26-07-2019
0 Просмотров
0 комментариев
0 РейтингРеография – неинвазивный метод исследования кровоснабжения органов, в основе которого лежит принцип регистрации изменений электрического сопротивления тканей в связи с меняющимся кровенаполнением. Чем больше приток крови к тканям, тем меньше их сопротивление. Для получения реограммы через тело пациента пропускают переменный ток частотой 50-100кГц, малой силы (не более 10 мкА), создаваемый специальным генератором.
Принципиальная разработка реографической методики принадлежит Н. Манн (1937). В дальнейшем методика (электроплетизмография, импеданс-плетизмография) получила развитие в работах А. А. Кедрова и Т. Ю. Либермана (1941 – 1949) и др. Детальная разработка и внедрение в клиническую практику метода реографии связано с именами австрийских исследователейW.Holzer, К.Polzer иA.Marko. Им же принадлежит по существу первая монография (Rheokardiographie,Wien, 1946), в которой авторы не только осветили технические стороны метода (электрические схемы аппарата, варианты генератора переменного тока и др. ), но и представили результаты клинического использования реографии при различных заболеваниях сердечно сосудистой системы. Существенный вклад в разработку метода реографии внес Ю.Т. Пушкарь, создавший отечественную конструкцию аппарата и изменивший методику регистрации реограммы (прекардильная реокардиография). В настоящее время доказано клиническое значение применения метода реографии.
В зависимости от конкретной клинической задачи меняется зона исследования, и соответственно место наложения электродов. Поэтому различают реографию легких, сосудов мозга (реоэнцефалография), сосудов конечностей (реовазография) и др.
Принципиальной основой метода реографии является зависимость изменений сопротивления от изменений кровенаполнения в изучаемом участке тела человека. Другими словами, изучаются пульсовые колебания электрического сопротивления.
Более полное представление о пульсовых колебаниях электрического сопротивления получают при учете (соотношении) базового сопротивления исследуемого участка (т. е. суммарного сопротивления тела зондирующему току с частотой 50–100 кГц). Полный импеданс (сопротивление) состоит из двух величин, постоянный или базовый импеданс, обусловленный общим кровенаполнением тканей и их сопротивлением, и переменный или пульсовой импеданс, вызванный колебаниями кровенаполнения во время сердечного цикла. Величина пульсового импеданса ничтожно мала и составляет не более 0,5 % общего импеданса. Вместе с тем пульсовой импеданс составляет объект изучения для реографии.
Регистрация реограмм осуществляется с помощью реографов. Последние состоят из следующих элементов генератора высокой частоты, преобразователя «импеданс-напряжение», детектора, усилителя, калибровочного устройства, дифференцирующей цепочки.
При биполярной методике накладывают 2 электрода, каждый из которых одновременно является токовым и измерительным, электроды фиксируют на соответствующем участке тела. Для снижения контактного сопротивления между электродом и кожей используются те же приемы, что и при записи ЭКГ. При использовании тетраполярной методики участок исследования ограничивают парой измерительных электродов, а возникшее в них напряжение снимают с помощью другой пары электродов, расположенных кнаружи по отношению к первой (токовые). Тетраполярная методика более точна, ибо резко (до минимума) снижается влияние контактного сопротивления (нет необходимости накладывать прокладки, смоченные растворами солей или щелочей, а также пользоваться электродной пастой) и электродной поляризации. Это позволяет с высокой степенью точности измерить импеданс глубинных тканей. Кроме того, достаточно точно получаемые сведения о базисном импедансе позволяют дать количественную оценку основным гемодинамическим показателям ударному и минутному объемам кровообращения.
Запись реограмм производится в теплом помещении через 1,5–2 ч после приема пищи или натощак, в положении лежа на спине после 15–20-минутного отдыха. Одновременно с двумя реограммами (основной и дифференциальной). Записывается ЭКГ во II стандартном отведении и иногда ФКГ в V точке или над верхушкой на одном из среднечастотных диапазонов. Желательно регистрацию реограммы производить на задержке дыхания при неполном выдохе. Запись производят при скорости движения лентопротяжного механизма 25–50 мм/с (реже – 100 мм/с). Необходимо следить за калибровочным сигналом (0,1 Ом=10 мм).
Реограмма – это кривая, отражающая пульсовые колебания электрического со противления. При увеличении кровенаполнения имеет место возрастание амплитуды кривой и наоборот, другими словами, регистрируется динамика импеданса в обратной полярности. На реограмме (рис. 1) различают систолическую и диастолическую части. Первая обусловлена притоком крови, вторая связана с венозным оттоком.
Качественная и количественная оценка реограмм сводится к измерению и описанию амплитудных и временных отрезков кривой, которые отражают состояние тонуса сосудов, их эластичность, величину ударного объема. Кроме того, вычисляются специальные реографические показатели.
При качественном анализе учитывается форма кривой, характер анакроты и катакроты, рельеф вершины (закругленная, заостренная, платообразная, седловидная и др.), выраженность и количество дополнительных волн, их расположение на нисходящем колене кривой, наличие или отсутствие пресистолической волны.
Количественный анализ предусматривает определение следующих показателей (рис. 2):
1. Амплитуда систолической волны в мм измеряется от основания систолической волны до высшей точки реограммы.
2. Амплитуда диастолической волны в мм измеряется от основания диастолической волны до высшей ее точки.
3. Реографический индекс (систолический – РСИ и диастолический – РДИ) – отношение систолической (диастолической) волны к стандартному калибровочному сигналу (0,1 Ом =10 мм), выражается в относительных единицах. Этот показатель характеризует величину и скорость притока (оттока) крови в исследуемой зоне. Амплитуда кривой измеряется от изолинии до высшей точки волны.
4. Интервал Q а или время распространения пульсовой волны (ВРПВ) на участке «сердце – исследуемый орган» в секундах – соответствует периоду напряжения при фазовом анализе систолы желудочков. Измеряется от начала зубца Q ЭКТ до начала волны реограммы, связанной с данным сердечным циклом. Интервал Q – а уменьшается при повышении тонуса или склерозе магистральных сосудов
5. Период или время быстрого наполнения (ВНбыстр ) – от начала подъема систолической волны реограммы до точки максимальной крутизны на ее восходящем колене (соответствует проекции вершины основного зубца дифференциальной реограммы на восходящее колено объемной реограммы). Этот показатель отражает величину ударного объема и функциональное состояние крупных сосудов.
6. Период или время медленного наполнения (ВНмедл) –от точки максимальной крутизны на восходящем колене реограммы до ее вершины. Этот показатель определяется также как разность между ВНмакс. и ВНбыстр. и отражает функциональное со стояние сосудов среднего и мелкого калибра.
7. ВНбыстр и ВНмедл составляют период максимального наполнения – ВНмакс (или α), который измеряется от начала восходящей части кривой до ее вершины.
8. Амплитудно-частотный показатель (АЧП) – отношение реографического индекса (РИ) к длительности сердечного цикла R – R. РИ/R – R характеризует величину объемного кровотока в исследуемой области в единицу времени.
9. Отношение амплитуд систолической и диастолической волн (Ас/Ад) отражает степень преобладания артериального притока во время систолы над венозным оттоком во время диастолы.
10. Время общего наполнения (ВНобщ ) – интервал от начала подъема реограммы отражает общее время систолического притока крови в данную сосудистую область
11. Продолжительность катакроты (β) в секундах (от высшей точки кривой реограммы до точки пересечения с изолинией)
12. Отношение времени восходящей части к времени нисходящей (α/β) в процентах.
13. Отношение времени восходящей части реограммы к длительности сердечного цикла (α/R-R) • 100 % или к сумме α+β=Т – как показатель эластичности и тонуса сосудов.
14. Коэффициенты, отражающие отношение времени быстрого наполнения и времени медленного наполнения к общей длительности наполнения (ВНбыстр.) /(ВНобщ ), (ВНмедл )/(ВНобщ ). Следует заметить, что в реографии, как ни в одном из методов инструментальной диагностики сердечно-сосудистой системы нет единой методики количественных расчетов и нет единой терминологии. В каждом конкретном случае врач должен определить объем анализируемых показателей, который позволил бы при минимальных расчетах получить оптимальную информацию.
Реография аорты и легочной артерии широко используется в клинической практике. Для регистрации этих реограмм используют электроды размерами 3Х4 см (активный) и 6Х10 см. При записи реограммы легочной артерии активный электрод располагают во II межреберье справа по срединно-ключичной линии, а пассивный – в области нижнего угла правой лопатки. При записи реограммы аорты активный электрод фиксируют на грудине на уровне II межреберья, а пассивный на спине в области IV – VI грудных позвонков. Такое расположение электродов обеспечивает получение раздельной информации о колебании кровенаполнения левого и правого желудочков сердца и правого легкого. На данных реограммах различают пресистолическую волну (начинается одновременно с зубцомQ ЭК.Г, продолжается 0,10–0,15 с и обусловлена кровенаполнением полых вен и предсердий), систолическую (соответствует началу фазы изгнания в момент открытия полулунных клапанов) – отражающая кровенаполнение легочной артерии, ее ветвей и аорты. На систолической волне различают восходящее колено (рис. 3), «а–b», оно более крутое на реограмме аорты), вершину («с»), спуск с инцизурой («d») и дикроту.
За систолической волной следует диастолическая волна («Т»), отражающая время заполнения желудочков сердца кровью, больших полых вен, отток крови из аорты и легочных сосудов. Реограмма аорты и легочной артерии используется для расчета структуры правого и левого желудочков сердца, оценивающей сократительную функцию миокарда. Сопоставление опознавательных точек объемной и дифференциальной реограмм дает возможность выделить отдельные фазы сокращения желудочков.
Расчет указанных фазовых показателей и их условное обозначение следующие: 
Т, с – период напряжения (в секундах) – интервал от начала зубца Q на ЭКГ до начала крутого подъема объемной реограммы в точке «а»;
ИС, с – фаза изометрического сокращения (в секундах)– интервал от начала I тона на ФКГ до точки «а» на объемной реограмме;
АС, с – фаза асинхронного сокращения (в секундах) – разность Ас=Т–ИС;
Е, с – период изгнания (в секундах)– интервал от точки «а» до точки «с» на объемной реограмме;
Еб, с – фаза быстрого изгнания (в секундах)– интервал от точки «а» до точки «b» на объемной реограмме;
Sm – механическая систола – суммаSm=Е+ИС;
So – общая систола–сумма So=Е+Т.
Vмакс.- максимальная скорость во время быстрого систолического наполнения характеризует сократительную способность миокарда, ударный объем желудочка (на рис.3) это интервал 2. Расчет производится таким образом вершина основного положительного систолического зубца дифференциальной реограммы проецируется на восходящую часть систолической волны объемной реограммы, из полученной точки проводится касательная к восходящей части систолической волны объемной реограммы – гипотенуза прямоугольного треугольника, а катетами его являются взаимно перпендикулярные отрезки, один параллелен оси абсцисс, а другой – оси ординат. Искомый показатель является тангенсом угла, образованного гипотенузой и катетом, параллельным оси абсцисс (катет вертикальный выражается в Ом, а горизонтальный в секундах, поэтому показатель выражается в Ом/с). 
По данным реограммы легких можно сделать ряд диагностических выводов.
Легочная гипертония (прекапиллярная) приводит к изменению ряда показателей нарушается фазовая структура систолы правого желудочка, изменяется величина ударного реографического систолического индекса. Повышение систолического давления отражается тенденцией к уменьшению фазы максимального изгнания. Выраженная легочная гипертония приводит к абсолютному снижению реографического систолического индекса. Повышение диастолического давления проявляется удлинением периода напряжения и фазы максимального изгнания. При посткапиллярной гипертонии увеличивается межамплитудный индекс за счет амплитуды диастолической волны. Уменьшение амплитуды систолической волны может быть при снижении ударного объема правого желудочка, прекапиллярной гипертонии, склеротических изменениях легочной артерии и ее ветвей.
Увеличение амплитуды систолической волны обусловлено увеличением ударного объема правого желудочка и может иметь место при некоторых врожденных пороках сердца, артериовенозных фистулах. Полное отсутствие диастолической волны – показатель снижения резервной емкости венозного русла малого круга.
По состоянию гемодинамики малого круга кровообращения различают 3 типа реографических кривых а) гиповолемический – снижена амплитуда, имеются зазубрины на анакроте, нечеткая инцизура на диастолической волне, удлинено время максимального систолического наполнения, б) гиперволемический – высокая амплитуда систолической волны, крутая анакрота и катакрота, плохая выраженность инцизуры и диастолической волны, в) гипертонический – увеличенная амплитуда систолической волны, закругленная вершина, высокое расположение инцизуры.
Реоэнцефалография (РЭГ)–один из вариантов реографического метода исследования, направленный на изучение гемодинамики головного мозга в норме и при патологии. Для записи РЭГ используют упомянутые выше реографы, которые подключают к любому многоканальному самописцу. Электроды представляют собой пластинки круглой формы диаметром 15– 20 мм, с надетыми фланелевыми чехлами, смоченные раствором хлорида натрия. Места наложения электродов обрабатывают спиртом. Условия регистрации и режим работы аппарата такие же, как описаны выше. Обычно используют следующие отведения: фронтомастоидальное, отражающее межполушарную асимметрию и нарушение кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии (электроды расположены над бровями и в области сосцевидного отростка за ухом справа и слева); окципитомастоидальное (выявляет локальные изменения в системе позвоночной артерии); лобные и лобно-височные (выявляются нарушения в системе передней мозговой артерии); височно-височные (выявляют нарушения в бассейне средней мозговой артерии) и др. Можно одновременно записывать несколько отведении, но не более трех – четырех.
Рассчитывают и оценивают РЭГ по вышеописанной методике.
При нормальном кровообращении в мозгу межполушарная асимметрия не превышает 10 %, а РИ колеблется в пределах от 1,2 до 1,6. При этом Vмакс.=1,7 Ом/с иVмедл.=0,3–0,4 Ом/с. Если нарушается мозговое кровообращение (стеноз сонной артерии, шок, артериальная гипертония, синдром позвоночной артерии и др.), указанные показатели изменяются в соответствии со степенью дефицита кровотока. Для уточнения характера нарушений кровообращения (органическое или функциональное) проводят лекарственные пробы (нитроглицерин, эуфиллин и др.) и записывают РЭГ в динамике.
Реовазография – метод исследования кровообращения в конечностях. Существуют 2 методики: продольная (электроды накладываются на крайние точки исследуемого участка конечностей – проксимально и дистально) и поперечная (электроды располагаются на одном и том же уровне напротив друг друга). Наиболее признанной и обоснованной является первая методика. При биполярной реовазографии накладывают 2 электрода при тетраполярной – 4. Электроды представляют собой полоски из токопроводящего материала (свинцовые и др.) шириной 5– 10 мм и другой формы. При динамическом снятии реовазограмм необходимо фиксировать электроды в одном и том же положении. Условия записи реовазограмм, режим работы аппарата, а также анализ количественных показателей такие же, как и при регистрации реограмм других зон. Реовазограммы, записанные на различных реографах, отличаются величиной амплитудных показателей. Поэтому при динамическом обследовании следует пользоваться одним и тем же аппаратом и на нем предварительно отработать нормативные показатели.
Поданным Ф. Д. Акуловой (1986), амплитуда систолической волны реовазограммы в норме составляет на предплечье 0,07-0,10; на кисти – 0,11-0,15; на бедре – 0,05-0,06; на голени – 0,08-0,12; на стопе – 0,10-0,13 Ом. Соотношение между амплитудными показателями реовазограмм плеча и бедра составляет 1:1,5. При спазме артериальных сосудов амплитуда реовазограммы снижается, а при гипотонии резко возрастает.
Реовазография – высокоинформативный метод диагностики нарушений артериального или венозного кровотока в конечностях (тромбооблитерирующие процессы, атеросклеротическое поражение сосудов, болезнь Рейно и др.).
Интегральная реография. Эта методика основана на изменении базового импеданса. При этом можно измерить базовый импеданс на протяженности всего тела или в каком-нибудь регионе. Существуют несколько зон наложения электродов для изучения регионарного базового импеданса. Наибольшее применение нашли: методика Е.Hoffer (1970), когда размещаются кольцевые электроды в нижней трети правого предплечья и левой голени, и методика М. И. Тищенко (1971– 1973), предусматривающая фиксацию одной пары объединенных электродов в нижней трети обоих предплечий, а другой – в нижней трети обеих голеней. По мнению Hoffer., между величиной интегрального импеданса и общим объемом воды в организме существует линейная зависимость, что выражается следующей формулой:
где В – объем воды, л; Н – рост исследуемого, см; Zs – импеданс тела, Ом. Коэффициент корреляции при этом равен +0,92. Интегральная реография может быть использована для определения ударного объема крови, ибо, как установлено, существует зависимость между базовым импедансом, пульсовым его изменением и объемом крови. На основании такой зависимости Кедров предложил формулу для расчета ударного объема крови по интегральной реограмме туловища:
где ∆ V – ударный выброс крови, мл; ∆R – изменение электрического сопротивления во время систолы, Ом; R – исходное базовое сопротивление тела току высокой частоты, создаваемому генератором реографа, Ом; Р – масса тела, г.
М. И. Тищенко предлагает такую формулу для вычисления ударного объема крови:
гдеVs – ударный объем;L – рост обследуемого, см, h – максимальная амплитуда кривой, мм; К – амплитуда калибровочного сигнала 0,1 Ом, D – продолжительность диастолы; Т – сердечный цикл, с.
Полученные данные умножают на коэффициент 0,275 для мужчин и 0,247 для женщин.
Проведенные Б. И. Мажбичем и Т. П. Шевченко (1984) исследования по уточнению природы интегральной реограммы тела указывают на то, что интегральная реограмма является не чем иным, как реограммой конечностей, а определение величины сердечного выброса левого желудочка по методике Тищенко носит эмпирический характер.
МетодW. Kubicek (1966), предусматривающий расположение токовых электродов на шее и грудной клетке, при сравнении с прямыми методами определения ударного объема (Фика, термодилюции и др.) дает почти 100 % совпадение данных и получил наибольшее признание. Его следует применять в лечебно-профилактических учреждениях. Тетраполярная реограмма, регистрируется с применением импедансного кардиографа или реоплетизмографа. Одновременно регистрируют дифференциальную реограмму и ФКГ (для контроля). Ударный объем рассчитывают по формуле:
где ρ – удельное сопротивление крови при 100 кГц (150 Ом-см); L – расстояние между электродами; Z – базисное сопровтивление в Ом; dZ/Dt – максимальная скорость изменения сопротивления во время сердечного цикла, определяемая по амплитуде дифференциальной кривой; Т – длительность периода изгнания (также определяется по дифференциальной реограмме: спустя 0,015 с от начала подъема кривой до самой глубокой точки инцизуры).
Реография (др.-греч. ῥέος — «поток, течение» и γράφω — «пишу, изображаю»; син. электрореография) — метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов различных органов и тканей, основанный на графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей.
Применяется в диагностике различного рода сосудистых нарушений головного мозга, конечностей, лёгких, сердца, печени и др.
Реоэнцефалография (РЭГ) — метод оценки мозгового кровообращения.
Реография поперечная — реография конечности, при которой электроды располагают на одном уровне относительно её продольной оси; используется для оценки функции кровеносных сосудов определённой части конечности.
Реография продольная — реография конечности, при которой электроды располагают по её продольной оси; используется для оценки функции кровеносных сосудов всей конечности.
Реограф?я (электроплетизмография, импедансная плетизмография, импедансометрия) — метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов различных органов и тканей, основанный на графической регистрации колебаний его электрического сопротивления.
Метод основан на том, что при пропускании через участок тела переменного тока звуковой или сверхзвуковой частоты (16–300 кГц) роль проводника тока выполняют жидкие среды организма, прежде всего кровь в крупных сосудах; это дает возможность судить о состоянии кровообращения в определенной области тела или органе. С помощью реографии можно оценить кровообращение в органах, лежащих близко к поверхности тела: головного мозга (реоэнцефалография), печени (реогепатография), почек (реонефрография). Реография также позволяет определить изменения кровотока при физическом напряжении, при проведении так называемых нагрузочных проб.
Метод является высокочувствительным и эффективным для качественной оценки состояния кровоснабжения, важен для диагностики нарушений кровообращения органов или поражения всей сосудистой системы организма, используется для определения функции сердца.
Это исследование проводится с помощью специальных приборов — реографов. Реограф структурно состоит из генератора электрического тока, усилителя, детектора и насадки для графического отображения проведенных измерений. Реограммы в современной медицине регистрируют обычно с помощью реографов двух типов — биполярных и тетраполярных. Конструкция биполярных реографов предусматривает наложение на какой-либо участок тела двух электродов, между которыми пропускают переменный ток высокой частоты. Одновременно регистрируют изменение сопротивления на исследуемом участке тела.
В последнее время большое распространение получили тетраполярные реографы, которые позволяют более точно измерять сопротивление тканей и, соответственно, количественно оценивать объемный кровоток в тканях. При использовании тетраполярного реографа два электрода служат для пропускания электрического тока, а еще два — для регистрации электрического сопротивления тканей.
Для записи реограммы используют электроды из различных металлов и сплавов — никеля, алюминия, стали. Форма и размер электродов для реографии различны и зависят от цели исследования и исследуемого органа. Для изучения кровообращения во внутренних органах (в печени, легких) применяют прямоугольные электроды, при исследовании кровоснабжения головного мозга — круглые, при исследовании конечностей — ленточные. Для улучшения контакта между электродом и поверхностью тела пациента применяют тканевые прокладки, смоченные 20 %-ным раствором хлорида натрия или электропроводным гелем. Перед наложением электродов кожу обезжиривают спиртом.
Реограммы регистрируют обычно на многоканальных электрокардиографах, синхронно с ЭКГ и первой производной реограммы (кривой скорости). Обязательной является регистрация так называемых калибровочных сигналов, равных 0,1 Ом.
Графическое отображение кровообращения любых органов, кроме сердца, имеет вид волны с крутым подъемом, вершиной и более пологим спуском. В нисходящей части кривой могут быть 2–3 дополнительные небольшие волны. Восходящая часть кривой характеризует артериальный кровоток в органе, нисходящая — венозный.
РИС. 1. Основная реовазограмма
а — пресистолическая волна; с — вершина систолической волны; i — инцизура; d — вершина диастолической волны; А — амплитуда систолической волны с компонентами А1 и А2; В — амплитуда реографической волны на уровне инцизуры; D — амплитуда диастолической волны; ? — длительность анакроты (от начала подъема систолической волны до момента формирования ее вершины с), складываемая из интервалов ?1 и ?2; ? — длительность катакроты (от момента, соответствующего вершине волны, до начала следующей систолической волны); Т — период между вершинами соседних волн реовазограммы, соответствующий длительности сердечного цикла.
При анализе реографической кривой специалист обращает внимание, в первую очередь, на ее регулярность, форму восходящей и нисходящей частей, вершины волны, количество и величину дополнительных кривых в нисходящей части.
Регулярность кривых — это сходство волн между собой. При аритмиях и вегетососудистой дистонии кривые могут быть нерегулярными, т. е. различными по форме.
Восходящая часть реографической кривой может быть крутой, пологой, зазубренной, нисходящая — крутой, плавной, выпуклой.
Вершина кривой бывает плоской, выпуклой, острой, двугорбой.
Любое отклонение этих параметров от нормы имеет свою причину. Например, остроконечная вершина кривой свидетельствует о сосредоточении крови в крупных сосудах и недостаточном кровотоке во внутренних органах, пологая вершина говорит о закупорке сосуда выше места расположения датчика.
Кроме характеристики внешнего вида кривой, по специальным формулам вычисляют несколько показателей. Реографический индекс (РИ) — отношение максимальной амплитуды систолической волны к высоте калибровочного импульса (Аарт/К). Этот показатель характеризует величину суммарного кровенаполнения исследуемой области.
• Амплитуду реограммы в момент достижения максимальной скорости подъема кривой (Асист), а также ее отношение ко времени этого подъема (Асист /?1). Эти два показателя отражают величину и скорость кровенаполнения артерии изучаемого участка тела.
• Максимальная амплитуда первой производной реограммы (А диф/max).
• Систоло-диастолический показатель — отношение амплитуды систолической волны реограммы к максимальной амплитуде ее диастолической части (Аарт /
Адикр). Этот показатель косвенно характеризует состояние венозного оттока.
• Индекс эластичности — отношение максимальной амплитуды систолической волны к ее амплитуде в конце периода наполнения сосудистой области (Аарт/Авен).
Это отношение является косвенным показателем эластичности сосудистой стенки.
• Индекс тонуса — отношение амплитуды реограммы в нижней точке инцизуры к максимальной амплитуде систолической волны (Аинц/Аарт) — отражает величину тонуса сосудистой стенки и хорошо коррелирует с величиной общего периферического сопротивления.
• Временной интервал Qх (время от начала комплекса QRS ЭКГ до начала анакротического подъема систолической волны реограммы), который характеризует скорость распространения пульсовой волны.
Диагностическая ценность реографии
Метод реографии, благодаря своей простоте, относительно высокой информативности, безопасности и доступности, получил широкое распространение в клинической практике, особенно при диагностике нарушений кровообращения в сосудах конечностей и изменениях мозгового кровотока.
Реовазография (РВГ) — это регистрация кровенаполнения различных сосудистых областей. Наибольшее практическое значение имеет РВГ сосудов нижних конечностей. В этих случаях для записи РВГ используют лентообразные электроды, которые устанавливают в проксимальной и дистальной частях конечности, симметрично, справа и слева.
При анализе РВГ конечностей оценивают форму кривой, некоторые количественные показатели РВГ, а также обращают внимание на симметричность РВГ, зарегистрированных на одних и тех же участках конечности справа и слева. Это позволяет:
• выявить локализацию и распространенность нарушения периферического кровообращения;
• оценить тонус сосудов;
• оценить состояние коллатерального кровотока.
При уменьшении кровенаполнения какой-либо области наблюдается снижение амплитуды и уплощение вершины систолической волны, уменьшение скорости анакротического подъема РВГ.
Увеличение кровенаполнения характеризуется увеличением амплитуды и заострением вершины систолической волны РВГ, плохо выраженной инцизурой и низким расположением диастолической волны.
При повышении тонуса сосудов отмечается уменьшение амплитуды систолической волны, закругленность ее вершины, высокое расположение инцизуры и увеличение амплитуды диастолической волны.
При снижении тонуса сосудов наблюдается увеличение амплитуды систолической волны, заостренная вершина с крутым подъемом (анакротой) и быстрым спадом и низко расположенная инцизура.
Для более четкой диагностики и выявления причин изменений кровенаполнения тканей применяют различные функциональные пробы с оценкой их влияния на реовазограммы. Чаще всего используют постуральную пробу, пробы с нитроглицерином, локальной физической нагрузкой, реактивной гиперемией, холодовую, тепловую, иногда дыхательную (вдох, выдох, проба Вальсальвы) и ортостатиче-скую пробы.
Одной из наиболее информативных является сосудорасширяющая постуральная проба. Реовазограмму записывают при горизонтальном положении конечностей, затем после их подъема на угол в 45°, отмечая при этом в норме увеличение амплитуды волн (положительная постуральная проба), которое при органической патологии стенок артерий менее выражено (в ранних стадиях) или отсутствует (отрицательная проба) либо наблюдается парадоксальное уменьшение амплитуды. Так, к примеру, в ранних стадиях облитерирующего артериита нижних конечностей отрицательная постуральная проба и асимметрия показателей появляются на реовазограмме стоп, в то время как на реовазограмме голеней проба остается положительной, а при облитерирующем атеросклерозе отрицательная постуральная проба определяется, напротив, на голенях и сохраняется положительной на стопах.
Нитроглицериновая проба состоит в регистрации реовазограммы до и через 1, 3 и 5 мин после подъязычного приема от 0,5 до 2 таблеток нитроглицерина. При этом наблюдаются четыре типа сосудистых реакций, видимых на реовазограмме: положительная, слабоположительная, отрицательная и парадоксальная. Положительная проба отмечается у здоровых лиц и у лиц с повышенным тонусом артерий (лабильным ангиоспазмом) и характеризуется трансформацией реовазограммы в направлении атонического типа: амплитуда увеличивается в 1,5–2 раза, заостряется вершина волны, уменьшается дикротический индекс (до 0,4 и ниже), увеличивается и смещается к изолинии дикротический зубец, кривая становится гипотоничной. Слабоположительная проба наблюдается у лиц с начальными структурными изменениями артериальной стенки, проявляется незначительным увеличением амплитуды волны (на 30–40 %) и некоторой тенденцией к снижению дикротического индекса. Отрицательная проба (отсутствие каких-либо изменений реовазограммы) и особенно парадоксальная реакция на нитроглицерин (снижение амплитуды реовазограммы) наблюдается при значительной степени выраженности органических изменений артерий с развитием коллатералей.
Холодовая проба применяется чаще всего при подозрении на болезнь Рейно: регистрируется реовазограмма кисти, пальцев до и после охлаждения кисти в течение 1–2 мин струей холодной воды (10–12 °C). У здоровых людей сразу после охлаждения амплитуда волн реовазограммы незначительно уменьшается, а через 5–8 мин нормализуется. При болезни Рейно сразу после охлаждения кисти наблюдается значительное уменьшение амплитуды волн реовазограммы вплоть до полного их исчезновения; восстановление исходных параметров кривой происходит обычно не ранее чем через 15–30 мин.
Проба с локальной физической нагрузкой состоит в регистрации реовазограммы до и после осуществления больным сгибательно-разгибательных движений в голеностопном или лучезапястном суставе в течение примерно 1 мин (до утомления). После нагрузки у здоровых людей наблюдается увеличение амплитуды волн реовазограммы, длительность анакроты существенно не меняется. У лиц с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей величина амплитуды реографической волны после нагрузки не изменяется или уменьшается (возможно уменьшение на 50–60 %), а длительность анакроты увеличивается на 30–60 %.
Пробу с реактивной (постишемической) гиперемией проводят путем регистрации исходной реовазограммы и сразу после устранения временной искусственной ишемии конечности, для создания которой конечность приподнимают на 3 мин, а затем пережимают проксимальный участок манжетой тонометра. У здоровых лиц после снятия манжеты наблюдается постепенное увеличение амплитуды волн реовазограммы, которая достигает исходной величины через 20–40 с и максимальной (с увеличением на 30–40 % от исходной) — через 1–1,5 мин.
Реоэнцефалография (РЭГ) используется для косвенной оценки кровенаполнения сосудов головного мозга. Для регистрации РЭГ электроды располагают симметрично справа и слева так, чтобы «зондирующий» электрический ток проходил через различные участки головного мозга, кровоснабжаемые внутренней сонной артерией, позвоночной артерией, передней и средней мозговой артерией и т. п. Чаще всего электроды фиксируют справа и слева на лобной кости и в области сосцевидного отростка.
При исследованиях применяют специальные функциональные пробы, которые дают возможность разграничить функциональные и органические изменения. Наиболее часто используют пробу нитроглицерином (в малых дозах под язык), повороты головы, изменения положения тела.
РЭГ позволяет выявить:
• межполушарную асимметрию кровоснабжения головного мозга;
• установить преобладание функциональных или органических расстройств кровоснабжения головного мозга;
• уточнить преобладающие механизмы выявляемых нарушений (стеноз артерий, склеротические изменения сосудов головного мозга, повышение или снижение тонуса артериальной стенки, нарушения венозного оттока и т. д.).
Так, например, стеноз одной из крупных артерий головного мозга на РЭГ, зарегистрированной в бассейне ее кровоснабжения, определяется низкой амплитудой пульсовых волн, уплощенной вершиной, плохо выраженной инцизурой и диастолической (дикротической) волны. Здесь же обычно определяется четко выраженная асимметрия РЭГ, зарегистрированная справа и слева.
Выраженные склеротические изменения сосудов головного мозга сопровождаются появлением аркообразной формы кривой с плохо выраженной дикротической волной, поздним началом подъема систолической волны (увеличение интервала Qх) и уменьшением индекса эластичности.
Повышение тонуса артериол и ангиоспазм характеризуется приближением инцизуры к вершине реографической кривой, повышается индекс тонуса.
Застойные явления в венозном русле церебрального кровообращения характеризуются увеличением амплитуды диастолической волны и, соответственно, снижением систоло-диастолического показателя.
Нормализация или положительная динамика реографических показателей и формы РЭГ после фармакологических проб свидетельствует о преимущественно функциональном характере найденных изменений (например, спазм артерий или снижение венозного тонуса). Сохранение патологических изменений РЭГ после использования фармакологических препаратов говорит в пользу преобладания органических изменений (атеросклероз, стенозирование просвета артерий, тромбоз).
