Психоз инфаркт миокарда

Одним из наиболее тяжелых осложнений являются острые психозы. Они наблюдаются у 1-5% пациентов, пожилого возраста, перенесших черепно-мозговую травму, страдающих алкоголизмом. Возникают чаще в первые 6-7 суток, в вечернее или ночное время, длятся от 2 до 5 суток.

Клинически проявляется в виде делирия. Отмечается потеря ориентировки в месте и времени, окружающей обстановке. Выражено двигательное возбуждение. В большинстве случаев психозы развиваются у пациентов с обширным инфарктом миокарда, острой левожелудочковой недостаточностью. Неадекватность поведения существенно ухудшает течение заболевания, часто наблюдается летальный исход.

Для купирования острого психоза внутримышечно или внутривенно вводится 5-10 мг галоперидола (1-2 мл 0,5% раствора). При необходимости инъекции повторяют 2-3 часа. Возможно внутривенное введение 1-2 мл 0,25% раствора. Инъекции повторяют каждые 2-3 часа. При выраженном двигательном возбуждении рационально внутривенно ввести 10 мг седуксена. Инъекции повторяют 2-3 часа до купирования психоза.

Лекции по факультетской терапии в 2-х томах / Под ред. В.И. Козловского, Витебск, 2010.

Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича (отв. ред.). – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – Т.1. – 600 с.: ил. – (Серия «XXI век»).

Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия. – М. – 2010. – 430 с.

Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М. Внезапная сердечная смерть. – М.: «ГОЭТАР-Медиа». – 2012.- 564 с.

Бутылин Ю.П., Бутылин В.Ю., Бутылин Д.Ю. Интенсивная терапия неотложных состояний. Патофизиология, клиника, лечение. Атлас. – Киев.: Новый друк. – 2003. – 523 с.

Зудбинов Ю.И. Азбука ЭКГ и боли в сердце. – Ростов-на-Дону: Феникс. – 2003. – 240 с.

Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. – М.: «ГОЭТАР-Медиа». – 2004. – 768 с.

Неотложные состояния от А до Я: справочник практического врача.: Пер. с анг. (Под ред. А.Д.Верткина). – М.: 2003. – 352 с.

Приложение №3 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 274 от 19 мая 2005 г.

Руксин В.В. Неотложная кардиология. – СПб. Невский диалект. М.: Бином. Лаборатория знаний. Издательская группа «ГОЭТАР-Медиа». – 2007. – 512 с.

Струтынский А.В. «Электрокардиограмма: анализ и интерпретация. – М.: МЕДпресс-информ. – 2008. – 100 с.

Хэмптон Дж. Р. ЭКГ в практике врача. – М.: Мед. лит. – 2006. – 432 с.

Хэмптон Дж. Р. Атлас ЭКГ: 150 клинических ситуаций. – М.: Мед. лит. – 2007. – 320 с.

Для инфаркта миокарда характерны депрессивные состояния, психомоторное возбуждение, эйфория. При мелкоочаговом инфаркте сердечной мышцы развивается выраженный астенический синдром со слезливостью, общей слабостью, ознобом, тахикардией и субфебрилитетом. Крупноочаговый инфаркт с поражением передней стенки левого желудочка сопровождается выраженным чувством тревоги, страхом смерти.

Сосудистые нарушения в задней стенке левого желудочка вызывает эйфорию, многоречивость, недостаточность критики больного к своему состоянию. Пациент пытается встать с постели, просит разрешить ему пойти на работу или выполнить какие- либо действия. В постинфарктном состоянии у больных наблюдаются вялость, выраженная астенизация, ипохондрия. У мужчин часто развивается фобический синдром – страх
повторного инфаркта. В связи с чем, больные резко ограничивают свою подвижность.

Психические клинические симптомы при
заболеваниях почек

Выделяют астенический нефрогенный симптомокомплекс:
астения, неприятные ощущения в теле, жалобы на «несвежую голову», особенно по утрам, кошмарные сновидения, затруднения в сосредоточении внимания, чувство разбитости, подавленное настроение. При нарастании почечной недостаточности начинается так называемая нефрогенная астения: больной адинамичен, не может заставить себя что-либо делать, большую часть времени проводит в постели, появляются идеи самоуничижения (никчемности, обузы для семьи, ненужности).

Психические клинические симптомы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Нарушения психических функций при патологии пищеварительного тракта чаще всего ограничиваются: заострением характерологических черт, астеническим синдромом и неврозоподобными состояниями. Такие больные чаще всего высоко чувствительны, лабильны, гневливы, склонны к ипохондрии и канцерофобии. При длительном течении заболевания появляются сверхценные идеи, паранояльность, ухудшение памяти, депрессия.

Психические симптомы при онкологических заболеваниях

Психические нарушения при раке связаны со стадией заболевания.
В начальный период появляется заострение характериологических черт,
астения. В развернутой стадии появляются астено-депрессивные состояния и
анозогнозия. При раке внутренних органов в манифестной и терминальной стадиях наблюдается состояние «тихого делирия» с адинамией, периоды онейроида, переходящие в возбуждение с отрывочными бредовыми высказываниями. Бред носит характер отношения, ущерба, отравления.
Могут возникнуть истерические реактивные психозы.

Инфекционные психозы

Инфекционные психозы – психические нарушения, которые могут возникнуть на разных этапах течения инфекционных заболеваний. Психозы
при острых инфекциях, независимо от их этиологии, возникают как осложнение основного заболевания и, поэтому, называются симптоматическими. Их этиопатогенез определяется антигенными свойствами инфекционного агента, метаболическими и функциональными нарушениями различных систем организма, а также, интоксикацией, возникающей в связи с аутоиммунными процессами. В остром периоде инфекционного заболевания может развиться помрачение сознания в форме делирия, реже аменции. При делирии появляются множественные зрительные галлюцинации фантастического или устрашающего характера. Больной отрешѐн от окружающего, не ориентируется во времени и обстановке, но ориентировка в собственной личности сохраняется. Больные испытывают страх, беспокойны. Аментивное помрачение сознания сопровождается глубокой растерянностью, аффектом недоумения, бессвязностью мышления и речи в виде бессмысленного набора слов. Отмечается дезориентированность в окружающем и собственной личности. Больные возбуждены, не отвечают на вопросы. Настроение изменчивое. Длительность такого состояния – от нескольких дней, до нескольких недель. Сопровождается амнезией – после выздоровления больные не помнят острого периода болезни.

Наиболее распространенным психопатологическим расстройством при
инфекционном психозе является делириозное помрачение сознания. По
времени своего возникновения относительно основного заболевания, выделяют следующие динамические варианты делирия: а) инициальный делирий предшествует симптоматике соматических нарушений и
возникает в продромальном периоде. Чаще всего эта форма наблюдается при наличии дополнительных вредностей у астенизированных больных, на фоне общего снижения защитных сил организма; б) лихорадочный делирий возникает на высоте лихорадки, в период разгара болезни. Ведущими факторами патогенеза в этих случаях является интоксикация, связанная с напряженностью иммунологического конфликта, а также повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера на высоте температурной реакции. в) коллапс, который дебютирует в период критического падения температуры. Его патогенез связан с резкими изменениями гомеостатического баланса и нарушениями адаптивных возможностей ЦНС.

Больные с инфекционными психозами имеют характерный вид:
отмечается гиперемия поверхностных сосудов; сухая блестящая кожа; запекшиеся губы, иногда покрытые корочками. Это называется лихорадочное лицо.В начале заболевания отчетливо выявляется оглушенность. Взгляд у больного усталый, замедленный, апатичный, тусклый иногда как бы отсутствующий или пустой. В других случаях в мимике доминирует страдальческое выражение, взгляд блуждающий. При нарастании оглушенности взгляд начинает терять свое осмысленное выражение, он фокусируется в одном направлении и медленно выводится из него. На высоте лихорадочного бреда отмечается быстрая смена выражений лица: взгляд неосмысленный, больной то плачет, то смеется, много говорит чаще всего бессмысленно. После спада острого психомоторного возбуждения наступает «шепчущий делирий»: лицо становится апатичным, речь тихая и однотонная, больной постоянно повторяет одни и те же слова; могут возникать судорожные подергивания мышц лица и даже всего тела.

Если больной не выходит из состояния «шепчущего делирия», он входит в коматозное состояние: лицо сначала бледнее, потом синеет, черты лица заостряются, появляется гипомимия, доходящее до амимии.

Гриппозные психозы
Грипп является наиболее частой причиной острых инфекционных психозов. Показатель распространенности этого вида психической патологии составляет 6,3 человека на 100 тыс. населения. Психические расстройства, как правило, развиваются на 1-7-й день от начала заболевания гриппом, чаще всего в разгар или к концу острых проявлений гриппа. У большинства больных возникновению психических нарушений предшествуют бессонница, сильная и упорная головная боль, головокружение, тревога, пониженное
настроение, эмоциональная лабильность, повышенная чувствительность к раздражителям. Все эти нарушения складываются в дисфорически-апатический синдром. Делирий может начаться через 2-5 дней от
начала заболевания гриппом и может длиться от 3 до 16 дней. Характерно бурное начало, дезориентация в окружающем, обильные слуховые и
зрительные галлюцинации, резкое двигательное возбуждение. Делирий течет волнообразно и по выходе сохраняются фрагментарные воспоминания.
Аменция развивается на 1-5 день от начала заболевания гриппом. У больного глубокое помрачение сознания в виде спутанности, полное отсутствие ориентировки, бессвязность мышления, двигательное беспокойство, преимущественно в пределах постели. Временами сознание резко
проясняется, ориентировка восстанавливается, потом вновь наступает возбуждение. Длительность состояния 8-30 дней. Сумеречное состояние возникает на 2-7 день после начала гриппа, развивается остро, сознание
затемнено, больной полностью дезориентирован в окружающем, у него появляются двигательные автоматизмы с агрессивными действиями.
Состояние длится 6 дней, потом внезапно прерывается. По выходе полная амнезия. У больных гриппом отмечаются своеобразные специфические только для него гигрические галлюцинации. Они характерны для инициальной стадии психоза и наблюдаются у больных с тяжелым течением гриппа, при температуре тела 38-40 градусов и упорной головной болью.

Больные жалуются, что по их телу стекает вода, кисти, стопы, лицо покрыты какой-то мазью или раствором. Может быть ощущение, что из тела или
головы вытекает вода, появляются синдромы деперсонализации и аутометаморфопсии. При другой группе галлюцинаций больные видят
фантастические потопы, реки, озера, аквариумы с рыбами. В третье группе галлюцинаций проявляется тревога гибели от воды. В четвертом варианте появляется гигромания. Больные требуют чтобы их погрузили в воду, обливали водой, поставили под душ, давали возможность слушать плеск воды. Гигрические галлюцинации могут развиться у любого человека
независимо от возраста, пола и типа вируса. Появляются только в начальный
период гриппа и разгар психоза. Длятся от нескольких часов, до нескольких дней и являются специфическими для гриппа.

В клинике соматического заболевания психические расстройства являются одним из симптомов болезни; в клинике инфекционных заболеваний возникновение психического расстройства указывает на ухудшение состояния больного и требует неотложных мер; при соматических и инфекционных заболеваниях могут встретиться почти все психиатрические симптомы и синдромы; для гриппозного психоза характерны гигрические
галлюцинации.

Психическая патология, формирующаяся у боль­ных инфарктом миокарда, относится к числу неблаго­приятных факторов, усложняющих процесс терапии и медицинского обслуживания этого контингента, не­гативно влияющих на проявления соматического стра­дания.

Так, признаки выраженной депрессии, возник­шие после инфаркта миокарда, становятся значимым прогностическим фактором летального исхода, сопо­ставимым с такими факторами риска, как степень недостаточности кровообращения и предшествующие инфаркты миокарда в анамнезе.

Показано, что риск смерти в течение 6 мес. после инфаркта миокарда уве­личивается в связи с присоединением депрессии в 3—4 раза [Frasure N.- Smith N., Lasperance F. et al., 1993].

Значительная часть психической патологии боль­ных инфарктом миокарда распределяется в пределах следующих трех категорий: соматогений (симптомати­ческих психозов), нозогений (психогенные реакции) [М.Ю. Дробижев 2000] и аффективных (депрессивных) расстройств [А. Б. Смулевич, 1994, 2000, 2002].

Первая категория объединяет сравнительно редко встречающиеся (распространенность варьирует, по данным ряда авторов, в пределах от 2% до 10% общего числа больных кардиологического стационара) психо­патологические расстройства, возникновение которых обусловлено нарушениями кровообращения, приводя­щими к гипоксии мозга, особенно при их комбинации с органическим поражением ЦНС (сосудистая деменция, органические синдромы, обусловленные алкого­лем и другими психоактивными веществами).

Такие психические нарушения, представленные явлениями помрачения сознания с оглушением разной степени, эпизодами спутанности, делириозными, галлюцина­торными, конфабуляторно-бредовыми синдромами по клинической картине соответствуют симптоматиче­ским психозам.

Вторая категория объединяет реактивные состоя­ния, чаще всего встречающиеся у больных инфарктом миокарда (распространенность варьирует 15% до 34% общего числа больных кардиологического стационара).

Эти психические расстройства обусловлены констелля­цией связанных с инфарктом миокарда психотравмирующих факторов (событий).

Среди последних «семан­тика» диагноза (опасность для жизни, с которой ассо­циируется диагноз инфаркта миокарда); «неконтроли­руемость» симптомов (отсутствие ‘потенциальной воз­можности влиять на проявления болезни); ограниче­ния, налагаемые рассматриваемым соматическим стра­данием на бытовую и профессиональную деятельность.

В ряду факторов, соучаствующих в образовании нозогенных реакций, необходимо указать на такую особен­ность динамики инфаркта миокарда, как острая мани­фестация болевых и иных субъективно тяжелых про­явлений рассматриваемого соматического страдания, сопровождающихся витальным страхом и панически­ми атаками.

В пределах третьей категории рассматриваются депрессии, которые сочетаются с коронарной патологи­ей чаще, чем с целым рядом других заболеваний.

Так, доля пациентов с депрессивными состояниями среди больных ИБС варьирует от 19 до 47%, что значительно превышает популяционные показатели распространен­ности депрессий: 5—10% [Guck T.P. et al., 2001].

Среди пациентов с ИБС в крупной многопрофильной больни­цы депрессии выявляются у 25% [Смулевич А.Б. и соавт., 2000].

Известно, что депрессии чаще объединяются с со­матической патологией, проявления которой обеспечи­вают образование стойких коморбидных связей.

Имен­но такая ситуация складывается при ИБС.

Некоторые из проявлений этого заболевания как на соматическом (повышенная утомляемость, нарушения сна, снижение аппетита и либидо), так и на психопатологическом (тревога, страх смерти, ангедония) уровне обнаружива­ют аффинитет к соматовегетативному и собственно аффективному симптомокомплексам депрессии.

Однако в рамках депрессии достаточно часто наблюдаются и такие, предпочтительные для кардиальной патоло­гии расстройства, как кардиалгии, синусовые арит­мии, экстрасистолии.

В процессе перекрывания аффективная и кардиальная патология обнаруживает реципрокные соотно­шения, сопровождающиеся усугублением как психиче­ских, так и соматических расстройств.

В частности, ИБС может стать причиной манифестации и модифика­ции течения депрессии. Инфаркт миокарда, например, нередко выступает в качестве психотравмирующего фактора, обусловливающего возникновение реактив­ной (нозогенной) депрессии.

В этих случаях в клиниче­ской картине наряду с подавленностью чаще всего пре­обладают тревожные опасения, страх смерти, повтор­ного приступа, неминуемой инвалидизации.

Когда ин­фаркт миокарда совпадает с уже развёрнутой аффек­тивной фазой (эндогенной, психогенной или другой природы), депрессии чаще всего протрагируются, а иногда течение принимает затяжной характер (дистимии, хронические депрессии).

Депрессии в свою очередь оказывают влияние на клинические проявления ИБС: ассоциируются с тяже­лым течением (рецидивирующие, продолжительные приступы стенокардии, нарушения сердечного ритма), высокой частотой коронарных катастроф.

Депрессив­ные расстройства являются фактором повышенной смертности от коронарной болезни.

Так, в одном из ис­следований сравнивались данные о смертности после инфаркта миокарда в двух группах больных: не обнару­живающих аффективных расстройств и страдающих депрессией [Lesperance F., Jaffe A.S., 2002].

Наряду с общей характеристикой — закономерным повышени­ем показателя смертности в течение первых 6 мес. по­сле инфаркта миокарда и его стабилизацией в после­дующие 12 мес, — между группами обнаруживаются весьма существенные различия.

Если в первой группе смертность на протяжении первых 6, 12, 18 мес.

После инфаркта миокарда не превышает 3— 4%, то во второй цифры летального исхода составляют соответственно 17,1 —18,7 —20,0%.

При этом обнаруживается зависи­мость между уровнем смертности больных ИБС и ис­ходной тяжестью депрессии.

Так, летальный исход у больных ИБС, прослеженных на протяжении 5 лет, чаще всего (в 26,6% случаев) наблюдается при значи­тельной выраженности аффективных расстройств (19 и более баллов по шкале Бека).

При стертых депрес­сиях (от 5 до 9 баллов по шкале Бека) показатели смерт­ности значительно ниже: соответственно 7,2 и 13,7% [Lesperance F., Jaffe A.S., 2002].

Аффективные расстройства сказываются на степе­ни участия пациентов, страдающих ИБС, в лечебном и реабилитационном процессе.

Больные с инфарктом миокарда, страдающие депрессией (в сравнении со слу­чаями ИБС, не перекрывающимися с аффективными расстройствами), чаще нарушают режим поддержи­вающей терапии аспирином, β-блокаторами и др., пре­рывают физические упражнения, нарушают диету, не контролируют АД и содержание холестерина, продол­жают, несмотря на запреты врача, табакокурение.

На­конец, депрессии усугубляют социальные последствия ИБС (увеличивают длительность пребывания в стацио­наре, снижают работоспособность, повышают вероят­ность инвалидизации).

Нозогенииу больных инфарктом миокарда

Типологическая классификация нозогении стро­ится с учетом синдромальных свойств таких психоге­ний, а также особенностей внутренней картины болез­ни [Лурия Р.А., 1975], которая дифференцируется на две полярные позиции: гипернозогнозия (высокая субъективная значимость переживания телесного не­благополучия) и гипонозогнозия (низкая значимость соответствующих переживаний).

В серии исследований А.Б. Смулевича и сотрудников (1994, 2000) описаны невротические, аффективные и патохарактерологические реакции, клинические проявления которых дифференцируются в зависимости от преобладания гипер- или гипонозогнозии, а также нозогении у лиц с психи­ческой патологией (диснозогнозии).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ – конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Папиллярные узоры пальцев рук – маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.