Период исследования: февраль – август 2016г.
На основании публикаций в научной периодической и методической литературе изучены и проанализированы применяемые в настоящее время шкалы объективизации болевого синдрома: числовая ранговая шкала, визуальная аналоговая шкала, Мак-Гилловский болевой опросник, анкета качества жизни Освестри.

Результаты и обсуждение. В ходе исследования сопоставлялись параметры оценки выраженности болевого синдрома по изученным шкалам и описанные в протоколах проведения МСЭ жалобы пациентов, данные неврологического осмотра, имеющиеся ограничения жизнедеятельности (категории и степень). Эти сведения послужили базой для разработки шкалы, в которой определение интенсивности боли и её влияние на жизнедеятельность пациента основаны, в большей степени, на объективных данных: медицинская документация, осмотр врача-невролога, биомеханические параметры. При этом субъективные ощущения пациента, его собственная оценка состояния и качества жизни остаются неотъемлемой и важной частью всего комплекса показателей.

Комплексная шкала объективизации вертебрального болевого синдрома состоит из четырех частей:
• жалобы пациента;
• сведения из медицинского архива;
• объективные данные неврологического осмотра;
• биомеханические показатели.

Каждая из частей включает 4 раздела. Раздел представляет описание одного субъективного или объективного признака заболевания позвоночника и содержит 4 варианта ответа, которые характеризуют различную выраженность его проявлений и соответствующую оценку в баллах от 1 до 4.

Первая часть комплексной шкалы – «Оценка жалоб», выдается пациенту на руки в процессе регистрации в бюро медико-социальной экспертизы. В разделах данной шкалы рассматриваются интенсивность боли, способность пациента к самообслуживанию, возможность совершать поездки в общественном транспорте, а также находиться в положении стоя (табл. 1). Пациент выбирает в каждом из разделов нужный ответ, а после заполнения шкала вкладывается в дело МСЭ и передается специалистам, которые будут проводить освидетельствование.

Таблица 1. Оценка жалоб

Раздел 1 ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ

Болеутоляющие средства полностью устраняют боль

Болеутоляющие средства умеренно уменьшают боль