Сердечный толчок у детей

Читайте также:

1. CASE-системы по поддерживаемым методологиям
2. I комплекс упражнений для детей от 1 до 3 месяцев
3. I. 1) Проанализируйте системы I и II.
4. I. Оценка состояния аноректальной зоны у новорожденных детей
5. II. Исследования
6. II. СПЕЦИАЛЬНАЯ (КОРРЕКЦИОННАЯ) ШКОЛА ДЛЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ ИНТЕЛЛЕКТА
7. III. Основания науки: идеалы и нормы научного исследования, научная картина мира, философские основания науки
8. III.Экономические системы
9. V Методика обследования звуковой стороны речи детей
10. V Понятие звуковой культуры речи, причины неправильного произношения у детей.
11. WMA Оттава Декларация о здоровье детей
12. Автоматизированные информационные системы управления персоналом

План

I. Жалобы и анамнез заболевания:

Учитывая, что дети, особенно младшего возраста, плохо дифференцируют свои субъективные ощущения, не жалуются на боли в области сердца и сердцебиения, поэтому необходимые сведения можно получить у матери путем дополнительных вопросов. При сборе анамнеза следует обратить внимание на жалобы больного, выяснить когда они возникли, что провоцировало их появление:

1. Одышка в покое или при нагрузке:

– для детей первого года жизни – процесс кормления

– для детей старше года – подъем на лестницу, бег, игры со сверстниками

Одышка возникает при застойных явлениях в малом круге кровообращения из-за нарушения оттока крови из легочных вен в левое предсердие при митральном стенозе, кардите с уменьшением полости левого желудочка, слипчивом перикардите, недостаточности митрального клапана и др. Одышка может быть также обусловлена правожелудочковой недостаточностью при остром или хроническом легочном сердце, эмболией легочной артерии и др. Одышка по типу диспноэ, вызванная недостаточным обогащением крови кислородом, отмечается при некоторых врожденных пороках сердца, в частности при тетраде Фалло.

2. Изменение цвета кожных покровов – синюшность губ, ногтей, общий синеватый оттенок кожи в покое или при нагрузке

3. Отеки ног, поясницы, лица. Общие сердечные отеки указывают на правожелудочковую недостаточность. Локальные отеки одной голени или бедра свидетельствуют о тромбофлебите.

4. Сердцебиение (субъективное ощущение сердечных толчков или «замирания» сердца)

5. Внезапная потеря сознания характерна для нарушений ритма сердца при поражении проводящей системы (через несколько секунд самостоятельно или когда ребенка берут на руки – начинают дышать, приходят в сознание). При приступе пароксизмальной тахикардии ребенок обычно не теряет сознание, но становится беспокойным, у него появляется одышка, иногда рвота, холодный липкий пот, затем приступ внезапно прекращается.

6. При наличии жалоб на боли в области сердца необходимо уточнить их локализацию, время и частоту возникновения, продолжительность, интенсивность, иррадиацию, провоцирующие факторы, индивидуальные проявления, чем они снимаются.

Боли в сердце могут возникнуть при нарушении коронарного кровообращения, в частности при аномальном отхождении левой коронарной артерии от легочной артерии, при кардитах, перикардитах, а также при отсутствии изменений в сердце у эмоционально лабильных детей. Боли в области сердца могут возникнуть рефлекторно при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистите, диафрагмальной грыже, добавочном ребре, плечелопаточном периартериите и др. Боли в левой половине грудной клетки могут также быть обусловлены патологией органов дыхания.

7. Необходимо уточнить, находили ли врачи изменения со стороны сердца в первые дни и месяцы жизни ребенка

8. Упоминание о случайно обнаруженных шумах в области сердца, что нередко является единственным поводом для обращения

9. Наличие задержки в физическом развитии – отставание в росте всегда свидетельствует о большой давности заболевания, хронических нарушениях гемодинамики и трофики тканей, диспропорции развития верхних и нижних половин тела, особенно «атлетический» плечевой пояс при отстающих в росте нижних конечностей и тазе, может встречаться при аномалиях строения аорты (коартация)

10. Перенесенные заболевания, которые могут осложняться или характеризоваться поражением сердца (ангины, ревматизм, скарлатина), частоту возникновения ОРВИ, повторные и длительные бронхолегочные заболевания, связанные с переполнением малого круга кровообращения, которое отмечается при многих врожденных пороках сердца и т.д.

11. Отягощенность наследственного анамнеза: ревматизм, пороки сердца, гипертоническая болезнь, ИБС и др.

12. Боли в ногах,возникающие ночью ("боли роста"), обусловлены низким тонусом сосудов при ваготонии.

II. Осмотр

1. Тяжесть состояния, сознание

2. Положение больного и выражение его лица

При сердечной недостаточности – вынужденное положение: на правом боку с высоким изголовьем, при резко выраженной – полусидя или сидя с опущенными ногами. При острой сосудистой недостаточности больные обычно лежат с низким изголовьем и избегают движений. При перикардите больные принимают полусидячее положение, опираясь на что-нибудь руками или приложив к груди подушку.

3. Следует также внимательно оценить состояние кожи: бледность, гиперемия, цианоз. Цианоз обусловлен замедлением кровотока в тканях, кожа в зоне цианоза холодная. Цианоз может быть распространенный (диффузный) до тотального, или локализоваться вокруг рта – периоральный

кончике носа и щеках – «митральная бабочка»

на губах, кончике языка, ушей, пальцев рук и ног – акроцианоз

Цианоз может возникать при физической нагрузке или сохраняться постоянно.

Бледность кожи и слизистых оболочек при аортальных пороках сердца или инфекционном эндокардите.

Недостаточности кровообращения свойства цианотическая окраска дистальных отделов конечностей: ладоней, стоп, кончиков пальцев. При этом кожа имеет мраморный оттенок и всегда холодная, липкая на ощупь. Цианоз имеет голубой оттенок и может быть разлитым при врожденных пороках, сопровождающихся декстрапозицией аорты, фиолетовый – при полной транспозиции сосудов. Резко выраженная бледность кожи отмечается при недостаточности клапанов, но особенно характерная бледность кожи для стенозов. При стенозе митрального клапана отмечается сочетание бледности с лилово-малиновым "румянцем" на щеках (facies mitralis). Приобретенные или врожденные пороки с нарушением функции трехстворчатого клапана могут сопровождаться появлением легкой иктеричности кожи.

4. Грудная клетка:

а) Сердечный горб (центрально расположенный и периферический)

Выпячивание в области сердца различных степеней при: – врожденных пороках сердца, – кардиомегалии (развившейся в раннем детском возрасте, когда костная система была податливой, недостаточно окостеневшей), – гипертрофии мыщцы сердца.

Центральный сердечный горб связан преимущественно с гипертрофией правого желудочка, а периферический – с гипертрофией левого желудочка.

Однако не всякое выпячивание передней стенки грудной клетки обусловлено увеличением сердца, иногда оно является результатом костных изменений вследствие перенесенного рахита.

б) Усиление подкожного венозного рисунка свидетельствует о затруднении притока венозной крови к правым отделам сердца – ВПС (триада и тетрада Фалло, синдром Эйзенменгера), слипчивый перикардит.

Отеки сердечного происхождения наиболее выражены на периферии – на стопах, нижней трети голени. У детей старшего возраста они располагаются на стопах и голенях. У детей, находящихся в постели, отеки также отмечаются на крестце и в поясничной области. У грудных – отеки мошонки и лица, а также накопление жидкости в полостях тела – брюшной (асцит) и плевральных (гидроторакс).

6. Пульсация крупных сосудов по ходу крупных артерий или в областях, прилегающих к грудной стенке (надчревная пульсация).

Пульсацию сонных артерий– "пляску каротид" – можно увидеть при недостаточности клапанов аорты. Это обычно сопровождается непроизвольным киванием головой (Симптом Мюссе).

Набухание и пульсация шейных венотмечаются при сдавлении, облитерации или тромбировании верхней полой вены, что сопровождается отеком лица и шеи (воротник Стокса). Пульсация шейных вен наблюдается при препятствии оттоку крови из правого предсердия, недостаточности трикуспидального клапана.

Расширение вен нижних конечностейибоковых поверхностей грудной клеткинаблюдается при затруднении оттока через нижнюю полую вену.

Немаловажное диагностическое значение имеет правильная оценка визуально обнаруживаемых признаков сердцебиения и пульсации периферических сосудов.

7 Диагностическое значение имеет и локализация верхушечного толчка.

8. Колбовидное утолщение пальцев в виде "барабанных палочек"и сферические ногти в виде "часовых стекол"бывают при врожденных пороках сердца синего типа, подостром бактериальном эндокардите

Пальпаторное исследование целесообразно проводить в следующей последовательности.

1. Пальпация области сердца. Различают два вида пульсирующих выпячиваний участка грудной клетки над областью сердца:

а) верхушечный толчок, обнаруживаемый на небольшом ограниченном участке и отражающий удары верхушки сердца о стенку грудной клетки во время каждой систолы;

б) сердечный толчок – пальпаторно и визуально выявляемы колебания значительного участка грудной клетки в области сердца (а иногда и за ее пределами), отражающие механические воздействия на стенку грудной клетки в момент каждой систолы не только верхушки, но и стенок желудочков.Сердечный толчокможет быть виден и пальпируется у детей при тяжелом физическом напряжении, тиреотоксикозе, смещении сердца кпереди, гипертрофии правого желудочка.

Характеристика верхушечного толчка:

1. Высота (величина) верхушечного толчка – амплитуда колебания гр клетки. В норме – умеренный, также различают – высокий и низкий.

2. Сила (резистентность) – сопротивление, которое ощущается пальцами, препятствующими толчку. В норме – умеренная, выделяют высокий резистентный и ослабленный верхушечный толчок

3. Ширина верхушечного толчка (1,5 – 2 см у взрослых). Если меньше – ограниченный, если больше – разлитой (у детей разлитой если определяется в 2-х межреберьях)

4. Локализация (смещение)

до 2 лет – 4 межреберье кнаружи от среднеключичной линии

2 – 7 лет – 5 межреберье кнаружи от среднеключичной линии

после 7 лет – 5 межреберье по среднеключичной или кнутри от нее

Разлитой верхушечный толчок встречается при увеличении размеров сердца, его смещении кпереди; высокий резистентный верхушечный толчок – при усилении сокращений сердца (тиреотоксикоз), гипертрофии левого желудочка, тонкой грудной клетке, высоком стоянии диафрагмы, расширении средостения.

Смещение верхушечного толчкаотмечается при увеличении левого и правого желудочков, увеличении всей массы сердца, а также при высоком или низком стоянии диафрагмы, повышении давления в одной из плевральных полостей, спаечных процессах.

Патологическая пульсацияв области эпигастрия бывает при выраженной гипертрофии и дилатации правого желудочка сердца, ниже эпигастрия слева от средней линии живота – при аневризме брюшной аорты.

Пульсация во втором межреберье справа от грудины бывает при аневризме восходящей аорты и недостаточности клапана аорты. Пульсация во втором межреберье слева – при стенозе устья легочной артерии и высоком дефекте межжелудочковой перегородки. Диастолическое дрожание в области верхушки сердца встречается при митральном стенозе.

2. Важное диагностическое значение имеет симптом "кошачьего мурлыканья". Чтобы его обнаружить необходимо положить руку плашмя на область сердца. Если симптом положительный, врач ощущает вибрацию грудной стенки, напоминающую мурлыкание кошки.

Симптом "кошачьего мурлыканья", обнаруживаемый во время систолы, сопутствует аортальному пороку, стенозу легочной артерии и незаращению боталлова протока. Появление его во время диастолы характерно для митрального стеноза.

3. Пальпаторное исследование артериального пульса дает информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы. Обычно пульс прощупывается на лучевой артерии, хотя можно использовать и другие периферические артерии.

Характеристика пульса включает комплексную оценку следующих его свойств:

а) Частота пульса у детей разного возраста (А.Ф. Тур, 1967)

б) Ритм пульса – важный показатель функционального состояния сердца. Он может быть правильным (регулярным) и неправильным (нерегулярным). У здоровых детей возможна физиологическая, так называемая дыхательная, аритмия, когда частота сердца изменяется в зависимости от фазы дыхания: во время вдоха пульс учащается, во время выдоха – урежается.

в) Напряжение пульса отражает внутриартериальное давление и определяется сопротивлением артерии нажиму давящего пальца. По напряжению различают твердый пульс (pulsus durus) и мягкий пульс (pulsus mollis).

г) Наполнение пульса является показателем наполнения пальпируемой артерии кровью во время систолы, общего объема крови в сердечно-сосудистой системе. По наполнению различают полный пульс (pulsus plenus) и пустой пульс (pulsus vacuus).

д) Форма или характер пульса определяется особенностями подъема и падения давления внутри артерии, зависящими от скорости систолы левого желудочка и величины встречаемого сопротивления. По форме (характеру) различают скорый пульс (pulsus celer), медленный и вялый пульс (pulsus tardus et parous). При скором пульсе пульсовая волна быстро поднимается и опускается, при медленном – медленно поднимается и медленно опускается.

е) Характер стенки артерий.

Частый пульс отмечается во время физических и психических нагрузок, при тахикардии, сердечной недостаточности, анемиях, тиреотоксикозе, болевом синдроме. При повышении температуры тела на один градус пульс учащается на 8-10 ударов в 1 мин.

Редкий пульс может быть во время сна, у тренированных людей, при отрицательных эмоциях, при блокадах проводящей системы сердца, слабости синусового узла, внутричерепной гипертензии, при гипотиреозе, дифтерии, менингите и др.

Обеднение пульса свидетельствует о сужении артерии, по которой проходит пульсовая волна.

Пальпация периферических артерий – лучевой, сонной (у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы), височной (в височной ямке), бедренной (на уровне середины пупартовой связки), подколенной (в подколенной ямке), задней большеберцовой (за внутренней лодыжкой) артериях, на артерии тыла стопы – на границе дистальной и средней трети стопы.

Дата добавления: 2015-05-10 ; Просмотров: 131 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Все материалы публикуются под авторством, либо редакцией профессиональных медиков ( об авторах ), но не являются предписанием к лечению. Обращайтесь к специалистам!

При использовании материалов ссылка или указание названия источника обязательны.

Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог

Зачастую определить, есть ли у пациента та или иная патология сердечной мышцы, можно основываясь на способности врача улавливать с помощью рук звуковые колебания, создаваемые сердечными сокращениями и проводимые на переднюю грудную стенку. Данная методика называется пальпацией, или прощупыванием сердца.

Для того, чтобы определить наличие той или иной патологии у пациента, следует выделить несколько аспектов, исследуемых при пальпации сердца. К ним относятся верхушечный толчок, сердечный толчок, а также определение пульсации и дрожания сердца.

Для чего нужна пальпация сердца?

Четких показаний для проведения данного физикального обследования нет, потому что осмотр грудной клетки и пальпацию сердца желательно выполнять каждому пациенту наряду с аускультацией сердца и легких при первичной консультации терапевта или кардиолога.

Данные методы позволяют предположить гипертрофию левого или правого желудочков, так как увеличение в размерах сердечных камер приводит к расширению сердца, вследствие чего расширяется и его проекция на переднюю поверхность грудной клетки, определяемая при помощи рук. Кроме этого, возможно заподозрить легочную гипертензию и аневризму восходящего отдела аорты.

После получения данных, отличающихся от нормы, необходимо уточнить заболевание, послужившее причиной для гипертрофии или легочной гипертензии, при помощи дальнейшего проведения инструментальных методов – ЭКГ, УЗИ сердца, коронароангиография (КАГ) и др.

Методика проведения и характеристики пальпации сердца в норме

Рисунок: последовательность проведения пальпации сердца

Пальпация верхушечного толчка проводится следующим образом. Пациент может стоять, сидеть или лежать, в то время как врач после предварительного осмотра области сердца (грудина, левая половина грудной клетки) устанавливает кисть рабочей руки основанием ладони перпендикулярно левому краю грудины, а кончиками пальцев в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, приблизительно под левым соском. Женщина в этот момент должна придерживать свою левую молочную железу рукой.

Далее оцениваются характеристики верхушечного толчка – сила, локализация и площадь (ширина) верхушечного толчка. В норме толчок располагается в пятом межреберье кнутри от левой средне-ключичной линии на 1-2 см и составляет по ширине 1.5-2 см. Под пальцами толчок ощущается как ритмичные колебания, вызванные ударами верхушки левого желудочка о стенку грудной клетки.

Сердечный толчок образован границами абсолютной тупости сердца. Последнее понятие, в свою очередь, включает в себя участок сердца, не прикрытый легкими и непосредственно прилегающий к передней грудной стенке. В связи с анатомическим положением сердечной оси в грудной полости данный участок образован в основном правым желудочком. Таким образом, сердечный толчок дает представление в основном о наличии или отсутствии гипертрофии правого желудочка. Поиск сердечного толчка ведут в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева от грудины, но в норме он определяться не должен.

Пульсация сердца, а точнее, крупных магистральных сосудов определяется во втором межреберье справа и слева от грудины, а также в яремной вырезке сверху от грудины. В норме пульсация может быть определена в яремной вырезке, и обусловлена она кровенаполнением аорты. В норме пульсация сердца справа не определяется, если нет патологии грудного отдела аорты. Слева пульсация также не определяется в том случае, если нет патологии легочной артерии.

Дрожание сердца в норме не определяется. При патологии сердечных клапанов дрожание сердца ощущается как колебания передней стенки грудной полости в проекции сердца и обусловлено звуковыми эффектами, вызванными значительными препятствиями на пути тока крови по сердечным камерам.

Эпигастральная пульсация определяется путем прощупывания пальцами области живота между ребрами ближе к мечевидному отростку грудины. Она обусловлена тем, что на брюшной отдел аорты передаются ритмичные сокращения сердца и в норме не определяется.

Пальпация сердца у детей

У детей методика проведения пальпации сердца не отличается от пальпации у взрослых людей. В норме у ребенка локализация верхушечного толчка определяется в 4-м межреберье, на 0.5-2 см кнутри от среднеключичной линии слева в зависимости от возраста – на 2 см у ребенка до двух лет, на 1 см – до семи лет, на 0.5 см – после семи лет. Отклонения от нормы характеристик, полученных при пальпации сердца, могут быть обусловлены теми же заболеваниями, что и у взрослых.

Противопоказания?

В силу того, что пальпация сердца является безопасным методом обследования, противопоказаний для ее проведения нет, и она может быть выполнена любому пациенту с любой степенью тяжести общего состояния.

Какие заболевания можно предположить при помощи пальпации сердца?

Прощупывание верхушечного и сердечного толчка, отличающегося по характеристикам от нормы, а также определение патологического дрожания и пульсации сердца, могут быть обусловлены следующими заболеваниями:

• Врожденные и приобретенные пороки сердца, которые вызывают нарушение нормальной архитектоники сердца и рано или поздно приводят к формированию гипертрофии миокарда,
  Длительно существующая артериальная гипертония, особенно плохо поддающаяся терапии и достигающая высоких цифр артериального давления (180-200 мм рт ст),
• Аневризма грудного отдела аорты,
• Перикардит, особенно со скоплением большого количества жидкости в полости околосердечной сорочки,
• Заболевания бронхолегочной системы, спайки в плевральной полости, слипчивый (адгезивный) перикардит,
• Заболевания брюшной полости с увеличением ее объема – асцит (скопление жидкости в полости живота), опухолевые образования, беременность на поздних сроках, выраженное вздутие живота.

Например, если у исследуемого человека обнаружен отрицательный верхушечный толчок, который выглядит как западение межреберного промежутка в области толчка, врач непременно должен подумать о слипчивом перикардите, при котором листки перикарда “спаиваются” с внутренней поверхностью грудной клетки. При каждом сокращении сердца межреберные мышцы втягиваются внутрь грудной полости за счет образовавшихся спаек.

Интерпретация результатов

О чем может рассказать проведение пальпации верхушечного толчка? Для опытного врача, обладающего навыками физикального обследования пациента и обнаружившего, например, ослабленный верхушечный толчок, не составит труда связать этот признак с наличием у пациента выпотного перикардита, характеризующегося скоплением жидкости в полости сердечной сумки, или перикарда. В этом случае колебания, вызванные сердечными ударами, просто не способны пройти сквозь слой жидкости и ощущаются как толчок слабой силы.

В том случае, когда врач диагностирует разлитой верхушечный толчок, он может думать о наличии гипертрофии левого или правого желудочков. Тем более увеличение массы миокарда вероятно, если наблюдается смещение толчка вправо или влево. Так, при гипертрофии левого желудочка толчок смещается в левую сторону. Это обусловлено тем, что сердце, увеличиваясь в массе, должно себе найти место в грудной полости и оно будет смещаться в левую сторону. Соответственно, верхушка сердца, создавая толчок, будет определяться слева.

Таким образом, пальпация сердца при выполнении опытным врачом, может принести несомненную пользу пациенту, так как при плановом осмотре врач способен заподозрить какое-либо заболевание и своевременно направить пациента на дообследование с помощью инструментальных методов диагностики.

Пальпация сердца – советский обучающий фильм

Пальпация сердца – фрагмент лекции

Объективное обследование сердечно-сосудистой системы состоит из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. К дополнительным методам исследования относятся определение артериального давления и проведение функциональных проб сердечно-сосудистой системы.

Общий осмотр.Осмотр обычно начинается с оценки сознания, тяжести состояния, положения больного. Тяжесть состояния определяется наличием одышки, цианоза кожи и слизистых оболочек, видимых отеков, увеличения печени, асцита, а также уровнем артериального давления. По своему характеру сердечная одышка является экспираторной или смешанной, усиливается при физической нагрузке, в положении лежа и ослабляется в положении сидя. При осмотре лица и шеи пациента обращается внимание на окраску кожных покровов (цианоз, бледность, иктеричность, наличие сыпи, наличие развитой венозной сети). Обращается внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий, пульсации и набухания яремных вен. Усиленная пульсация сонных артерий называется «пляска каротид». Патологическую пульсацию можно также выявить в области эпигастрия, надчревной области и в правом подреберье.

На нижних конечностях могут быть выявлены пастозность или отеки, которые возникают при недостаточности кровообращения. Обращают внимание на форму фаланг пальцев рук и ног и форму ногтей, выявляя «барабанные палочки» и «часовые стеклышки».

Имеет значение и телосложение пациента. При диспропорции развития верхней и нижней половины тела: значительном отставании в росте ног и слабо развитом тазе, – можно предполагать коарктацию аорты.

Осмотр области сердца. Асимметричное выпячивание грудной клетки в области сердца, в области грудины или сбоку от нее, сопровождаемой пульсацией («сердечный горб»), что патогномонично для пороков сердца. Необходимо обращать внимание на отсутствие или наличие сглаженности или втяжений межреберных промежутков в области сердца.

При осмотре можно также увидеть верхушечный или сердечный толчок. Верхушечный толчок – это пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку. Верхушечный толчок видим в пределах одного межреберья у многих детей: до 2-х лет он просматривается в четвертом межреберье кнаружи от среднеключичной линии, у детей старше 5 лет – в пятом межреберье по среднеключичной линии или кнутри от нее. При патологических состояниях верхушечный толчок может смещаться в вертикальном и горизонтальном направлениях. При патологии может наблюдаться и отрицательный толчок, который характеризуется втяжением грудной клетки во время систолы в области верхушки сердца. Сердечный толчок – это сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и надчревную область. Он обусловлен сокращениями всего сердца, главным образом, правого желудочка, который прилегает к грудной клетке. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается.

Пальпация.Методом пальпации, прежде всего, исследуется состояние пульса ребенка. Артериальный пульс – это толчкообразные, периодические колебания стенок периферических сосудов, синхронные с систолой сердца. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках. При отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование проводится на одной руке. Пульс на сонной артерии пальпируется у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща. Пульс на височной артерии пальпируется в височной ямке. Пульс на бедренной артерии пальпируется на уровне середины пупартовой связки. Пульс на подколенной артерии пальпируется в подколенной ямке. Пульс на большеберцовой артерии пальпируется за внутренней лодыжкой. Пульс на артерии тыла стопы пальпируется на границе дистальной и средней трети стопы. Пульс прощупывают на обеих руках и ногах и сравнивают. На бедренных артериях пульс сильнее, чем на руках. У детей грудного возраста на ногах в норме пульс слабее.

Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму. Пульс подсчитывают не менее 1 мин. Параллельно проводят подсчет частоты сердечных сокращений. Явление, при котором наблюдается разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов, называется дефицитом пульса. Наиболее объективно оценить пульс можно утром натощак, сразу после пробуждения до перехода в вертикальное положение. Такой пульс называется базальным. Допустимо отклонение частоты пульса от возрастной нормы не более чем на 10-15%. При больших отклонениях говорят о тахикардии (учащение пульса) или о брадикардии (урежение пульса).

Ритмичность пульса оценивают по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. Различают ритмичный и аритмичный пульс. Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, является физиологической для детей: при вдохе пульс учащается, при выдохе замедляется. Дыхательная аритмия устраняется при задержке дыхания.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс. По напряжению различают следующие виды пульса: нормального напряжения, напряженный, твердый (pulsus durus) мягкий (pulsus mollus). По степени напряжения судят о тонусе артериальной стенки и артериальном давлении.

Наполнение пульса – это ощущение, возникающее при отпускании пережатой лучевой артерии. По наполнению различают следующие виды пульса: удовлетворительный, полный (pulsus plemus) и пустой (pulsus vacuus).

По скорости подъема и спуска пульсовой волны различают, что оценивается путем умеренного сдавливания артерии указательным и средним пальцами, выделяют пульс обычной формы, скорый (pulsus celer) – быстрый подъем и спад пульсовой волны, медленный – (pulsus tardus) – медленный подъем и спад пульсовой волны.

Различают высокий пульс (pulsus altus) – быстрое хорошее наполнение и затем быстрый спад, а также малый пульс (pulsus parvus) – медленное слабое наполнение и медленный спад. Такие типы пульса встречаются в сочетании с другими: pulsus celer et altus, pulsus tardus et parvus.

Пальпация области сердца.Пальпация области сердца начинается с наложения ладони правой руки на всю область сердца и на левую половину грудной клетки у основания грудины пальцами вдоль межреберий по направлению к аксиллярной области. Это позволяет дифференцировать верхушечный толчок от сердечного, выявлять систолическое и диастолическое дрожания. Затем проводят пальпацию верхушечного толчка 2, 3, 4 пальцами правой руки и определяют его локализацию, площадь, высоту и силу.

Локализация верхушечного толчка зависит от возраста: у детей до 2-х лет – в четвертом межреберье кнаружи от среднеключичной линии, от 2 до 7 лет – в пятом межреберье кнаружи от среднеключичной линии, после 7 лет – – в пятом межреберье по среднеключичной линии или кнутри от нее. В зависимости от величины площади верхушечный толчок может быть разлитым (пальпируется в 2-х и более межреберьях), и ограниченным.

Высота верхушечного толчка определяется амплитудой колебания грудной клетки. Различают нормальный, высокий и низкий верхушечный толчок.

Сила верхушечного толчка определяется сопротивлением, которое ощущается пальцами, препятствующими толчку. Выделяют умеренный, усиленный и ослабленный верхушечный толчок.

Перкуссия сердца.Перкуссию, как и пальпацию сердца, нужно проводить как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного. При перкуссии сердца определяют его размеры, конфигурацию и положение, а также ширину сосудистого пучка. У детей до 4-х лет непосредственную перкуссию сердца проводят одним перкутирующим пальцем, при этом она должна быть тихой. У детей старше 4-х лет перкуссию сердца проводят как у взрослых. Область, соответствующая топографическим границам сердца, называется относительной сердечной тупостью. Тупой перкуторный тон определяется над участком передней поверхности сердца, не прикрытым легкими, и называется абсолютной сердечной тупостью.

При перкуссии вначале определяется верхняя граница печеночной тупости по срединно-ключичной линии справа, затем палец-плессиметр перемещают на одно межреберье вверх, поворачивают его перпендикулярно направлению ребер и перкутируют по направлению к грудине до появления притупления перкуторного звука, определяя, таким образом, правую границу относительной сердечной тупости. Правая граница относительной сердечной тупости образуется правым предсердием.

Верхняя граница сердца перкутируется по левой парастернальной линии. Она образуется конусом легочной артерии и ушком левого предсердия. Палец-плессиметр перемещают от первого межреберья вниз до появления притупления перкуторного тона.

Левая граница сердца образуется левым желудочком. Для ее определения следует вначале найти верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребрам в том межреберье, где локализован верхушечный толчок. Перкуссию проводят от средней аксиллярной линии по направлению к сердцу до появления притупления перкуторного тона. Перкуторные границы сердечной тупости детей зависят от их возраста (см. приложение 2).

Ширина сосудистого пучка определяется во втором межреберье при перкуссии сердца справа и слева по направлению к грудине. В норме сосудистый пучок не выходит за пределы грудины.

Аускультация сердца.Аускультация дает представление о звуковых феноменах, возникающих во время работы сердца, – тонах и шумах. Ее следует выполнять в положении больного лежа, сидя, а при необходимости на левом боку, до и после физической нагрузки, при обычном дыхании и его задержке. Выслушиваются следующие точки (рис. 5): 1. область верхушечного толчка (звуковые явления с митрального клапана); 2. второе межреберье справа у края грудины (звуковые явления с аорты); 3. второе межреберье слева у края грудины (звуковые явления с клапанов легочной артерии); 4. нижняя треть грудины у мечевидного отростка (проекция трехстворчатого клапана); 5. точка Боткина – место прикрепления 3-4 ребра к грудине или третье межреберье (звуковые явления с клапанов аорты и митрального клапана).

Рисунок 5. Точки аускультации сердечных клапанов. 1. Митрального 2. Аортального 3. Легочной артерии 4. Трехстворчатого 5. Точка Боткина

У детей обязательно также выслушиваются сосуды шеи справа и слева. При аускультации сердца необходимо выполнять следующие правила: 1) рекомендуется выслушивать детей старшего возраста в период задержки дыхания (после глубокого вдоха и последующего выдоха; 2) первоначально оцениваются тоны сердца, их соотношение, ритмичность, усиление, ослабление, акценты, расщепление, затем выявляют шумы; 3) при выслушивании шумов сердца отмечаются их свойства: тембр, сила, в какую фазу сердечного цикла выявляется шум (систолический или диастолический), какую часть систолы или диастолы он занимает, связь с тонами сердца, место наилучшего выслушивания шума (punctum maximum), проводимость (иррадиация), изменение шума при перемене положения тела или при дозированной физической нагрузке. Все звуковые явления, определяемые при аускультации сердца желательно изображать графически.

Аускультация сосудов.У здорового ребенка на сонной и подключичной артерии можно выслушать два тона, на бедренной – только первый тон, на других артериях тоны не выслушиваются.

Для измерения артериального давления используются манжетки, соответствующие возрасту и окружности плеча ребенка. Ширина манжетки для новорожденного должна быть 2,5-4 см, длина – 5-10 см; для грудных детей, соответственно, 6-8 и 12-13 см, для школьников – 9-10 и 17-22 см. Нагнетают воздух в манжетку до превышения на 30-40 мм рт. ст. того давления, при котором исчезла пульсация пальпируемой артерии. Устанавливают фонендоскоп, фиксируют момент первого появления тонов и затем момент их полного исчезновения или резкого изменения громкости. Измерение проводят трижды. Артериальное давление измеряют на руках и ногах ребенка, при этом в норме артериальное давление на руках на 15-20 мм.рт.ст. ниже, чем на ногах. При измерении артериального давления на верхних конечностях пациент находится в положении сидя, манжету накладывают на плечо, расположенное под углом 45º к поверхности, на 2-3 см выше локтевого сгиба, стетофонендоскоп ставится в область локтевого сгиба. При измерении артериального давления на нижних конечностях пациент находится в горизонтальном положении лежа на животе, манжету накладывают на нижнюю треть бедра, стетофонендоскоп ставится в подколенную ямку.

Оценка показателей артериального давления осуществляется по центильным таблицам (см. приложение 3). В этих таблицах представлены только три градации давления, имеющих диагностическое значение. Таблицы приведены для каждого из трех соматотипов девочек и мальчиков. Для ориентировочного расчета систолического артериального давления детей до года используется формула: 76+ 2n, где n- число месяцев. Для детей старшего возраста используется формула: 100+ n, где n- число лет. Полученные величины приближаются к максимальным границам систолического давления у детей. Диастолическое давление составляет 1/2 – 2/3 от систолического.

Вопросы для самоконтроля:

1.Какие признаки сердечной недостаточности могут быть выявлены при осмотре больного?

2.Что такое верхушечный и сердечный толчок?

3.Назовите места пальпации пульса на периферических артериях.

4.Какие характеристики пульса Вы знаете? Как они определяются?

5. Какие характеристики верхушечного толчка Вы знаете? Как они определяются?

6.В каком порядке проводится определение границ относительной сердечной тупости у детей?

7.Назовите точки аускультации сердца.

8.Каковы правила аускультации сердца?

9.Какова методика измерения артериального давления у детей?

10. Как оцениваются результаты измерения артериального давления?

11. Каким образом измеряется артериальное давление на нижних конечностях?

Дата добавления: 2015-08-12 ; просмотров: 1864 . Нарушение авторских прав