26-07-2019
0 Просмотров
0 комментариев
0 Рейтинг
Применяется для оценки неврологического статуса, локализации инсульта (в каротидном или вертебробазилярном бассейне), дифференциальной диагностики и результатов лечения. Ее основу составляет ряд параметров, отражающих уровни нарушения основных расстройств, вследствие острого цереброваскулярного заболевания:
1) уровень сознания (бодрствование, ответы на вопросы, выполнение команд);
2) зрительные функции (движения глазных яблок, поля зрения);
3) двигательные нарушения как при полушарном, так и при стволовом инсульте;
4) координаторные нарушений (пальце-носовая и коленно-пяточная пробы);
5) чувствительность (учитывают нарушения по гемитипу);
6) аутотопоанозогнозия (неглект);
7) речевые нарушения (дизартрия, афазия).
Тяжесть неврологической симптоматики в остром периоде ишемического инсульта целесообразно оценивать в динамике с помощью специально разработанных шкал. Широко распространена и хорошо зарекомендовала себя шкала NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) Оценка по шкале NIHSS имеет важное значение для планирования тромболитической терапии и контроля ее эффективности. Так, показанием для проведения тромболитической терапии является наличие неврологического дефицита (более 3 баллов по шкале NIHSS), предполагающего развитие инвалидизации. Тяжелый же неврологический дефицит (более 25 баллов по этой шкале) является относительным противопоказанием к проведению тромболизиса и не оказывает существенного влияния на исход заболевания.
Также результаты оценки состояния по шкале NIHSS позволяют ориентировочно определить прогноз заболевания. Так, при оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год составляет 60-70 %, а при оценке более 20 баллов 4-16 %.
| Критерии оценки пациента | Количество баллов по шкале шкала NIHSS |
Исследование уровня сознания – уровня бодрствования
(если исследование не возможно по причине интубации, языкового барьера – оценивается уровень реакций)
0 – в сознании, активно реагирует.
1 – сомноленция, но можно разбудить при минимальном раздражении, выполняет
команды, отвечает на вопросы.
2 – сопор, требуется повторная стимуляция для поддержания активности или
заторможен и требуется сильная и болезненная стимуляция для произведениянестереотипных движений.
3 – кома, реагирует только рефлекторными действиями или не реагирует на
раздражители.
Исследование уровеня бодрствования – ответы на вопросы
Больного просят ответить на вопросы: “Какое сейчас месяц?”, “Сколько Вам лет?”
(если проведение исследования не возможно по причине интубации и др. – ставиться 1 балл)
0 – Правильные ответы на оба вопроса.
1 – Правильный ответ на один вопрос.
2 – Не ответил на оба вопроса.
Исследование уровеня бодрствования – выполнение команд
Пациента просят совешить два действие – закрыть и открыть веки, сжать не парализованную руку или совершить движения стопой
0 – правильно выполнены обе команды.
1 – правильно выполнена одна команда.
2 – ни одна команда не выполнена правильно.
Движения глазными яблоками
Пациента просят проследить за горизонтальным движением неврологического молоточка.
0 – норма.
1 – частичный паралич взора.
2 – тоническое отведение глаз или полный паралич взора, не преодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов.
Исследование полей зрения
Просим пациента сказать сколько он видит пальцев, при этом пациент должен следить за движением пальцев
0 – норма.
1 – частичная гемианопсия.
2 – полная гемианопсия.
Определение функционального состояния лицевого нерва
просим пациента показать зубы, совершить движения бровями, зажмуриьться
0 – норма.
1 – минимальный паралич (асимметрия).
2 – частичный паралич – полный или почти полный паралич нижней группы мышц.
3 – полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц).
Оценка двигательной функции верхних конечностей
Пациента просят поднять и опустить руки на 45 градусов в положении лежа или на 90 градусов в положении сидя. В случае, если пациент не понимает каманды – врач самостоятельно помещает руку в нужное положение. Данным тестом определяется мышечная сила. Баллы фиксируются для каждой руки отдельно
0 – конечности удерживаются в течение 10 сек.
1 – конечности удерживаются менее 10 сек.
2 – конечности не поднимаются или не сохраняют заданное положение, но про
изводят некоторое сопротивление силе тяжести.
3 – конечности падают без сопротивления силе тяжести.4- нет активных движений.
5 – невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав)
Оценка двигательной функции нижних конечностей
Поднимают паратечную ногу в положении лежа на 30 градусов продолжительностью – 5 секунд.
Баллы фиксируются для каждой ноги отдельно
0 – ноги удерживаются в течение 5 сек.
1 – конечности удерживаются менее 5 сек.
2- конечности не поднимаются или не сохраняют поднятое положение, но
производят некоторое сопротивление силе тяжести.3 – конечности падают без сопротивления силе тяжести.4- нет активных движений.
5 – невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав).
Оценка координации движений
Данный тест выявляет атоксию, оценивая функцию мозжечка.
Проводяться пальце-носовая проба и пяточно-коленная проба. Оценка нарушения координации производиться с двух сторон.
0 – Атаксии нет.
1 – Атаксия в одной конечности.
2 – Атаксия в двух конечностях.
UN – исследовать невозможно (указывается причина)
Проверка чувствительности
исследуют пациента с помощью иголки, валика для проверки чувстиветельности
0 – норма.
1 – легкие или средние нарушения чувствительности.
2 – значительное или полное нарушение чувствительности
Выявление расстройства речи
Пациента просят прочитать надписина карточках для определения уровня нарушения речи
0 = Норма.
1 = Легкая или умеренная дизартрия; некоторые звуки смазаны, понимание слов вызывает затруднения.
2 = Тяжелая дизартрия; речь больного затруднена, или определяется мутизм.
UN = исследовать невозможно (указать причину).
Выявления нарушения восприятия – гемиигнорирование или неглет
0 – Норма.
1 – Выявлены признаки гемиигнорирования одного вида раздражителей (зрительных, сенсорных, слуховых).
2 – Выявлены признаки гемиигнорирования более чем одного вида раздражителей; не узнает свою руку или воспринимает лишь половину пространства.
При оценке по шкале NIHSS необходимо строго следовать разделам шкалы, регистрируя баллы в каждом из подразделов по очереди. Нельзя возвращаться назад и изменять выставленные ранее оценки. Следуйте инструкциям для каждого из подразделов. Оценка должна отражать то, что на самом деле делает пациент, а не то, что, по мнению исследователя, пациент может делать. Регистрируйте ответы и оценки испытуемого в процессе исследования, работайте быстро. Если это не указано в инструкциях к соответствующему подразделу, не следует тренировать больного и/или добиваться от него лучшего выполнения команды.
Уровень бодрствования
Если полноценное исследование невозможно (например, из-за эндотрахеальной трубки, языкового барьера или повреждения оротрахеальной области), оценивается общий уровень ответов и реакций.
Оценка 3 ставится только в тех случаях, когда пациент в коме и не реагирует на болевые раздражители или его реакции носят рефлекторный характер (разгибание конечностей).
Ясное сознание, живо реагирует
Оглушение и/или сомноленция; можно добиться ответов и выполнения инструкций при минимальной стимуляции.
Глубокое оглушение или сопор, реагирует только на сильные и болевые раздражители, но движения не стереотипны.
Атония, арефлексия и ареактивность или ответы на раздражители состоят из рефлекторных нецеленаправленных движений и/или вегетативных реакций.
Уровень бодрствования: ответы на вопросы
Пациента просят назвать текущий месяц и свой возраст. Ответы должны быть точными, нельзя засчитывать ответ, который близок к правильному. Если пациент не воспринимает вопрос (афазия, значительное снижение уровня бодрствования), ставится оценка 2. Если пациент не может говорить из-за механических препятствий (эндотрахеальная трубка, повреждение челюстно-лицевой области), тяжелой дизартрии или других проблем, не связанных с афазией, ставится оценка 1. Важно, чтобы оценивался только первый ответ и исследователь никак не помогал пациенту.
Правильные ответы на оба вопроса.
Правильный ответ на один вопрос.
Не ответил на оба вопроса.
Уровень бодрствования: выполнение команд
Пациента просят открыть и затем закрыть глаза, сжать и разжать кулак непарализованной руки. Если есть препятствия (например, невозможно использовать руку), замените эту команду другой командой, предусматривающей одноэтапное действие. Если сделана явная попытка, но действие не завершено из-за слабости, результат зачитывается. Если пациент не реагирует на произнесение команды, ему следует продемонстрировать, что от него требуется, и затем оценить результат (повторил оба, одно или ни одного). Оценивается только первая попытка.
Выполнил обе команды.
Выполнил одну команду.
Не выполнил ни одной из команд.
Движения глазных яблок
Частичный парез взора; нарушены движения одного или обоих глаз, но нет тонической девиации глазных яблок и полного паралича взора.
Тоническая девиация глазных яблок или полный паралич взора, который сохраняется при проверке окулоцефалических рефлексов.
Поля зрения
Поля зрения (верхние и нижние квадранты) исследуют методом конфронтации, путем подсчета количества пальцев или пугающих резких движений от периферии к центру глаза. Можно давать пациентам соответствующие подсказки, но если они смотрят в направлении движущихся пальцев, это можно расценивать как норму. Если один глаз не видит или отсутствует, исследуется второй. Оценка 1 ставится только в случае выявления четкой асимметрии (включая квадрантанопсию). Если пациент слеп (по любой причине), ставится 3. Здесь же исследуется одновременная стимуляция с обеих сторон, и, если есть гемиигнорирование, ставится 1 и результат используется в разделе “Гемиигнорирование (неглект)”.
Поля зрения не нарушены.
Слепота (включая корковую).
Нарушение функции лицевого нерва
Нормальные симметричные движения мимических мышц.
Легкий парез мимических мышц (сглажена носо-губная складка, асимметричная улыбка).
Умеренный прозопарез (полный или выраженный парез нижней группы мимических мышц).
Паралич одной или обеих половин лица (отсутствие движений в верхней и нижней части лица).
Сила мышц левой руки
Разогнутую руку устанавливают под углом 90° (если пациент сидит) или 45°(если пациент лежит) к телу ладонями книзу и просят пациента удерживать ее в таком положении 10 с. Сначала оценивают непарализованную руку, затем другую. При афазии можно помочь принять исходное положение и использовать пантомиму, но не болевые раздражители. Если исследовать силу невозможно (конечность отсутствует, анкилоз в плечевом суставе, перелом) делается соответствующая отметка.
Рука не опускается в течение 10 с.
Рука начинает опускаться до истечения 10 с, но не касается кровати или другой поверхности.
Рука удерживается какое-то время, но в течение 10 с касается горизонтальной поверхности.
Рука сразу падает, но в ней есть движения.
Движения в руке отсутствуют.
Сила мышц правой руки
Разогнутую руку устанавливают под углом 90° (если пациент сидит) или 45°(если пациент лежит) к телу ладонями книзу и просят пациента удерживать ее в таком положении 10 с. Сначала оценивают непарализованную руку, затем другую. При афазии можно помочь принять исходное положение и использовать пантомиму, но не болевые раздражители. Если исследовать силу невозможно (конечность отсутствует, анкилоз в плечевом суставе, перелом) делается соответствующая отметка.
Рука не опускается в течение 10 с.
Рука начинает опускаться до истечения 10 с, но не касается кровати или другой поверхности.
Рука удерживается какое-то время, но в течение 10 с касается горизонтальной поверхности.
Рука сразу падает, но в ней есть движения.
Движения в руке отсутствуют.
Сила мышц левой ноги
Всегда исследуется в положении лежа. Пациента просят поднять ногу под углом 30° к горизонтальной поверхности и удерживать в таком положении 5 с. При афазии можно помочь принять исходное положение и использовать пантомиму, но не болевые раздражители. Сначала оценивают непарализованную ногу, затем другую. Если исследовать силу невозможно (конечность отсутствует, анкилоз в плечевом суставе, перелом) делается соответствующая отметка.
Нога не опускается в течение 5 с.
Нога начинает опускаться до истечения 5 с, но не касается кровати.
Нога удерживается какое-то время, но в течение 5 с касается кровати.
Нога сразу падает, но в ней есть движения.
Движения в ноге отсутствуют.
Сила мышц правой ноги
Всегда исследуется в положении лежа. Пациента просят поднять ногу под углом 30° к горизонтальной поверхности и удерживать в таком положении 5 с. При афазии можно помочь принять исходное положение и использовать пантомиму, но не болевые раздражители. Сначала оценивают непарализованную ногу, затем другую. Если исследовать силу невозможно (конечность отсутствует, анкилоз в плечевом суставе, перелом) делается соответствующая отметка.
Нога не опускается в течение 5 с.
Нога начинает опускаться до истечения 5 с, но не касается кровати.
Нога удерживается какое-то время, но в течение 5 с касается кровати.
Нога сразу падает, но в ней есть движения.
Движения в ноге отсутствуют.
Атаксия в конечностях
Данный раздел предусматривает выявление признаков поражения мозжечка с одной стороны. Исследование проводится с открытыми глазами. Если есть ограничение полей зрения, исследование проводится в той области, где нет нарушений. С обеих сторон выполняются пальце-носо-пальцевая и коленно-пяточная проба. Баллы начисляются только в том случае, когда выраженность атаксии превосходит выраженность пареза. Если пациент не доступен контакту или парализован, атаксия отсутствует. Если пациент не видит, проводится пальце-носовая проба. Если исследовать силу невозможно (конечность отсутствует, анкилоз в плечевом суставе, перелом) делается соответствующая отметка.
Атаксия в одной конечности.
Атаксия в двух конечностях.
Чувствительность
Исследуется с помощью уколов булавкой (зубочисткой) и прикосновений. При нарушении сознания или афазии оцениваются гримасы, отдергивание конечности. Оцениваются только гипестезия, вызванная инсультом (по гемитипу), поэтому для верификации необходимо сравнивать реакцию на уколы в различных частях тела (предплечья и плечи, бедра, туловище, лицо). Оценка 2 ставится только в тех случаях, когда грубое снижение чувствительности в одной половине тела не вызывает сомнений, поэтому пациенты с афазией или нарушением сознания на уровне сопора получат 0 или 1. При двусторонней гемигипестезии, вызванной стволовым инсультом, ставится 2. Пациенты в коме автоматически получают 2.
Легкая или умеренная гемигипестезия; на пораженной стороне пациент ощущает уколы как менее острые или как прикосновения.
Тяжелая гемигипестезия или гемианестезия; пациент не ощущает ни уколов, ни прикосновений.
Сведения относительно понимания обращенной речи уже получены в ходе исследования предыдущих разделов. Для изучения речевой продукции пациента просят описать события на картинке, назвать предметы и прочесть отрывок текста (см. приложение). Если исследованию речи мешают проблемы со зрением, попросите пациента назвать предметы, помещаемые ему в руку, повторить фразу и рассказать о каком-либо событии из его жизни. Если установлена эндотрахеальная трубка, пациента следует попросить выполнить задания письменно. Больные в коме автоматически получают 3. При нарушении сознания оценку определяет исследователь, но 3 ставится только при мутизме и полном игнорировании простых команд.
Легкая или умеренная афазия; речь искажена или нарушено понимание, но пациент может высказать свою мысль и понять исследователя.
Тяжелая афазия; возможна лишь фрагментарная коммуникация, понимание речи пациента сильно затруднено, со слов пациента исследователь не может понять, что изображено на картинках.
Мутизм, тотальная афазия; пациент не произносит никаких звуков и совершенно не понимает обращенной речи.
Дизартрия
Не нужно говорить пациенту, что именно вы собираетесь оценивать. При нормальной артикуляции пациент говорит внятно, у него не вызывает затруднений произнесение сложных сочетаний звуков, скороговорок. При тяжелой афазии оценивается произношение отдельных звуков и фрагментов слов, при мутизме ставится 2. Если исследовать силу невозможно (интубация, травма лица) делается соответствующая отметка.
Легкая или умеренная дизартрия; некоторые звуки «смазаны», понимание слов вызывает некоторые затруднения.
Грубая дизартрия; слова настолько искажены, что их очень трудно понять (причина не в афазии), или отмечается анартрия/мутизм.
Гемиигнорирование (неглект)
Под сенсорным гемиигнорированием понимают нарушение восприятия на половине тела (обычно левой) при нанесении стимулов одновременно с обеих сторон при отсутствии гемигипестезии. Под визуальным гемиигнорированием понимают нарушение восприятия объектов в левой половине поля зрения при отсутствии левосторонней гемианопсии. Как правило, достаточно данных из предыдущих разделов. Если исследовать зрительное гемиигнорирование невозможно ввиду зрительных нарушений, а восприятие болевых раздражителей не нарушено, оценка 0. Анозогнозия свидетельствует о гемиигнорировании. Оценка в данном разделе ставится только при наличии гемиишорирования, поэтому заключение «исследовать невозможно» к нему неприменимо.
Выявлены признаки гемиигнорирования одного вида раздражителей (зрительных, сенсорных, слуховых).
Выявлены признаки гемиигнорирования более чем одного вида раздражителей; не узнает свою руку или воспринимает лишь половину пространства.
Вам также могут быть полезны:
Об этом калькуляторе
Шкала определения тяжести ишемического инсульта Национального института здоровья CША (NIH). Расчет онлайн с помощью калькулятора.
Интерпретация
Высокие баллы по шкале NIHSS указывают на более тяжелый инсульт и большую область ишемии и коррелируют с данными КТ и МРТ.
Пациенты, оцененные в 4 балла и менее, обычно имеют более благоприятный прогноз и вероятность восстановления неврологических функций вне зависимости от лечения.
Проведенное в первые 48 часов исследование по шкале NIHSS коррелирует с клиническим прогнозом на 3 месяца и 1 год.
Дополнительные сведения
Согласно данным многочисленных протоколов и рекомендаций не следует проводить терапию тканевым активатором плазминогена у пациентов, имеющих более 22 баллов по шкале NIHSS, в связи с высоким риском геморрагической трансформации.
Пациенты с обширным ишемическим инсультом в бассейне задних мозговых артерий могут иметь низкие баллы по NIHSS.
Всегда проводите дифференциальный диагноз, особенно в случае наличия атипичных факторов (возраст, факторы риска, анамнез, данные физикального обследования). Рассмотрите возможность мигрени, паралича Тодда, ажитирования старого инсульта при метаболических и инфекционных заболеваниях, а также диссоциативных конвульсий (псевдосудорог).
Ретроспективный анализ 1281 случая ишемического инсульта показал, что на каждый 1 балл по шкале NIHSS приходится 24%-ое снижение вероятности благоприятного исхода в течение 7 дней и 17%-ое в течение 3-х месяцев (Adams 1999).
Среди 312 пациентов, получавших терапию ТАП с NIHSS>20 показано 17% геморрагических трансформаций, в этой же группе с NIHSS
“>
