Рубца после инфаркта нет

Рубец при инфаркте миокарда образуется при глубоком некрозе стенок сердца, при более поверхностном повреждении образования рубца не происходит.

Стенки сердца состоят из трех слоев: внутреннего — эндокарда, среднего — миокарда и внешнего — эпикарда. В зависимости от того, сколько слоев затрагивает повреждение при инфаркте, выделяют 2 типа повреждения:

— проникающий инфаркт миокарда (повреждены все три слоя сердечной мышцы);

— непроникающий инфаркт миокарда (повреждения ограничены эндокардом, или эндокардом и частью миокарда).

При проникающем инфаркте на месте повреждения образуется рубец из соединительной ткани. Она менее эластична, и сердце в области рубца сокращается менее эффективно, что приводит к нарушению кровообращения.

Когда у человека развивается инфаркт миокарда происходит нарушение кровотока в одном или нескольких коронарных сосудов. Это приводит к возникновению дисбаланса между потребностью миокардиоцитов в кислороде и его поступлением. Изменение метаболизма по причине отсутствия питательных веществ усугубляет состояние участка пораженной ткани. В результате чего клетки сердечной мышцы начинают некротизироваться и отмирать. На месте погибшей ткани происходит образование рубца. В этой статье я хочу рассказать о механизме и возможных последствиях такой «замены».

Механизм развития

В момент развития острого инфаркта происходит резкое нарушение кровоснабжения на участке миокарда по следующим причинам:

1. Разрыв атеросклеротической бляшки под воздействием резкого скачка давления, учащения и усиления сердечных сокращений, ускорения тока крови по венечным сосудам.
2. Закупорка сосудов из-за сгущения крови (ускорения агрегации тромбоцитов, активация системы коагуляции, снижение скорости лизиса кровяного сгустка).
3. Спазм венечной артерии (вазоконстрикция).

Часто я наблюдала больных, у которых в качестве причины возникновения заболевания с поражением миокарда определялось сразу несколько факторов. У молодых пациентов часто в основе патологических нарушений лежит вазоспазм, определить который после начала лечения не представляется возможным.

Совет специалиста

Настоятельно рекомендую начинать лечение в условиях стационара сразу после острого приступа, поскольку только в этом случае существует возможность ограничить дальнейшее распространение некроза и минимизировать необратимые изменения в миокарде.

Изучение гистологических образцов подтверждает деструкцию миоцита сердца спустя 20 минут после развития ишемии. Через 2-3 часа отсутствия кислорода в них истощаются запасы гликогена, что знаменует их необратимую гибель. Замещение миокардицитов на грануляционную ткань происходит 1-2 месяца.

Как показывают моя практика и наблюдения коллег, рубец на сердце окончательно консолидируется после полугода от момента появления первых симптомов развития острого инфаркта и представляет собой участок грубых коллагеновых волокон.

Классификация

Рубцы на сердце можно классифицировать по их локализации и степени распространения.

Они могут располагаться по ходу венечных сосудов:

1. Нарушение кровотока в передней межжелудочковой артерии приводит ишемии с последующим появление рубца в области перегородки между желудочками с вовлечением сосочков и боковой стенки, а также на передней поверхности и верхушки левого желудочка.
2. Нижнезадняя и боковая часть поражается при закупорке левой огибающей коронарной артерии.
3. Проблемы со снабжением кровью миокарда в правой артерии заканчивается необратимыми изменениями в правом желудочке и может затрагивать задненижнюю часть левого и перегородки. Но такое нарушение встречается крайне редко.

По виду распространения рубцы бывают локальными (очаговыми), которые можно сравнить со шрамом на теле, или диффузными (множественными). Второй вариант специалисты называют дистрофическими изменениями в миокарде.

Как проявляет себя рубец

Острый период инфаркта отличается разнообразными клиническими проявлениями. Основным признаком является боль, которая купируется исключительно наркотическими анальгетиками и может наблюдаться от часа до 2-3 суток. Затем болевой синдром исчезает и начинается формирование участка некроза, на что уходит еще 2-3 дня. Потом наступает период замещения области поражения рыхлыми волокнами соединительной ткани.

Если применяется правильная тактика лечения, отмечается такая симптоматика:

• развитие компенсаторной гипертрофии;
• устраняется нарушение ритма (которое часто сопровождает острый период);
• постепенно возрастает толерантность к нагрузкам.

Если рубец, возникающий на сердце, пересекает проводящие пути, по которым идет импульс, регистрируется нарушение проводимости по типу полной или частичной блокады.

В случае успешного восстановления после первичного мелкоочагового инфаркта я не отмечала у своих пациентов выраженных нарушений, связанных с работой сердца.

Если у больных формировался крупный рубец или множество мелких, наблюдаются такие отклонения:

• одышка;
• увеличение частоты сердечных сокращений;
• появление отеков;
• расширение левых отделов сердца;
• колебания давления.

Насколько это опасно

Наиболее опасным является развитие рубца в результате крупноочагового или трансмурального инфарктов, а также нескольких повторных нарушений в разных бассейнах коронарных сосудов с диффузными множественными поражениями.

В случае обширного участка поражения или распространенного кардиосклероза оставшиеся здоровые клетки не могут полностью компенсировать работу поврежденных кардиомиоцитов. Увеличивается частота и сила сокращений с целью обеспечения органов и тканей кислородом и необходимыми веществами.

В результате развивается тахикардия, с ее появлением нагрузка на сердце становится еще больше, что приводит к дилятации левого желудочка и предсердия. По мере прогрессирования появляется застой крови в правых отделах с развитием сердечной недостаточности.

Я наблюдала и другой вариант осложнения: рубец на сердце после инфаркта с обширными и глубокими поражениями всех слоев органа вызвал образование аневризмы из-за истончения его стенки.

Причинами появления такого дефекта становятся:

• трансмуральное поражение;
• повышение АД;
• увеличение давления крови внутри желудочка;
• избыточная физическая активность пациента, отказ от соблюдения режима.

Аневризма приводит к быстрому развитию сердечной недостаточности, образованию пристеночного тромба, выраженному застою в большом круге кровообращения. Часто осложняется тяжелыми нарушениями ритма, приводящими к смертельному исходу (пароксизмальная тахикардия и фибрилляция желудочков).

Диагностика

С целью установления диагноза я провожу опрос, изучаю историю болезни (в основном, в ней фигурирует ИБС с инфарктом в анамнезе). Внешнее исследование обычно выявляет учащение частоты дыхания, ослабление тонов сердца при аускультации, наличие отеков, различные нарушения ритма. Обязательно провожу измерение давления.

Потом направляю на такие исследования:

• общий и биохимический анализ крови, коагулограмма (поможет установить сопутствующие заболевания, уровень холестерина и время свертывания);
• ЭхоКГ или УЗИ сердца помогает установить наличие локализованных или диффузных участков соединительной ткани, позволяет уточнить местонахождение и степень распространения;

• МРТ помогает визуализировать и достоверно оценить пораженную зону;
• сцинтиграфия требуется для определения дисфункциональных зон миокарда.

С помощью ЭКГ после трансмурального и крупноочагового инфаркта можно уточнить, где находится рубец на больном сердце.

Его определяют по наличию зубца Q в разных отведениях, как это видно на таблице.

Локализация постинфарктного рубца в левой желудочке

Симптомы инфаркта. Лечение после инфаркта

Спасти человека, у которого случился инфаркт миокарда, можно, если врачи займутся восстановлением перекрытой тромбом артерии в течение полутора часов. На какие симптомы инфаркта нужно обратить внимание? Какие лекарства помогут, а какие бесполезны? На вопросы об этом осложнении стенокардии отвечает кардиолог Антон Родионов.

Как связаны атеросклеротическая бляшка и инфаркт миокарда?

Проблема бляшки в коронарной артерии — это не только проблема стенокардии. Чем больше бляшка, тем более тяжелая стенокардия. А если бляшка перекроет сосуд на 90%, будет инфаркт? Не будет. За это время вырастут дополнительные артерии (коллатерали), которые и будут кровоснабжать сердце.

Но почему мы тогда боимся атеросклеротической бляшки? Страшно не то, что она растет, а то, что она может быть нестабильной. Психологический стресс, курение, переедание, алкоголь, даже выход на холод в неподходящий момент могут привести к тому, что эта бляшка разорвется.

Организм разрыв бляшки воспринимает как травму. Дальше срабатывает универсальный механизм борьбы с повреждениями. Тромбоциты образуют первичный тромб, который внезапно перекрывает просвет кровотока. И та часть миокарда, которая находится позади тромба, внезапно теряет кровоснабжение и умирает. Это и называется инфаркт.

В момент инфаркта миокарда человек, как правило, испытывает резкую загрудинную боль, которая отдает и в плечи, и в шею. Сплошь и рядом боль такая, что пациент её еле терпит. Пациент пугается, появляется страх смерти. Нитроглицерин совершенно не помогает.

Глубочайшее заблуждение, что инфарктом болеют только «сердечники». Ничего подобного, сплошь и рядом инфаркт миокарда развивается у еще вчера совершенно «здоровых» людей как гром среди ясного неба. Причем прогноз у них хуже, так как в отличие от больных стенокардией их сердце не успело адаптироваться к постоянной нехватке кислорода и вырастить необходимые коллатеральные сосуды.

Как действовать при инфаркте?

Если возникла хотя бы малейшая мысль, что у человека может быть инфаркт, нужно немедленно вызвать «скорую помощь». Здесь важнейший фактор — время. Чем быстрее мы сможем избавиться от тромба и открыть пораженную артерию, тем меньше зона некроза и меньше в дальнейшем вероятность развития сердечной недостаточности.

Пока вы ждете врачей, пациенту надо дать разжевать аспирин: либо обычный в дозе 500 мг, либо, если у вас есть только низкодозовый кардиологический, то 4 таблетки. Не проглотить, а именно разжевать, чтобы быстрее подействовало. Зачем? Мы уже говорили, что аспирин препятствует слипанию тромбоцитов , а значит, нужно сделать так, чтобы хотя бы новые отряды тромбоцитов не подходили к зоне инфаркта.

Пока вы ждете «скорую», подготовьте все имеющиеся медицинские документы, коллегам будет проще разобраться, что за пациент перед ними.

Не поленитесь встретить бригаду. Думаете легко ориентироваться в ваших дворах, шлагбаумах, подъездах, железных дверях, кодах и домофонах? Время-то идет.

Можно ли давать нитроглицерин? Это возможный вариант, но, скажем так, для опытных пользователей. Если мы дадим нитроглицерин человеку с низким давлением, можно усугубить ситуацию: давление упадет еще сильнее, и кровоток сердца ухудшится еще больше. Если пациент раньше пользовался нитроглицерином, если он его нормально переносит, если у него давление не меньше, чем 120/80 мм рт. ст., тогда можно дать нитроглицерин. Впрочем, большого эффекта от нитроглицерина при инфаркте не ждите.

Если вы подозреваете инфаркт миокарда у себя, то оставайтесь на месте и ждите «скорую». Не надо садиться за руль, не надо пытаться самостоятельно доехать до поликлиники или больницы. Каждая лишняя нагрузка может увеличить зону некроза.

Не надо думать: сейчас полежу немного, и всё пройдет, не надо принимать алкоголь «для расширения сосудов». Время работает против вас.

Как открыть артерию при инфаркте миокарда

Дальше судьба пациента находится в руках врачей «скорой помощи» и тех людей, которые будут им дальше заниматься. Важнейшая задача — как можно быстрее открыть пораженную артерию. Чем быстрее открыта артерия, тем лучше прогноз.

Есть два варианта открытия артерии. Первый (самый лучший) — это баллонная ангиопластика и стентирование. В просвет сосуда устанавливают проводник с баллоном. Баллон раздувают, раздавливают бляшку и расширяют сосуд. Затем в это место ставят стент — специальную металлическую конструкцию, которая будет поддерживать сосуд в открытом состоянии. Оптимальное время, которое должно пройти от начала болей до установки стента — не более 90 минут. В крупных городах это возможно, медицинские ресурсы вполне позволяют мгновенно госпитализировать пациента в больницу, где есть 24-часовая коронарная служба.

Второй способ открытия артерии — растворение тромба (тромболизис). Впрочем, он подходит не для всех инфарктов. Если до больницы очень далеко, некоторые бригады «скорой» могут ввести тромболитик даже в машине по пути в больницу. Но опять же, тромболизис сработает только в первые 12 часов, а лучше — в первые 6 часов.

Какое лечение необходимо после инфаркта миокарда?

Пациент, перенесший инфаркт миокарда, должен лечиться так же, как и пациент со стенокардией, но гораздо более ответственно, поскольку сердце не бесконечно: каждый новый инфаркт с уверенностью приближает к окончанию жизни.

Начнем с лекарств.

1. Аспирин — постоянно.
2. Клопидогрел или тикагрелор — 1 год после любого инфаркта
3. Высокая доза статинов — постоянно. Препараты назначаются независимо от уровня холестерина. Здесь уже цель — не холестерин снижать, а бляшки стабилизировать.
4. Бета-блокаторы — постоянно. В данном случае их назначают не столько для того, чтобы предупреждать приступы стенокардии, но для того, чтобы не развивалась сердечная недостаточность.
5. Ингибиторы АПФ — постоянно, особенно если есть артериальная гипертензия.

Позицию под номером 2 в этом списке — одна из немногих ситуаций в кардиологии (всего их по пальцам можно пересчитать), когда какое-то лекарство назначается курсом на 1 год. Во всех оставшихся случаях все наши препараты принимаются неопределенно долго (читай: пожизненно), до той поры, пока кто-то из врачей обоснованно их не отменит, не заменит на другой и т.д.

Бывает ли инфаркт без симптомов?

Бывает. Бывают инфаркты малосимптомные, бывают инфаркты с нетипичной симптоматикой, бывают инфаркты и вовсе безболевые.

Кстати, о нетипичной симптоматике. Если вы в общих чертах помните анатомию, то для вас не будет открытием, что сердце в грудной клетке «лежит» на диафрагме. Так вот довольно часто при поражении нижней стенки левого желудочка, той самой, что прилежит к диафрагме, возникают симптомы, напоминающие заболевание желудочно-кишечного тракта. Иногда даже таких больных увозят на «скорой» в хирургию или в инфекцию.

Безболевые инфаркты миокарда часто бывают у больных сахарным диабетом. Дело в том, что при тяжелом сахарном диабете закономерно поражается нервная система, и нарушается передача болевых импульсов. Вот пациент боли и не чувствует. Но от этого не легче.

Но часто бывает так, что у пациента на ЭКГ находят некие изменения, которые могут расцениваться как инфарктные. И если при этом пациент утверждает, что явного инфаркта (т.е. болевого приступа, госпитализации, реанимации) у него не было, то в такой ситуации нужно делать уточняющие исследования, в первую очередь эхокардиографию.

Рубец — это участок соединительной ткани, который, как правило, хорошо виден ультразвуком как участок сердца, который не сокращается совсем или сокращается гораздо слабее, чем остальной миокард.

Может ли рубец после инфаркта рассосаться?

Читатели старшего поколения помнят, как в конце 80-х годов главный шарлатан всего СССР, незабвенный Анатолий Кашпировский, давал телевизионные «сеансы одновременной игры», а восторженная публика десятками тысяч писем рапортовала об излечении от всех мыслимых и немыслимых болезней.

Тогда же благодарные зрители сообщали и о «рассасывании рубцов после инфаркта». Я в те годы, кажется, еще и в медицинский институт поступать не собирался, но фраза в память запала.

Отправим привет телезрителям 1980-х из 2010-х: рубец рассосаться не может, даже попытки лечить инфаркт стволовыми клетками в XXI веке не привели к существенному успеху. А вот электрокардиографический след от инфаркта, если он был не очень большим, действительно иногда может «стираться». Тем не менее, это не значит, что пациент вновь стал здоровым. Нет, рубец в сердце по-прежнему остался (его можно будет увидеть ультразвуком), и необходимость лечения по-прежнему существует.

Что такое микроинфаркт?

Не знаю. В мировой медицине такого термина не существует. Иногда под «микроинфарктом» понимают нестабильную стенокардию. Это промежуточное состояние между инфарктом миокарда и острым приступом стенокардии. При нестабильной стенокардии возникает небольшая зона тромбоза, но сосуд не перекрывается полностью, сохраняется кровоток, а значит, миокард не умирает. Впрочем, нестабильную стенокардию по праву можно называть «прединфарктным состоянием», а следовательно, лечение таких пациентов включает почти весь комплекс, который мы обсуждали для больных с инфарктом, включая обязательную коронароангиографию и нередко установку стента.