Пульс прижмите палец артерии

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
ПАЛЬПАЦИЯ ПУЛЬСА

Методом пальпации вначале определяют свойства пульса, затем ощупывают прекордиальную и смежные с ней области, после чего исследуют периферические артерии.

Пульс представляет собой определяемое пальпаторно периодическое толчкообразное расширение артерии в систолу и спадение ее — в диастолу. Вызывают пульс волны повышенного давления, возникающие в результате выбрасывания крови из левого желудочка в аорту и затем распространяющиеся по артериям. Пропальпировать пульс можно на любой поверхностно расположенной и лежащей на плотном основании артерии. Однако в клинической практике пульс пальпируют обычно на лучевых артериях в дистальной части предплечья.

Врач встает перед больным и захватывает его правое запястье левой рукой, а левое запястье — правой. При этом ладони врача лежат на разгибательной поверхности предплечий больного, большой палец охватывает запястье с локтевой стороны, а сомкнутые кончики остальных пальцев врач располагает на сгибательной поверхности предплечья вдоль внутреннего края лучевой кости вблизи ее шиловидного отростка и плавно надавливает ими до появления ощущения отчетливой пульсации. В пальпации пульса участвуют указательный, средний и безымянный пальцы (рис. 22).

При атипичном расположении лучевой артерии пульсация ее может определяться более медиально либо, напротив, вдоль наружного края лучевой кости. Кисти больного при исследовании пульса должны быть расслаблены и находиться на уровне сердца.

Нащупав пульс, прежде всего необходимо сравнить на обеих руках его наполнение и время появления пульсовых волн (соответственно, одинаковость и синхронность пульса). Для определения наполнения пульса плавно придавливают артерию к лучевой кости до исчезновения пульсации, а затем постепенно приподнимают кончики пальцев до того уровня, когда пульсаторные толчки расправившейся артерии станут едва ощутимы. Амплитуда движений, совершаемых при этом кончиками пальцев, и характеризует наполнение пульса. Одновременно отмечают скорость нарастания и спадения пульсовых волн (форма пульса) и сравнивают следующие друг за другом пульсовые волны между собой по наполнению (равномерность пульса).

Остальные свойства пульса обычно исследуют на одной из лучевых артерий, чаще всего на левой, а при неодинаковом пульсе — на лучевой артерии с большим наполнением его. По равномерности интервалов между пульсовыми волнами определяют ритмичность пульса. У больных, предъявляющих жалобы на периодически возникающие ощущения "перебоев" или "замирания" в области сердца, ритмичность пульса целесообразно определять в течение продолжительного времени, а кроме того, использовать пробы с задержкой дыхания, переменой положения тела и дозированной физической нагрузкой (10-15 приседаний).

Далее подсчитывают частоту пульса за одну минуту. При дефиците времени (массовые обследования при диспансеризации, некоторые неотложные состояния) у больных с ритмичным пульсом подсчет можно произвести за 15 с и результат умножить на 4.

Затем, используя специальные приемы, определяют напряжение пульса и состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны. О напряжении пульса судят по тому усилию, которое требуется приложить к стенке артерии для прекращения пульсации в ее дистальном участке. С этой целью указательным пальцем пережимают лучевую артерию и удерживают в таком положении, чтобы пульсовые волны, передаваемые по ладонной артериальной дуге с локтевой артерии, не мешали исследованию. Безымянным пальцем той же руки плавно надавливают на лучевую артерию до прекращения кровотока. Одновременно средним пальцем ощупывают пульс, фиксируя момент его исчезновения и определяя степень требуемого давления безымянным пальцем.

Чтобы получить представление о состоянии сосудистой стенки вне пульсовой волны, указательным и безымянным пальцами пережимают лучевую артерию до прекращения в ней пульсации. Затем скользящими движениями среднего пальца, не отрывая его от кожи, пальпируют в поперечном и продольном направлениях место нахождения лучевой артерии, пытаясь нащупать стенку сосуда.

Наполнение пульса зависит от величины сердечного выброса, массы циркулирующей крови и проходимости артерий. В норме пульсовая волна средней амплитуды, что обозначается как пульс удовлетворительного наполнения.

Пульс повышенного наполнения (полный пульс — pulsus plenus) бывает у больных артериальной гипертензией и тиреотоксикозом. Сочетание быстрого нарастания и внезапного спада пульсовой волны с высокой амплитудой характеризуют как скорый и высокий пульс (р. celer et altus). Такой пульс, иногда еще называемый "подскакивающим", наблюдается при недостаточности аортального клапана.

Пульс малого наполнения (пустой пульс — р. inanis seu vacuus) свидетельствует о снижении сердечного выброса, например, вследствие острой сердечной и сосудистой недостаточности, митрального и аортального стеноза, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии.

У больных выраженным стенозом устья аорты иногда отмечаются замедленный подъем пульсовой волны, ее растянутость во времени и низкая амплитуда (р. tardus).

При общем снижении тонуса периферических артерий у больных тяжелыми инфекционными заболеваниями может пальпироваться так называемый расщепленный пульс (р. dicroticus), который воспринимается как сдвоенный удар ввиду наличия дополнительного пульсового толчка в период снижения основной пульсовой волны.

Следующие друг за другом пульсовые волны в норме не отличаются по наполнению. В этом случае говорят о равномерном пульсе (eurhythmia). Чередование пульсовых волн малой и нормальной амплитуды называется альтернирующим пульсом (р. alternans). Он наблюдается при тяжелых поражениях сердечной мышцы, обычно указывая на неблагоприятный исход заболевания. Резкое снижение наполнения пульса во время глубокого вдоха (парадоксальный пульс — р. paradoxus) отмечается при таких патологических состояниях, как выпотной (экссудативный) и констриктивный перикардит, эмфизема легких, плевральный выпот, пневмоторакс, опухоль средостения.

В норме на обеих руках пульсовые волны одинаковы по наполнению (одинаковый пульс — р. aequalis) и появляются одновременно (синхронный пульс). Снижение наполнения пульса на одной из лучевых артерий (неодинаковый пульс — р. differens) может наблюдаться при аномалии развития или более глубоком расположении соответствующей лучевой артерии либо при нарушении проходимости проксимальных магистральных сосудов, например, вследствие неспецифического аортоартериита (болезнь Такаясу), облитерирующего эндартериита, тромбоэмболии или выраженного атеросклероза.

Снижение наполнения пульса на левой лучевой артерии, иногда выявляемое у больных митральным стенозом, вызвано сдавлением левой подключичной артерии ушком расширенного левого предсердия (симптом Попова). Сдавление одной из подключичных артерий может быть вызвано также опухолью средостения, аневризмой аорты и др. При крупной аневризме по ходу магистральной артерии верхней конечности происходит запаздывание пульсовой волны на стороне поражения (асинхронный пульс). Неодинаковость и асинхронность пульса лучше выявляются при пальпации лучевых артерий на поднятых кверху руках больного.

Пульсовые волны в норме следуют друг за другом через равные промежутки времени. В этом случае говорят о ритмичном пульсе (р. regularis). Аритмичный пульс (р. irrregularis) определяется при наличии у больного экстрасистолии, мерцания или трепетания предсердий, а также при некоторых формах нарушений сердечной проводимости.

При желудочковой экстрасистолической аритмии на фоне регулярного пульса появляются отдельные преждевременные пульсовые волны малого наполнения с последующей более длинной паузой. При мерцательной аритмии отмечаются полная неправильность интервалов между пульсовыми волнами и неодинаковая их амплитуда. В то же время альтернирующий пульс обычно ритмичен.

Частота пульса у здорового взрослого колеблется от 60 до 80 в минуту. У новорожденных частота пульса составляет 130-140 в минуту, в течение первого года жизни она снижается до 115, к 5-ти годам — до 100, а к 10-ти годам — до 80-85.

При глубоком вдохе пульс незначительно учащается, а при выдохе становится более редким. При горизонтальном положении тела частота пульса на 10-20 в минуту реже, чем в вертикальном. Учащение пульса называется тахикардией (р. frequens), а урежение — брадикардией (р. rarus).

Тахикардия может быть обусловлена сердечной и сосудистой недостаточностью, гипертиреозом, анемией, лихорадкой, повышением активности симпатической нервной системы, физическим и эмоциональным напряжением, употреблением крепкого чая или кофе. При лихорадке повышение температуры тела на 1 ° обычно вызывает учащение пульса на 8-10 ударов в минуту. Более выраженное учащение пульса у лихорадящих больных указывает на вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы.

Частота пульса более 140 в минуту наблюдается при пароксизмальной тахикардии, мерцании и трепетании предсердий. У больных с частым и аритмичным пульсом необходимо с помощью ассистента одновременно аускультативно определить также число сердечных сокращений. Более частые по сравнению с пульсом сердечные сокращения свидетельствуют о наличии дефицита пульса (р. deficiens), который является характерным признаком мерцательной аритмии, но может встречаться иногда и при частой экстрасистолии.

Брадикардия наблюдается при гипотиреозе, увеличении внутричерепного давления, повышении тонуса блуждающего нерва, однако нередко бывает и у здоровых, особенно у спортсменов. Частота пульса менее 40 в минуту чаще всего встречается при слабости синусового узла, полной атриовентрикулярной блокаде или идиовентрикулярном ритме.

Напряжение пульса зависит от сосудистого тонуса и уровня артериального давления. При нормальном напряжении пульса для прекращения кровотока в лучевой артерии требуется давление умеренной силы. Однако ощущение нормы при исследовании напряжения пульса, также как и при определении его наполнения, является сугубо субъективным и зависит от опыта врача. При повышенном напряжении пульса его называют твердым пульсом (р. durus), при пониженном — мягким (р. mollis). Обычно твердый пульс сочетается с повышенным его наполнением — большой пульс (р. magnus), а мягкий — с пониженным наполнением — малый пульс (р. parvus).

У больных с острой сосудистой недостаточностью (коллапс, шок) и при пароксизмальной тахикардии пульс очень частый, чрезвычайно малого наполнения и напряжения. Такой пульс едва прощупывается и называется нитевидным (р. filiformis), поскольку во время пальпации артерии возникает ощущение, как бы протягивания нити между пальцами.

Сосудистая стенка вне пульсовой волны в норме, как правило, не пальпируется. Иногда ее удается прощупать в виде твердого извилистого неравномерно утолщенного тяжа, что свидетельствует о кальцинозе артерии и наблюдается при распространенном атеросклерозе. В случае выраженного кальциноза артерию полностью пережать до исчезновения пульса не удается ("проволочный пульс").

Пульс (Рs) – это колебания стенки артерии, обусловленные вы­бросом крови в артериальную систему.

Характер пульса зависит от:

1. величины и скорости выброса крови сердцем;

2. состояния стенки артерии (эластичность).

Артериальный пульс ОБЫЧНО определяют на лучевой арте­рии.

Алгоритм определения пульса на лучевой артерии.

1. Пальцами правой руки охватите кисть пациента в области
лучезапястного сустава.

2. Первый палец расположите на тыльной стороне предплечья.

3. Н-1У пальцами нащупайте пульсирующую лучевую артерию
и прижмите ее к лучевой артерии.

4. Определяйте характеристики пульсовых волн в течение 1
минуты.

5. Необходимо определять пульс одновременно на правой и ле­
вой лучевых артериях, сравнивая их характеристики, которые в
норме должны быть одинаковыми.

6. Данные, полученные при исследовании пульса на лучевой
артерии, записывают в историю болезни или амбулаторную карту,
отмечают ежедневно красным карандашом в температурном листе.
В графе "П" (пульс) представлены значения частоты пульса от 50
до 160 в минуту.

В диагностических целях можно определять пульс на других артериях:

НА СОННОЙ АРТЕРИИ – при низком артериальном давлении чаще всего пульс на лучевой артерии обнаружить очень трудно, поэтому производят подсчет пульса на сонной артерии. Исследовать пульс надо поочередно с каждой стороны без сильного давления на артерию. При значительном дав­лении на артериальную стенку возможны: резкое замедление сердечной дея­тельности, вплоть до остановки сердца; обморок; головокружение; судороги. Пульс пальпируется на боковой поверхности шеи кпереди от груднно-ключичпо-сосцевидной мышцы между верхней и средней третью.

НА БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ – пульс исследуют в паховой области при выпрямленном бедре с небольшим поворотом кнаружи.

НА ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ – пульс исследуют в подколенной ямке

в положении пацинии пациента лежа на живого.

НА ЗАДНЕЙ НОЛЫМЕКЕРЦОИОЙ АРТЕРИИ – пульс исследуют за внут­ренней лодыжкой, прижимая к ней артерию.

НА АРТЕРИИ ТЫЛА СТОПЫ – пульс исследуют на тыльной поверхно­сти стопы в проксимальной части первого мсжилюсневого пространства.

Оценка состояния пульса по его качествам

РИТМ	ЧАСТОТА	ВЕЛИЧИНА	СИММЕТРИЧОСТЬ
Это чередование пульсовых волн через определенные интервалы времени. Если интервалы времени одинаковые – Рs ритмичный. Если интервалы времени не одинаковые – Рs неритмичный (неправильный). Нарушения сердечного ритма называется аритмиями: а)экстрасистолия – внеочередное сокращение б)мерцательная аритмия – беспорядочное хаотическое сокращение сердца	Это число пульсовых волн в минуту. N = 60-80; больше 80 – тахикардия; меньше 60 – брадикардия	напряжение	наполнение	В норме качества пульса симметричны на правой и левой стороне тела
Это сила, с которой кровь давит на стенки сосудов. Определяется степень усилия, необходимого для сдавления лучевой артерии, чтобы прекратить полностью прохождение пульсовой волны. Зависит от величины АД. При повышенном АД – Рs твердый или напряженный. При пониженном АД – Рs мягкий. При нормальном АД – умеренного напряжения.	Это заполненность кровью сосудов. Характеризуется величиной сердечного выброса (т.е. тем количеством крови, которое поступает в кровяное русло), зависит от сократительной силы сердца в период систолы; определяется объемом крови, поступившим в артерию. Рs полный – при достаточ- ном сердеч- ном выбросе Рs пустой – при уменьше- нии объема циркулирую- щей крови, уменьшении сердечного выброса (кровопотеря).

Величина пульса определяется степенью напряжения и напол­нения. Рs больший – хорошего наполнения, достаточного напряже­ния; Рs малый – малого наполнения, достаточного напряжения; Рs нитевидный – едва прощупывается.

ТАХИКАРДИЯ- УВЕЛИЧЕНИЕ ЧАСТОТЫ Рs БОЛЕЕ 80

40

50

60

80

НОРМА

БРАДИКАРДИЯ- УРЕЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ Рs МЕНЕЕ 60

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ – (АД) – это давление крови на стенки артерий. Оно зависит от:

– величины сердечного выброса

– тонуса артериальной стенки

Кроме этих основных факторов, на величину АД оказывает влияние также количество циркулирующей крови, ее вязкость, ко­лебания давления в брюшной и грудной полостях и многие другие факторы.

Максимального уровня АД достигает во время сокращения (систолы) левого желудочка сердца. При этом из сердца выталкива­ется около 70 мл крови. Давление это называется систолическим. В норме оно достигает 100-140 мм рт. ст. АД выражается в милли­метрах ртутного столба (мм рт. ст.).

Во время паузы между сокращениями желудочков сердца (то есть диастолы), стенки аорты и крупных артерий начинают сокра­щаться и проталкивать кровь в капилляры. Давление крови посте­пенно падает и к концу диастолы достигает минимальной величи­ны: 60-90 мм рт. ст. Это давление называется диастолическим.

Разница между систолическим и диастолическим АД – это ПУЛЬСОВОЕ давление.

НОРМАЛЬНЫЕ показатели АД – верхняя граница 140/90,

нижняя граница 100/60 мм рт. ст.

ПОКАЗАТЕЛИ АД (в мм рт. ст.)

О величине АД можно судить после его определения с помо­щью аппарата сфигмоманометра (тонометра). Основой методики является аускультация (выслушивание).

Достоверные показатели будут получены при измерении АД у пациента в положении сидя или лежа на обеих руках после 10-15 минут отдыха. Измеряется не менее 3-х раз с интервалом в 5 минут. Берется средний показатель.

В норме величина АД зависит от индивидуальных особенно­стей, образа жизни.

АД – величина лабильная, изменчивая:

– В течение дня АД колеблется: утром АД ниже, а вечером – выше.

– Возрастные изменения: с возрастом АД постепенно повышается.

Это обусловлено и физической, и психоэмоциональной нагруз­кой.

Несмотря на значительные колебания уровня АД, в организме существуют сложные механизмы регуляции его уровня, которые стремятся вернуть АД к норме. Часто наблюдаются нарушения ме­ханизмов регуляции нормального уровня АД.

Повышение АД называется артериальной гипертензией.

Понижение АД называется артериальной гипотензией.

АД фиксируется в виде цифровой дроби в истории болезни (в амбулаторной карте). В температурном листе – графически в виде столбика: верхняя граница обозначает систолическое АД, а нижняя – диастолическое АД.

Алгоритм измерения АД:

Измеряют АД обычно 2-3 раза с промежутками 5 минут, при этом воздух из манжетки надо выпускать каждый раз полностью.

1. Наложите манжетку тонометра на обнаженное плечо паци­ента на 2-3 см выше локтевого сгиба. Одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки.

Закрепите манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом входил только один палец.

2. Положите правильно руку пациента в разогнутом положе­нии, ладонью вверх, мышцы расслаблены.

3. Соедините манометр с манжеткой. Стрелки манометра
должны быть на нулевом отметке шкалы.

4. Нащупайте пульс на плечевой артерии в области локтевой
ямкм и поставьте на это место фонэндоекоп.

5. Закройте вентиль на груше и накачайте в манжетку воздух.
Воздух нанетаите до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям монометра не превысит примерно 30 мм рт. ст. тот уровень.
при котором перестает определяться пульсация лучевой артерии.

6. Откройте вентиль и медленно, со скоростью не более 20 мм
рт. ст. в секунду выпускайте воздух из манжетки. Одновременно
фонендоскопом выслушивайте тоны на плечевой артерии и следите
за показателями шкалы манометра.

7. При появлении над плечевой артерией первых звуков от­метьте уровень систолического давления.

8. Отметьте величину диастоличеекого давления, которая соответствует моменту полного исчезновения тонов на плечевой арте­рии.

9. Данные измерения АД запишите в виде дроби (в числителе –
систолическое давление, а в знаменателе – диасгодическое)

Подчеркиваем еще раз! АД нужно измерять 3 раза. За досто­верный – брать средний результат, так как учитывается реакция сосудоов на сжатие (может быть спазм, в таком случае АД выше)

Наблюдение за удовлетворенно! потребности ВЫДЕЛЯТЬ.

Накопление жидкости в тканях или полостях организма назы­вается отеками. Отеки бывают скрытыми (не видимые при внешнем осмотре) и явными.

Явные отеки определяют по изменению рельефа определенных частей тела. Например, нога в области голеностопного сустава и стопы имеет определенный рельеф (изгибы, костные выспны). При наличие отеков эти выступы и изгибы исчезают (сглаживаюгся). Определить явные отеки можно так же путем надавливания на кожу и подкожно жировую клетчатку пальцем в месте, где они близко соприкасаются с костью, например, передняя поверхность голени в средней ее трети. При наличии отеков на этом месте образуется от­четливая ямка, которая длительное время не исчезает. Кожа в области отека становится сухой. гладкой, бледной. шелушащейся, мало чувствительной к теплу. На коже отпечатываются складки белья. Защитные свойства кожи при отеках понижаются. В связи с этим медсестра должна быть очень внимательна при уходе за пациента­ми.

Появлению явных отеков предшествует скрытый период за­держки жидкости (скрытые отеки), который проявляется уменьше­нием количества выделяемой мочи и нарастанием массы тела.

Скрытые отеки определяются следующим образом:

1. Проводят контрольное взвешивание пациента. Под кон­трольным взвешиванием понимают ежедневное взвешивание паци­ента на одних и тех же весах, в одно и то же время (утром натощак) в одной и той же одежде и при опорожненном мочевом пузыре и кишечнике. Если вес нарастает, это говорит о наличии скрытых отеков.

2. Измерение водного баланса пациента. Под водным балансом
понимают соотношение количества выпитой за сутки и количества
выделенной жидкости. В норме за сутки должно потребляться 1,5-2
литра воды, а выделяться 70-80% выпитого.

Определение водного баланса:

1. Определение количества выделенной жидкости – суточный диурез: определяется в течение суток. Например, в 6 часов утра па­циент мочится в унитаз, а затем в течение 24 часов, то есть до 6 ча­сов утра следующего дня, собирает мочу в трехлитровую банку. Затем измеряется количество выделенной мочи.

Отеки могут появиться не только в тканях, но и полостях. Ско­пление жидкости в определенной полости имеет свое название:

– в брюшной полости – асцит;

– в грудной полости – гидроторакс;

– обширные отеки всего тела – анасарка.

Последнее изменение этой страницы: 2016-06-24; Нарушение авторского права страницы

На верхней конечности пульс можно определить в области локтя – на плечевой артерии (артерии локтевого сгиба). При этом верхняя конечность должна быть максимально разогнута в локтевом суставе. Пульсационная точка артерии локтевого сгиба находится кнутри от основного сухожилия двуглавой мышцы плеча (между ним и медиальным мыщелком плечевой кости). Сухожилие двуглавой мышцы плеча легко определяется при слегка согнутой в локте верхней конечности по своему продольному направлению и расположению приблизительно посередине локтевой ямки. Предварительное определение пульса на артерии локтевого сгиба облегчает выслушивание тонов Короткова при определении артериального давления традиционным способом. Для увеличения «полезной площади» при определении пульса рационально одновременно использовать подушечки 2-4 пальцев, при этом оказывая 1-ым пальцем встречное давление сзади.

Рис. 88. Измерение артериального давления на верхней конечности:

1.– место определения пульса на плечевой артерии (артерии локтевого сгиба) и прикладывания головки фонендоскопа;

2.– место наложения манжеты.

36. Находить пульсационные точки на верхней конечности (на лучевой артерии).

Для определения пульса на верхней конечности чаще всего используют лучевую артерию. Лучевую артерию можно прижать к основанию шиловидного отростка лучевой кости (кнаружи от сухожилия лучевого сгибателя кисти). В этом месте лучевая артерия находится под тонкой собственной фасцией, между сухожилиями мышц, относящихся к поверхностному слою передней группы мышц предплечья (лучевого сгибателя кисти и плечелучевой мышцы). Сухожилия этих мышц не прикрывают лучевую артерию и не препятствуют определению на ней пульса.

Рис. 89. Определение пульса на лучевой артерии: 1.– пульсационная точка лучевой артерии; 2.– сухожилие лучевого сгибателя кисти.

Поверхностная ветвь лучевого нерва, которая сопровождала лучевую артерию в верхней части предплечья, в нижней его трети покидает лучевой (латеральный) сосудисто-нервный пучок предплечья, отклоняясь кнаружи от лучевой артерии и сопровождающих ее вен. При прижатии лучевой артерии к костной основе в пульсационной точке поверхностная ветвь лучевого нерва к косной основе обычно не прижимается и таким образом не повреждается

37. Моделировать временную остановку кровотечения в области плеча.

38. Моделировать временную остановку кровотечения в области предплечья.

39. Моделировать технику определения артериального давления на верхней

40. Обосновать технику и моделировать венепункцию поверхностных вен в

Венепункция (прокол вены) выполняется с целью забора крови или внутривенного введения лекарственных препаратов (в том числе через капельницу). Для венепункции чаще всего используются поверхностные вены локтевой ямки. В подкожной клетчатке локтевой ямки располагаются крупные поверхностные вены и кожные нервы. В медиальной части локтевой ямки в продольном направлении проходит основная вена (v. basilica), в латеральной части локтевой ямки в том же направлении проходит головная вена (v. cephalica). Между этими венами хорошо выражены анастомозы. Основную вену сопровождает, располагаясь вплотную к ней, медиальный кожный нерв предплечья. Положение этого нерва относительно вены вариабельно, иногда он может располагаться на передней стенке вены. Головную вену пересекает конечная ветвь кожно-мышечного нерва – латеральный кожный нерв предплечья. Анастомоз между головной и основной веной может быть N-образным (И-образным) или М-образным. При N-образном типе анастомоза головная и основная вены анастомозируют друг с другом посредством промежуточной (срединной) вены локтя (v intermedia (mediana) cubiti), что на противоположных (левой и правой) конечностях напоминает латинскую букву «N» и русскую букву «И». При М-образном типе анастомоза промежуточная вена предплечья делится на две части (v intermedia cephalica и v intermedia basilica), одна из которых впадает в головную вену, а другая – в основную. Та вена, которая впадает в головную вену, называется промежуточной головной веной (v intermedia cephalica). Та вена, которая впадает в основную вену, называется промежуточной основной веной (v intermedia basilica). При любом типе анастомоза основную вену не рекомендуется использовать для венепункции, так как при этом можно повредить основной ствол медиального кожного нерва предплечья. Кроме того, этот нерв обеспечивает иннервацию стенок основной вены, поэтому ее прокол является весьма болезненным для пациента. При N-образном типе анастомоза лучше всего для венепункции использовать промежуточную вену локтя, но можно использовать и головную вену (при этом существует небольшая вероятность повреждения латерального кожного нерва предплечья). При М-образном типе анастомоза лучше всего использовать промежуточную головную или промежуточную основную вены, но можно использовать и головную вену. При введении хлористого кальция лучше использовать вены, расположенные кнаружи от основного сухожилия бицепса, так как попадание этого раствора в клетчатку приводит к некрозу тканей, а основной сосудисто-нервный пучок локтя находится кнутри от основного сухожилия бицепса.

Рис. 85. Типы анастомозов между поверхностными венами локтевой ямки:

А.– М-образный анастомоз: 1.– основная вена и медиальный кожный нерв предплечья; 2.– головная вена; 3.– промежуточная вена предплечья; 4.– промежуточная головная вена; 5.– промежуточная основная вена.

Б.– И (N-)-образный анастомоз: 1.– основная вена и медиальный кожный нерв предплечья; 2.– головная вена; 3.– промежуточная вена предплечья; 4.– промежуточная (срединная) вена локтя; 5.– уровень наложения жгута для улучшения контурирования поверхностных вен локтя.

Для улучшения контурирования поверхностных вен локтевой ямки на плечо накладывают жгут. В этой ситуации жгут следует накладывать в нижней трети плеча. Нельзя накладывать жгут в средней трети плеча, так как это приводит к сдавлению лучевого нерва между трехглавой мышцей и плечевой костью. Для уменьшения травматизации кожи под жгут следует подкладывать матерчатую подкладку, которой может служить одежда пациента. Чтобы жгут можно было быстро распустить одной рукой, его завязывают на «полубант» (формируя предварительный виток из одинарного и сложенного вдвое концов жгута). Жгут затягивают с такой силой, чтобы не исчезал пульс на лучевой артерии. Если затянуть жгут слишком сильно, то наполнение венозных сосудов кровью может быть недостаточным для их контурирования (из-за пережатия плечевой артерии). Если после наложения жгута поверхностные вены не контурируются (или контурируются в недостаточной степени), следует попросить пациента «поработать кулаком», то есть несколько раз интенсивно согнуть и разогнуть пальцы руки. Для улучшения контурирования поверхностных вен локтевой ямки можно также воспользоваться нагнетающими движениями по передней поверхности предплечья пациента (снизу – вверх), что приводит к увеличению объема крови в этих венах. Верхняя конечность, на которой выполняется манипуляция, должна быть максимально разогнута в локтевом суставе. Для этого под заднюю часть локтя подкладывают мешочек с песком или другое подручное средство. Локтевую ямку пациента обрабатывают антисептиком (чаще всего – спиртом). Если венепункция выполняется с целью внутривенного введения лекарственного препарата, то в стерильный шприц набирают раствор этого препарата и выпускают из шприца остатки воздуха. Свободной от шприца рукой осуществляют фиксацию выбранной для венепункции вены. Сделать это можно натягиванием кожи локтевой ямки пациента путем смещения ее в заднюю часть локтя, однако при этом контурирование поверхностных вен может ухудшиться. Поэтому оптимальным способом фиксации вены является прижатие ее большим пальцем выше места пункции (остальные четыре пальца кисти при этом обычно располагаются позади верхней конечности пациента и оказывают встречное давление). Место вкола иглы определяется тем, какую вену было решено использовать для венепункции (промежуточную вену локтя или головную вену при N-образном анастомозе; промежуточную головную, промежуточную основную или головную вену при М-образном анастомозе). Некоторые авторы рекомендуют вначале прокалывать кожу рядом с веной, а уже затем – стенку вены. Однако следует учитывать, что и прокол кожи, и прокол вены сопровождаются болевыми ощущениями, поэтому лучше прокалывать кожу над веной и переднюю стенку вены одномоментно (для сведения болевых ощущений к минимуму). Игла должна быть направлена снизу вверх (угол по отношению к кожным покровам составляет около 15º-20º), срезом – от поверхности кожи. Желательно, чтобы направление иглы соответствовало направлению вены. При соблюдении достаточно острого угла наклона иглы уменьшается вероятность прокола вены насквозь по инерции (формированием гематомы). Срез иглы должен быть направлен от поверхности кожи, чтобы не царапать переднюю стенку вены, а проколоть ее. Иглу нельзя погружать слишком глубоко, так как можно повредить крупные сосудисто-нервные образования, расположенные под собственной фасцией. Обычно после прокола вены в шприце появляется темная венозная кровь. Однако при пониженном венозном давлении этого может и не происходить. В таких случаях для того, чтобы убедиться, что игла находится в просвете вены, следует потянуть поршень шприца на себя. Оттягивать поршень шприца нужно медленно, так как в противном случае стенки вены спадутся из-за резкого перераспределения давления, и игла может выйти из вены.

Если венепункция выполнялась с целью внутривенного введения раствора лекарственного препарата, то после прокола вены (перед введением препарата) следует снять с верхней конечности жгут. При подключении капельницы шприц отсоединяют от иглы и присоединяют к ней капельницу. Иглу и периферическую часть капельницы фиксируют к верхней конечности пациента с помощью лейкопластыря. Если капельница подсоединена к стеклянному флакону с раствором, то в этот флакон должна быть введена длинная игла («воздушка»), острие которой находится над поверхностью раствора (для поддержания постоянного давления во флаконе при уменьшении количества жидкости в нем). При осуществлении забора крови жгут с верхней конечности не снимают для поддержания достаточно высокого венозного давления. Забор крови осуществляют путем медленного оттягивания поршня шприца на себя. Можно накапать кровь из иглы в пробирку, но пробирку следует при этом наклонить таким образом, чтобы капля (или струя) крови не разбивалась о дно пробирки, а стекала по ее стенке (во избежание повреждения эритроцитов). По завершении манипуляции к месту прокола кожи прижимают ватку, смоченную спиртом или другим антисептиком, и вынимают иглу быстрым движением. Некоторое время, требующееся для образования тромба и окончательной остановки кровотечения, рука пациента должна находиться в максимально согнутом в локтевом суставе положении.

Рис. 86. Венепункция в локтевой ямке (при М-образном анастомозе).

41. Обосновать технику и моделировать венесекцию на верхней конечности.

Венесекция – это вскрытие вены, обычно выполняется с целью ее катетеризации. Для этого рассекают кожу вдоль вены, разводят края раны и останавливают кровотечение из подкожных сосудов. Под вену с помощью изогнутого по плоскости кровеостанавливающего зажима подводят две лигатуры-держалки, одна ниже другой. Нижнюю лигатуру завязывают (во избежание возникновения кровотечения после рассечения вены между держалками), но концы нитей не обрезают, а используют для подтягивания и фиксации вены. Из верхней лигатуры формируют предварительный виток, но пока не затягивают его. Между держалками вена надсекается или рассекается, в зависимости от соотношения диаметров вены и используемого катетера. Через просвет вены вводят стерильный катетер, который по диаметру должен быть меньше, чем диаметр вены. Наружный конец катетера должен быть закрыт. Клапан катетера открывают и подсоединяют к нему шприц, с помощью которого отсасывают из катетера воздух и убеждаются, что раствор свободно поступает в вену. После этого верхнюю лигатуру завязывают на узел (что обеспечивает фиксацию катетера к стенке вены), концы обеих лигатур обрезают. Осуществляют контроль на гемостаз, на кожу накладывают редкие швы, на рану – асептическую повязку. Наружную часть катетера, выведенную через рану, дополнительно фиксируют к поверхности кожи путем подшивания или с помощью лейкопластыря. После того, как надобность в катетере отпадает, его выдергивают из тканей (придерживая свободной рукой поверхность кожи), а на место операционной раны накладывают давящую повязку. Венесекция поверхностных вен локтевой ямки осуществляется по схеме, описанной выше. Кроме вен локтевой ямки, для венепункции и венесекции могут быть использованы поверхностные вены, расположенные в подкожной клетчатке тыла пясти. Их венепункция и венесекция осуществляются так же, как и в локтевой ямке.

Рис. 87. Этапы венесекции и катетеризации вены.

Не рекомендуется использовать для венепункции подкожные вены, расположенные на передней поверхности запястья и нижней трети предплечья, так как это крайне болезненно для пациента. При попытке использования этих вен можно острием иглы повредить основной ствол срединного нерва, расположенный сразу под тонкой собственной фасцией между сухожилиями мышц поверхностного слоя передней группы предплечья. Если по каким-либо причинам другие вены верхней конечности не доступны для венепункции или венесекции, то с этой целью можно использовать вены нижней конечности (например, большую скрытую вену на передней поверхности медиальной лодыжки).

42. Обосновать проекцию разрезов при воспалительных процессах кисти.

43. Обосновать проекцию разрезов при воспалительных процессах II, III, IV

44. Обосновать проекцию разрезов при воспалительных процессах I, V